Κοιλιακό άλγος μη τραυματικής αιτιολογίας

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΜΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΣΤΟ ΤΕΠ

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ

Το κοιλιακό άλγος είναι ένα συχνό, δυνητικά υψηλού κινδύνου, κύριο ενόχλημα.

Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος αποτελούν χονδρικά το 7% των επισκέψεων στο ΤΕΠ ετησίως και είναι από τις συχνότερες ομάδες ασθενών που εγείρουν κατηγορίες και αξιώσεις αποζημίωσης για διάπραξη ιατρικού λάθους από τους ιατρούς της Επείγουσας Ιατρικής.

Επιπρόσθετα η ανησυχία για τις ανεπιθύμητες ενέργειες από την χρήση ενδοφλεβίων σκιαγραφικών μέσων στην ακτινολογική διερεύνηση περιστατικών κοιλιακού άλγους, αποτελεί ένα επιπλέον παράγοντα κινδύνου στην αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακό άλγος.

Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση ασθενών

με υπόνοια οξείας σκωληκοειδίτιδας στο ΤΕΠ.

American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Appendicitis

and Clinical Policies Committee

Annals of Emergency Medicine. 2010;55:71-116.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που θα αναπτυχθούν αφορούν ασθενείς που παρουσιάζονται οξέως στο ΤΕΠ με κοιλιακό άλγος που δεν σχετίζεται με τραύμα και με πιθανή ή ύποπτη οξεία σκωληκοειδίτιδα. Εξαιρούνται έγκυες γυναίκες με κοιλιακό άλγος και ασθενείς με κοιλιακό άλγος που σχετίζεται με τραύμα.

Η ισχύς των οδηγιών και των συστάσεων διαστρωματώνεται σε 3 επίπεδα (Α,Β, και C).

Επίπεδο Α: Γενικά παραδεκτές αρχές αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν υψηλού βαθμού βεβαιότητα.

Επίπεδο Β: Συστάσεις για ορισμένη στρατηγική στην αντιμετώπιση ασθενών που αντικατοπτρίζουν μετρίου βαθμού βεβαιότητα.

Επίπεδο C: Στρατηγικές αντιμετώπισης που βασίζονται σε προκαταρκτικά δεδομένα ή ελλιπείς – αλληλοσυγκρουόμενες ενδείξεις.

Ερώτηση 1: Μπορούν τα κλινικά ευρήματα (συμπτώματα και σημεία) να χρησιμοποιηθούν στην λήψη αποφάσεων για την διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με πιθανή σκωληκοειδίτιδα;

Σύσταση Επιπέδου Β: Σε ασθενείς με ύποπτη σκωληκοειδίτιδα μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα κλινικά ευρήματα (συμπτώματα και σημεία) για την διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και για την λήψη αποφάσεων για περαιτέρω έλεγχο (καθόλου έλεγχος, απεικονιστικός / εργαστηριακός έλεγχος) και αντιμετώπιση (εξιτήριο, παρακολούθηση / χειρουργική εκτίμηση).   

Ερώτηση 2: Ποιός είναι ο ρόλος της χρήσης σκιαγραφικής ουσίας σε ενήλικες ασθενείς με υπόνοια οξείας σκωληκοειδίτιδας που θα υποβληθούν σε έλεγχο με αξονική τομογραφία κοιλίας;

Σύσταση Επιπέσου Β: Σε ενήλικες ασθενείς με ύποπτη οξεία σκωληκοειδίτιδα που θα υποβληθούν σε έλεγχο με αξονική τομογραφία πυέλου / κοιλίας, η προσθήκη ενδοφλεβίου και από του στόματος σκιαγραφικής ουσίας θα αυξήσει την ευαισθησία της εξέτασης για την διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας.

Ερώτηση 3: Ποιός είναι ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας και του υπερηχογραφήματος σε παιδιατρικούς ασθενείς με υπόνοια οξείας σκωληκοειδίτιδας που υποβάλλονται σε ακτινολογική διερεύνηση;

Σύσταση Επιπέδου Β:

1. Σε παιδιά η χρήση του υπερηχογρφήματος μπορεί να θέσει την διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας αλλά δεν μπορεί να την αποκλείσει με βεβαιότητα.
2. Σε παιδιά η χρήση αξονικής τομογραφίας κοιλίας / πυέλου μπορεί να θέσει ή να αποκλείσει την διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας

Σύσταση Εππέδου C:

Επειδή υπάρχει προβληματισμός για την έκθεση των παιδιών σε ιονίζουσα ακτινοβολία, συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος σαν αρχική εξέταση στη διερεύνηση οξείας σκωληκοειδίτιδας. Αν μετά το υπερηχογράφημα παραμένει ακόμη αμφιβολία για την διάγνωση τότε μπορεί να προχωρήσει η διερεύνηση με διενέργεια αξονικής τομογραφίας.

Βαθμολογία Alvarado

Το σύστημα βαθμολογίας Alvarado στηρίζεται στην εκτίμηση ύπαρξης ορισμένων παραμέτρων από την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό αιματολογικό έλεγχο .

Μνημοτεχνικό ακρωνύμιο: MANTRELS από τα αρχικά των λέξεων

Migration of the pain

Anorexia 

Nausea

Tenderness of RLQ

Rebound pain

Elevation of temperature

Leukocytosis

Shift to the left

Παράμετρος	Βαθμοί
Μετατόπιση του άλγους	1
Ανορεξία	1
Ναυτία	1
Ευαισθησία δεξιού λαγονίου βόθρου	2
Αναπηδώσα ευαισθησία	1
Θερμοκρασία > 37,3 C	1
Λευκοκυττάρωση > 10.000 / mm3	2
Πολυμορφοπύρηνα > 75%	1
ΣΥΝΟΛΟ	10

Σύνολο βαθμών < 5 σημαίνει ότι η διάγνωση σκωληκοειδίτιδας δεν είναι πιθανή.

Σύνολο βαθμών < 3 σημαίνει ότι δεν πρέπει να γίνεται απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία.

Η εκτίμηση επιπρόσθετα της CRP (cutoff level 8 mg/L) ενισχύει την διαγνωστική αξία της λευκοκυττάρωσης.

Η καταγραφή χαμηλής βαθμολογίας Alvarado στο διάγραμμα εξέτασης ενός ασθενούς που  λαμβάνει εξιτήριο από το ΤΕΠ είναι πολύ χρήσιμη διότι υποδηλώνει ότι ο κλινικός ιατρός εξέτασε προσεκτικά τον ασθενή για το ενδεχόμενο ύπαρξης οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Σχόλια για τον απεικονιστικό έλεγχο

Α] Πλεονεκτήματα από την χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας

Η έγχυση σκιαγραφικής ουσίας ενδοφλεβίως, μπορεί να καταδείξει φλεγμονή των τοιχωμάτων της σκωληκοειδούς απόφυσης και των γύρω ιστών, ενώ η από του στόματος χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας πετυχαίνει καλύτερη αντίθεση στην σκιαγράφηση του εντερικού αυλού και να γίνει διάκριση της σκωληκοειδούς από τους υπόλοιπους ιστούς.

Β] Μειονοκτήματα από την χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας

Απαιτείται πολύς χρόνος για την από του στόματος χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας.

Υπάρχει δυσανασχέτηση από την πλευρά του ασθενούς στην από του ορθού χορήγησ σκιαγραφικής ουσίας.

Υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών από την χορήγηση ενδοφλεβίου σκιαγραφικής ουσίας κυρίως με την μορφή νεφρικής δυσλειτουργίας – ανεπάρκειας και με την μορφή αλλεργίας.

Η αυξημένη ευκρίνεια που παρέχουν οι πολυτομικοί αξονικοί τομαγράφοι νέας γενιάς μπορούν να παρακάμψουν τα μειονεκτήματα και τους κινδύνους που προέρχονται από την χρήση σκιαγραφικής ουσίας, όμως με το κόστος ακόμη μεγαλύτερης έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία.

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την αρχική εκτίμηση ασθενών με

οξύ κοιλιακό άλγος μη τραυματικής αιτιολογίας

American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Abdominal Pain and

American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee

Annals of Emergency Medicine. 2000;36:406-415.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που θα αναπτυχθούν δεν αφορούν παιδιατρικούς ασθενείς, ασθενείς με γνωστό προηγηθέντα κοιλιακό τραυματισμό, και ασθενείς στο τελευταίο τρίμηνο της κύσησης ή στον πρώτο μήνα της λοχείας.

Διάγνωση Κοιλιακού Άλγους Μη Διευκρινυσμένης Αιτιολογίας

1. Αποφυγή κατονομασίας του κοιλιακού άλγους με την χρήση όρων ή χαρακτηρισμών που παραπέμπουν σε συγκεκριμένη αιτιολογία, όταν δεν υπάρχουν οι απαραίτητες ενδείξεις για την ύπαρξη αυτής της συγκεκριμένης αιτιολογίας. Η χρήση του όρου “Κοιλιακό Άλγος Μη Διευκρινυσμένης Αιτιολογίας” είναι πιο σωστό να εφαρμόζεται σε αυτές τις περιπτώσεις.
2. Ασθενείς με την διάγνωση “Κοιλιακό Άλγος Μη Διευκρινυσμένης Αιτιολογίας” ή “Μη ειδικό Κοιλιακό Άλγος” πρέπει να εξέρχονται από το ΤΕΠ με κατάλληλες και συγκεκριμένες οδηγίες για την παρακολούθηση της κατάστασής τους.

Εκτίμηση Κοιλιακού Άλγους

1. Η ανατομική θέση εντόπισης του άλγους δεν πρέπει να περιορίζειτην διαφορική διάγνωση. Μπορεί όργανα της δεξιάς κοιλίας να προκαλούν άλγος στην αριστερή κοιλία.
2. Η παρουσία ή η απουσία πυρετού δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο μεταξύ παθολογικών και χειρουργικών αιτίων κοιλιακού άλγους.
3. Σε περιπτώσεις Κοιλιακού Άλγους Μη Διευκρινυσμένης Αιτιολογίας, η επαναλαμβανόμενη κλινική εξέταση μέσα στις επόμενες ώρες παραμονής του ασθενούς στο ΤΕΠ μπορεί να υποβοηθήσει τελικά την διάγνωση και να κατευθύνει τις θεραπευτικές αποφάσεις.

Κατηγορίες ασθενών υψηλού κινδύνου

1. Οι υπερήλικες και οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς ή αυτοί πού πάσχουν από HIV είναι πιο πιθανό να έχουν επικίνδυνες καταστάσεις οι οποίες να παρουσιάζονται με άτυπες κλινικές εκδηλώσεις. Ο εντοπισμός τέτοιων υψηλού κινδύνου κατηγοριών ασθενών μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή λανθασμένης διάγνωσης και βεβιασμένης λήψης εξιτήριου.

Συχνές περιπτώσεις προβλημάτων που διαφεύγουν της διάγνωσης

1. Στην εκτίμηση ασθενών που παρουσιάζονται με άλγος στην άνω κοιλία (επιγαστραλγία) αβέβαιης αιτιολογίας και που έχουν καρδιακούς παράγοντες κινδύνου   συμπεριλαμβανομένων και όλων των ηλικιωμένων ασθενών, πρέπει να συμπεριλαμβάνεται και η διενέργεια ΗΚΓ.
2. Όλες οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο με test κυήσεως.
3. Σε σταθερούς ασθενείς άνω των 50 ετών που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας, πρέπει να τίθεται η υπόνοια ύπαρξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής και να αποκλείεται η διάγνωση με την διενέργεια Υπερηχογραφήματος κοιλίας ή Αξονικής Τομογραφίας Κοιλίας/Οπισθοπεριτοναίου.
4.  Σε γυναίκες που φέρονται διαγνωσμένες ως πάσχουσες από Φλεγμονώδη Νόσο της Πυέλου ή από Ουρολοίμωξη, η περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας πρέπει να θεωρείται ως πιθανή αιτία των συμπτωμάτων αυτών των ασθενών.

Χρήση αναλγησίας με ναρκωτικά σε περιπτώσεις ασθενών με κοιλιακό άλγος.

Ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με μετρίου έως σοβαρού βαθμού έντασης κοιλιακό άλγος πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με ναρκωτική αναλγησία.

Κριτήρια Καταλληλότητας Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας στην Επιλογή Ακτινολογικής Εξέτασης για την διερεύνηση Κοιλιακού Άλγους στο ΤΕΠ.

Πρόκειται για κατευθυντήριες οδηγίες βασισμένες σε ενδείξεις που θέσπισε η Επιτροπή για την Καταλληλότητα Κριτηρίων του Αμερικανικού Κολλεγίου της Ακτινολογίας, λαμβάνοντας υπ' όψιν θέσεις και αρχές από τον Οργανισμό για την Έρευνα και Ποιότητα στην Ιατρική Φροντίδα του Ινστιτούτου Ιατρικής των ΗΠΑ. [Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)].

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που ανασκοπούνται εδώ αφορούν τις παρακάτω περιπτώσεις:

• Άλγος Δεξιού Άνω Τεταρτημορίου
• Άλγος Δεξιού Κάτω Τεταρτημορίου
• Άλγος Αριστερού Κάτω Τεταρτημορίου
• Οξύ Κοιλιακό Άλγος και Πυρετός ή Υποψία Ενδοκοιλιακού Αποστήματος

Η διαβάθμιση της καταλληλότητας γίνεται σε αντιστοίχιση βαθμολογικής κλίμακας από το 1 έως το 9, όπου το 1 αντιστοιχεί στη “λιγότερο κατάλληλη επιλογή” και το 9 στην “περισσότερο κατάλληλη επιλογή”.

Επιπρόσθετα, διαβαθμίζεται και η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία ανάλογα με την επιλεγμένη εξέταση, με την εισαγωγή του όρου του Σχετικού Επιπέδου Ακτινοβολίας (Relative Radiation Level - RRL)

Κλινική Κατάσταση: Άλγος Δεξιού Άνω Τεταρτημορίου. (Τελευταία ανασκόπηση: 2007)

Υποπερίπτωση 1: Πυρετός – Λευκοκυττάρωση – Θετικό Σημείο Murphy

Ακτινολογική Εξέταση:

• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός Καταλληλότητας 9 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός Καταλληλότητας 5 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας με ή χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο

Υποπερίπτωση 2: Υποψία μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας

Ακτινολογική Εξέταση:

• Ραδιοϊσοτοπική Χολοκυστογραφία: Βαθμός καταλληλότητας 8 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Χαμηλό
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας με ή χωρίς σκιαγραικό: Βαθμός καταλληλότητας 6 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 4 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0 (Σχόλιο: Επανάληψη εντός 24ώρου)

Υποπερίπτωση 3: Χωρίς πυρετό – Φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων

Ακτινολογική Εξέταση:

• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 8 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας με ή χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Ραδιοϊσοτοπική Χολοκυστογραφία: Βαθμός καταλληλότητας 6 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Χαμηλό
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 4 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο

Υποπερίπτωση 4: Χωρίς πυρετό – Φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων – παρουσία χολολίθων στο υπερηχογράφημα

Ακτινολογική Εξέταση:

• Ραδιοϊσοτοπική χολοκυστογραφία: Βαθμός καταλληλότητας 8 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Χαμηλό
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας με ή χωρίς σκιαγραικό: Βαθμός καταλληλότητας 6 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 4 – Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο

Κλινική Κατάσταση: Άλγος Δεξιού Κάτω Τεταρτημορίου. (Τελευταία ανασκόπηση: 2007)

Υποπερίπτωση 1: Πυρετός, Λευκοκυττάρωση, και κλασσική εικόνα σκωληκοειδίτιδας σε ενήλικες

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα)
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα)
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας – Δεξιού Κάτω Τεταρτημορίου: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0 (Σχόλιο: Με διαβάθμιση συμπίεσης)
• Υπερηχογράφημα Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 5 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 5 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Υποπερίπτωση 2: Πυρετός, Λευκοκυττάρωση, Πιθανή Σκωληκοειδίτις, Άτυπη παρουσίαση σε ενήλικες και εφήβους.

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας – Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό. (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα)
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας – Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα)
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας Δεξιού Κάτω Τεταρτημορίου: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0 (Σχόλιο: Με διαβάθμιση συμπίεσης)
• Υπερηχογράφημα Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0

Υποπερίπτωση 3: Πυρετός, Λευκοκυττάρωση, Έγκυος γυναίκα

Ακτινολογική Εξέταση:

• Υπερηχογράφημα Κοιλίας – Δεξιό Κάτω Τεταρτημόριο: Βαθμός καταλληλότητας 8 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0 (Σχόλιο: Με διαβάθμιση συμπίεσης – Καλύτερα στο πρώτο και αρχική φάση δευτέρου τριμήνου της κύησης)
• Μαγνητική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Υπερηχογράφημα Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα)
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα)
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 2 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο

Υποπερίπτωση 4: Πυρετός, Λευκοκυττάρωση, Πιθανή σκωληκοειδίτιδα, Άτυπη παρουσίαση σε παιδιά (ηλικία < 14 ετών).

Ακτινολογική Εξέταση:

• Υπερηχογράφημα Κοιλίας – Δεξιού Κάτω Τεταρτημορίου: Βαθμός καταλληλότητας 8 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0 (Σχόλιο: Με διαβάθμιση συμπίεσης)
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Πιθανόν χρήσιμη μετά από αρνητικό υπερηχογράφημα. Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα. Επικέντρωση της εξέτασης στο Δεξιό Κάτω Τεταρτημόριο)
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο
• Υπερηχογράφημα Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 5 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5 Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Η χρήση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή από το ορθό εξαρτάται από την πρακτική που εφαρμόζεται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα. Επίκεντρωση της εξέτασης στο Δεξιό Κάτω Τεταρτημόριο)

Κλινική Κατάσταση: Άλγος Αριστερού Κάτω Τεταρτημορίου (Τελευταία αναθεώρηση: 2008)

Υποπερίπτωση1: Υπερήλικας ασθενής με τυπική κλινική εικόνα εκκολπωματίτιδος

Ακτινολογική εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό (Σχόλιο: Από του στόματος ή από το ορθό χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί να είναι επιβοηθητική για την απεικόνιση του εντερικού αυλού).
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας Διακοιλιακά, με εφαρμογή διαβαθμισμένης πίεσης: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας διορθρικό ή διακολπικό: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας - Πευέλου: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Υποπερίπτωση 2: Οξύ και έντονο άλγος, με ή χωρίς πυρετό.

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 9. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό. (Σχόλιο: Από του στόματος ή από το ορθό χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί να είναι επιβοηθητική για την απεικόνιση του εντερικού αυλού).
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας και Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας Διακοιλιακά, με εφαρμογή διαβαθμισμένης πίεσης: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας διορθρικό ή διακολπικό: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.

Υποπερίπτωση 3: Χρόνιο, διαλείπον ή ήπιο άλγος

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό. (Σχόλιο: Από του στόματος ή από το ορθό χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί να είναι επιβοηθητική για την απεικόνιση του εντερικού αυλού).
• Βαριούχος Υποκλυσμός: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας και Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας Διακοιλιακά, με εφαρμογή διαβαθμισμένης πίεσης: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας διορθρικό ή διακολπικό: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.

Υποπερίπτωση 4: Γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας

Ακτινολογική Εξέταση:

• Υπερηχογράφημα Κοιλίας Διακοιλιακά, με εφαρμογή διαβαθμισμένης πίεσης: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας διορθρικό ή διακολπικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό. (Σχόλιο: Από του στόματος ή από το ορθό χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί να είναι επιβοηθητική για την απεικόνιση του εντερικού αυλού).
• Βαριούχος Υποκλυσμός: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας και Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Υποπερίπτωση 5: Παχύσαρκος ασθενής

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό. (Σχόλιο: Από του στόματος ή από το ορθό χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί να είναι επιβοηθητική για την απεικόνιση του εντερικού αυλού).
• Βαριούχος Υποκλυσμός: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας και Πυέλου: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας Διακοιλιακά, με εφαρμογή διαβαθμισμένης πίεσης: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας διορθρικό ή διακολπικό: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.

Κλινική Κατάσταση: Οξύ Κοιλιακό Άλγος και Πυρετός ή Πιθανό Ενδοκοιλιακό Απόστημα (Τελευταία Αναθεώρηση: 2008)

Υποπερίπτωση 1: Ασθενής με πυρετό στην μετεγχειρητική περίοδο.

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Μαγνητική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Υποπερίπτωση 2: Ασθενής με πυρετό στην μετεγχειρητική περίοδο και χωρίς απόστημα στην Αξονική Τομογραφία Κοιλίας τις τελευταίες 7 μέρες.

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Σπινθηρογράφημα Κοιλίας και Πυέλου με  Tc-99m ή In-111 WBC: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Υποπερίπτωση 3: Ασθενής με πυρετό, μη εντοπισμένο κοιλιακό άλγος και όχι πρόσφατη εγχείρηση.

Ακτινολογική Εξέταση:

• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Απλή Ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 6. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Υποπερίπτωση 4: Έγκυος ασθενής

Ακτινολογική Εξέταση:

• Υπερηχογράφημα Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 8. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Μαγνητική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Μαγνητική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 7. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας 0.
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου με σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό. (Σχόλιο: Μόνο αφού άλλες απεικονιστικές εξετάσεις χωρίς ιονίζουσα ακτινοβολία έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί.)
• Αξονική Τομογραφία Κοιλίας και Πυέλου χωρίς σκιαγραφικό: Βαθμός καταλληλότητας 5. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Υψηλό.
• Απλή ακτινογραφία Κοιλίας: Βαθμός καταλληλότητας 4. Σχετικό Επίπεδο Ακτινοβολίας Μέτριο.

Όσον αφορά την σχέση μεταξύ των ενδοφλεβίων σκιαγραφικών με βάση το gadolinium και την ανάπτυξη νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης (nephrogenic systemic fibrosis - NSF), αναφέρεται ότι παρόλο που υφίσταται κάποια ασάφεια, υπάρχει η ομογνωμία να συστήνεται η αποφυγή όλων των σκιαγραφικών μέσων με βάση το  gadolinium, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, εκτός αν τα πιθανά οφέλη ξεκάθαρα ξεπερνούν τον κίνδυνο από την χρήση της εξέτασης και να μειώνεται η χορηγούμενη ποσότητα σκιαγραφικού σε ασθενείς με εκτιμούμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) κάτω από 30 mL/min/1.73m2.