10 ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΗΛΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

10 Συμβουλές στη διαγνωστική προσέγγιση του κοιλιακού άλγους σε υπερήλικες ασθενείς (10 Tips for Approaching Abdominal Pain in the Elderly)

Christina Shenvi, MD PhD

Assistant Professor
Assistant Residency Director
University of North Carolina

Αφού εξέτασες ήδη τον πέμπτο ασθενή της ημέρας, μια νέα κοπέλα με χρόνιο πυελικό άλγος, δυσκοιλιότητα, και σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, είναι εύκολο να παρασυρθείς νοχελικά στην νοοτροπία (lulled into the mindset) θεωρώντας ότι το κοιλιακό άλγος δεν είναι και κανένα φοβερό πρόβλημα για να ανησυχείς. Τα πράγματα δεν είναι όμως έτσι, ειδικά μάλιστα στους υπερήλικες ασθενείς.  

Ακολουθούν 10 χρήσιμες συμβουλές που θα σε βοηθήσουν να επικεντρώσεις την προσοχή σου στον τρόπο διαγνωστικής προσέγγισης μη-τραυματικού κοιλιακού άλγους σε υπερήλικες και να αντιληφθείς για ποιο λόγο οι κλινικές παρουσιάσεις αυτού του προβλήματος είναι συχνά αβληχρές (ήπιες) με αποτέλεσμα η διάγνωση να αποτελεί πραγματική πρόκληση.

1. Το «άτυπο» είναι «τυπικό» (The atypical is typical).   

Τα φυσιολογικά ζωτικά σημεία, τα φυσιολογικά εργαστηριακά, το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης δεν είναι οπωσδήποτε καθησυχαστικά στους υπερήλικες ασθενείς. Γιατί είναι τόσο δύσκολο να βάλει κανείς διάγνωση στους υπερήλικες;

·       Ιστορικό: Ασθενείς με άνοια (dementia), οι όσοι βρίσκονται σε οξύ παραλήρημα (acute delirium), μπορεί να μην είναι σε θέση να δώσουν αξιόπιστες απαντήσεις στις ερωτήσεις σας, ή να περιγράψουν λεπτομέρειες για την εξέλιξη των συμπτωμάτων τους  και να πληροφορήσουν για το ατομικό χειρουργικό και παθολογικό τους αναμνηστικό. Επιπρόσθετα, το παθολογικό τους αναμνηστικό είναι συνήθως πιο πολύπλοκο σε σύγκριση με αυτό νεώτερων σε ηλικία ασθενών. Είναι πραγματικά αρκετά δύσκολο για οποιονδήποτε άνθρωπο να θυμάται τα 12 διαφορετικά χάπια που οι πιο πολλοί από τους υπηρήλικες παίρνουν κάθε μέρα, πολύ περισσότερο μάλιστα για τους υπερήλικες που συχνά έχουν και ελλείμματα νοητικής λειτουργίας.

·       Ζωτικά σημεία: Συχνά στους υπερήλικες:

o   δεν εμφανίζεται πυρετός παρά την ύπαρξη λοίμωξης  ή σήψης

o   δεν εμφανίζεται ταχυκαρδία σαν απάντηση σε άλγος ή σε υπο-ογκαιμία, λόγω ταυτόχρονης λήψης β-αποκλειστών, άλλων φαρμάκων, και εγγενούς καρδιακής νόσου.

o   Μια φυσιολογική αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι ψευδώς καθησυχαστική. (Μια ΑΠ στο 120/80 mmHg στο ΤΕΠ μπορεί να φαίνεται θαυμάσια, αλλά αυτή η τιμή μπορεί να είναι κατά 50 mmHg, ως προς την συστολική πίεση τουλάχιστον, χαμηλότερη από την συνηθισμένη πίεση που έχουν οι υπερήλικες.   

·       Φυσική Εξέταση: Μπορεί να απουδιάζει ο πόνος ή τα εντοπισμένα συμπτώματα, Η λειτουργία της αγωγής του ερεθίσματος του πόνου μέσω των νευρικών ινών εκφυλίζεται με την ηλικία, έτσι οι υπερήλικες μπορεί να μην νοιώθουν πόνο, ή μπορεί να νοιώθουν διάχυτο αντί εντοπισμένο άλγος. Ασθενείς με ιστορικό προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία μπορεί να έχουν μειωμένη αντίληψη του πόνου (decreased pain perception). Πάνω από 30% των υπερηλίκων ασθενών με έλκος πεπτικού δεν έχουν καθόλου πόνο. Σε υπερηλίκες ασθενείς με περιτονίτιδα, μόνο το 55% αναφέρει άλγος, και μόνο το 34% παρουσιάζει σανιδώδη σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων.

·       Εργαστηριακά: Μπορεί να μην υπάρχει λευκοκυττάρωση παρά την ύπαρξη λοιμώξεως ή σήψης. 30% των υπερηλίκων ασθενών που χρειάζεται να υποβληθούν σε κοιλιακή χειρουργική επέμβαση δεν έχουν πυρετό ή λευκοκυττάρωση (leukocytosis). Το αναοσοποιητικό σύστημα γερνάει μαζί με το γήρας του ασθενού, με μια διαδικασία που περιγράφεται με τον όρο ανοσογήρανση (immunosenescence) και η οποία δεν είναι τόσο  ευχάριστη όσο ακούγεται.

·       Καθυστερήσεις στη θεραπεία: Οι υπερήλικες ασθενείς έχουν την τάση να παρουσιάζονται αργά στην εξέλιξη της πάθησής τους για ιατρική φροντίδα, είτε επειδή έχουν μειωμένη την αντίληψη του πόνου (pain sensation is blunted), είτε γιατί έχουν άνοια και δεν μπορούν να εκφράσουν τα συμπτώματά τους ή να καλέσουν το 166. Άλλες αιτίες μπορεί να είναι οικονομικοί λόγοι, φόβοι μήπως χάσουν την ανεξαρτησία τους, αλλά και η πραγματική ανησυχία τους ότι κάτι άσχημο συμβαίνει.

·       Μειωμένα φυσιολογικά αποθέματα (Less physiologic reserve): Λόγω μειωμένων φυσιολογικών αποθεμάτων οι υπερήλικες χάνουν την ικανότητα για αντιρρόπηση πολύ γρήγορα. Ένα νέο άτομο θα μπορούσε εύκολα να αντέξει εμέτους για μια μέρα χωρίς να μπορέσει να κρατήσει καθόλου μέσα του προσλαμβανόμενα υγρά. Ενώ αντίθετα ένας υπερήλικας στην ίδια περίπτωση, μπορεί ήδη πριν αρχίσουν οι έμετοι να είναι ελαφρά αφυδατωμένος, να λαμβάνει διουρητικά, και γενικά να είναι λιγότερο ικανός να αυξήσει την καρδιακή του παροχή προκειμένου να αντιρροπήσει την υπογκαιμία ή την απώλεια των υγρών στο διάμεσο χώρο όπως αυτό συμβαίνει στη σήψη.

2. Θεώρηση των χειρότερων ενδεχομένων πρώτα προσεγγίζοντας την διαφορική διάγνωση (Take a worst-first approach to the differential).

Υποθέστε ότι υφίσταται «καταστροφική» κατάσταση ενδοκοιλιακά μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Μια προσέγγιση με βάση τον χρόνο (time-based approach) μπορεί να είναι επιβοηθητική: Αναρωτηθείτε τι θα μπορούσε να έχει ο ασθενής που χρειάζεται άμεση παρέμβαση, και τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσατε να το επιβεβαιώσετε ή να το αποκλείσετε διαγνωστικά (diagnose it or rule it out).

·       Θα μπορούσε το πρόβλημα να είναι διαχωρισμός ή ρήξη ανευρύσματος αορτής; Η χρήση πρακλίνιου υπερηχογραφήματος θα μπορούσε να είναι πολύ επιβοηθητική σε αυτή την περίπτωση.

·       Θα μπορούσε το πρόβλημα να είναι διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (perforated viscus); Η χρήση ακτινογραφίας κοιλίας σε όρθια θέση θα μπορούσε να βοηθήσει.

·       Θα μπορούσε το πρόβλημα να είναι σήψη από μια ενδοκοιλιακή πηγή (intra-abdominal source), όπως χολοκυστίτιδα (cholecystitis), ανιούσα χολαγγειΐτιδα (ascending cholangitis), εκκολπωματίτιδα (diverticulitis), σκωληκοειδίτιδα (appendicitis) ή απόστημα (abscess); Η σκωληκοειδίτιδα ευθύνεται για το 3-4% των περιπτώσεων οξέος κοιλιακού άλγους στους ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι είναι πιθανότερο να έχουν διάτρηση σκωληκοειδούς και σχηματισμό αποστήματος, λόγω καθυστερημένης παρουσίασης για εξέταση και καθυστερημένης διάγνωσης.

3. Γνωρίστε τον χειρουργό του νοσοκομείου σας (Get to know your surgeon).

Θα τον χρειαστείτε σίγουρα γι’ αυτό πρέπει να γνωρίσετε τον χειρουργό του νσοοκομείου σας. Περίπου 50% των υπερηλίκων ασθενών με κοιλιακό άλγος εισάγονται στον νοσοκομείο, και από αυτούς 30% χρειάζεται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους, ποσοστό διπλάσιο από αυτό που παρατηρείται σε νεώτερους ηλικιακά ασθενείς.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες χειρουργικής επέμβασης σε υπερήλικες ασθενείς είναι:

·       #1 – Χολοκυστοπάθεια (Biliary disease) – και αν διαγνωσθεί παγκρεατίτιδα, σκεφθείτε τα χοληφόρα (biliary tree) επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις παγκρεατίτιδας προκαλούνται από χολολίθους (gallstones) στου υπερήλικες

·       #2 – Απόφραξη Λεπτού Εντέρου (Ειλεός) (Short Bowel Obstruction – SBO) – με συχνότερα αίτια τα “ABC”: Συμφύσεις (Adhesions), Κήλες (Bowel herniation), και Καρκίνο (Cancer).

4. Μη βάζετε εύκολα διάγνωση εξ αποκλεισμού (Don’t diagnose a diagnosis of exclusion).

Η δυσκοιλιότητα είναι συχνή στους υπερήλικες, όπως επίσης είναι η γαστρεντερίτιδα, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS), και χρόνιο μη ειδικό κοιλιακό άλγος (non-specific chronic abdominal pain), αλλά προσέξτε μην καταχωρείτε αβίαστα στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς τέτοιες διαγνώσεις ως τελικές, καθώς αυτές είναι διαγνώσεις εξ αποκλεισμού (diagnoses of exclusion).

5. Όλες οι περιπτώσεις πυουρίας δεν υποδηλώνουν απλές ουρολοιμώξεις (Not all pyuria is a simple UTI).

Μην επαναπαύεστε επειδή η γενική ούρων δείχνει 7 πυοσφαίρια και θεωρείτε ότι ο ασθενής που πονάει στην κοιλιά του έχει απλώς μια ουρολοίμωξη. Η σκωληκοειδίτις και άλλες εντοπισμένες φλεγμονές κοντά στην ουροδόχο κύστη μπορούν να προκαλέσουν επίσης πυουρία. Εξ άλλου η  πυουρία μπορεί να οφείλεται σε πυελονεφρίτιδα (pyelonephritis) ή νεφρικό απόστημα (renal abscess). Επίσης δεν πρέπει να ξεχνάτε (κι αυτό εξ αποκλεισμού!) ότι η πυουρία μπορεί να είναι τυχαίο και μη σχετιζόμενο με την κατάσταση εύρημα (incidental and unrelated).  

6. Ειδικές περιπτώσεις (Special cases)

Συγκεκριμένα ιστορικά θα πρέπει να ενισχύον την υπόνοια διαφοροδιαγνωστικά για την ύπαρξη ειδικών παθολογικών αιτίων:

·       Ιστορικό πρόσφατου καρδιακού καθετηριασμού(cardiac catheterization) – οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα (retroperitoneal hematoma)

·       Ιστορικό επέμβασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (AAA repair) – ρήξη, διαφυγή, ή αορτο-εντερική επικοινωνία (rupture, leak, aorto-enteric fistula)

·       Ιστορικό πρόσφατης κολονοσκόπησης (recent colonoscopy) – Διάτρηση (perforation) ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή αιμάτωμα (intra-abdominal bleeding or hematoma)

·       Ιστορικό κατάκλισης (poor mobility) και χρόνιας δυσκοιλιότητας (chronic constipation) – συστροφή σιγμοειδούς (sigmoid volvulus)

·       Ιστορικό διαφραγματοκήλης (hiatal hernia) – συστροφή στομάχου (gastric volvulus)

·       Ιστορικό πεπτικού έλκους (peptic ulcer) – διάτρηση έλκους ή διάβρωση και αιμορραγία (ruptured ulcer or erosion and bleeding)

·       Ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής (Atrial fibrillation) – Ισχαιμία μεσεντερίου (mesenteric ischemia)

·       Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων (Prior surgeries) – Απόφραξη εντέρου ή εσωτερική κήλη (bowel obstruction or internal hernia)

·       Ιστορικό Ασκίτη (Ascites) – Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (spontaneous bacterial peritonitis)

·       Κοιλιακό άλγος και ένα άλλο σύμπτωμα όπως θωρακικό άλγος, οσφυαλγία, έλλειμμα σφύξεων (pulse differences), άλγος άκρου, εστιακή αδυναμία, ή συγκπή – Διαχωρισμός Αορτής (Aortic Dissection)

7. Να είστε επιφυλακτικοί  σε υπερήλικο ασθενή με κοιλιακό άλγος και χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα στην κλινική εξέταση (Be wary of a benign exam in an older patient with abdominal pain). 

Αντί για επισήμανση μιας «καλοήθους» εξέτασης (εξέταση χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα), σκεφθείτε τις περιπτώσεις που εμφανίζονται με πόνο δυσανάλογα έντονο σε σχέση με τα κλινικά ευρήματα της εξέτασης [POOP: Pain Out Of Proportion to exam], όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε ισχαιμία μεσεντερίου.

Η Ισχαιμία Μεσεντερίου οφείλεται σε διάφορα αίτια:

·       50% των περιπτώσεων οφείλεται σε αρτηριακή εμβολή (συνήθως στην άνω μεσεντέριο αρτηρία)

·       15-25% οφείλεται σε αρτηριακή θρόμβωση

·       20% οφείλεται σε καταστάσεις χαμηλής παροχής (low flow states) λόγω υπότασης, αφυδάτωσης κλπ

·       5% οφείλεται σε φλεβικούς θρόμβους, λόγω υπερπηκτικών καταστάσεων (hypercoagulable states) και ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης

8. Μια εικόνα αξίζει όσο 1000 λέξεις (A picture is worth 1000 words).

Σε υπερήλικες ασθενείς χωρίς σαφή αιτιολογία του κοιλιακού άλγους, τότε χρειάζεται να γίνει Αξονική Τομογραφία. Στην λήψη απόφασης για διενέργεια αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνεται πάντα ο προβληματισμός για την ανάλυση της σχέσης κινδύνου / οφέλους (risk / benefit analysis).

Οι πιο σημαντικοί κίνδυνοι ή τα αρνητικά (downsides) από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας είναι το οικονομικό κόστος και η έκθεση στην ακτινοβολία. Στους υπερήλικες η έκθεση στην ακτινοβολία δεν αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, καθώς ο κίνδυνος για να εμφανίσουν στην υπόλοιπη ζωή τους (lifetime risk) κακόηθες νεόπλασμα λόγω της ακτινοβολίας είναι μικρός.

Αντίστοιχα στην πλευρά των πλεονεκτημάτων, επειδή η πιθανότητα παρουσίας χειρουργικών αιτίων κοιλιακού άλγους είναι υψηλή, είναι πολύ πιθανόν να τεθεί διάγνωση με την διενέργεια αξονικής τομογραφίας. Για τους παραπάνω λόγους, η ανάλυση του λόγου κινδύνου / οφέλους σημαντικά ενισχύει την απόφαση για διενέργεια αξονικής τομογραφίας στον μέσο υπερήλικα ασθενή με κοιλιακό άλγος παρά στον μέσο ασθενή νεώτερης ηλικίας με το ίδιο πρόβλημα.

9. Μην μένετε προσκολημμένοι σε αυτά που σας λέει ο ασθενής (Don’t anchor to what the patient tells you).

 Πόσες φορές έχετε αντμετωπίσει κάποιο ηλικιωμένο ασθενή με κοιλιακό πόνο, ο οποίος είναι πεπεισμένος ότι ο πόνος που νοιώθει είναι απλά «μια ελαφρά δυσπεψία» (“it’s just a little indigestion”) ή «κάτι απλά που έφαγε» (“something I ate”), και τελικά αποδεικνύεται ότι έχει πάθει Έμφργμα Μυοκαρδίου, Διαχωρισμό, ή Νεκρωτική Παγκρεατίτιδα;

Ακούστε αυτά που σας λέει ο ασθενής, αλλά μετά βγάλτε τα από το μυαλό σας, τουλάχιστον κατά την διάρκεια της αρχικής σας εκτίμησης. Από την στιγμή που έχετε διέλθει μέσα από το διαφοροδιαγνωστικό μονοπάτι απειλητικών για την ζωή καταστάσεων και καμία από αυτές δεν έχει τεκμηριωθεί, τότε γυρίστε πίσω σ’ αυτά που σας είπε ο ασθενής και δέστε αν ταιριάζουν και μπορούν να εξηγήσουν την κλινική κατάσταση που έχετε μπροστά σας.

Να είστε προσεκτικοί και να μην παρασύρεστε από αυτό που νομίζει πως έχει ο ασθενής χωρίς να εξετάζετε το ενδεχόμενο παρουσίας επικίνδυνων για την ζωή καταστάσεων που μπορεί να παρουσιασθούν κλινικά ως κοιλιακό άλγος.

10. Μπορεί να μην «φταίει» καθόλου η κοιλιά τους! (It may not be their abdomen at all!)

Κοιλιακό άλγος ή ναυτία και έμετος μπορεί να είναι οι μοναδικές εκδηλώσεις σε ένα έμφραγμα μυοκαρδίου. Για αυτό σε κάθε ασθενή με κοιλικό άλγος, σκεφθείτε αν ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε κάποια άλλη παθολογική κατάσταση από γειτινιάζουσα προς την κοιλία ανατομική περιοχή. Μήπως η αιτία βρίσκεται στον θώρακα με χαρακτηριστικά παραδείγματα την πνευμονία, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Μήπως πρόκειται στην πραγματικότητα για οσφυΪκό άλγος, ή άλγος στη νεφρική χώρα, ή προκαλείται από κάποια μεταβολική διαδικασία όπως π.χ. Διαβητική Κετοξέωση (DKA);

Επαγρυπνείτε γιατί ολοένα και συχνότερα θα καλείστε να αντιμετωπίζετε στο ΤΕΠ υπερήλικες ασθενείς με κοιλιακό άλγος!

Θυμηθείτε ότι γηριατρικοί ασθενείς με κοιλιακό άλγος συχνά έχουν δυσμενείς εκβάσεις (5% από αυτούς καταλήγουν λόγω του παρόντος προβλήματος), ενώ 22% από αυτούς θα χρειασθούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Βιβλιογραφία (References)

1. L. Ragsdale, and L. Southerland, "Acute abdominal pain in the older adult.", Emergency medicine clinics of North America, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186
2. C. Lyon, and D.C. Clark, "Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.", American family physician, 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111893
3. J.P. Martinez, and A. Mattu, "Abdominal pain in the elderly.", Emergency medicine clinics of North America, 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16584962
4. C.A. Marco, C.N. Schoenfeld, P.M. Keyl, E.D. Menkes, and M.C. Doehring, "Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes.", Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 1998. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9864129