Παρεμπόδιση Ενδονοσοκομειακών Εισαγωγών και Υπερσυνοστισμός στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών
Εισαγωγικά Σχόλια Η παρεμπόδιση πρόσβασης στην παροχή ιατρικής φροντίδας σε ενδονοσοκομειακό τμήμα και ο υπερσυνοστισμός (συμφόρηση) στο ΤΕΠ , που είναι επίσης γνωστή ως “πρόβλημα επιβίβασης” (boarding) στις ΗΠΑ και τον Καναδά, μπορεί να περιγραφεί σαν ένα φαινόμενο που περικλείει μέσα του σχεδόν όλες τις προκλήσεις που αντιμετωπίζει στη σημερινή εποχή κάθε ΤΕΠ.
Η παρεμπόδιση στην πρόσβαση, ή η καθυστέρηση στην εισαγωγή ασθενών σε ενδονοσοκομειακά τμήματα μέσω του ΤΕΠ, μπορεί να περιγραφεί σαν συνολικό πρόβλημα του συστήματος.
Παραμένει ως βασική πρόκληση, η οποία οδηγεί σε σχόλια του τύπου: “ Η παρεμπόδιση στην πρόσβαση και ο συνοστισμός στο ΤΕΠ έχουν δημιουργήσει μια δυναμική τάση σε τέτοιο βαθμό που το ίδιο το μέλλον της επείγουσας ιατρικής θα καθορισθεί από την δυνατότητα επίλυσης αυτής της σύγκρουσης”.
Παρά το γεγονός ότι το ζήτημα της παρεμπόδισης πρόσβασης και του υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ έχει επαναπροσδιορισθεί, ερευνηθεί και αντιμετωπισθεί με πολλούς τρόπους, εντούτοις υπολείπεται ακόμη πολύς δρόμος για την επίλυσή του.
Αυτό το άρθρο αναφέρεται περιληπτικά σε δεδομένα και ενδείξεις από μελέτες σχετικά με το ζήτημα της παρεμπόδισης πρόσβασης, διερευνώντας τις παρεμβάσεις που σχετίζονται με το νοσοκομείο, αλλά και με αυτές που αφορούν τους ασθενείς και τους ιατρούς, που θα μπορούσαν να μειώσουν τις επιπτώσεις αυτού του προβλήματος, οι κυριότερες από τις οποίες είναι:
· η εκτροπή των μεταφερομένων ασθενών με ασθενοφόρο προς άλλα νοσοκομεία (Ambulance Diversion), · ο υπερσυνοστισμός ή συμφόρηση στο ΤΕΠ (προβληματική πρόσβαση των ασθενών προς την επείγουσα ιατρική φροντίδα) (ED Overcrowding),
· η ελλιπής κλινική φροντίδα, · η παράταση του πόνου και της ταλαιπωρίας που ο ασθενής βιώνει, καθώς επίσης και
· η αύξηση της συν-νοσηρότητας και της θνητότητας που σχετίζεται με παρατεταμένη παραμονή των ασθενών στο ΤΕΠ.
Σύμφωνα με το Αυστραλέζικο Κολλέγιο Επείγουσας Ιατρικής [Australasian College for Emergency Medicine (ACEM)]:
Η παρεμπόδιση στην πρόσβαση (Access Block) ορίζεται ως “η κατάσταση εκείνη κατά την οποία οι ασθενείς δεν μπορούν να έχουν πρόσβαση σε κατάλληλη για την πάθησή τους ενδονοσοκομειακή κλίνη εντός ενός ευλόγου χρονικού διαστήματος που δεν ξεπερνά τις 8 ώρες”.
Ενώ ως Υπερσυνοστισμός (Overcrowding) ορίζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία η λειτουργία του ΤΕΠ διαταράσσεται λόγω του αυξημένου αριθμού ασθενών: · που αναμένουν για να εξετασθούν,
· που υπόκεινται σε εκτίμηση και υποβάλλονται σε θεραπεία, ή
· που περιμένουν για να λάβουν εξιτήριο,
αριθμός που ξεπερνά την δυνατότητα του προσωπικού του ΤΕΠ σε όρους στελέχωσης και φυσικών αντοχών του έμψυχου δυναμικού.
Η παρεμπόδιση πρόσβασης έχει συνδεθεί αιτιολογικά με τον παρατεταμένο χρόνο αναμονής για παροχή ιατρικής φροντίδας (εξέταση και θεραπεία) στο ΤΕΠ, που οδηγεί στην εμφάνιση Υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ.
Αυτό ακριβώς το φαινόμενο του υπερσυνοστισμού έχει γενικά γίνει αποδεκτό ως λόγος μειωμένης αποτελεσματικότητας και ποιότητας στην παροχή φροντίδας, και έχει επίσης συνδεθεί με αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων συμβάντων.
Η προσέγγιση στην επίλυση του φαινομένου της παρεμπόδισης στην πρόσβαση εμπερικλείει πλήθος προβλημάτων. Το πρώτο πρόβλημα είναι ότι οι περισσότερες μέχρι σήμερα εφαρμοσθείσες παρεμβάσεις ενώ είχαν μερικά θετικά αποτελέσματα, όχι απαραίτητα στο φαινόμενο αυτό καθ’ εαυτό, όμως είχαν βραχεία διάρκεια ή βραχυχρόνια επίπτωση.
Την τελευταία δεκαετία, το Ηνωμένο Βασίλειο μείωσε την αποδεκτή διάρκεια χρόνου αναμονής ασθενών για εισαγωγή στο νοσοκομείο από το ΤΕΠ σε 4 ώρες. Ο στόχος αυτός έγινε γνωστός ως ο “Στόχος των 4 Ωρών” (Four-Hour Target), σύμφωνα με τον οποίο το 98% των ασθενών θα πρέπει να έχει εξετασθεί και να έχει λάβει κάποιας μορφής θεραπεία εντός 4 ωρών από την άφιξή τους στο ΤΕΠ.
Αυτός ο στόχος παρήγαγε σημαντικά αποτελέσματα, θετικά και αρνητικά συνάμα.
Τα θετικά αποτελέσματα που σημειώθηκαν στην Αγγλία, παρακίνησαν την κυβέρνηση της Νέας Ζηλανδίας να ξεκινήσει εφαρμόζοντας μια παρόμοια εκδοχή αυτού του στόχου, - τον “Στόχο των 6 Ωρών” (Six-Hour Target). Στην Αυστραλία, η Πολιτεία της Δυτικής Αυστραλίας αποφάσισε να εφαρμόσει τον στόχο των 4 ωρών και η διαδικασία της εφαρμογής βρίσκεται στην τελική της φάση.
Το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Νότιας Αυστραλίας βρίσκεται επίσης στην αρχική φάση εφαρμογής αυτού του στόχου.
Όσον αφορά τώρα τα αρνητικά αποτελέσματα, αναφέρθηκε ότι στην Αγγλία υπήρξε υπερβολική προσήλωση στις επιταγές του στόχου και μάλιστα με άκαμπτο τρόπο από ορισμένα νοσοκομεία. Αναφέρθηκαν περιπτώσεις θανάτων πολλών ασθενών που έφυγαν από το ΤΕΠ εσπευσμένα στην προσπάθεια να κρατήσουν πάσι θυσία τον χρόνο-στόχο των 4 ωρών θεωρώντας τον ως Δείκτη Επίδοσης - Κλειδί (Key Performance Indicator - KPI) για το ΤΕΠ και το νοσοκομείο γενικότερα.
Αυτή η αναφορά συζητήθηκε στο Βρετανικό Κοινοβούλιο και η συνέχιση αυτής της πολιτικής έχει αναθεωρηθεί από την νέα κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου. Όμως το δίλημμα εξακολουθεί να παραμένει - Ποιο από τα 2 χρονικά όρια πρόκειται να πετύχει τον σκοπό για τον οποίο δημιουργήθηκε, οι 4 ή οι 6 ώρες;
Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι η παρεμπόδιση πρόσβασης μπορεί να περιγραφεί ως μια ασθένεια της οποίας τα συμπτώματα μπορούν να αντιμετωπισθούν αλλά η βασική της αιτία παραμένει μέχρι τώρα άλυτη.
Το τρίτο πρόβλημα είναι ότι η παρεμπόδιση πρόσβασης συχνά συσχετίζεται με το ποσοστό προσφερομένων νοσοκομειακών κλινών (Bed Capacity), και υπάρχουν μελέτες που επιβεβαιώνουν ότι οι κλινικές του νοσοκομείου δεν μπορούν να λειτουργήσουν όταν έχουν πληρότητα (occupancy) που πλησιάζει το 100% για πολύ χρόνο, χωρίς σημαντικό κίνδυνο για τους ασθενείς που περιμένουν στο ΤΕΠ και η εισαγωγή τους καθυστερεί λόγω έλλειψης διαθέσιμων κλινών.
Τα περισσότερα νοσοκομεία λειτουργούν με ολοκληρωτική σχεδόν πληρότητα και το πρόβλημα επιτείνεται από την σημαντική πίεση που ασκείται στο σύστημα ιατρικής φροντίδας από παράγοντες όπως φυσικά φαινόμενα σαν τους σεισμούς, τις πανδημίες γρίπης, τις πλημμύρες, τις δασικές πυρκαγιές κλπ. ή τις μακριές λίστες αναμονής ψυχρών περιστατικών για διενέργεια εκλεκτικών χειρουργικών επεμβάσεων (elective surgery).
Έχει αποδειχθεί ότι ένα σύστημα πεπερασμένης προσφοράς λόγω εξάντλησης του ανώτατου ορίου πληρότητας (finite-capacity system) με διάφορους βαθμούς ζήτησης (variable demand) δεν μπορεί να αντέξει ταυτόχρονα πλήρη χρησιμοποίηση (full utilization) και πλήρη διαθεσιμότητα (full availability).
Μια μεμονωμένη τιμή ποσοστού ιδανικής ή ασφαλούς πληρότητας που να είναι κατάλληλη για όλες τις καταστάσεις αποτελεί απλοποιημένη ερμηνεία και πρόχειρη εφαρμογή των υποκειμένων επιστημονικών αρχών. Για τον λόγο αυτό, απαιτούνται ειδικές μελέτες και δράσεις για την κατανόηση και την αντιμετώπιση του προβλήματος των μακρών καταλόγων σειράς αναμονής και του φαινομένου της παρεμπόδισης πρόσβασης σε οποιοδήποτε νοσηλευτικό ίδρυμα.
Το μέγεθος του προβλήματος Πρόσφατες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις έχουν αποδείξει ότι οι περισσότεροι συγγραφείς - ερευνητές συμφωνούν σε 3 ζητήματα:
A. Το πρόβλημα συνεχώς χειροτερεύει
B. Το πρόβλημα σχετίζεται με δυσμενείς εκβάσεις στην υγεία των ασθενών, και
C. Υπάρχουν παράγοντες κυρίως σε 3 επίπεδα που σχετίζονται με το πρόβλημα, και πιο συγκεκριμένα παράγοντες με κέντρο τον ασθενή, παράγοντες που αφορούν το σύστημα υγείας και νοσοκομειακής περίθαλψης και τέλος καθαρά κλινικοί παράγοντες.
Σε σχέση με τους παράγοντες που επικεντρώνοντα στον ασθενή (patient-centered factors), μας ενδιαφέρει να κατανοήσουμε τον τρόπο λειτουργίας των ΤΕΠ και πως η λειτουργία τους υφίσταται τις επιπτώσεις από το φαινόμενο της παρεμπόδισης στην πρόσβαση και του υπερσυνοστισμού, και τα αποτελέσματα που αυτή η δυσλειτουργία δημιουργεί πάνω στους ασθενείς και στο προσωπικό των ΤΕΠ. Για να επιτευχθεί αυτό χρειάζεται να εντοπισθούν παράγοντες που αφορούν το σύστημα νοσοκομειακής περίθαλψης αλλά και άλλοι κλινικοί παράγοντες (clinical/system factors), και ποιες αλληλεπιδράσεις μεταξύ των διαφόρων ενδονοσοκομειακών τμημάτων, όπως το ΤΕΠ, η Παθολογική και Χειρουργική Κλινική, η ΜΕΘ, τα Χειρουργεία, το Ακτινολογικό ακόμα και το Σύστημα Προνοσοκομειακής Φροντίδας (ΕΚΑΒ), μπορεί να επηρεασθούν.
Έχει επιβεβαιωθεί ότι στην Αυστραλία, η συχνότητα προσελεύσεων στα ΤΕΠ ανά 1000 κατοίκους, αυξήθηκε κατά 35% μεταξύ των ετών 2003 και 2008. Καταγράφηκαν 1,98 εκατομμύρια περισσότερες προσελεύσεις στα Αυστραλέζικα ΤΕΠ το έτος 2006 - 2007 με σύνολο προσελεύσεων 6,7 εκατομμύρια συγκριτικά με το έτος 2005-2006 όπου οι προσελεύσεις συνολικά ήταν 4,8 εκατομμύρια. Σαν αποτέλεσμα της αυξημένης ζήτησης και της συνεπακόλουθης έλλειψης κλινών, τα ποσοστά πληρότητας στα περισσότερα νοσοκομεία ξεπέρασαν το 85%, ποσοστό το οποίο θεωρείται ως το μέγιστο επίπεδο - όριο για αποτελεσματική παροχή υπηρεσιών.
Παράγοντες που αφορούν το Νοσοκομειακό Σύστημα Περίθαλψης Προκειμένου να κατανοήσουμε την περιπλοκότητα του προβλήματος, χρειάζεται να αντιληφθούμε την ροή των επιπτώσεων που προκαλεί το φαινόμενο της παρεμπόδισης στην πρόσβαση ξεκινώντας από το ΤΕΠ και με αλληλουχία επίδρασης και στα άλλα τμήματα του Νοσοκομείου.
Παρεμβάσεις Διαμόρφωσης Πολιτικής (Policy Interventions) Οι εύκολες απαντήσεις είναι παραπλανητικές. Στην βιβλιογραφία έχουν εντοπισθεί παρεμβάσεις διαμόρφωσης πολιτικής οι οποίες προσωρινά μόνο μείωσαν την επίπτωση του προβλήματος της παρεμπόδισης στην πρόσβαση που προκαλεί τον υπερσυνοστισμό στο ΤΕΠ.
Όμως μια από τις προκλήσεις είναι να προσδιορισθούν ποιες παρεμβάσεις έχουν ήδη εφαρμοσθεί και με ποιο τρόπο επηρέασαν συγκεκριμένα τμήματα, όπως το ΤΕΠ, την υπηρεσία επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας (Ασθενοφόρα), το Ακτινολογικό, τα Χειρουργεία, και τις Παθολογικές ή Χειρουργικές Κλινικές καθώς και την ΜΕΘ. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που υποδεικνύουν ότι οι πρωτοβουλίες για δημιουργία Μονάδων Παρακολούθησης ή Βραχείας Νοσηλείας (Observation Units / Transit Lounges or Transit Bays) ή Πολυεπιστημονικής Ομάδας Παρέμβασης (Multidisciplinary Intervention Team) όπως επίσης και η επιπρόσθετη ενίσχυση του ΤΕΠ σε ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, που έχουν σαν στόχο να αποφύγουν εντελώς ή να μειώσουν την χρονική διάρκεια αναμονής των ασθενών στο ΤΕΠ μέχρι να ολοκληρωθεί η διαδικασία εισαγωγής τους σε κάποια κλινική ή τμήμα του νοσοκομείου, είχαν θετικά αποτελέσματα.
Αντίθετα, παρεμβάσεις που είχαν ως στόχο την επέκταση των χώρων ή των εγκαταστάσεων του ΤΕΠ, αυτές καθ’ εαυτές απέδειξαν ότι δεν είχαν καμία σημαντική επίδραση πάνω στο χρόνο παραμονής των ασθενών στο ΤΕΠ, ούτε και στην αποφυγή της εκτροπής των προσελεύσεων με ασθενοφόρο προς άλλα νοσοκομεία.
Πολλά νοσοκομεία ανέφεραν ότι, αυξάνοντας τον αριθμό του προσωπικού (staff capacity), μπόρεσαν να μειώσουν τον χρόνο παραμονής των ασθενών στο ΤΕΠ (Length of Stay – LOS).
Επιπρόσθετα, άλλες πρωτοβουλίες συνδύασαν διάφορες στρατηγικές με στόχο να αποφύγουν την εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο, όπως η δημιουργία Μονάδων Βραχείας Νοσηλείας ή προσφέροντας άλλες εναλλακτικές λύσεις αντί της εισαγωγής όπως το σύστημα ταχείας εξέτασης και διεκπεραίωσης εξόδου ή παραπομπής για παρακολούθηση σε τακτική βάση (Fast Track), ή το σύστημα εκτροπής των μεταφερομένων ασθενών με ασθενοφόρο προς άλλα νοσοκομεία της περιοχής (Ambulance Diversion).
Άλλες πρωτοβουλίες απομακρύνονται από το ΤΕΠ και εμπλέκουν άλλες μορφές υπηρεσίας. Παραδείγματα τέτοιων πρωτοβουλιών είναι οι παρακάτω περιπτώσεις: 1) Έχει βρεθεί ότι παρεμβάσεις που ξεκινούν από το νοσηλευτικό προσωπικό, όπως π.χ. η παραγγελία για διενέργεια ακτινογραφιών βελτιώνουν τον βαθμό ικανοποίησης των ασθενών (patient satisfaction), χωρίς όμως ουσιαστική επίδραση βελτίωσης στο φαινόμενο του υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ.
2) Έχει παρατηρηθεί ότι οι ψυχιατρικοί ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από την συστέγαση υπηρεσίας επείγουσας ψυχιατρικής φροντίδας μέσα στο ΤΕΠ, λόγω της έγκαιρης προσφοράς εξειδικευμένης ψυχιατρικής φροντίδας.
Σε πρόσφατη βιβλιογραφική ανασκόπηση, επιβεβαιώθηκε ότι τουλάχιστον 62% των παρεμβάσεων που αφορούσαν στρατηγικές διαχείρισης υπαρχόντων πόρων, είχαν το λιγότερο ένα θετικό αποτέλεσμα σε διάφορα τμήματα του συστήματος υγείας.
Η ανακατασκευή των υπαρχόντων χώρων και δομών του νοσοκομείου (Hospital Restructuring) έχει αναφερθεί ότι έχει θετικά αποτελέσματα στον Καναδά, παρά το γεγονός ότι όλες οι παρεμβάσεις δεν είχαν θετικό αποτέλεσμα στον ίδιο βαθμό.
Η δυνατότητα πρόσβασης σε υπηρεσίες γενικής ιατρικής και πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας εντός του νοσοκομείου, αναφέρθηκε ότι είχε διαφορετικά μεικτά αποτελέσματα. Θεωρήθηκε ανεπιτυχής παρέμβαση σε μερικά νοσοκομεία στην Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία, αλλά αναφέρθηκε ως αποτελεσματική μέθοδος εκτροπής ενός σημαντικού φορτίου προσελεύσεων ασθενών από το ΤΕΠ στην Ολλανδία.
Καμία Αυστραλέζικη μελέτη δεν ανέφερε κάποιο αποτέλεσμα στην μείωση του φαινομένου της παρεμπόδισης στις ενδονοσοκομειακές εισαγωγές και στον υπερσυνοστισμό στα ΤΕΠ ένεκα της διαθεσιμότητας άλλων συστεγασμένων υπηρεσιών ιατρικής φροντίδας, αλλά αντίθετα καταδείχθηκε ότι η μερίδα των ασθενών που επισκέπτονται τα ΤΕΠ και ανήκουν στην κατηγορία χαμηλού βαθμού βαρύτητας (Low Acuity Patients), καταναλώνουν ένα πολύ μικρό μέρος των πόρων του ΤΕΠ και αντιμετωπίζονται εύκολα και φθηνά στα ΤΕΠ των νοσοκομείων.
Εξατομικευμένες πρωτοβουλίες, όπως αύξηση χωρητικότητας του ΤΕΠ με διπλασιασμό των διαθέσιμων εξεταστικών κλινών (π.χ. από 24 σε 54), από μόνες τους, χωρίς να λαμβάνονται υπ’ όψιν άλλες λειτουργικές «στενωποί» (bottlenecks) του νοσοκομείου, είναι αναποτελεσματικές και ανεπαρκείς για να προκαλέσουν σημαντικές αλλαγές στη μείωση του μεγέθους των εκτρεπομένων μεταφορών ασθενών με ασθενοφόρο προς άλλα νοσοκομεία (Ambulance Diversion), ή στη μείωση του ποσοστού των ασθενών που εγκαταλείπουν το ΤΕΠ χωρίς να εξετασθούν (Left Without Being Seen – LWBS).
Γενικά, οι πολιτικές με στόχο την μείωση ή τον έλεγχο του υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ έχουν συσχετισθεί με την πλειονότητα των περιπτώσεων της παρεμπόδισης στην πρόσβαση ιατρικής φροντίδας σε ενδονοσοκομειακό τμήμα στον Καναδά. Αυτές οι πολιτικές θεωρούνται από τους Διευθυντές των ΤΕΠ, σε μεγάλο ποσοστό, αναποτελεσματικές.
Στο Ηνωμένο Βασίλειο, πολιτικές όπως η πρώιμη λήψη εξιτηρίου από τα ενδονοσοκομειακά τμήματα και ο στόχος των 4 ωρών ως ανώτερο όριο παραμονής στο ΤΕΠ, είχαν ανεπιθύμητες επιπτώσεις, όπως την δημιουργία συνθηκών για αύξηση των περιπτώσεων ατελούς φροντίδας με αποτέλεσμα αύξηση του ποσοστού επανεισαγωγών στα ενδονοσοκομειακά τμήματα.
Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών
Ανεπαρκής διαθεσιμότητα ενδονοσοκομειακών κλινών και έλλειψη λειτουργικής ευελιξίας στο σύστημα διευθέτησης εισαγωγών, ή πιο απλά έλλειψη άμεσα διαθέσιμης κλίνης όταν η περίσταση το απαιτεί, έχει ως αποτέλεσμα καθυστέρηση στην μεταφορά των ασθενών από το ΤΕΠ προς μια κατάλληλη για την περίπτωσή τους ενδονοσοκομειακή κλίνη, φαινόμενο που παρατηρείται αρκετά συχνά στις Παθολογικές και στις Χειρουργικές Κλινικές καθώς επίσης και στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
Η παρεμπόδιση στην πρόσβαση ιατρικής φροντίδας σε ενδονοσοκομειακό τμήμα που έχει σαν συνέπεια την εμφάνιση υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ αποτελεί την μεγαλύτερη απειλή της ποιότητας στην παρεχόμενη επείγουσα ιατρική φροντίδα γιατί σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο διάπραξης λαθών, καθυστέρηση στην παροχή εξειδικευμένης εντατικής θεραπείας, αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι στόχοι που αφορούν τον χρόνο παραμονής των ασθενών στο ΤΕΠ όπως «ο στόχος των 4 ωρών», μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στις εφαρμοζόμενες πρακτικές στον εργασιακό χώρο, στο σύστημα διαχείρισης σε νοσοκομειακό επίπεδο αλλά και στο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, στο σύστημα προγραμματισμού εξιτηρίων, οδηγώντας κατά κάποιο τρόπο σε πιο αποτελεσματική χρήση των διαθέσιμων πόρων με απώτερη στόχευση την μείωση του υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ. Όμως οι ίδιες ενδείξεις ταυτόχρονα καταδεικνύουν ότι η στείρα προσήλωση, δίνοντας έμφαση μόνο στην επίτευξη του προκαθορισμένου στόχου-ορίου χρόνου, χωρίς να λαμβάνονται υπ’ όψιν παράμετροι ποιοτικής παροχής ιατρικής φροντίδας, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τόσο την ασφάλεια των ασθενών όσο και το ηθικό του προσωπικού του ΤΕΠ.
Υπηρεσία Ασθενοφόρων Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας
Η εκτροπή μεταφερομένων ασθενών με ασθενοφόρα της Υπηρεσίας Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας είναι η κατάσταση εκείνη κατά την οποία τα ασθενοφόρα δεν μπορούν να παραδώσουν τους μεταφερόμενους ασθενείς στο πλησιέστερο νοσοκομειακό ΤΕΠ λόγω υπερσυνοστισμού σε αυτό το συγκεκριμένο τμήμα.
Το φαινόμενο αυτό έχει εντοπισθεί ειδικά σε αστικές περιοχές και χαρακτηρίζεται σαν ένα από τα πλέον σοβαρά ζητήματα που δημιουργούνται λόγω της παρεμπόδισης στην πρόσβαση ιατρικής φροντίδας σε ενδονοσοκομειακά τμήματα, ένεκα αδυναμίας διάθεσης κλινών. (Access Block).
Οι προαναφερθέντες παράγοντες έχουν προκαλέσει παρατεταμένες καθυστερήσεις στους χρόνους άφιξης επί σκηνής στην κοινότητα ή στους χρόνους μεταφοράς από την σκηνή του συμβάντος προς το νοσοκομείο. Απλά επεκτείνοντας τους χώρους του ΤΕΠ στην προσπάθεια αντιμετώπισης του υπερσυνοστισμού, δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά το φαινόμενο της εκτροπής των μεταφερομένων με ασθενοφόρα ασθενών προς άλλα νοσοκομεία. Αντιθέτως μάλιστα φάνηκε ότι η ενέργεια αυτή αύξησε τον χρόνο παραμονής των ασθενών εντός του ΤΕΠ.
Επιπρόσθετα, η βελτίωση στο ποσοστό των ασθενών που εγκατέλειψαν το ΤΕΠ χωρίς να εξετασθούν (Left Without Being Seen – LWBS) ήταν ελάχιστη.
Η διάθεση πληροφόρησης μέσω διαδικτύου για το φορτίο προσελεύσεων ασθενών των ΤΕΠ μπορεί να μειώσει το φαινόμενο της εκτροπής των μεταφερομένων ασθενών, διότι το Συντονιστικό Κέντρο θα γνωρίζει σε πραγματικό χρόνο ποιο ΤΕΠ έχει το μικρότερο φορτίο ασθενών και ως εκ τούτου θα μπορεί να υποδεχθεί τους μεταφερόμενους ασθενείς.
Τα κύρια αποτελέσματα που η παρεμπόδιση πρόσβασης και ο συνεπακόλουθος υπερσυνοστισμός στο ΤΕΠ, πάνω στην υπηρεσία ασθενοφόρων της επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας περιλαμβάνουν: · αύξηση του χρόνου παραμονής των ασθενοφόρων στο ΤΕΠ μέχρι να ολοκληρωθεί η παράδοση του ασθενούς στο προσωπικό του ΤΕΠ (Increased ambulance holding time at the ED)
· μειωμένη διαθεσιμότητα ασθενοφόρων για απόκριση σε νέες κλήσεις (Reduced ambulance response capacity)
· αύξηση του χρόνου άφιξης των ασθενοφόρων επί σκηνής (Increased ambulance response times)
· αύξηση ποσοστού καθυστερήσεων
· αύξηση θνητότητας
Ακτινολογικό Τμήμα – Τμήμα Βιο-Παθολογικών Εξετάσεων
Η ταχεία πρόσβαση στις υπηρεσίες διαγνωστικών εξετάσεων από το ΤΕΠ, είναι πολύ σημαντική.
Έχει βρεθεί ότι ακτινολογικές εξετάσεις και εξετάσεις αίματος που πραγματοποιούνται με πρωτοβουλία εντολής από το νοσηλευτικό προσωπικό βελτιώνουν τους δείκτες ικανοποίησης των ασθενών. Από την άλλη πλευρά όμως διαπιστώνεται κατάχρηση στον αριθμό των ζητουμένων εξετάσεων.
Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι τα ΤΕΠ και οι άλλες ενδονοσοκομειακές μονάδες αντιμετωπίζουν αυξημένες προκλήσεις που σχετίζονται με τις επιπτώσεις που έχει το φαινόμενο της παρεμπόδισης και του υπερσυνοστισμού στη λειτουργία των τμημάτων της Ακτινολογίας και του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου. Αυξημένος αριθμός ζητουμένων απεικονιστικών εξετάσεων οδηγεί σε καθυστερήσεις και λάθη κατά την διεξαγωγή τους. Το ίδιο φαινόμενο παρατηρείται και στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο με αποτέλεσμα δυσμενείς εκβάσεις ειδικά σε περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων και οξείας κοιλίας.
Χειρουργικές Αίθουσες – Χειρουργείο
Η παρεμπόδιση στην πρόσβαση φροντίδας σε ενδονοσοκομειακά τμήματα και ο εξ αυτής υπερσυνοστισμός που δημιουργείται στο ΤΕΠ, μπορούν να προκαλέσουν καθυστερήσεις στην τελική αντιμετώπιση χειρουργικών περιστατικών με ανεπιθύμητες επιπτώσεις στην έκβαση, ειδικότερα δε στις περιπτώσεις καταγμάτων ισχίου και οξείας κοιλίας. Αυτή η κατάσταση συνήθως επιδεινώνεται όταν οι χειρουργικές αίθουσες μειώνονται σε περιόδους αδειοδότησης του προσωπικού και ειδικότερα την περίοδο των εορτών.
Επιπρόσθετα προκαλείται διακοπή της ροής στις προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις ψυχρών περιστατικών, γεγονός που δημιουργεί κλιμάκωση στην δυσλειτουργία γενικά του συστήματος υγείας στο σύνολό του.
Παθολογικές – Χειρουργικές Κλινικές και Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
Η αυξημένη πίεση για γρήγορη εισαγωγή ασθενών από το ΤΕΠ όταν η πληρότητα των κλινικών είναι υψηλή, από την άλλη πλευρά, μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία «εξωτερικών» κλινικών (“outlier wards”), (το φαινόμενο των «ράντσων»), κλινικών που είναι λιγότερο πιθανό να παράσχουν εξειδικευμένη φροντίδα. Όταν η πληρότητα των κλινικών μειώνεται και αυξάνεται ο αριθμός διαθέσιμων κλινών, η ροή των ασθενών βελτιώνεται επιτρέποντας την μεταφορά των ασθενών που περιμένουν στο ΤΕΠ για εισαγωγή, και αυτό έχει σαν συνέπεια την εξέταση άλλων ασθενών που περιμένουν στην αίθουσα αναμονής και τον αντίστοιχο αντίκτυπο στη μείωση του χρόνου παραμονής των ασθενών στο ΤΕΠ καθώς επίσης και την μείωση του ποσοστού των εκτρεπομένων ασθενοφόρων προς άλλα νοσοκομεία.
Πιθανές Λύσεις
Έχει αναφερθεί ότι η επιτυχής εφαρμογή προγραμμάτων για επίτευξη στόχων που θεσπίζονται σε εθνικό επίπεδο, όπως π.χ. του στόχου των 4 ωρών, μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της διαθεσιμότητας κλινών και της πρόσβασης σε αυτές, μέσω βελτίωσης της διαδικασίας της ροής των ασθενών από το ΤΕΠ προς τα ενδονοσοκομειακά τμήματα, πιθανότατα σε τέτοιο βαθμό που ισοδυναμεί με το 5-8% βελτίωση στο ποσοστό πληρότητας των νοσοκομείων. Τέτοιοι στόχοι για τους χρόνους πρόσβασης μπορούν να βοηθήσουν τα συστήματα υγείας να χειριστούν περισσότερο αποτελεσματικά την σε βάθος χρόνου αύξηση ζήτησης κλινών για επείγουσες εισαγωγές που έχει καταγραφεί τα τελευταία χρόνια και που υπολογίζεται σε 2-4% ετησίως, αλλά δεν μπορούν από μόνοι τους να αποτελέσουν την μοναδική λύση στο πρόβλημα.
Απαιτείται αύξηση της φυσικής χωρητικότητας των νοσοκομείων με διάθεση περισσότερων κλινών (increased physical bed capacity in hospitals) με στόχο να μειωθεί το ποσοστό πληρότητας (reduced bed occupancy) των νοσοκομείων που όπως φαίνεται είναι σημαντικός παράγοντας στη λύση του προβλήματος του υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ.
Παράλληλα, σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, είναι απαραίτητο να εφαρμοσθούν στρατηγικές διαχείρισης της ζήτησης για νοσοκομειακή φροντίδα (Out of hospital demand management strategies) με βελτίωση των κοινωνικών υπηρεσιών υποστήριξης.
Ειδικότερα η αυξημένη ζήτηση φροντίδας που σχετίζεται με τους υπερήλικες των οίκων ευγηρίας ή των χρονίως ψυχικά πασχόντων ασθενών θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ως επείγον ζήτημα, με στόχο την διάθεση αρκετών μέσων και πόρων ώστε να υπάρχουν διαθέσιμες υπηρεσίες υποστήριξης γα την φροντίδα αυτών των ασθενών μέσα στην κοινότητα, αποφεύγοντας έτσι σημαντικό αριθμό εισαγωγών που γίνονται σε επείγουσα βάση ενδονοσοκομειακά.
Η ακριβής ανάλυση των ερευνητικών δεδομένων για τον προσδιορισμό του λόγου ωφέλειας / κινδύνου στην εφαρμογή αυτών των στόχων-χρόνου είναι πολύ περιορισμένη.
Η συνεχής εκτίμηση, ανάλυση και ανεμπόδιστη διανομή των ερευνητικών αποτελεσμάτων θεωρείται απαραίτητη προκειμένου να επιτυγχάνονται ευέλικτες αλλαγές ως απάντηση στις εκβάσεις και στα αποτελέσματα των προγραμμάτων σε τοπικό επίπεδο αλλά και συνολικά σε ολόκληρο το σύστημα υγείας.
Στην προσπάθεια εγκατάστασης και εφαρμογής τέτοιων προγραμμάτων δράσης σε τοπικό επίπεδο, πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν οι ιδιαίτερες συνθήκες κάθε νοσοκομείου, όπως για παράδειγμα τα χαρακτηριστικά του τοπικού πληθυσμού και τον βαθμό νοσηρότητας ή την βαρύτητα των παθήσεων, την διαθεσιμότητα εξειδικευμένου προσωπικού ή τα μοντέλα στελέχωσης των υγειονομικών σχηματισμών.
Ενθαρρύνεται η αυστηρή παρακολούθηση και η καταγραφή των δεδομένων από ανεξάρτητη αρχή σε εθνικό επίπεδο προκειμένου να προασπίζεται η ποιότητα στην παρεχόμενη κλινική φροντίδα αλλά και να εξασφαλίζεται η βέλτιστη χρήση των πόρων του συστήματος υγείας.
Περιληπτικά, οι ασθενείς που επηρεάζονται περισσότερο από την παρεμπόδιση στην πρόσβαση ιατρικής φροντίδας σε ενδονοσοκομειακό τμήμα και από την ένεκα αυτής δημιουργία υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ, είναι αυτοί που λόγω της ιατρικής του κατάστασης χρειάζονται επείγουσα μη προγραμματισμένη εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Οι αιτίες που μερικές ομάδες ασθενών επηρεάζονται περισσότερο από το φαινόμενο της παρεμπόδισης στην πρόσβαση υπηρεσιών περίθαλψης είναι πολυπαραγοντικές και σύνθετες.
Δυσμενείς επιδράσεις σαν συνέπεια του υπερσυνοστισμού στο ΤΕΠ και της παρεμπόδισης στην πρόσβαση υπηρεσιών περίθαλψης έχουν παρατηρηθεί στους ασθενείς με τραύμα, και περιλαμβάνουν:
· αυξημένες καθυστερήσεις μεταφοράς τους προς τις ΜΕΘ
· καθυστέρηση στην εφαρμογή αναλγητικής θεραπείας
· αυξημένος αριθμός ασθενών που δεν περιμένουν για να υποβληθούν σε θεραπεία
· αύξηση των ανεπιθύμητων συμβαμάτων
· αύξηση θνητότητας
Επιπρόσθετες πηγές θα απαιτηθούν για τον επανασχεδιασμό της τρέχουσας διαδικασίας στην παροχή ιατρικής φροντίδας, με στόχο την βελτίωση στην πρόσβαση σε διαγνωστικές και άλλες υποστηρικτικές υπηρεσίες και κάνοντας πιο αποτελεσματική χρήση της νοσοκομειακής υποδομής για όσο το δυνατόν περισσότερο χρονικό διάστημα.
Ειδικότερα, απαιτείται:
· κατάλληλη και βελτιωμένη στελέχωση των ΤΕΠ σε εξειδικευμένο και εκπαιδευμένο προσωπικό,
· δημιουργία περισσότερων κλινικών για νοσηλεία περιστατικών γενικής παθολογίας (general wards), και
· ενίσχυση των διαγνωστικών (ακτινολογικών και μικροβιολογικών εργαστηρίων) αλλά και άλλων υποστηρικτικών υπηρεσιών (κοινωνική υπηρεσία – ψυχιατρική κάλυψη) προκειμένου να εξασφαλισθεί άμεση, έγκαιρη και ασφαλής φροντίδα στους ασθενείς, 24 ώρες το 24-ωρο, κάθε μέρα.
Οι διαθέσιμες πηγές πρέπει να υποστηρίζουν συνεχώς την ικανότητα του ΤΕΠ, και των νοσοκομειακών αλλά και των κοινωνικών υπηρεσιών να εκπληρώνουν τις προϋποθέσεις για κλινική εκπαίδευση, και να εξασφαλίζουν την υποχρέωση της επιτήρησης των προσφερομένων υπηρεσιών σύμφωνα με τις επαγγελματικές κατευθυντήριες οδηγίες και τις αποδεκτές προδιαγραφές σε εθνικό επίπεδο.
Όσον αφορά τις ενδείξεις σχετικά με το «τι δουλεύει και τι όχι», η πλειονότητα των ενδείξεων προέρχεται από μελέτες σε μεμονωμένα νοσοκομεία και όχι από πολυκεντρικές μελέτες.
Προκειμένου να βελτιωθούν τόσο η μορφή των παρεμβάσεων όσο και η πετυχημένη εφαρμογή τους στην προσπάθεια αντιμετώπισης του φαινομένου της παρεμπόδισης στην πρόσβαση φροντίδας χρειάζονται περισσότερες μελέτες σε πολλαπλά επίπεδα αντί για τις αναδρομικές ή περιγραφικές μελέτες παρατήρησης που γίνονταν μέχρι τώρα.
Συμπέρασμα
Αν θεωρήσουμε ότι η παρεμπόδιση στην πρόσβαση φροντίδας είναι μια νόσος που αφορά μόνο το ΤΕΠ, τότε αναγκαζόμαστε να θεραπεύσουμε μόνο μερικά από τα συμπτώματά της ενώ η κύρια αιτία της νόσου θα παραμείνει ανεπηρέαστη. Όπως φάνηκε παραπάνω, πολλές παρεμβάσεις απέβησαν μερικώς επιτυχείς, αλλά όσο η κύρια αιτία παραμένει, τα συμπτώματα της νόσου αργά ή γρήγορα θα επανεμφανισθούν.
Σε μεγάλα ΤΕΠ, πάνω από το 40% του χρόνου που διαθέτει το προσωπικό ξοδεύεται στη φροντίδα ασθενών που περιμένουν να αδειάσει κάποιο κρεβάτι για να εισαχθούν σε μια κλινική, αντί να ξοδεύεται για την εξέταση νέων ασθενών που περιμένουν στην αίθουσα αναμονής του ΤΕΠ για να εξετασθούν.
Η έμφαση στο τι είναι κλινικά καταλληλότερο για τους ασθενείς στηρίζει με επιτυχία την βελτίωση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας.
Όσον αφορά δε τις πιθανές λύσεις, εκτός από την επαρκή κάλυψη στα θέματα της ψυχικής υγείας και τη δημιουργία συστήματος ευέλικτης διάθεσης κλινών μεταβατικής φροντίδας (transitional care flexible beds), υπάρχει ανάγκη για γενναία και μακροχρόνια συλλογή δεδομένων για δυναμική ανάλυση του συστήματος.
Τέλος, η διαφάνεια και η ελεύθερη πρόσβαση στα δεδομένα θα πρέπει να είναι διαθέσιμη σε όσους κατανοούν την δομή του συστήματος της φροντίδας υγείας και μπορούν να προσφέρουν πιθανούς τρόπους βελτίωσης του συστήματος. Ανάμεσα σ’ αυτούς συγκαταλέγονται οι ερευνητές και οι κλινικοί ιατροί, καθώς επίσης οι διαμορφωτές πολιτικής στην υγεία και οι κυβερνητικοί γραφειοκράτες.
Οι ιαχές του σήμερα, γίνονται κραυγές του αύριο. Όταν αντιληφθούμε ότι κακώς λερώθηκαν τα ρούχα που Του στρώσαμε, ότι δεν έπρεπε να χάσουμε τον χρόνο μας αναμένοντάς Τον στα κράσπεδα της ζωής μας, τότε όλα τ’ αποσύρουμε και για όλα μετανιώνουμε. Ο Χριστός δεν κάνει την επιθυμίες μας κάποιες φορές, γι’ αυτό και παίρνουμε τον χρόνο πίσω και τον κάνουμε αποδοκιμασία, απόρριψη, αμφισβήτηση. 
Οι ιαχές του σήμερα, γίνονται κραυγές του αύριο. Όταν αντιληφθούμε ότι κακώς λερώθηκαν τα ρούχα που Του στρώσαμε, ότι δεν έπρεπε να χάσουμε τον χρόνο μας αναμένοντάς Τον στα κράσπεδα της ζωής μας, τότε όλα τ’ αποσύρουμε και για όλα μετανιώνουμε. Ο Χριστός δεν κάνει την επιθυμίες μας κάποιες φορές, γι’ αυτό και παίρνουμε τον χρόνο πίσω και τον κάνουμε αποδοκιμασία, απόρριψη, αμφισβήτηση. 
