ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΓΝΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΖΗΤΗΜΑ ΤΗΣ ΕΥΘΑΝΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑΣ

Επικαιροποίηση γνώσεων στο ζήτημα της Ευθανασίας και της Ιατρικά Υποβοηθούμενης Αυτοκτονίας (Update on Euthanasia and Physician-Assisted Suicide)
Abigail Zuger, MD
Reviewing Razmaria AA., JAMA 2016 Jul 5; 316:115

Σχεδόν 20 χρόνια πριν, η Πολιτεία του Oregon ήταν η πρώτη Πολιτεία των ΗΠΑ η οποία νομιμοποίησε την Ιατρικά-Υποβοηθούμενη Αυτοκτονία [Physician-assisted suicide (PAS)].

Έκτοτε, η Ιατρικά-Υποβοηθούμενη Αυτοκτονία έγινε νόμιμη σε 4 ακόμα Πολιτείες (Washington, Montana, Vermont, και California).

Στον Καναδά, Κολομβία, Βέλγιο, Ολλανδία και Λουξεμβούργο, επιτρέπονται τόσο η ιατρικά-υποβοηθούμενη αυτοκτονία όσο και η ευθανασία.

Στην Ελβετία, η ιατρικά-υποβοηθούμενη αυτοκτονία έχει νομιμοποιηθεί από το 1942.

Μια διεθνής ομάδα ερευνητών εξέτασε τις παγκόσμιες θέσεις επί αυτών των αμφιλεγόμενων πρακτικών και των γενικών μεθόδων εφαρμογής τους, με βάση δεδομένα εμπειρίας αρκετών δεκαετιών.

Σε πρόσφατες δημοσκοπήσεις (polls). σχεδόν τα 2/3 των Αμερικανών υποστηρίζουν την πρακτική της ιατρικά-υποβοηθούμενης αυτοκτονίας - από το 1/3 που πρέσβευε αυτή την άποψη στα τέλη του 1940.

Ο βαθμός ισχύος στην υποστήριξη της ιατρικά-υποβοηθούμενης αυτοκτονίας και ευθανασίας διαφέρει σημαντικά εξαρτώμενος από τις λέξεις που χρησιμοποιούνται για την διαμόρφωση του ερωτήματος: Όταν χρησιμοποιούνται εκφράσεις και λέξεις όπως "σοβαρού βαθμού πόνος" (severe pain), "νομιμοποίηση" (legalization), και "αυτοκτονία" (suicide), η υποστήριξη μειώνεται σημαντικά.

Στην Δυτική Ευρώπη, η υποστήριξη του κοινού στην ευθανασία αυξάνεται σταθερά, ενώ στην Ανατολική Ευρώπη, έχει σημειώσει μείωση σε κάποιο βαθμό μετά και από την διάλυση της Σοβιετικής Ένωσης.

Οι ισχυρές θρησκευτικές πεποιθήσεις έχουν καταγραφεί ως ο πρωταρχικός παράγοντας που σχετίζεται με την αντίθεση στην εφαρμογή ιατρικά-υποβοηθούμενης αυτοκτονίας και ευθανασίας.

Λιγότερο από τους μισούς ιατρούς στις ΗΠΑ που συμμετείχαν σε σχετική με το ζήτημα δημοσκόπηση, δήλωσαν υποστηρικτές αυτών των πρακτικών, αλλά οι περισσότεροι ιατροί υποστηρίζουν την ιατρικά-υποβοηθούμενη αυτοκτονία παρά την ευθανασία ενώ για το μη ιατρικό κοινό ισχύει το αντίθετο.

Οι γιατροί στην Ολλανδία και στο Βέλγιο όπου και οι δυο αυτές πρακτικές είναι νόμιμες, έχουν ανάμεικτα συναισθήματα: Την περασμένη δεκαετία, περισσότεροι από το 80% δήλωσαν ότι θα μπορούσαν να φαντασθούν τον εαυτό τους να συμμετέχει στην αντιμετώπιση τέτοιας κατάστασης, ενώ ένα εξίσου υψηλό ποσοστό δήλωνε ότι φοβόταν την συνεπακόλουθη συναισθηματική αναταραχή που θα υφίστατο αν είχε εμπλακεί στην εφαρμογή τέτοιας πρακτικής.

Το 2015, οι 298 επίσημα δηλωθείσες περιπτώσεις ιατρικά-υποβοηθούμενης αυτοκτονίας στις Πολιτείες του Oregon και Washington, απετέλεσαν μια μικρή μειοψηφία στο σύνολο των καταγεγραμμένων θανάτων με ποσοστό < 1%.

Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούσαν λευκούς, με υψηλό μορφωτικό επίπεδο και με καλή ιατροφαρμακευτική ασφάλιση που οι περισσότεροι από αυτούς έπασχαν από καρκίνο.

Ο πόνος σπάνια αναφερόταν ως η αιτία για την λήψη της απόφασης. Πιο συχνά οι αναφερόμενες αιτίες για την λήψη απόφασης για διενέργεια ιατρικά-υποβοηθούμενης αυτοκτονίας ή ευθανασίας ήταν η απώλεια της αυτονομίας και της αξιοπρέπειας του ατόμου καθώς και η απώλεια της χαράς της ζωής.

Citation(s):
Emanuel EJ et al. Attitudes and practices of euthanasia and physician-assisted suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA 2016 Jul 5; 316:79. (http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.8499)

Razmaria AA.JAMA patient page: End-of-life care. JAMA 2016 Jul 5; 316:115.
(http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.2440)

Το ζήτημα της "Ενσωματωμένης Συσκευασίας" (Body packing)

Το ζήτημα της "Ενσωματωμένης Συσκευασίας" (Body packing)

Lee Hancox and Dr Henry Knipe ◉ et al.
Η "ενσωματωμένη συσκευασία" (Body packing) (η ελληνική απόδοση του όρου από τον γράφοντα) αναφέρεται στην εντός του σώματος απόκρυψη (internal concealment) φαρμάκων ή ουσιών κυρίως εντός του γαστρεντερικού σωλήνα (gastrointestinal tract) ή σε στόμια αυτού (π.χ. πρωκτός - απευθυσμένο).
Τα άτομα που επιδίδονται σε αυτή την τακτική αποκαλούνται "σωματικοί συσκευαστές" (body packers), "ημίονοι φαρμάκων" (drug mules), "γεμιστήρες" (stuffers), "μεταφορείς" (couriers) ή "καταπότες" (swallowers).
Τα φάρμακα ή ουσίες των οποίων επιδιώκεται η απόκρυψη τυλίγονται σε προφυλακτικά (condoms), φύλλα αλουμινίου (foil), latex ή σελοφάν (cellophane).

Επιδημιολογία (Epidemiology)

Το φαινόμενο αυτό απαντάται συχνότερα σε νεαρής ηλικίας άτομα με μέσο όρο ηλικίας τα 30 έτη και το 80% των περιπτώσεων αφορά άρρενες.

Κλινική Παρουσίαση (Clinical Presentation)

Τα άτομα αυτά συνήθως παρουσιάζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών συνοδευόμενα από τις αστυνομικές αρχές (low enforcement authorities) για έλεγχο με την υπόνοια ενδοσωματικής απόκρυψης φαρμάκων ή ουσιών (screening of suspected internal concealment of drugs).
Τα περισσότερα από αυτά τα άτομα παρουσιάζονται ασυμπτωματικά αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις επιπλοκών που εκδηλώνονται ως διάτρηση (perforation), απόφραξη (obstraction), ή φαρμακευτικής τοξίκωσης ή δηλητηρίασης (drug intoxication) η οποία μπορεί να είναι σκόπιμη ή να προκύπτει ανεξάρτητα από την θέληση του δράστη.
Η τοξικολογική ανάλυση των ούρων μπορεί να είναι επίσης θετική για παράνομες και απαγορευμένες ουσίες.

Ακτινολογική απεικόνιση (Radiographic Appearance)

Τόσο οι απλές ακτινογραφίες (plain films) όσο και το υπερηχογράφημα (Ultrasonography - U-S) μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην ακτινολογική διερεύνηση αλλά η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό (non-contrast CT) είναι η πιο αποτελεσματική εξέταση για τον εντοπισμό των συσκευασιών αυτών των ουσιών.

Στην απλή ακτινογραφία οι συσκευασίες των παράνομων ουσιών απεικονίζονται ως σαφώς περιγεγραμμένα (well-circumscribed) ξένα σώματα μειωμένης πυκνότητας, διαστάσεων 2 - 3 cm, παρ' όλο που μπορεί να υπάρχει ποικιλία ως προς το μέγεθος και το σχήμα τους. Μπορεί να διακρίνεται επίσης περιγεγραμμένη αεριώδης άλως (the "double-condom" sign) ή εγκλωβισμένη ποσότητα αέρα κοντά στον κόμπο δεσίματος εντός της συσκευασίας (the "rosette" sign). 

Με την απλή ακτινογραφία μπορεί να απεικονισθούν τα πακέτα συσκευασίας των παράνομων ουσιών σε ποσοστό περίπου 75% (60% - 88%).

Η χρήση φύλλων αλουμινίου για το περιτύλιγμα των πακέτων αντί για την τοποθέτηση των ουσιών εντός προφυλακτικών, μπορεί να αυξήσει το ποσοστό των ψευδώς θετικών ακτινολογικών ευρημάτων.

Η CT μπορεί με ακρίβεια να προσδιορίσει το μέγεθος, τον αριθμό και την θέση των καταποθέντων συσκευασιών και δίνει την δυνατότητα για εκτίμηση επιπλοκών.

Αναφορά Μονάδων Πυκνότητας (Density Hounsfield Unit - HU) διαφόρων απαγορευμένων ουσιών

• Όπιο (Opium): 165 - 200 HU
• Κοκαΐνη (Cocaine): 220 HU
• Ηρωΐνη (Heroin): 520 HU

H CT χωρίς σκιαγραφικό έχει διαγνωστική ακρίβεια (diagnostic accuracy) 97% - 100%.

Θεραπεία και Πρόγνωση (Treatment and Prognosis)

Η πλειονότητα των ασυμπτωματικών περιπτώσεων (95%) αντιμετωπίζεται συντηρητικά με την χορήγηση υπακτικών φαρμάκων (laxatives).

Για τους συμπτωματικούς ασθενείς ή επί επιπλοκών (5%) μπορεί να απαιτηθεί λαπαροτομία και χειρουργική αντιμετώπιση.

Referrences  1. Mehrpour O, Sezavar SV. Diagnostic imaging in body packers. Mayo Clin. Proc. 2012;87 (7): e53-4. doi:10.1016/j.mayocp.2012.03.014 - Free text at pubmed - Pubmed citation
2. Krishnan A, Brown R. Plain abdominal radiography in the diagnosis of the "body packer". J Accid Emerg Med. 1999;16 (5): 381. Free text at pubmed - Pubmed citation
3. Sureka B, Kumar MM, Mittal A et-al. Body packer syndrome. J Postgrad Med. 2013;59 (2): 166. doi:10.4103/0022-3859.113824 - Pubmed citation
4. Kulkarni VM, Gandhi JA, Gupta RA et-al. Body packer syndrome. J Postgrad Med. 2012;58 (3): 225-6. doi:10.4103/0022-3859.101646 - Pubmed citation
5. Álvarez Llano L, Rey Valcárcel C, Mohamed Al-Lal Y et-al. Surgical complications in drug body-packers: an uncommon but potentially lethal emergency. Cir Esp. 2012;90 (9): 595-600. doi:10.1016/j.ciresp.2012.02.005 - Pubmed citation
6. Algra PR, Brogdon BG, Marugg RC. Role of radiology in a national initiative to interdict drug smuggling: the Dutch experience. AJR Am J Roentgenol. 2007;189 (2): 331-6. doi:10.2214/AJR.07.2306 - Pubmed citation
7. Shahnazi M, Sanei Taheri M, Pourghorban R. Body packing and its radiologic manifestations: a review article. Iran J Radiol. 2011;8 (4): 205-10. doi:10.5812/iranjradiol.4757 - Free text at pubmed - Pubmed citation
8. Flach PM, Ross SG, Ampanozi G et-al. "Drug mules" as a radiological challenge: sensitivity and specificity in identifying internal cocaine in body packers, body pushers and body stuffers by computed tomography, plain radiography and Lodox. Eur J Radiol. 2012;81 (10): 2518-26. doi:10.1016/j.ejrad.2011.11.025 - Pubmed citation
9. Bulakci M, Kalelioglu T, Bulakci BB et-al. Comparison of diagnostic value of multidetector computed tomography and X-ray in the detection of body packing. Eur J Radiol. 2013;82 (8): 1248-54. doi:10.1016/j.ejrad.2012.12.022 - Pubmed citation
10. Glovinski PV, Lauritsen ML, Bay-Nielsen M et-al. Asymptomatic body packers should be treated conservatively. Dan Med J.60 (11): A4723. Pubmed citation