ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗΣ (ΕΒΦΘ) ΣΤΟ ΤΕΠ  - ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 

Diagnosis and Management of DVT - An evidence-based approach in the ED

 Diagnosis and Management of DVT - Spoon-Feed Version

Venous Thromboembolism, Pharmacy/Pharmacology

Written by Kevin Stoffer

Γίνεται ανασκόποηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας για την διαγνωστική διερεύνηση και την αντιμετώπιση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων (Lower Extremity Deep Vein Thrombosis [LE - DVT]) 

Τι σημασία έχει;   Στο ΤΕΠ βλέπουμε συχνά ασθενείς με Εν τω Βάθει Φλεβική Θρόμβωση Κάτω Άκρων (ΕΒΦΘ-ΚΑ) (LE - DVT). Η αντιμετώπιση αυτής της νοσολογικής οντότητας συνεχώς εξελίσσεται. Ακολουθεί περίληψη των πιο πρόσφατων πληροφοριών που πρέπει να γνωρίζει κανείς για αυτό το ζήτημα.

Σε αυτή την συστηματική ανασκόπηση, οι ερευνητές εξέτασαν 2100 άρθρα που δημοσθεύθηκαν την τελευταία πενταετία και ανέπτυξαν μια σύνοψη που αλλάζει την πρακτική (practice-changing brief) από τυχαιοποιημένες μελέτες (RCTs), μετα-αναλύσεις (meta-analyses), μελέτες παρατήρησης (observational studies) και κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines).

Επιδημιολογία (Epidemiology)

• Ένα μεμονωμένο επεισόδιο περιφερικής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στα κάτω άκρα π.χ. στην γαστροκνήμια φλέβα (calf vein) φέρει ποσοστό συνολικής θνητότητας που ανέρχεται σε 4,6 ανά 100 άτομα-έτη (all-cause mortality rate of 4,6 per 100 person - yeαrs).

  Στους παράγοντες κινδύνου για ΕΒΦΘ περιλαμβάνονται 

  1. η παχυσαρκία, 
  2. η εγκυμοσύνη, 
  3. οι κακοήθεις νεοπλασίες, 
  4. μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις ή ακινητοποίηση, 
  5. χρονία νεφρική νόσος (CKD), 
  6. αρτηριοσκλήρυνση (atherosclerosis), 
  7. διαβήτης, 
  8. λοιμώξεις,
  9. φλεγμονώδεις νόσοι, 
  10. χρόνια πνευμονοπάθεια, 
  11. καρδιακή ανεπάρκεια και 
  12. κληρονομικές διαταραχές.

Διάγνωση (Diagnosis)

• Η προεξεταστική πιθανότητα (pretest probability) ή τα D-dimers δεν αποκλείουν από μόνα τους την ύπαρξη ΕΒΦΘ και πρέπει να χρησιμοποιούνται και τα δύο μαζί.

• Χρησιμοποιείστε το Wells score για να κατηγοριοποιήσετε τον ασθενή ως υψηλού ή χαμηλού κινδύνου. ΤοWells score δεν έχει καλή εφαρμοστικότητα σε νοσηλευόμενους ασθενείς (inpatients).

   

• Σε χαμηλό ή μέτριο κίνδυνο (Wells <3), ζητήστε εξέταση D-Dimer διορθωμένων ως προς την ηλικία του ασθενούς (age adjusted D-dimer) για περαιτέρω διαστρωμάτωση κινδύνου. 

  Σε περίπτωση με Wells Score <3 και high-sensitivity D-dimer αρνητικό, γίνεται διαγνωστικός αποκλεισμός ΕΒΦΘ. Οποιαδήποτε όμως θετική τιμή D-dimer επιβάλλει διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου.

• Σε υψηλό κίνδυνο (Wells Score ≥3) ή σε ασθενή με καρκίνο (cancer patient), παραλείπεται η εξέταση D-dimer και προβαίνουμε κατ' ευθείαν σε διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου.

  Αρνητικό υπερηχογράφημα συμπίεσης σε 2 σημεία (Negative two-point compression ultrasound) πρέπει να επαναλαμβάνεται σε 5 - 7 ημέρες. Προτιμάται υπερηχογράφημα ελέγχου συνολικού μήκους φλεβών κάτω άκρου (Whole-leg US)

• Να είμαστε σε επαγρύπνηση για άλλες διαγνώσεις όπως May-Thurner Syndrome, επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, και μεταθρομβωτικό φλεβιτιδικό σύνδρομο.

Θεραπεία (Treatment)

• Τα νεότερα από του στόματος χορηγούμενα άμεσα αντιπηκτικά (DOACs) είναι "όχι - κατώτερα" (non-inferior) από την βαρφαρίνη (warfarin) και προκαλούν λιγότερες αιμορραγίες.

• Το μεγαλύτερο εμπόδιο στην χορήγηση αυτών των φαρμάκων είναι το οικονομικό κόστος.

• Χρησιμοποιείστε Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους (ΗΧΜΒ) (LMWH) σε εγκύους και σε καρκινοπαθείς. Παρ' όλα αυτά, DOACs μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις καρκίνου που δεν αφορά το γαστρεντερικό σύστημα (non-gastrointestinal malignancy).

• Οι περισσότεροι ασθενείς στους οποίους εξασφαλίζεται καλή παρακολούθηση μπορούν να αντιμετωπισθούν εξωνοσοκομειακά (outpatient).

• Η χρήση Aspirin για δευτερογενή πρόληψη (secondary prevention) έχει υψηλότερα ποσοστά υποτροπής (recurrence) από τα DOACs.

• Θεραπεύστε μεμονωμένο περιστατικό ΕΒΦΘ γαστροκνήμιας φλέβας αν υπάρχουν "σοβαρά συμτώματα ή παράγοντες κινδύνου για πνευμονική εμβολή ή επέκταση της θρόμβωσης σε κεντρικές φλέβες όπως π.χ. στις περιπτώσεις νοσηλείας (hospitalization), ιστορικού φλεβοθρομβοεμβολικής νόσου (VTE), και καρκίνου".

  Η καθοδηγούμενη με καθετήρα θρομβόλυση (catheter-directed thrombolysis) δεν μειώνει τις υποτροπές ΕΒΦΘ ή την εμφάνιση μετα-φλεβιτιδικού θρομβωτικού συνδρόμου και μπορεί να αυξήσει τις αιμορραγίες.

  Επιλογή κατάλληλης αντιπηκτκής αγωγής
  

 

 

Αλγόριθμος για διερεύνηση ύποπτου πρώτου επεισοδίου Εν τω Βάθει Φλεβικής Θρόμβωσης

From cited article with these disclaimers:

“Αυτός ο αλγόριθμος δεν έχει αξιολογηθεί σε κλινικές μελέτες αλλά αντιπροσωπεύειμια σύνθεση προσεγγίσεων που βασίζονται σε ενδείξεις (synthesis of evidence-based approaches) για την διάγνωση και αντιμετώπιση της Εν τω Βάθει Φλεβικής Θρόμβωσης (DVT diagnosis and management).

a Διορθωμένα ως προς την ηλικία επίπεδα D-Dimer (Age-adjusted D-dimer threshold), υπολογίζονται με βάση τον τύπο: ηλικία ασθενούς σε έτη Χ 10 ng/mL. Ισχύει για ασθνείς ηλικίας > 50 έτη με υπόνοια φλεβικής θρομβοεμβολής.

b Ασθενείς χαμηλού κινδύνου (Low-risk patients): Ασθενείς νεώτεροι των 50 ετών, χωρίς καρκίνο ή προηγηθείσα φλεβική θρομβοεμβολή, λήψη αντισυλληπτικής αγωγής ή θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης, και μετά από χειρουργική επέμβαση ή ακινησία όταν πλέον έχει επιτευχθεί πλήρης κινητοποίηση του ασθενούς.”

Πηγή:
Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020 Nov 3;324(17):1765-1776. doi: 10.1001/jama.2020.17272.