ΜΑΡΓΑΡΙΤΑΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΣΗΣ # 03 - ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ

ΜΑΡΓΑΡΙΤΑΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΣΗΣ # 03 - ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ

Πηγή: Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική Θεραπεία των Λοιμώξεων - Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων / Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψησ Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) - ΑΘΗΝΑ 2007

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ

Στις έγκυες γυναίκες, 4% με 7% παρουσιάζουν ασυμπτωματική μικροβιουρία και 20% με 40% από αυτές, θα αναπτύξουν πυελονεφρίτιδα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι ουρολοιμώξεις στις εγκύους εμφανίζονται συνήθως μεταξύ 9ης και 17ης εβδομάδας της κύησης και ευνοούνται από ανατομικές και φυσιολογικές μεταβολές που προκαλούνται στις ουροφόρους οδούς κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Συνιστάται θεραπεία της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας μετά από καλλιέργεια ούρων, με αμπικιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη, ή κεφαλοσπορίνες α' και β΄γενεάς, καθώς και με νιτροφουράνια για χρονική διάρκεια 7 ημερών. Απαιτούνται καλλιέργειες ούρων 1 εβδομάδα και 2 εβδομάδες μετά την θεραπεία για τυχόν υποτροπή της μικροβιουρίας και στη συνέχεια μέχρι τον τοκετό ανά 15νθήμερο.

Για τη θεραπεία της οξείας πευλονεφρίτιδας κατά την εγκυμοσύνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι κεφαλοσπορίνες α' και β' γενεάς, οι αμυνογλυκοσίδες ή ο συνδυασμός αμινοπενικιλλίνης / αναστολέα β-λακταμάσης (αμπικιλλίνη / σουλμπακτάμη, αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ).

Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται η χορήγηση των κινολονών, των τετρακυκλινών και της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης. Οι αμινογλυκοσίδες μπορούν να χορηγηθούν αλλά με μεγάλη προσοχή, λόγω της γνωστής ωτοτοξικότητας και νεφροτοξικότητας, όχι όμως μεταξύ 5ου και 7ου μηνός της κύησης λόγω της οργανογένεσης του ωτός του εμβρύου.

Η προφυλακτική αγωγή επί υποτροπών είναι επιβεβλημένη και γίνεται με μακροχρόνια χορήγηση κεφαλεξίνης 125 - 250 mg ημερησίως ή αν δεν υπάρχει ανεπάρκεια G6PD, νιτροφουραντοΐνης 50 mg ημερησίως προ της νυκτερινής κατάκλισης. Εάν οι υποτροπές σχετίζονται με τη σεξουαλική επαφή συνιστάται η χορήγηση των ανωτέρω φαρμάκων αμέσως μετά την επαφή.

Σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις κατά την εγκυμοσύνη, πρέπει να γίνεται πλήρης ουρολογικός και απεικονειστικός έλεγχος μετά τον τοκετό.

ΜΑΡΓΑΡΙΤΑΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΣΗΣ # 02 - ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΥΡΙΑ

ΜΑΡΓΑΡΙΤΑΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΣΗΣ # 02 - ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΥΡΙΑ

Πηγή: Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική Θεραπεία των Λοιμώξεων - ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ - ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) - ΑΘΗΝΑ 2007

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΥΡΙΑ
Ως ασυμπτωματική μικροβιουρία ορίζεται η παρουσία σημαντικού αριθμού μικροβίων στα ούρα, (> ή = 100.000 cfu/ml) σε ασθενείς χωρίς κλινικά συμπτώματα ή σημεία λοίμωξης.
Η συχνότητα εμφάνισης της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία των ασθενών, το φύλο και την παρουσία ή όχι λειτουργικών ή ανατομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος.
Στον Πίνακα που ακολουθεί αναφέρονται τα ποσοστά της επίπτωσης της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας σε διάφορες ομάδες ασθενών (CID, 2005;40:643-54).

• Υγιείς γυναίκες, πριν την εμμηνόπαυση (1-5%)
• Έγκυες γυναίκες (1.9% - 9.5%)
• Γυναίκες ηλικίας 50 - 70 ετών (2.8% - 8.6%)
• Διαβητικοί ασθενείς - Γυναίκες (9% - 27%)
• Διαβητικοί ασθενείς - Άνδρες (0.7% - 11%)
• Υπερήλικες, άνω των 70 ετών - Γυναίκες (10.8% - 16%)
• Υπερήλικες, άνω των 70 ετών - Άνδρες (3.6% - 19%)
• Υπερήλικες, ιδρυματικοί ασθενείς - Γυναίκες (25% - 50%)
• Υπερήλικες, ιδρυματικοί ασθενείς - Άνδρες (15% - 40%)
• Ασθενείς με βλάβες του νωτιαίου μυελού και διακοπτόμενους καθετηριασμούς (23% - 89%)
• Ασθενείς υπό αιμοκάθαρση (28%)
• Ασθενείς με Βραχυχρόνιο Καθετηριασμό κύστης (9% - 23%)
• Ασθενείς με Μακροχρόνιο Καθετηριασμό κύστης (100%)

Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης είναι ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας ανάπτυξης ασυμπτωματικής μικροβιουρίας. Στους νοσοκομειακούς ασθενείς που φέρουν καθετήρα συνδεδεμένο με ανοικτό σύστημα συλλογής ούρων, η συχνότητα της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας ανέρχεται στο 100% των ασθενών σε διάστημα 3 - 4 ημερών. Οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται συχνότερα στους ασθενείς που φέρουν καθετήρα κύστεως είναι οι Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia και η Candida.
Οι περισσότεροι από αυτούς είναι μέρος της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου η οποία αποικίζει το πρόσθιο τμήμα της ουρήθρας.
Η διάγνωση της ασυμπτωματικής μικρουβιουρίας βασίζεται στην απουσία συμπτωμάτων ενεργού λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος και στην καλλιέργεια ούρων.
Σε ασυμπτωματικές γυναίκες, δυο διαδοχικές θετικές καλλιέργειες ούρων με μεσοδιάστημα 24 ωρών χωρίς πυουρία και αριθμό αποικιών πάνω ή ίσο με 100.000 cfu/ml θέτουν την διάγνωση.
Στους άνδρες, μια θετική καλλιέργεια ούρων με ανάπτυξη μικροβίου πάνω από 100.000 cfu/ml αρκεί για να θέσει την διάγνωση.
Σε ασθενείς που φέρουν καθετήρα κύστεως για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα, η λήψη του δείγματος των ούρων για καλλιέργεια, θα πρέπει απαραίτητα να γίνεται με παρακέντηση του καθετήρα, μετά από σχολαστική αντισηψία του σημείου παρακέντησης και όχι από το στόμιο του καθετήρα.
Η παρουσία πυοσφαιρίων, με ή χωρίς αιματουρία, λαμβάνεται υπ' όψη, αλλά δεν θέτει υποχρεωτικά τη διάγνωση ενεργού λοίμωξης.
Η ασυμπτωματική μικροβιουρία σε ασθενείς που φέρουν μόνιμο καθετήρα κύστεως δεν απαιτεί  θεραπεία. παρά μόνο σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται συμπτωματική λοίμωξη του ουροποιητικού π.χ. κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα.
Επίσης, η ασυμπτωματική μικροβιουρία σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες, και σε ιδρυματικούς ασθενείς δεν απαιτεί θεραπεία, διότι δεν έχει βρεθεί ότι με τη θεραπεία ελαττώνεται η ανάπτυξη ενεργού λοίμωξης ή ότι προλαμβάνεται η επανάληψη μιας νέας ασυμπτωματικής μικροβιουρίας. Επιπρόσθετα, δεν έχει αποδειχθεί ότι η ασυμπτωματική μικροβιουρία συνδέεται με μακροχρόνιες επιπλοκές, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η χρόνια πυελονεφρίτιδα ή η ελάττωση της επιβίωσης των υπερηλίκων. Η προσπάθεια αποστείρωσης των ούρων με χορήγηση αντιβιοτικών σε επαναλαμβανόμενα σχήματα δεν επιτυγχάνει την αποστείρωση, αλλά αντίθετα οδηγεί στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων.
Οι ενδείξεις θεραπείας της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας περιορίζονται μόνο στις παρακάτω περιπτώσεις:
Α] Έγκυες γυναίκες
Β] Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς
Γ] Ασθενείς με ουρολογικές διαταραχές, οι οποίοι πρόκειται να υπβληθούν σε διουρηθρική προστατεκτομή ή άλλη τραυματική χειρουργική επέμβαση στο ουροποιητικό σύστημα.
Σε αυτή την περίπτωση, η χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται 48 ώρες πριν την επέμβαση και να διακόπτεται 5-7 μέρες μετά την επέμβαση. Το είδος των αντιβιοτικών καθορίζεται από τις ευαισθησίες του μικροβίου σε αυτά, όπως προκύπτει από το αντιβιόγραμμα.
Για τους ασθενείς που φέρουν καθετήρα κύστεως για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα σημασία έχει μόνο η φροντίδα του καθετήρα για την αποφυγή των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος όπως αυτή περιγράφεται κατατέρω.

Μέτρα πρόληψης λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος σε ασθενείς με καθετήρα κύστεως:

1. Αποφυγή άσκοπου καθετηριασμού
2. Τοποθέτηση του ουροκαθετήρα με όλους του κανόνες ασηψίας (καθαρισμός και αντισηψία του έξω στόμιου της ουρήθρας, πλύσιμο και αντισηψία των χεριών και χρήση αποστειρωμένων γαντιών για την εφαρμογή του καθετήρα).
3. Χρήση κλειστού συστήματος παροχέτευσης των ούρων
4. Καθημερινή περιποίηση του έξω στομίου της ουρήθρας σε σωστό πλύσιμο και αντισηπτικό
5. Όχι χρήση αντιβιοτικών για προφύλαξη είτε τοπικά είτε συστηματικά λόγω τοποθέτησης του καθετήρα
6. Αφαίρεση του καθετήρα το συντομότερο δυαντό (κατά προτίμηση στις πρώτες πέντε μέρες)

ΚΑΤΑΠΟΣΗ ΞΕΝΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ - Η ΓΝΩΜΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ

ΚΑΤΑΠΟΣΗ ΞΕΝΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ - Η ΓΝΩΜΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ

Συγγραφέας: Αίγλη Ζέλλου, Παιδίατρος - Γαστρεντερολόγος / Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Πηγή: Ιατρικά Ανάλεκτα / Τόμος Γ΄/ Τεύχος 11 / Έτος 2011 - Σελ. 481 - 483

Οτιδήποτε βρίσκεται στο άμεσο οπτικό πεδίο των παιδιών μπορεί να καταποθεί. Τα μικρά παιδιά κάτω των 3 ετών διερευνούν το περιβάλλον τους χρησιμοποιώντας τη γεύση και την αφή. Έτσι, οι καταπόσεις των ξένων σωμάτων είναι συχνότερες σε ηλικίες από 6 μηνών μέχρι 6 ετών.
Στις ΗΠΑ το 80% των καταπόσεων συμβαίνει σε παιδιά. Η πλειονότητα των ξένων σωμάτων αποβάλλεται χωρίς πρόβλημα από το πεπτικό σε διάστημα 3 - 10 ημερών. Όμως, ποσοστό περίπου 10% - 20% των ξένων σωμάτων χρειάζεται ενδοσκοπική αφαίρεση.
Γενικά, ο κίνδυνος διάτρησης εντέρου είναι κάτω από 1%, ενώ σπάνια είναι και η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Παρ' όλα αυτά, η κατάποση αιχμηρών αντικειμένων προκαλεί διάτρηση σε ποσοστό 15% - 35% των περιπτώσεων.

Τα πιο συχνά αντικείμενα που τα παιδιά καταπίνουν είναι: νομίσματα, βίδες, βόλοι, μικρά παιχνίδια, μπαταρίες, καρφιά, μικρά βότσαλα κ.λ.π. 
Τα νομίσματα είναι τα συχνότερα, γιατί τους τραβούν την προσοχή και πολλές φορές βρίσκονται αφύλακτα πάνω σε τραπέζια μέσα στο σπίτι.
Συχνή είναι και η ενσφήνωση βλωμού τροφής, κυρίως από κρέας ή κοτόπουλο, στον μέσο οισοφάγο. Η ενσφήνωση τροφής, ιδιάιτερα εάν επαναλαμβάνεται, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση για να αποκλειστεί στένωση στον αυλό του οισοφάγου από πεπτική ή ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, ή δακτύλιο Schatzki, ή αγγειακό δακτύλιο, ή στένωση σε σημείο αναστόμωσης οισοφάγου, όπως σε παιδιά με ατρησία οισοφάγου.



(Η φωτογραφία είναι από πραγματικό περιστατικό στο ΤΕΠ ΓΝ Ρόδου από την συλλογή του ιατρού Α. Γερασκλή - Παθολόγου ΕΑ' ΕΣΥ)

Διάγνωση 
Μετά την κατάποση του ξένου σώματος το παιδί πρέπει να διακομιστεί στο νοσοκομείο. Καταγράφονται η ώρα της κατάποσης, το είδος και το μέγεθος του αντιεκιμένου, όπως και η ώρα της λήψης τροφής σε περίπτωση όπου χρειάζεται γενική αναισθησία.
Λαμβάνεται το ιατρικό ιστορικό και ολοκληρώνεται η φυσική εξέταση.
Πρώτα εξασφαλίζεται η βατότητα του αεραγωγού με εξέταση από τον παιδίατρο και γίνεται ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας. Εάν υπάρχουν σιελόρροια και υποψία απόφραξης, το παιδί χρειάζεται εξέταση του ανωτέρου στοματοφάρυγγα και από τον ωτορινολαρυγγολόγο.
 Το βαριούχο γεύμα αντενδείκνυται, λόγω του κινδύνου εισρόφησης του σκιαγραφικού όταν υπάρχει απόφραξη του οισοφάγου. Επιπλέον, το βάριο δυσκολεύει την ενδοσκοπική εικόνα σε περίπτωση όπου ακολουθήσει ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού.

Τα πλαστικά αντιεκίμενα δεν είναι ακτινοσκιερά και επί κλινικής υποψίας μπορεί να εντοπιστούν με βαριούχο γεύμα ή βρογχοσκόπηση (σε περίπτωση ατελεκτασίας του πνεύμονα).
Τα ξένα σώματα εγκλωβίζονται σε τρία συγκεκριμένα ανατομικά σημεία στο οισοφάγο:
1. στον ανώτερο οισοφάγο (κρικοφαρυγγικό σημείο)
2. στον μέσο οισοφάγο (σημείο της πίεσης από το αορτικό τόξο ή τον αριστερό βρόγχο) 
3. στον κατώτερο οισοφάγο (στο σημείο που διαπερνά το διάφραγμα).

 






Αντιμετώπιση
Τα βασικά ερωτήματα που προκύπτουν είναι :
1. Το ξένο σώμα χρειάζεται αφαίρεση ή μπορεί να αποβληθεί μόνο του; 
2. Με ποιό τρόπο θα αφαιρεθεί και ποιος ειδικός θα το βγάλει;

Συχνά στα νοσοκομεία απαιτείται η συνεργασία γαστρεντερολόγου - ωτορινολαρυγγολόγου - χειρουργού - αναισθησιολόγου.
Ξένα σώματα που βρίσκονται μεταξύ του φάρυγγα και του οισοφάγου αφαιρούνται από τον ωτορινολαρυγγολόγο ή τον χειρουργό με άκαμπτο βρογχοσκόπιο.

 Ξένα σώματα που βρίσκονται στο στομάχι ή βλωμός τροφής στο μέσο οίσοφαγο αφαιρούνται από τον γαστρεντερολόγο.
Αιχμηρά αντικείμενα, όπως κόκαλα από ψάρι και κοτόπουλο, συχνά εντοπίζονται στον υποφάρυγγα και αφαιρούνται από τον ωτορινολαρυγγολόγο με λαβίδα McGill υπό ελαφρά αναισθησία.
Όλα τα ξένα σώματα που εντοπίζονται στον οισοφάγο πρέπει να αφαιρούνται εντός 24 ωρών, γιατί μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση. 
Ειδικά οι μπαταρίες λιθίου, όταν βρίσκονται στον οισοφάγο, πρέπει να αφαιρούνται αμέσως, αφού προκαλούν ηλεκτρικό έγκαυμα στον βλεννογόνο, με κίνδυνο διάτρησης και μόλυνσης του μεσοθωρακίου (μεσοθωρακίτις).
Οι στρογγυλές μπαταρίες λιθίου πρέπει να αφαιρούνται εντός 24 - 48 ωρών από το στομάχι.
Μεγάλα αιχμηρά αντικείμενα, όπως καρφίτσες, παραμάνες και οδοντογλυφίδες, αλλά και η κατάποση πολλών μικρών μαγνητών μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση στομάχου, ή εντέρου, ή συρίγγια, και εφόσον εντοπίζονται στο στομάχι πρέπει να αφαιρούνται.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα μικρά αιχμηρά αντικείμενα (π.χ. οι πινέζες) συχνά περνούν χωρίς πρόβλημα από το πεπτικό. Πάντως, μερικοί υποστηρίζουν ότι στα παιδιά ακόμη και μικρά αιχμηρά αντικείμενα θα πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά όταν αυτά εντοπίζονται ακόμα στο στομάχι.
Μικρά μη αιχμηρά αντικείμενα στο στομάχι παρακολουθούνται μέχρι και 15 μέρες και μετά αφαιρούνται ενδοσκοπικά.
Μετά την κατάποση, τα νομίσματα συχνότερα κολλούν στον ανώτερο οισοφάγο του βρέφους ή του νηπίου, ενώ έχουν περίπου 25% πιθανότητα μέσα στο επόμενο 24ωρο να περιάσουν στο στομάχι. Κέρματα με διάμετρο μεγαλύτερη από αυτήν του 1 ευρώ δύκολα περνούν από τον πυλωρό του νηπίου.
Η αφαίρεση του ξένου σώματος από το στομάχι γίνεται με γαστροσκόπηση υπό γενική αναισθησία. Χρησιμοποιούνται βρόγχοι και ειδικές λαβίδες διαμέσω του ενδοσκοπίου, που φέρουν στο άκρο είτε δίχτυ είτε δόντια για να πιάνουν το ξένο σώμα, ενώ σε αιχμηρά αντικείμενα χρησιμοποιείται και πλαστικό χωνί, που προσαρμόζεται στο ενδοσκόπιο και προστατεύει τον οισοφάγο κατά την αφαίρεση του ενδοσκοπίου.
Η καλύτερη αντιμετώπιση είναι η πρόληψη της κατάποσης ξένων σωμάτων. Ως γονείς και παιδιάτροι έχουμε υποχρέωση να προλαμβάνουμε αυτά τα ατυχήματα και να μειώνουμε τον κίνδυνο που οι καταπόσεις αυτές μπορούν να επιφέρουν. Η παραπομπή σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο με εξειδικευμένο προσωπικό κρίνεται απαραίτητη για την επιτυχή αφαίρεση των ξένων σωμάτων και την αίσια έκβαση της κατάστασης.