ΠΝΙΓΜΟΣ – ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ NEJM - Β΄ΜΕΡΟΣ

David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, M.D., Ph.D., Anthony J. Handley, M.D., and James P. Orlowski, M.D.

N Engl J Med 2012; 366:2102-2110

From · the Adult Intensive Care Unit, Hospital Municipal Miguel Couto, and Corpo de Bombeiros Militar — both in Rio de Janeiro (D.S.); 
· the Society to Rescue People from Drowning, Amsterdam ( J.J.L.M.B.);
· the Royal Life Saving Society UK, Broom (A.J.H.); and 
· Florida Hospital and the University of South Florida — both in Tampa ( J.P.O.).


Το σύστημα ταξινόμησης του Πίνακα Utstein για την κατηγοριοποίηση του πνιγμού

Λόγω της ποικιλομορφίας στην κλινική παρουσίαση του πνιγμού, έχει καθιερωθεί ένα σύστημα ταξινόμησης 6 Βαθμίδων, με τις μεγαλύτερες βαθμίδες να υποδεικνύουν την βαρύτερη διαταραχή, με σκοπό να διευκολύνουν την διαστρωμάτωση του κινδύνου θανάτου από πνιγμό και να κατευθύνουν στην κατάλληλη επιλογή θεραπευτικής παρέμβασης.

Θεραπεία ατόμων που πνίγηκαν βάσει συστήματος ταξινόμησης
Αυτό το σύστημα ταξινόμησης είναι επιβοηθητικό στην διαστρωμάτωση του κινδύνου θανάτου από πνιγμό και κατευθύνει στην επιλογή των κατάλληλων θεραπευτικών παρεμβάσεων.
Η πιθανότητα δυνατότητας επιβίωσης έχει υπολογισθεί βάσει του χρόνου που μεσολαβεί από την χρονική στιγμή του πνιγμού μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο. Οι πληροφορίες βασίζονται σε μια αναδρομική ανασκόπηση 41.279 διασώσεων που καταγράφηκαν από ναυαγοσώστες, από τις οποίες 94% (38.975 περιπτώσεις) ήταν απλές διασώσεις (χωρίς εισρόφηση ύδατος). Σε λιγότερο από 6% των περιπτώσεων (1831) χρειάσθηκε η παροχή ιατρικής φροντίδας, αλλά 1% (473) δεν καταγράφηκαν με αρκετές πληροφορίες ώστε να είναι δυνατή η ταξινόμησή τους βάσει της βαρύτητας με την οποία παρουσιάσθηκαν.
Από τις 1831 περιπτώσεις που έλαβαν ιατρική φροντίδα στο Κέντρο Αναζωογόνησης από Πνιγμό του Rio de Janeiro, Brazil, μεταξύ 1972 και 1991, το 65% ταξινομήθηκαν ως Περιπτώσεις 1ου Βαθμού (1189), 18% ως Περιπτώσεις 2ου Βαθμού (338), 3% ως Περιπτώσεις 3ου Βαθμού (58), 2% ως Περιπτώσεις 4ου Βαθμού (36), 1% ως Περιπτώσεις 5ου Βαθμού (25), και 10% ως Περιπτώσεις 6ου Βαθμού (185) βαρύτητας παρουσίασης.

Σύστημα ταξινόμησης βαρύτητας κλινικής παρουσίασης πνιγμού.
Μεταξύ των δυο ακραίων περιπτώσεων, του θανάτου από πνιγμό και της διάσωσης από έκθεση σε νερό, υπάρχουν 6 κατηγορίες βαθμονόμησης της βαρύτητας κλινικής παρουσίασης του πνιγμού.
Η διαδικασία ταξινόμησης της κλινικής παρουσίασης του πνιγμού ξεκινά με την εκτίμηση της κατάστασης σύμφωνα με τον ακόλουθο αλγόριθμο:

ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟ ΠΝΙΓΜΟ
Εκτίμηση: 
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Δεν διαπιστώνεται απάντηση 
Διάνοιξη αεραγωγού και έλεγχος για ύπαρξη αναπνοής 
Δεν διαπιστώνεται αυτόματη αναπνοή: χορήγηση 5 εμφυσήσεων και έλεγχος για ύπαρξη καρωτιδικού σφυγμού 
Δεν διαπιστώνεται ύπαρξη σφυγμού 
Χρονική διάρκεια εμβύθισης του θύματος μέσα στο νερό περισσότερο από 1 ώρα – διαπίστωση εμφανών φυσικών σημείων θανάτου 
Παρεμβάσεις: 

Δεν απαιτείται καμία παρέμβαση / Ιατροδικαστική εξέταση – Νεκροψία
Ποσοστό επιβίωσης: 0%

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ 6ου ΒΑΘΜΟΥ
Εκτίμηση:
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Δεν διαπιστώνεται απάντηση 
Διάνοιξη αεραγωγού και έλεγχος για ύπαρξη αναπνοής 
Δεν διαπιστώνεται αυτόματη αναπνοή: χορήγηση 5 εμφυσήσεων και έλεγχος για ύπαρξη καρωτιδικού σφυγμού 
Δεν διαπιστώνεται ύπαρξη σφυγμού 
Χρονική διάρκεια εμβύθισης του θύματος μέσα στο νερό λιγότερο από 1 ώρα – Μη διαπίστωση εμφανών φυσικών σημείων θανάτου 
Παρεμβάσεις: 

Εφαρμογή ΚΑΡΠΑ (CPR) – Μετά την επιστροφή αυτόματης αναπνοής εφαρμογή προσωπίδας χορήγησης οξυγόνου με αποθεματικό ασκό τύπου μη επανεισπνοής (Face Mask with Reservoir no-rebreather type) για χορήγηση οξυγόνου με υψηλή ροή – Παρακολούθηση αναπνευστικής λειτουργίας επειδή μπορεί να ξανασυμβεί αναπνευστική ανακοπή – Επί επιδεινώσεως ή έντονης αναπνευστικής δυσχέρειας ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός - Έναρξη χορήγησης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων ενδοφλεβίως και αν απαιτείται και χορήγηση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων – Εισαγωγή για νοσηλεία σε ΜΕΘ
Ποσοστό επιβίωσης: 7 – 12%

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ 5ου ΒΑΘΜΟΥ
Εκτίμηση:
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Δεν διαπιστώνεται απάντηση 
Διάνοιξη αεραγωγού και έλεγχος για ύπαρξη αναπνοής 
Δεν διαπιστώνεται αυτόματη αναπνοή: χορήγηση 5 εμφυσήσεων και έλεγχος για ύπαρξη καρωτιδικού σφυγμού 
Διαπίστωση αυτόματης αναπνοής: έλεγχος για ύπαρξη καρωτιδικού σφυγμού και ακρόαση πνευμόνων 
Διαπιστώνεται ύπαρξη σφυγμού 
Παρεμβάσεις: 

Υποστήριξη της αυτόματης αναπνοής και εφαρμογή προσωπίδας χορήγησης οξυγόνου με αποθεματικό ασκό τύπου μη επανεισπνοής (Face Mask with Reservoir no-rebreather type) για χορήγηση οξυγόνου με υψηλή ροή – Παρακολούθηση αναπνευστικής λειτουργίας επειδή μπορεί να ξανασυμβεί αναπνευστική ανακοπή – Επί επιδεινώσεως ή έντονης αναπνευστικής δυσχέρειας ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός - Έναρξη χορήγησης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων ενδοφλεβίως και αν απαιτείται και χορήγηση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων – Εισαγωγή για νοσηλεία σε ΜΕΘ
Ποσοστό επιβίωσης: 56 – 69%

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ 4ου ΒΑΘΜΟΥ
Εκτίμηση:
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Διαπίστωση απάντησης – ύπαρξη αυτόματης αναπνοής 
Ακρόαση πνευμόνων 
Παθολογικά ακροαστικά ευρήματα: υγροί ρόγχοι σε όλα τα πνευμονικά πεδία (Οξύ Πνευμονικό Οίδημα) 
Έλεγχος Αρτηριακής Πίεσης: 
Υπόταση ή Shock 
Παρεμβάσεις: 

Υποστήριξη της αυτόματης αναπνοής και εφαρμογή προσωπίδας χορήγησης οξυγόνου με αποθεματικό ασκό τύπου μη επανεισπνοής (Face Mask with Reservoir no-rebreather type) για χορήγηση οξυγόνου με υψηλή ροή – Παρακολούθηση αναπνευστικής λειτουργίας επειδή μπορεί να ξανασυμβεί αναπνευστική ανακοπή – Επί επιδεινώσεως ή έντονης αναπνευστικής δυσχέρειας ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός - Έναρξη χορήγησης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων ενδοφλεβίως και αν απαιτείται και χορήγηση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων – Εισαγωγή για νοσηλεία σε ΜΕΘ
Ποσοστό επιβίωσης: 78 – 82%

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ 3ου ΒΑΘΜΟΥ
Εκτίμηση: 
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Διαπίστωση απάντησης – ύπαρξη αυτόματης αναπνοής 
Ακρόαση πνευμόνων: 
Παθολογικά ακροαστικά ευρήματα: υγροί ρόγχοι σε όλα τα πνευμονικά πεδία (Οξύ Πνευμονικό Οίδημα)
Έλεγχος Αρτηριακής Πίεσης: 

Φυσιολογική Αρτηριακή Πίεση
Παρεμβάσεις: 

Υποστήριξη της αυτόματης αναπνοής και εφαρμογή προσωπίδας χορήγησης οξυγόνου με αποθεματικό ασκό τύπου μη επανεισπνοής (Face Mask with Reservoir no-rebreather type) για χορήγηση οξυγόνου με υψηλή ροή – Επί επιδεινώσεως ή έντονης αναπνευστικής δυσχέρειας ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός – Εισαγωγή για νοσηλεία σε ΜΕΘ
Ποσοστό επιβίωσης: 95 – 96%

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ 2ου ΒΑΘΜΟΥ
Εκτίμηση:
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Διαπίστωση απάντησης – ύπαρξη αυτόματης αναπνοής 
Ακρόαση πνευμόνων: 
Παθολογικά ακροαστικά ευρήματα: υγροί ρόγχοι περιορισμένης έκτασης σε μερικά πνευμονικά πεδία
Παρεμβάσεις: 

Χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου με χαμηλή ροή – αντιμετώπιση στο ΤΕΠ
Ποσοστό επιβίωσης: 99%

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ 1ου ΒΑΘΜΟΥ
Εκτίμηση:
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Διαπίστωση απάντησης – ύπαρξη αυτόματης αναπνοής 
Ακρόαση πνευμόνων: 
Φυσιολογικά ακροαστικά ευρήματα: ύπαρξη βήχα
Παρεμβάσεις: 

Δεν απαιτείται συνήθως εντατική ιατρική παρακολούθηση ή χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου – Επί απουσίας άλλων συνυπαρχόντων παθολογικών καταστάσεων ή παραγόντων κινδύνου μπορεί να δοθεί εξιτήριο ακόμη και από τον τόπο του συμβάντος, διαφορετικά συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση στο ΤΕΠ.
Ποσοστό επιβίωσης: 100%

ΔΙΑΣΩΣΗ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΝΕΡΟ
Εκτίμηση: 
Έλεγχος για απάντηση σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα 
Διαπίστωση απάντησης – ύπαρξη αυτόματης αναπνοής 
Ακρόαση πνευμόνων: 
Φυσιολογικά ακροαστικά ευρήματα: χωρίς βήχα
Παρεμβάσεις: 

Δεν απαιτείται συνήθως καμία παρέμβαση ή χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου – Επί απουσίας άλλων συνυπαρχόντων παθολογικών καταστάσεων ή παραγόντων κινδύνου μπορεί να δοθεί εξιτήριο ακόμη και από τον τόπο του συμβάντος, διαφορετικά συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση στο ΤΕΠ.
Ποσοστό επιβίωσης: 100%


Άτομο με πνευμονική βλάβη μπορεί αρχικά να διατηρεί ικανοποιητική οξυγόνωση μέσω παθολογικά υψηλής συχνότητας αναπνοών και μπορεί να αντιμετωπισθεί με χορήγηση οξυγόνου μέσω απλής προσωπίδας και με ρυθμό χορήγησης τα 15 L/min.
Έγκαιρη ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός ενδείκνυται όταν το άτομο εμφανίζει σημεία επιδείνωσης ή καμάτου (Βαθμίδες 3 ή 4).
Από την στιγμή που διασωληνωθούν, τα περισσότερα άτομα μπορούν να οξυγονωθούν και να αεριστούν αποτελεσματικά.
Παρά το γεγονός ότι σημαντικές ποσότητες εκκρίσεων πνευμονικού οιδήματος μπορούν να εμφανισθούν στον ενδοτραχειακό σωλήνα, ο χρόνος που απαιτείται για την αναρρόφησή τους μπορεί να παρεμποδίζει την οξυγόνωση και πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν.
Οι πάροχοι προνοσοκομειακής φροντίδας πρέπει να εξασφαλίζουν επαρκή οξυγόνωση ώστε να διατηρούν τον αρτηριακό κορεσμό σε οξυγόνο μεταξύ 92% και 96%, ενώ ταυτόχρονα εξασφαλίζεται ικανοποιητική έκπτυξη του θωρακικού κλωβού κατά την διάρκεια του αερισμού με την εφαρμογή εμφυσήσεων.
Ο αερισμός με θετική τελο-εκπνευστική πίεση πρέπει να ξεκινάει το συντομότερο δυνατό για να αυξηθεί η οξυγόνωση.
Η εγκατάσταση περιφερικής ενδοφλέβιας οδού είναι η προτιμώμενη μέθοδος για την χορήγηση φαρμάκων στην προνοσοκομειακή φάση.
Η ενδο-οστική προσπέλαση είναι μια εναλλακτική οδός.
Η ενδοτραχειακή χορήγηση φαρμάκων δεν συνιστάται.
Εάν η υπόταση δεν διορθώνεται με την οξυγόνωση, πρέπει να εφαρμόζεται ταχεία ενδοφλέβια έγχυση κρυσταλλοειδούς διαλύματος, ανεξάρτητα από το αν έχει εισροφηθεί αλμυρό ή γλυκό νερό.
Ο παρουσιαζόμενος καρδιακός ρυθμός σε περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής μετά από πνιγμό (Βαθμίδα 6 στο σύστημα ταξινόμησης) είναι συνήθως ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα.
Η κοιλιακή μαρμαρυγή σπανίως αναφέρεται αλλά μπορεί να συμβεί αν υπάρχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εάν έχει χορηγηθεί νοραδρεναλίνη ή αδρεναλίνη (νορεπινεφρίνη ή επινεφρίνη) – ουσίες που μπορεί να αυξήσουν την ευερεθιστότητα του μυοκαρδίου) – ή αν υπάρχει βαριά υποθερμία.
Κατά την διάρκεια της Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης, αν ο αερισμός (εμφυσήσεις) και οι θωρακικές συμπιέσεις δεν επαναφέρουν την καρδιακή δραστηριότητα, μια σειρά από ενδοφλέβιες χορηγήσεις νοραδρεναλίνης ή αδρεναλίνης, σε μεμονωμένες δόσεις του 1 mg (0,01 mg /kg Β Σ) συνιστάται να χορηγηθούν.
Λόγω των μηχανισμών της καρδιακής ανακοπής που οφείλονται στην υποξία και στις δράσεις της υποθερμίας, συνιστάται η χορήγηση μεγαλύτερης επόμενης δόσης, αν οι αρχικές δόσεις είναι αναποτελεσματικές, παρόλο που αυτό θεωρείται αμφισβητήσιμο.
Η αποτελεσματικότητα κόστους στην παροχή αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή (Automated External Defibrillator – AED) σε σημεία θαλάσσιων δραστηριοτήτων έχει αμφισβητηθεί.
Ο κυρίαρχος ρυθμός στην καρδιακή ανακοπή από πνιγμό είναι η ασυστολία.
Βεβαίως δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι, καρδιακές ανακοπές σε σημεία θαλάσσιων δραστηριοτήτων συμβαίνουν και από άλλες αιτίες που δεν σχετίζονται με τον πνιγμό, και η διαθεσιμότητα ενός Αυτόματου Εξωτερικού Απινιδωτή μπορεί να είναι σωτήρια για την ζωή του ασθενούς σε τέτοιες περιπτώσεις.

Στον παρακάτω πίνακα αναφέρονται περιληπτικά οι συστάσεις για το πότε πρέπει να ξεκινάει και για πόσο πρέπει να συνεχίζεται η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, σε περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής από πνιγμό.

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΝΙΓΜΟΥ

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ

Πότε να αρχίσετε την εφαρμογή 
Ξεκινήστε εμφυσήσεις σε άτομα με αναπνευστική δυσχέρεια ή αναπνευστική ανακοπή προκειμένου να προληφθεί η εμφάνιση καρδιακής ανακοπής.
Ξεκινήστε εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης σε άτομα που έχουν παραμείνει κάτω από την επιφάνεια του νερού για λιγότερο από 60 λεπτά, και τα οποία δεν έχουν εμφανή κλινικά σημεία θανάτου όπως νεκρική ακαμψία (rigor mortis), αποσύνθεση σώματος (body decomposition), ή πτωματικές υποστάσεις (livor mortis). 

Πότε να διακόπτετε την εφαρμογή 
Συνεχίστε την βασική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (Basic Life Support – BLS) εκτός και αν εμφανισθούν σημεία ζωής, ή μέχρι εξαντλήσεως των δυνάμεων του διασώστη, ή μέχρι να αναλάβουν την φροντίδα του πνιγμένου τα άτομα της ομάδας της εξειδικευμένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης 
Συνεχίστε την εξειδικευμένη καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (Advanced Life Support – ALS) μέχρι την επαναθέρμανση του ασθενούς εάν υπάρχει υποθερμία και η ασυστολία παραμένει για πάνω από 20 λεπτά.