ΠΝΙΓΜΟΣ - ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ NEJM - Α' ΜΕΡΟΣ

ΠΝΙΓΜΟΣ - ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ NEJM
(DROWNING - CURRENT CONCEPTS FROM NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE) 

David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, M.D., Ph.D., Anthony J. Handley, M.D., and James P. Orlowski, M.D.
N Engl J Med 2012; 366:2102-2110

From:

· the Adult Intensive Care Unit, Hospital Municipal Miguel Couto, and Corpo de Bombeiros Militar — both in Rio de Janeiro (D.S.); 
· the Society to Rescue People from Drowning, Amsterdam ( J.J.L.M.B.);
· the Royal Life Saving Society UK, Broom (A.J.H.); and 
· Florida Hospital and the University of South Florida — both in Tampa ( J.P.O.).


Επιδημιολογικά Στοιχεία
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World Health Organization – WHO), 0,7% όλων των θανάτων παγκοσμίως – ή περισσότερο από 500.000 θάνατοι ετησίως – οφείλονται σε ακούσιο πνιγμό.
Λόγω του ότι μερικές περιπτώσεις θανατηφόρου πνιγμού δεν ταξινομούνται ως τέτοιες σύμφωνα με τους κωδικούς του Διεθνούς Συστήματος Ταξινόμησης των Νόσων (International Classification of Diseases), ο αριθμός που αναφέρθηκε υποεκτιμά την πραγματική συχνότητα, ακόμη και σε χώρες με υψηλό κατά κεφαλήν εισόδημα, και δεν συγκαταλέγει στους πνιγμούς, περιστατικά πνιγμονής που συμβαίνουν ως αποτέλεσμα πλημμυρών  παλιρροϊκών κυμάτων (tsunamis), και δυστυχημάτων με ακτοπλοϊκά μέσα.Ο πνιγμός είναι η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως για αγόρια ηλικίας 5 έως 14 ετών.
Στις ΗΠΑ, ο πνιγμός είναι η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου που σχετίζεται με τραυματισμό για παιδιά ηλικίας 1 έως 4 ετών, με την θνητότητα να φθάνει στο 3 ανά 100.000, και σε μερικές χώρες όπως η Ταϊλάνδη η θνητότητα για παιδιά ηλικίας μέχρι 2 ετών, να ανεβαίνει στο 107 ανά 100.000.Σε πολλές χώρες στην Αφρική και στην Κεντρική Αμερική, η συχνότητα του πνιγμού είναι 10 με 20 φορές μεγαλύτερη από αυτή των ΗΠΑ.

Οι καθοριστικοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση πνιγμού είναι :

• το ανδρικό φύλο, 
• η ηλικία κάτω των 14 ετών, 
• η χρήση αιθυλικής αλκοόλης, 
• το χαμηλό οικονομικό εισόδημα, 
• το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο, 
• η διαβίωση σε αγροτική περιοχή, 
• η έκθεση στο υγρό στοιχείο, 
• η επικίνδυνη συμπεριφορά και 
• η έλλειψη επιτήρησης 

Για άτομα με επιληψία, ο κίνδυνος για πνιγμό είναι 15 με 19 φορές υψηλότερος σε σχέση με τα άτομα που δεν πάσχουν από επιληψία.Η διορθωμένη ως προς τον τύπο έκθεσης ανά άτομο – χρόνο εκτίμηση θανάτου είναι 200 φορές υψηλότερη για πνιγμό παρά για θάνατο από τροχαίο ατύχημα.
Οι πνιγμοί που συμβαίνουν σε παράκτιες περιοχές (Coastal Drownings) εκτιμάται ότι κοστίζουν περισσότερο από $ 273 εκατομμύρια ετησίως στις ΗΠΑ και περισσότερο από $ 228 εκατομμύρια στη Βραζιλία.
Για κάθε άτομο που πεθαίνει από πνιγμό, άλλα 4 άτομα αντιμετωπίζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών για μη θανατηφόρο πνιγμό.

Ορισμοί και Ορολογία

Σύμφωνα με τον νέο ορισμό που υιοθετήθηκε από τον WHO το 2002, «Πνιγμός είναι η διαδικασία της εμφάνισης αναπνευστικής διαταραχής από εμβύθιση ή επαφή με υγρό».
Η διαδικασία του πνιγμού αρχίζει με την εμφάνιση αναπνευστικής διαταραχής μόλις η αεροφόρος οδός ενός ατόμου βρεθεί κάτω από την επιφάνεια ενός υγρού (εμβύθιση – submersion) ή το υγρό κτυπήσει με ορμή το πρόσωπο (immersion).
Εάν το άτομο διασωθεί σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, η διαδικασία του πνιγμού διακόπτεται, και η περίπτωση χαρακτηρίζεται ως μη θανατηφόρος πνιγμός (Non Fatal Drowning).
Εάν το άτομο αποθάνει σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή ως αποτέλεσμα του πνιγμού, τότε η περίπτωση αυτή χαρακτηρίζεται ως θανατηφόρος πνιγμός (Fatal Drowning).
Οποιοδήποτε συμβάν εμβύθισης ή επαφής με νερό χωρίς ενδείξεις αναπνευστικής διαταραχής πρέπει να χαρακτηρίζεται ως διάσωση από έκθεση σε νερό (water rescue), και όχι ως πνιγμός.
Όροι όπως «παρ’ ολίγον πνιγμός ή ατελής πνιγμός», «στεγνός ή υγρός πνιγμός», «δευτερογενής πνιγμός», «ενεργητικός ή παθητικός πνιγμός», και «καθυστερημένης έναρξης αναπνευστική δυσχέρεια» πρέπει να αποφεύγονται.
Είναι απαραίτητο να υπάρχει ενιαίος τρόπος για την καταγραφή δεδομένων μετά από συμβάντα πνιγμού, προκειμένου να είναι εφικτή η σύγκριση ανάμεσα σε διάφορα ιατρικά κέντρα. Για τον λόγο αυτό συστήνεται να υιοθετηθεί το σύστημα ταξινόμησης του Πίνακα Utstein για την κατηγοριοποίηση του πνιγμού.

Παθοφυσιολογία του Πνιγμού

Όταν ένας άνθρωπος που πνίγεται δεν μπορεί πλέον να κρατήσει ελεύθερη την αεροφόρο του οδό, το νερό που μπαίνει στη στοματική κοιλότητα εκούσια φτύνεται έξω ή καταπίνεται.
Η επόμενη συνειδητή αντίδραση είναι το κράτημα της αναπνοής, αλλά αυτό μπορεί να διαρκέσει όχι περισσότερο από 1 λεπτό.
Όταν το ερέθισμα για εισπνοή είναι πολύ έντονο και το άτομο δεν μπορεί πλέον να κρατήσει την αναπνοή του, κάποια ποσότητα ύδατος εισροφάται στις αεροφόρες οδούς και προκαλείται βήχας ως αντανακλαστική αντίδραση.
Μερικές φορές προκαλείται λαρυγγόσπασμος, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις τερματίζεται γρήγορα από την έναρξη της εγκεφαλικής υποξίας.
Εάν το άτομο δεν διασωθεί, η εισρόφηση του ύδατος συνεχίζεται, και η υποξαιμία γρήγορα οδηγεί σε απώλεια των αισθήσεων και άπνοια.
Η αλληλουχία της εκφύλισης του καρδιακού ρυθμού είναι συνήθως η ακόλουθη: στην αρχή υπάρχει ταχυκαρδία, η οποία ακολουθείται από βραδυκαρδία, άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα, και τελικά επέρχεται ασυστολία.
Η συνολική διαδικασία του πνιγμού, από την στιγμή της εμβύθισης μέχρι την εμφάνιση της καρδιακής ανακοπής, συνήθως συμβαίνει σε χρόνο δευτερολέπτων μέχρι μερικών λεπτών, αλλά σε ασυνήθιστες περιστάσεις, όπως σε υποθερμία ή σε πνιγμό σε παγωμένο νερό, αυτή η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει για περίπου 1 ώρα.
Εάν το άτομο διασωθεί ζωντανό, η κλινική του εικόνα καθορίζεται κυρίως από την ποσότητα του νερού που έχει εισροφηθεί και τις επιδράσεις του. 
Το νερό στις κυψελίδες των πνευμόνων προκαλεί δυσλειτουργία και ξέπλυμα του επιφανειοδραστικού παράγοντα (surfactant dysfunction and washout).
Η εισρόφηση θαλασσινού και γλυκού νερού προκαλούν παρόμοιου βαθμού βλάβη, αν και με διαφορετική οσμωτική διαβάθμιση.
Και στις δύο περιπτώσεις, η δράση της οσμωτικής διαβάθμισης επί της λεπτεπίλεπτης κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης συνίσταται στην διάσπαση της ακεραιότητας της μεμβράνης και στην αύξηση της διαπερατότητάς της, με συνέπεια την έξαρση στη μετακίνηση υγρών, πλάσματος και ηλεκτρολυτών.
Η κλινική εικόνα της βλάβης που προκαλείται στην κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη είναι το μαζικό πνευμονικό οίδημα συχνά με αιμόφυρτες εκκρίσεις, το οποίο μειώνει την ανταλλαγή των αερίων, οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα.
Οι συνδυασμένες δράσεις από τα υγρά στους πνεύμονες, την απώλεια του επιφανειοδραστικού παράγοντα, και της αυξημένης διαπερατότητας της κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης προκαλούν μειωμένη πνευμονική ευενδοτότητα, αύξηση περιοχών πολύ μειωμένης έως μηδενικής σχέσης αερισμού – αιμάτωσης στους πνεύμονες, ατελεκτασία, και βρογχόσπασμο.
Εάν απαιτηθεί εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (Cardiopulmonary Resuscitation – CPR), ο κίνδυνος νευρολογικής βλάβης είναι παρόμοιος όπως και σε άλλες περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής. Όμως, η υποθερμία που σχετίζεται με τον πνιγμό μπορεί να προσφέρει ένα προστατευτικό μηχανισμό που επιτρέπει στον άνθρωπο να επιβιώσει ακόμη και μετά από περιστάσεις παρατεταμένης εμβύθισης.
Η υποθερμία μπορεί να μειώσει την κατανάλωση του οξυγόνου στον εγκέφαλο, επιβραδύνοντας την κυτταρική ανοξία και την εξάντληση του ΑΤΡ.
Η υποθερμία μειώνει την ηλεκτρική και την μεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου σύμφωνα με ένα εξαρτώμενο από την θερμοκρασία τρόπο.
Ο ρυθμός της εγκεφαλικής κατανάλωσης οξυγόνου μειώνεται περίπου κατά 5% για κάθε μείωση της θερμοκρασίας κατά 1 C από τους 37 C μέχρι τους 20 C.

Διάσωση και εντός του ύδατος Αναζωογόνηση (RESCUE AND IN-WATER RESUSCITATION)

Πολλοί άνθρωποι όταν πνίγονται είναι ικανοί να βοηθήσουν τους εαυτούς τους ή διασώζονται ακριβώς την κατάλληλη στιγμή από παρευρισκόμενους ή από επαγγελματίες διασώστες.
Σε περιοχές όπου υπάρχουν ναυαγοσώστες, λιγότερο από 6% όλων των διασωθέντων ατόμων χρειάζονται ιατρική φροντίδα και μόλις το 0,5% χρειάζεται CPR.
Σε μια αναφορά για διασώσεις από παρευρισκόμενους, σχεδόν το 30% των ατόμων που διασώθηκαν από πνιγμό χρειάσθηκαν CPR.
Ανεκπαίδευτοι διασώστες πρέπει να αποφεύγουν επίσης να μην πνιγούν στην προσπάθεια διάσωσης άλλου ατόμου και, να εξαντλούν κάθε δυνατότητα, ώστε να προσφέρουν την βοήθεια τους ευρισκόμενοι έξω από το νερό. Ασφαλείς τεχνικές διάσωσης περιλαμβάνουν την προσέγγιση του ατόμου που πνίγεται με την πρόταξη κάποιου αντικειμένου όπως, μιας ράβδου, μιας πετσέτας, ή ενός κλαδιού ή η ρίψη ενός επιπλέοντος (buoyant object) αντικειμένου. Αυτές οι απλές, γρήγορες και ασφαλείς τεχνικές διάσωσης συχνά παραμελούνται και θα έπρεπε να διδάσκονται σαν κομμάτι της ασφάλειας στο νερό.

Είναι σημαντικό να κληθεί η υπηρεσία επείγουσας ιατρικής φροντίδας (Emergency Medical Services – EMS) και να επιχειρηθεί διάσωση και αναζωογόνηση άμεσα.Εάν το άτομο διατηρεί τις αισθήσεις του, πρέπει να μεταφερθεί στην ξηρά, και η βασική υποστήριξη της ζωής θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό.
Για το άτομο που έχει χάσει τις αισθήσεις του, η εντός του ύδατος αναζωογόνηση (in-water resuscitation) μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα ευνοϊκής έκβασης κατά τρεις φορές, συγκριτικά με την περίπτωση που το θύμα θα μεταφερθεί πρώτα στην ξηρά. Όμως η εντός του ύδατος αναζωογόνηση είναι δυνατή μόνο αν επιχειρηθεί από ένα καλά εκπαιδευμένο διασώστη, και συνίσταται στην εφαρμογή μόνο εμφυσήσεων.
Προσπάθειες για εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων είναι μάταιες καθώς ο διασώστης και το άτομο που πνίγεται βρίσκονται σε βαθιά νερά. Ως εκ τούτου, η εξέταση για ύπαρξη σφυγμού δεν εξυπηρετεί κανένα σκοπό.
Άτομα που πνίγονται και έχουν υποστεί μόνο αναπνευστική ανακοπή, συνήθως ανταποκρίνονται μετά την εφαρμογή μερικών εμφυσήσεων. Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση, το άτομο πρέπει να θεωρηθεί ότι βρίσκεται σε καρδιακή ανακοπή και πρέπει να μεταφερθεί έξω στην ξηρά το συντομότερο δυνατό, όπου μπορεί να ξεκινήσει η εφαρμογή αποτελεσματικής CPR.
Τραυματισμοί στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης συμβαίνουν σε λιγότερο του 0,5% των ατόμων που πνίγονται, και η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης εντός του ύδατος ενδείκνυται μόνο στις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει σοβαρή υπόνοια τραυματισμού της κεφαλής ή του αυχένα (π.χ. ατυχήματα σε καταδύσεις, waterskiing, surfing, ή watercraft).
Όταν γίνεται διάσωση ενός ατόμου από το νερό, οι διασώστες πρέπει να προσπαθούν να διατηρούν τον κορμό του ατόμου που διασώζεται σε κάθετη θέση ενώ διατηρούν ανοικτές τις αεροφόρες οδούς, για να προλαμβάνεται η εισρόφηση ύδατος και στομαχικού περιεχομένου σε περίπτωση εμετού.

Αρχική Αναζωογόνηση στην ξηρά
Μόλις μεταφερθεί το άτομο που πνίγηκε στην ξηρά, πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση με τον κορμό και την κεφαλή στο ίδιο επίπεδο (συνήθως παράλληλα με την ακτογραμμή), και να ολοκληρωθούν οι καθιερωμένοι έλεγχοι για το επίπεδο συνείδησης και για την αναπνοή. 
Εάν το άτομο δεν έχει τις αισθήσεις του αλλά αναπνέει, πρέπει να τοποθετηθεί σε θέση ανάνηψης (πλάγια κατακεκλιμένη) [ recovery position (lateral decubitus)].
Εάν το άτομο δεν αναπνέει, είναι σημαντικό να εφαρμοσθούν εμφυσήσεις για παροχή αερισμού διάσωσης.
Σε αντίθεση με το ότι συμβαίνει στην πρωτοπαθή καρδιακή ανακοπή, στον πνιγμό μπορεί να υπάρχει υποτυπώδης αναπνευστική κίνηση («δίψα αέρος» - gasping) ή άπνοια ενώ η καρδιά να πάλλεται ακόμη, και το άτομο να χρειάζεται μόνο αερισμό για την υποστήριξή του.
Η καρδιακή ανακοπή από πνιγμό οφείλεται πρωτίστως στην έλλειψη οξυγόνου.
Για τον λόγο αυτό, είναι σημαντικό η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση να ακολουθεί την παραδοσιακή ακολουθία Αεραγωγός – Αναπνοή – Κυκλοφορία [Airway – Breathing – Circulation (ABC)], παρά την πιο πρόσφατη συνιστώμενη ακολουθία Κυκλοφορία – Αεραγωγός – Αναπνοή [Circulation – Airway – Breathing (CAB)], αρχίζοντας με την εφαρμογή 5 αρχικών εμφυσήσεων που ακολουθούνται από 30 θωρακικές συμπιέσεις και συνεχίζοντας με την εφαρμογή 2 εμφυσήσεων και 30 θωρακικών συμπιέσεων σε επαναλαμβανόμενους κύκλους μέχρι την επανεμφάνιση σημείων ζωής, την εξάντληση του διασώστη ή την διάθεση εξειδικευμένης ομάδας που θα αναλάβει την εφαρμογή προχωρημένου επιπέδου υποστήριξης της ζωής.
Στην περίπτωση πνιγμού, το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (European Resuscitation Council) συνιστά την εφαρμογή 5 αρχικών εμφυσήσεων αντί για 2, επειδή ο αρχικός αερισμός μπορεί να είναι δύσκολο να επιτευχθεί , λόγω της παρουσίας ύδατος μέσα στις αεροφόρες οδούς η οποία παρεμβαίνει δυσμενώς στην αποτελεσματική έκπτυξη των κυψελίδων.Η εφαρμογή CPR μόνο με θωρακικές συμπιέσεις δεν συνιστάται σε άτομα που έχουν πνιγεί. 
Η πιο συχνή επιπλοκή κατά την διάρκεια της εφαρμογής της αναζωογόνησης είναι η αναγωγή στομαχικού περιεχομένου, η οποία συμβαίνει σε περισσότερο από το 65% των ατόμων που χρειάζονται μόνο εμφυσήσεις και στο 86% εκείνων που χρειάζονται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. 
Η παρουσία εμεσμάτων στην αεροφόρο οδό συχνά καταλήγει σε περαιτέρω βλάβη από εισρόφηση και διαταραχή της οξυγόνωσης.
Ενεργητικές προσπάθειες για την αποβολή ύδατος από τις αεροφόρες οδούς (μέσω εφαρμογής κοιλιακών συμπιέσεων ή με τοποθέτηση του θύματος με το κεφάλι προς τα κάτω) πρέπει να αποφεύγονται διότι καθυστερούν την εφαρμογή αερισμού και αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο πρόκλησης εμετού με σημαντική αύξηση της θνητότητας.
Η αναζωογόνηση ατόμων που πνίγηκαν συχνά λαμβάνει χώρα κάτω από διάφορες δύσκολες περιστάσεις. Μπορεί να υπάρχουν προβλήματα στην φάση της μεταφοράς του πνιγμένου από το νερό στη στεριά, και η καθυστέρηση μέχρι την άφιξη της υπηρεσίας επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας να είναι σημαντική. 
Από την άλλη πλευρά, τα άτομα που πνίγονται είναι γενικά νεαρής ηλικίας, και η συχνότητα επιτυχημένων αναζωογονήσεων είναι υψηλότερη σε άτομα νεαρής ηλικίας παρά σε ηλικιωμένους, επειδή η υποθερμία επηρεάζει γρηγορότερα τους νέους.

Προχωρημένου Επιπέδου Προνοσοκομειακή Φροντίδα
Επιπρόσθετα της άμεσης παροχής βασικής υποστήριξης της ζωής (Basic Life Support – BLS), είναι σημαντικό να ειδοποιηθεί η ομάδα προχωρημένου επιπέδου υποστήριξης της ζωής (Advanced Life Support – ALS) της υπηρεσίας επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας, το συντομότερο δυνατό.