ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ - 2014

Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιμετώπισης Κολπικής Μαρμαρυγής – 2014

Από τον Payal Kohli, MD

Σε μια κοινή προσπάθεια από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Ένωση (American Heart Association – AHA), το Αμερικάνικο Κολλέγιο Καρδιολογίας (American College of Cardiology – ACC) και την Εταιρεία Καρδιακού Ρυθμού (Heart Rhythm Society – HRS), κυκλοφόρησαν οι νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής (Atrial Fibrillation – AF) τον Μάρτιο του 2014.

Αντικατάσταση της κλίμακας CHADS₂ από την κλίμακα CHA₂DS₂-VASc

Η βαθμολογία CHA₂DS₂ – VASc έχει μεγαλύτερο εύρος διακύμανσης (από 0 μέχρι 9) και περιλαμβάνει το φύλο (προστίθεται το θήλυ) και η αγγειοπάθεια (vascular disease) ενώ χρησιμοποιεί μεγαλύτερο εύρος ηλικιακής διακύμανσης (από 64 μέχρι 75 έτη) [ H βαθμολογία CHADS₂ βαθμολογεί την ηλικία πάνω από τα 75]. Οι οδηγίες συστήνουν την χρήση της βαθμολογίας CHA₂DS₂ – VASc ως του προτεινόμενου εργαλείου που πρέπει να χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του κινδύνου για εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου και για να καθορισθεί αν υπάρχει ένδειξη για εφαρμογή προφυλακτικής αγωγής έναντι αυτού.

Συρρίκνωση του πληθυσμού που λαμβάνει προφυλακτική χορήγηση Ασπιρίνης

Έχει ατονίσει η έμφαση της χρήσης της ασπιρίνης για την προφύλαξη έναντι του εγκεφαλικού επεισοδίου. Θεωρείται λογικό να χρησιμοποιείται ασπιρίνη σε ασθενείς με βαθμολογία 1 στην κλίμακα CHA₂DS₂ – VASc (Σύσταση κατηγορίας IIb). Εκτός από αυτή την ομάδα ασθενών, η οποία θα μπορούσε να λάβει από του στόματος αντιπηκτικό (oral anticoagulant), δεν υπάρχει άλλη ομάδα ασθενών για την οποία θα μπορούσε να γίνει σύσταση λήψης ασπιρίνης ως μονοθεραπείας. Σε ασθενείς που σημειώνουν 0 βαθμούς στην κλίμακα CHA₂DS₂ – VASc μπορεί να παραληφθεί εντελώς η αντιθρομβωτική αγωγή (Σύσταση κατηγορίας IIa).

Νέα από του στόματος αντιπηκτικά (New Oral Anticoagulants – NOAs)

Τα νεά από του στόματος αντιπηκτικά (Dabigatran – Rivaroxaban – Apixaban) θα πρέπει να συστήνονται με έμφαση σε όσους ασθενείς με Μη-βαλβιδική Κολπική Μαρμαρυγή (Non-valvular AF) έχουν INRs που δύσκολα διατηρούνται εντός θεραπευτικών ορίων.

Ενίσχυση του ρόλου της μεθόδου ηλεκτρικής κατάλυσης με καθετήρα (Catheter Ablation)

Η ηλεκτρική κατάλυση μέσω καθετήρα (Radiofrequency catheter ablation) πρέπει να επιχειρείται σε ασθενείς για τους οποίους είναι επιθυμητός ο έλεγχος του ρυθμού και μετά την θεραπευτική αστοχία ενός εκ των προχωρημένων αντιαρρυθμικών. Σε μερικές περιπτώσεις, η κατάλυση μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής.

Είναι φανερό γιατί έχει γίνει η έκδοση της επικαιροποίησης των κατευθυντήριων οδηγιών – η έγκριση της κυκλοφορίας πολλών νέων από του στόματος αντιπηκτικών άλλαξε δραματικά το τοπίο της προφύλαξης έναντι του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά την φάση αντιμετώπισης της Κολπικής Μαρμαρυγής. Μια από τις πιο ενδιαφέρουσες αμφισβητήσεις που ξαναήρθαν στο προσκήνιο, όμως, είναι το ζήτημα του ελέγχου της συχνότητας έναντι του ελέγχου του ρυθμού (rate vs rhythm control). Το από παλιά εδραιωμένο δόγμα του «ελέγχου της συχνότητας για όλους τους ασθενείς» προκαλείται αμφισβητούμενο σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες με την σύσταση για εφαρμογή της μεθόδου της καταλύσεως για έλεγχο του ρυθμού ως θεραπεία πρώτης γραμμής για επιλεγμένους ασθενείς.

Απομένει να δούμε τελικά που θα κλίνει η πλάστιγγα όσον αφορά τον ρόλο των συσκευών αποκλεισμού της κολπικής απόφυσης (atrial appendage) στην θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής και αν επίσης τα νεά αντι-ινωτικά (antifibrotic) φάρμακα θα ενσωματωθούν στην θεραπευτική φαρέτρα της φαρμακευτικής αγωγής για την Κολπική Μαρμαρυγή. Μείνετε συντονισμένοι.

References

January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.  2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022. [Epub ahead of print].

ΓΙΑΤΡΟΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΧΑΣΤΟΥΝ 02 – Dr. Michel Mirowski

ΓΙΑΤΡΟΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΧΑΣΤΟΥΝ 02 – Dr. Michel Mirowski

Ο ιατρός Michel Mirowski γεννήθηκε στην Πολωνία το 1924 και ήταν το μόνο μέλος από ολόκληρη την οικογένειά του που επέζησε από το Ολοκαύτωμα των Ναζί (Holocaust) κατά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο. Μετά τον πόλεμο, έφυγε από την Πολωνία και σπούδασε στην Ιατρική Σχολή της Lyon, στη Γαλλία. Ολοκλήρωσε τις σπουδές του στην Ιατρική στο Ισραήλ, όπου υπήρξε ο πρώτος βοηθός του Dr. Harry Heller, Chief of Medicine (Διευθυντού Παθολογίας) στο Tel-HaShomer Hospital του Tel Aviv.

Μετά από μετεκπαίδευση με ειδικό ενδιαφέρον για την ηλεκτροκαρδιογραφία στο Cardiological Institute του Mexico City, Mexico και Παιδοκαρδιολογίας στο Johns Hopkins Hospital στη Baltimore των ΗΠΑ, επέστρεψε στο Ισραήλ και ανέλαβε ως Διευθυντής του Καρδιολογικού Τμήματος στο Assaf-Harofeh Hospital.

Ο αιφνίδιος θάνατος του δασκάλου του, Dr. Heller λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής (Ventricular Fibrillation – VF) στάθηκε αφορμή και κινητήριο δύναμη για τον Dr. Mirowski, να συλλάβει την ιδέα δημιουργίας μιας συσκευής που θα μπορούσε να παρακολουθεί τον καρδιακό ρυθμό συνεχώς και να δίνει ηλεκτρική εκφόρτιση (shock) για να διορθώνει τις κοιλιακές αρρυθμίες όποτε παρουσιαζόντουσαν. Μη μπορώντας όμως να λάβει χρηματοδότηση για αυτή του την έρευνα, επέστρεψε στη Βαλτιμόρη όπου ανέλαβε την διεύθυνση της Μονάδας Εντατικής Καρδιολογικής Φροντίδας (Cardiac Care Unit) στο Sinai Hospital, και ξεκίνησε να δουλεύει πάνω στη «νέα συσκευή», τον Εμφυτεύσιμο Απινιδωτή (Implantable Cardioverter Defibrillator – ICD). Σε αυτό το νοσοκομείο, ανέπτυξε την ιδέα του για αυτή την συσκευή στον Dr. Morton Mower, και μαζί πλέον κατασκεύασαν την πρώτη πρωτότυπη συσκευή ICD.

Ο δρόμος όμως για την κλινική αποδοχή του Εμφυτεύσιμου Απινιδωτή (ICD) δεν ήταν ανοικτός και ούτε χωρίς εμπόδια. Το αρχικό χειρόγραφο της εργασίας απορρίφθηκε από το New England Journal of Medicine το 1970 με ένα από τους επικριτές της εργασίας να δηλώνει ότι «εντυπωσιάστηκε αλλά παράλληλα τρομοκρατήθηκε από την πρόταση» για εμφύτευση της συσκευής.

Το χειρόγραφο όμως είδε το φως της δημοσιότητας επειδή δημοσιεύθηκε σε ένα περιοδικό γενικής ιατρικής. Το 1972, ένα επικριτικό άρθρο έκδοσης (editorial) δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Circulation από την «αυθεντία» στο χώρο για εκείνη την εποχή, προτρέποντας την καρδιολογική κοινότητα να απορρίψει την καινοτομία του εμφυτεύσιμου απινιδωτή και είχε ως συνέπεια τον «εξοστρακισμό» (ostracize) του Dr. Mirowski και των συνεργατών του.

Ευτυχώς, ο Dr. Mirowski και η ομάδα του επέμειναν σταθερά στην άποψή τους και τελικά, είδαν τον πρώτο ασθενή στον οποίο εμφυτεύθηκε η νέα συσκευή ICD, το 1980.

Ο Dr. Mirowski πέθανε από Πολλαπλούν Μυέλωμα (Multiple Myeloma) το 1990, αλλά μπόρεσε να δει αρκετές χιλιάδες ασθενών να σώζονται από την συσκευή που ο ίδιος επινόησε, πριν τελικά πεθάνει.

Προς τιμήν του έχει καθιερωθεί ετήσιο συμπόσιο για τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και απονομή ειδικού βραβείου που φέρει το όνομά του σε διακεκριμένο καρδιολόγο στο συγκεκριμένο επιστημονικό πεδίο.

ΕΓΚΡΙΣΗ 2 ΝΕΩΝ ΑΝΤΙΒΟΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟ FDA ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

Νέα Αντιβιοτικά εγκρίθηκαν από το FDA

Dalbavancin (Dalvance, Durata Therapeutics)

Tedizolid Phosphate  (Sivextro, Cubist Pharmaceuticals)

Παλεύοντας για την υπερνίκηση της αντίστασης στα αντιβιοτικά, το FDA των ΗΠΑ [ US Food and Drug Administration (FDA)] πρόσφατα ενέκρινε την κυκλοφορία δυο νέων αντιβιοτικών για λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων.

Λίγο προγενέστερα, στις 23 Μαΐου 2014 το FDA ενέκρινε ένα νέο αντιβιοτικό για  λοιμώξεις δέρματος και δερματικών δομών. Πρόκειται για το αντιβιοτικό Dalbavancin (Dalvance, Durata Therapeutics).

Το Dalbavancin είναι ένα αντιβακτηριδιακό λιπογλυκοπεπτίδιο που ενδείκνυται για την θεραπεία οξέων βακτηριακών λοιμώξεων δέρματος και δερματικών δομών [Acute Bacterial Skin and Skin Structures Infections – ABSSSI] που προκαλούνται από συγκεκριμένα ευαίσθητα είδη βακτηρίων όπως ο Χρυσίζων Σταφυλόκοκκος συμπεριλαμβανομένων των στελεχών που είναι ευαίσθητα ή και ανθεκτικά στην μεθικιλλίνη, και ο Πυογόνος Στρεπτόκοκκος.

Η θεραπεία χορηγείται ενδοφλεβίως.

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου ελέγχθηκε σε δυο κλινικές μελέτες που συμπεριέλαβαν 1289 ενήλικες ασθενείς με ABSSSI. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το dalbavancin ήταν εξίσου δραστικό με την Vancomycin.

Οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν ήταν ναυτία, διάρροια, κεφαλαλγία και αύξηση σε ένα από τα ηπατικά ένζυμα.  Συνιστάται να γίνεται προσαρμογή των δόσεων σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

Το Dalbavancin είναι το πρώτο φάρμακο που έχει χαρακτηρισθεί ως Επιλεγμένο Προϊόν Λοιμωδών Παθήσεων [Qualified Infectious Disease Product – QIDP) που έλαβε έγκριση από το FDA.  Το φάρμακο έλαβε αυτό τον ειδικό χαρακτηρισμό διότι είναι ένα αντιβακτηριδιακό ή αντιμυκητιασικό φάρμακο που προορίζεται για την θεραπεία σοβαρών ή απειλητικών για την ζωή λοιμώξεων.

Στις 20 Ιουνίου 2014, το FDA ενέκρινε ένα δεύτερο αντιβιοτικό για τον ίδιο τύπο λομώξεων.

Πρόκειται για το αντιβιοτικό Tedizolid Phosphate  (Sivextro, Cubist Pharmaceuticals).

Ενδείκνυται για θεραπεία οξέων βακτηριακών λοιμώξεων δέρματος και δερματικών δομών [Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infections (ABSSSI)] σε ενήλικες ασθενείς, οι οποίες οφείλονται σε βακτήρια όπως διάφορα είδη στρεπτοκόκκων και τον Χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκο τον ανθεκτικό στην μεθικλλίνη [Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)].

Το FDA καθόρισε ότι το Tedizolid Phosphate είναι ασφαλές και δραστικό βάσει 2 κλινικών μελετών που συμπεριέλαβαν 1315 ενήλικες ασθενείς με Οξεία Βακτηριακή Λοίμωξη Δέρματος και Δερματικών Δομών (ABSSSI). Στις μελέτες αυτές αποδείχθηκε ότι το Tedizolid ήταν εξίσου δραστικό με το Linezolid.

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν ήταν ναυτία, έμετος, διάρροια, κεφαλαλγία, και ζάλη.

Η χρήση του Tedizolid πρέπει να αποφεύγεται σε ουδετεροπενικούς ασθενείς καθώς δεν έχει μελετηθεί η δράση του φαρμάκου σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

Το Tedizoliid (Sivextro) χορηγείται μια φορά ημερησίως για 6 μέρες, και διατίθεται σε μορφή για ενοδφλέβια και για από του στόματος χορήγηση.