ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1. Σε υποψία λοίμωξης του ΚΝΣ (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα) πρέπει να εξετάζεται το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ). Εξαίρεση: ΟΝΠ δεν πρέπει να εκτελείται όταν υποψιάζεται κανείς εγκεφαλικό απόστημα ή άλλη χωροκατακτητική εξεργασία.
2. Σε υποψία αιμορραγίας εντός του ΚΝΣ εκτελείται ΟΝΠ, πχ για την διάγνωση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας όταν η CT εγκεφάλου είναι αρνητική ή για να αποκλεισθεί μια αιμορραγία πριν από την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής όταν δεν είναι διαθέσιμη η CT εγκεφάλου.
3. ΟΝΠ εκτελείται όταν οι βιοχημικές εξετάσεις του ΕΝΥ μπορεί να έχουν διαγνωστική αξία πχ γάμμα σφαιρίνες σε Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣΚΠ).
4. Η ΟΝΠ ενδείκνυται για την μελέτη της δυναμικής του ΕΝΥ. Για παράδειγμα για τον έλεγχο νωτιαίου block (χειρισμός Queckenstedt) ή σε περίπτωση υδροκέφαλου χαμηλής τάσης (έγχυση Ketzman ή κοιλιγραφία).
5. Όταν υποπτεύεται κανείς καρκινωματώδη μηνιγγίτιδα εκτελεί ΟΝΠ για κυτταρολογική εξέταση του ΕΝΥ.
6. Θεραπευτικώς, ΟΝΠ εκτελείται για την έγχυση μεθοτρεξάτης σε περίπτωση λευχαιμικής διήθησηςτου ΚΝΣ ή αμφοτερικίνης Β σε περίπτωση μυκητιασικής μηνιγγίτιδας. Επίσης για αφαίρεση ΕΝΥ στη θεραπευτική αντιμετώπιση της καλοήθους ενδοκράνιας υπέρτασης ή της κεφαλαλγίας της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1. Λοιμώξεις στην περιοχή εκτελέσεως της ΟΝΠ.
2 Βαρειά θρομβοκυττοπενία ή απορρυθμισθείσα αιμορραγική νόσος.
3. Υποψία χωροκατακτητικής εξεργασίας του εγκεφάλου, ειδικά σε ασθενή με πλαγιωμένη σημειολογία ή σε υποψία μάζας του οπίσθιου βόθρου.
Το εγκεφάλικό απόστημα (που συνήθως παρατηρείται σε συγγενείς καρδιοπάθειες, μέση ωτίτιδα ή πνυευμονοπάθειες) μπορεί να προκαλέσει διασκηνιδιακό ή εντός του ινιακού τρήματος εγκολεασμό μετά την εκτέλεση της ΟΝΠ.
Οι όγκοι του εγκεφάλου, ειδικά αυτοί του οπίσθιου βόθρου μπορεί επίσης να προκαλέσουν εγκολεασμό.
Η διάγνωση ενός υποσκληριδίου αιματώματος συνήθως δεν μπαίνει με ΟΝΠ, επιπλέον δε η αφαίρεση υγρού μπορεί να είναι πολύ επικίνδυνη.
Η ενδοκράνια αιμορραγία διαγιγνώσκεται καλύτερα με CT εγκεφάλου.
Στις περιπτώσεις αυτές μια CT ή μια MRI πρέπει να εκτελείται πριν την ΟΝΠ.
4. Η ΟΝΠ δεν πρέπει να εκτελείται όταν υπάρχει οίδημα θηλής (η βυθοσκόπηση πρέπει να προηγείται κάθε ΟΝΠ), Πάντως ΟΝΠ μπορεί να γίνει έστω κι αν υπάρχει οίδημα θηλής (πχ σε καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση ή όταν η εξέταση του ΕΝΥ είναι μεγάλης σημασίας) μετά από συνεννόηση με νευρολόγο ή/και νευροχειρουργό.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Κεφαλαλγία μετά από παρακέντηση.
Συμβαίνει στο 10% - 30% των ασθενών. Χαρακτηριστικά επιδεινώνεται με την καθιστή ή όρθια στάση και υποχωρεί με την κατάκλιση.
Παρατηρείται συνήθως μεταξύ της 1ης και 3ης ημέρας μετά την ΟΝΠ. Συνήθως διαρκεί 2 με 5 ημέρες αν και μερικές φορές μπορεί να επιμένει για εβδομάδες.
Η θεραπεία συνίσταται σε κατάκλιση και χορήγηση υγρών. (Ο μηχανισμός προκλήσεως της κεφαλαλγίας πιστεύεται πως είναι η συνεχής διαρροή του ΕΝΥ από την οπή της σκληράς μήνιγγας στο σημείο της παρακέντησης, με συνέπεια ενδοκράνια έλξη των μηνύγγων).
Η μετά από παρακέντηση κεφαλαλγία μπορεί να περιορισθεί στο ελάχιστο, αν χρησιμοποιηθεί μικρής διαμέτρου βελόνα (22 ή 20 gauge), αν εισαχθεί πράλληλα προς τις ίνες των μηνίγγων έτσι ώστε οι μήνιγγες να παραμερίσουν μάλλον παρά να τρυπηθούν, και αν ο παρακεντώμενος είναι πρηνής κατά τη στιγμή απομάκρυνσης της βελόνας.
Το να παραμείνει ο ασθενής κατακεκλιμμένος μετά την παρακέντηση μπορεί να είναι χρήσιμο μπορεί και όχι.
Οι ασθενείς με ιστορικό ημικρανίας είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε κεφαλαλγία μετά από παρακέντηση.
Όταν παρά τα αναμενόμενα, υπάρχει αυξημένη πίεση (πρέπει να παραμένει αυξημένη 10 min μετά την έναρξη της παρακέντησης και με τον ασθενή σε ηρεμία με τεντωμένα τα άκρα) πάρτε τη μικρότερη ποσότητα υγρού που απαιτείται για εξέταση. Κατόπιν πρέπει να ζητηθεί η γνώμη νευρολόγου ή/και νευροχειροργού, να χορηγηθεί μανιτόλη ή/και στεροειδή και ο ασθενής να είναι υπό στενή παρακολούθηση κατά τις επόμενες ώρες, για τυχόν επιδείνωση.
Οι ασθενείς με μηνιγγίτιδα μπορεί να έχουν πολύ αυξημένη πίεση, αλλά αυτή η πίεση δεν είναι τόσο επικίνδυνη όσο εκείνη που οφείλεται σε εστιακή βλάβη.
Θυμηθείτε πως η υπερκαπνία, η δηλητηρίαση δι' ύδατος και η υπερτασική εγκεφαλοπάθεια είναι θεραπεύσιμες αιτίες αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης,
Όταν η ενδοκράνια πίεση είναι αυξημένη και υπάρχει επιδείνωση της νευρολογικής σημειολογίας κατά τις επόμενες ώρες ή αμέσως μετά από την παρκέντηση, απαιτείται θεραπεία με ωσμωτικά αποιδηματικά και στεροειδή.
Αν ο ασθενής έχει μερικό ή πλήρες block του Νωτιαίου Μυελού (ΝΜ) οφειλόμενο σε πίεση του νωτιαίου σωλήνα (πχ από όγκο) η λήψη ΕΝΥ μπορεί να προκαλέσει ταχεία επιδείνωση της συμπτωματολογίας. Σημεία ενδεικτικά του block είναι παθολογικά μανομετρικά ευρήματα και ξανθοχρωματικό υγρό υπό χαμηλή τάση.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
1. Η παρακέντηση γίνεται στη μέση γραμμή στο διάστημα Ο3-Ο4 ή Ο4-Ο5 που ορίζεται από το σημείο τομής με τη γραμμή που ενώνει τις δυο λαγόνιες ακρολοφίες.
2. Προωθείστε το φάλτσο ρύγχος της βελόνας παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα της σπονδυλικής στήλης.
3. Αν δεν πρόκειται να μετρηθεί η πίεση του ΕΝΥ ή να γίνει μυελογραφία, χρησιμοποιείστε βελόνα 20 ή 22 gauge.
4. Σημειώστε την αρχική και την τελική πίεση του ΕΝΥ καθώς και την ποσότητα του αφαιρουμένου υγρού.
5. Ο βήχας ή η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης προκαλέι επιβράδυνση της φλεβικής επιστροφής και κατ' επέκταση αύξηση της ροής του ΕΝΥ. Αυτοί οι χειρισμοί δείχνουν ότι η βελόνα είναι σε σωστή θέση, αλλά δεν αποτελούν δοκιμασία για τον έλεγχο ύπαρξης νωτιαίου υπαραχνοειδούς block. Για να γίνει αυτό, πιέστε τις σφαγίτιδες και μετρήστε την αύξηση και τη πτώση της πίεσης του ΕΝΥ. Οι μελέτες των μεταβολών της πίεσης δεν είναι ρουτίνα και δεν εκτελούνται ποτέ εάν η αρχική πίεση είναι αυξημένη ή εάν υποπτευόμαστε ενδοκράνια εξεργασία.
6. Η κατάλληλη θέση του ασθενούς είναι καθοριστική για μια πετυχημένη ΟΝΠ. Ο ασθενής τοποθετείται σε εμβρυϊκή θέση με τη ράχη του σε ορθή γωνία με το κρεββάτι. Μετά από τοπική αναισθησία περάστε τη βελόνα κάτω από το δέρμα και αποφασίστε για τη γωνία εισόδου. Βεβαιωθείτε ότι η βελόνα είναι αυστηρά παράλληλη προς το κρεββάτι και δώστε της κλίση προς τον ομφαλό του ασθενούς. Άπαξ και η βελόνα προχωράει, εάν δεν έχει εισέλθει στον υπαραχνοειδή χώρο ή αν συναντάει οστούν, η διεύθυνσή της δεν πρέπει να μεταβληθεί. Τραβήξτε τη βελόνα πίσω, ακριβώς κάτω από το δέρμα, και ξαναδοκιμάστε. Με τον καιρό θα μάθετε να αναγνωρίζετε τη χαρακτηριστική αίσθηση που προκαλεί η βελόνα όταν εισέρχεται στον υπαραχνοειδή χώρο. Αν η ΟΝΠ δεν είναι εφικτή στην εμβρυϊκή θέση, βάλτε τον ασθενή καθιστό και σκυφτό προς τα επμπρός με ένα μαξιλάρι αγγαλιά. Θυμηθείτε πως μετρήσεις πιέσεων δεν μπορεί να γίνουν με τον ασθενή καθιστό και για αυτό ίσως θα πρέπει να βάλετε τον ασθενή να ξαπλώσει μετά την είσοδο της βελόνας.
7. Όταν η ΟΝΠ είναι αδύνατη λόγω οστικών ανωμαλιών ή λόγω τοπικών φλεγμονών και η εξέταση του ΕΝΥ είναι απαραίτητη θα πρέπει να επιχειρησέτε παρακέντηση των κοιλιών ή παρακέντηση στο επίπεδο Α1-Α2.
ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΝΥ
1. Πάρτε υγρό σε τέσσερα σωληνάρια: Ένα σωληνάριο χρησιμοποιείται για τη μέτρηση των κυττάρων, ένα για τις βιοχημικές μετρήσεις και ένα τρίτο για μικροβιολογικές εξετάσεις. Ένα τέταρτο σωληνάριο πρέπει να φυλάσσεται για μελοντική χρήση πχ ένα δείγμα μπορεί να χαθεί, κάποια μη αναμενόμενη τιμή ίσως πρέπει να επαναληφθεί ή κάποια άλλη εξέταση μπορεί να χρειασθεί να γίνει. Αν υποπτευόμαστε τραυματική λήψη ΕΝΥ, ο αριθμός των κυττάρων πρέπει να υπολογισθεί και στο πρώτο και στο τέταρτο σωληνάριο. Για να καθορισθεί κατά πόσον πρόκειται για τραυματική παρακέντηση, το υγρό πρέπει να φυγοκεντρηθεί και να διαπιστωθεί αν είναι η όχι ξανθοχρωματικό. Η επανάληψη της παρακέντησης θα πρέπει να γίνει σε υψηλότερο διάστημα.
2. Εάν υπάρχουν ερυθρά αιμοσφαίρια, μετρήστε τα στο πρώτο και στο τρίτο σωληνάριο. Στην υπαραχνοειδή ή στην ενδοκράνια αιμορραγία η ποσότητα του αίματος παραμένει η ίδια σε κάθε σωληνάριο και το αίμα δεν σχηματίζει θρόμβο. Φθίνων αριθμός αρυθρών συνιστά τραυματικό ΕΝΥ. Μετά από φυγοκέντρηση, το ΕΝΥ από τραυματική παρακέντηση θα είναι διαυγές ενώ σε πραγματική αιμορραγία του ΚΝΣ το υπερκείμενο θα είναι ξανθοχρωματικό αν η αιμορραγία έχει γίνει 2 με 4 ώρες ενωρίτερα. Τα ράκη ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν αξιολογούνται δεδομένου ότι παρατηρούνται τόσο σε αιμορραγία του ΚΝΣ όσο και σε τραυματικό ΕΝΥ.
3. Εξετάστε κατά πόσο το ΕΝΥ είναι διαυγές συγκρίνοντάς το με το νερό. Όταν το λεύκωμα του ΕΝΥ είναι περισσότερο από 100 mg/dL το ΕΝΥ είναι κιτρινωπό. Περίπου 200 με 300 λευκά αιμοσφαίρια είναι αρκετά για κάνουν το ΕΝΥ θολερό. Το σκούρο ΕΝΥ παρατηρείται σε μεταστατικό μελάνωμα και ίκτερο με υπερχολερυθριναιμία. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να προκαλέσει ξανθοχρωμία.
4. Εξετάστε το ΕΝΥ για κύτταρα μέσα σε μια ώρα από την παρακέντηση και όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Φυσιολογικά δεν πρέπει να υπάρχουν ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και όχι πάνω από 5 μονοπύρηνα, Είναι πολύ σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ λευκών και ευθρών αιμοσφαιρίων. Μετά τον προσδιορισμό του αριθμού των κυττάρων προσθέστε οξικό οξύ στο ΕΝΥ το οποίο καταστρέφει τα ερυθρά ενώ αφήνει άθικτα τα λευκά αιμοσφαίρια. Συνήθως εύκολα μπορεί να διακρίνει κανείς τα πολυμορφοπύρηνα από τα λεφμοκύτταρα προσθέτοντας κυανούν του μεθυλενίου στο υγρό. Όταν κοιτάζει κανείς για καρκινικά κύτταρα ή όταν η φύση των λευκών είναι συζητήσιμη ενδείκνυται κυτταρολογικός έλεγχος. Όταν υποπτεύεται κανείς μικροβιακή ή φυματιώδη μηνιγγιτιδα πρέπει να κάνει χρώση κατά Gram και μια με οξύ στο φυγοκεντρηθέν υλικό. Όταν ψάχνει κανείς για μυκητιασική νόσο, πρέπει να κάνει χρώση με σινική μελάνη (αυτή η τεχνική επιτρέπει την ανίχνευση κρυπτοκόκκου).
5. Όταν υπάρχουν ερυθρά στο ΕΝΥ και ο ασθενής έχει φυσιολογικό αιματοκρίτη, υπολογίστε 1 λευκό για κάθε 700 ερυθρά αιμοσφαίρια (σε περίπτωση βέβαια αναιμίας κάντε τη σχετική διόρθωση). Επιπλέον σε κάθε 700 ερυθρά αντιστοιχεί αύξηση του λευκώματος κατά 1 mg/dL).
ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ
ΣΑΚΧΑΡΟ
Το αυξημένο σάκχαρο συνήθως δεν αποτελεί σημαντικό εύρημα, απλά εκφράζει υπεργλυκαιμία. Σε μεταβολή του επιπέδου του σακχάρου του αίματος το επίπεδο σακχάρου του ΕΝΥ καθυστερέι κατά 1 ώρα περίπου, το δε επίπεδο αυτού είναι περίπου τα 2/3 του επιπέδου του αίματος. Σε περίπτωση συστηματικής υπεργλυκαιμίας, απαιτείται ταυτόχρονος προσδιορισμός του επιπέδου σακχάρου του αίματος προκειμένου να φανεί τυχόν μειωση του επιπέδου σακχάρου του ΕΝΥ, που σε άλλη περίπτωση θα εθεωρείτο φυσιολογικό.
Η μείωση του επιπέδου του σακχάρου του ΕΝΥ παρατηρείται σε μικροβιακή, φυματιώδη και μυκητιασική μηνιγγίτιδα, ορισμένς φορές σε νεοπλασματική διήθηση των μηνίγγων καθώς και σε μη φυματιώδη κοκκιωματώδη νόσο όπως πχ σαρκοείδωση. Μολονότι είναι χαρακτηριστικά φυσιολογικό στις ιογενείς λοιμώξεις, το σάκχαρο του ΕΝΥ είναι μειωμένο σε ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις του ΚΝΣ (από έρπητα, ιλαρά και σε λεμφοκυτταρική χοριομηνιγγίτιδα). Το χαμηλό επίεπδο σακχάρου οφείλεται σε μεταβολές του μεταβολισμού των υδατανθράκων στο νευρικό κύτταρο, σε χρησιμοποίηση σακχάρου από τα λευκοκύτταρα και στη διαταραχή της διακίνησης του σακχάρου προς το ΕΝΥ δια του αιματοεγκεφαλικού φραγμού.
ΛΕΥΚΩΜΑ
Τα επίπεδα του λευκώματος του ΕΝΥ είναι αυξημένα σε μια σειρά νευρολογικών παθήσεων και συνήθως αντανακλούν διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Στην περίπτωση της πολυνευροπάθειας το αυξημένο λεύκωμα του ΕΝΥ εκφράζει βλάβη των ριζών. Η φυσιολογική τιμή του λευκώματος του ΕΝΥ είναι μικρότερη των 45 mg/dL.
Οι κυριότερες αιτίες αύξησης του λευκώματος του ΕΝΥ είναι οι εξής:
1. Ο διαβήτης συχνά προκαλεί αύξηση του λευκώματος (μέχρι 150 mg/dL, ή ακόμη και περισσότερο όταν συνυπάρχει πολυνευροπάθεια. Εξετάστε την περίπτωση να πάσχει από διαβήτη ο ασθενής στον οποίο βρέθηκε υψηλό λεύκωμα παρά τα αναμενόμενα. Ο μηχανισμός ενδεχομένως έχει σχέση με εμπλοκή των νωτιαίων γαγγλίων
2. Οι όγκοι του εγκεφάλου συχνά προκαλούν αύξηση του λευκώματος της τάξεως των 100 μέχρι 200 mg/dL, αν και μπορεί να είναι μερικές φορές φυσιολογικό. Μεγάλες αυξήσεις παρατηρούνται σε μηνιφφιώματα, ακουστικά νευρινώματα και επενδυμώματα, Το λεύκωμα στα γλοιώματα του στελέχους είναι φυσιολογικό. Τα εγκεκυστωμένα αποστήματα του εγκεφάλου προκαλούν αυξήσεις παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε όγκους του εγκεφάλου.
3. Οι όγκοι του Νωτιαίαου Μυελού (ΝΜ) προκαλούν επίσης αύξηση του λευκώματος του ΕΝΥ, συχνά σε εξαιρετικά μεγάλα επίπεδα (πχ 750 έως 1000 mg/dL), ειδικά όταν υπάρχει νωτιαίο block.
4. Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) (Πολλαπλή Σκλήρυνση - Multiple Sclerosis) μπορεί να προκαλέσει αύξηση του λευκώματος σε ορισμένους ασθενείς, αλλά η αύξηση είναι συνήθως μικρή. Επίπεδα λευκώματος άνω των 80 mg/dL σε άτομο που πάσχει από ΣΚΠ καθιστά τη διάγνωση αβέβαιη.
5. Η οξεία μικροβιακή μηνιγγίτιδα σταθερά προκαλεί αύξηση του επιπέδου του λευκώματος ανεξάρτητα από την αιτία, όπως επίσης η υποξεία και η χρόνια κοκκιωματώδης μηνιγγίτδα, Οι ιογενείς λοιμώξεις του ΚΝΣ σχετίζονται με φυσιολογικά επίπεδα λευκώματος ή μικρή αύξηση αρχικά και μεγαλύτερη σε δεύτερη φάση, πράγμα το οποίο είναι παθογνωμονικό. Η καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα προκαλεί μεγάλη αύξηση του λευκώματος του ΕΝΥ.
6. Η φλεγμονώδης πολυνευροπάθεια (Σύνδρομο Guillain - Barre) χαρακτηριστικά συνοδεύεται από αύξηση του λευκώματος. Το λεύκωμα συχνά είναι φυσιολογικό τις πρώτες λίγες ημέρες και αυξάνεται μετά την πρώτη εβδομάδα.
7. Η σύφιλη του μηνιγγοαγγειακού τύπου και η γενική πάρεση προκαλούν αύξηση των επιπέδων του λευκώματος, ενώ το λεύκωμα μπορεί να είναι φυσιολογικό σε επί μακρόν υφιστάμενη tabes dorsalis.
8. Μικρές έως μέτριες αυξήσεις του λευκώματος παρατηρούνται στο μυξοίδημα, στην ουραιμία, στις νόσους του συνδετικού ιστού και στη νόσο του Cushing.
9. Η εγκεφαλική αγγειοπάθεια γενικώς δεν συνοδεύεται από αύξηση της πρωτεΐνης ή μόνο από μικρές αυξήσεις. Πάντως σε περίπτωση εγκεφαλικής αιμορραγίας μπορεί να σημειωθούν μεγάλες τιμές λευκώματος λόγω εισόδου αίματος στο ΕΝΥ.
ΓΑΜΜΑ ΣΦΑΙΡΙΝΗ (γ-Σφαιρίνη)
Πολύ συχνά η μέτρηση της γ-σφαιρίνης του ΕΝΥ γίνεται για να βοηθήσει στη διάγνωση της ΣΚΠ. Φυσιολογικά η γ-σφαιρίνη αντιπροσωπεύει το 13 με 15% της ολικής πρωτεΐνης, (Αν η ολική πρωτεΐνη είναι λιγότερη από 20 mg/dL, το ποσοστό της γ-σφαιρίνης δεν είναι πολύ αξιόπιστο). Η γ-σφαιρίνη ευρίσκεται αυξημένη στη ΣΚΠ, στην υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, στη γενική πάρεση, στην εγκεφαλίτιδα από έρπητα, στο μυξοίδημα, σε μερικές περιπτώσεις καρκινωματώδους παρεγκεφαλιδικής εκφύλισης και σε νόσους του συνδετικού ιστού. Η μέτρηση του λόγου IgG (φυσιολογικά κάτω του 0,18), η μέτρηση του δείκτη σύνθεσης της IgG, ή η ανίχνευση ολιγοκλωνικών ζωνών δίνει παρόμοιες πληροφορίες.
ΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΕΝΥ
Η πίεση του ΕΝΥ φυσιολογικά είναι κάτω των 200 mm H2O με τον ασθενή σε ύπτια θέση (ή στο ύψος του ινιακού τρήματος όταν ο ασθενής είναι καθιστός), Δεν επηρεάζεται από μεταβολές της συστηματικής αρτηριακής πίεσης αλλά είναι πολύ ευαίσθητη στις μεταβολές του CO2 του αρτηριακού αίματος (ο υπεραερισμός μειώνει την ενδοκράνια πίεση) και της φλεβικής πίεσης.
1. Αυξημένη πίεση ανευρίσκεται σε οξεία μικροβιακή, μυκητιασική και ιογενή μηνιγγίτιδα και σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.
2. Αυξημένη πίεση ευρίσκεται συχνά σε όγκους ή άλλες ενδοκράνιες χωροκατακτητικές εξεργασίες (πχ αποστήματα), παρ' ότι μερικές φορές η πίεση του ΕΝΥ μπορεί να είναι φυσιολογική παρά την ύπαρξη ενός μεγάλου όγκου.
3. Η πίεση μπορεί να είναι αυξημένη σε ενδοεγκεφαλική καθώς και σε υπαραχνοειδή αιμορραγία.
4. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι σε πολυνευροπάθεια και σε όγκο του ΝΜ η πίεση και το λεύκωμα μπορεί να είναι αυξημένα και να υπάρχει οίδημα θηλής.
5. Επίσης ανεξήγητη άυξηση της πίεσης μπορεί να υπάρχει σε καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, υπερκαπνία, απόφραξη του σφαγιτιδικού τρήματος και περικαρδίτιδα.
6. Καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση σημαίνει αύξηση της πίεσης μέχρι και 400 ή και 600 mm H2O, με οίδημα οπτικής θηλής μη σχετιζόμενο με χωροκατακτητική εξεργασία ή υδροκέφαλο και φυσιολογικό κατά τα άλλα ΕΝΥ. Σαν αιτίες αναφέρονται η απόσυρση από τα στεροειδή, η κύηση, η εμμηναρχή, η υπο και η υπερβιταμίνωση Α, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η χρήση τετρακυκλίνης ή φαινοθειαζινών και η απόφραξη των φλεβοκόλπων.
Οι γυναίκες που πάσχουν από καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση είναι συνήθως παχύσαρκες. Συχνά η αιτία είναι άγνωστη. Κατ' αρχήν πρέπει κανείς να αποκλείσει τον όγκο και τον υδροκέφαλο (με μια CT ή MRI) και μετά να προχωρήσει στη διάγνωση με μια ΟΝΠ.
Οι ΟΝΠ από μόνες τους είναι δυνατόν μερικές φορές να ελαττώσουν την πίεση του ΕΝΥ και να αναστρέψουν την εξέλιξη. Η ακεταζολαμίδη μπορεί να χορηγηθεί για να μειώσει την παραγωγή του ΕΝΥ, και μετά αν κριθεί απαραίτητο χορηγούνται στεροειδή.
Παροδικές οπτικές διαταραχές, όπως πχ θόλωση του οπτικού πεδίου, παρατηρούνται συχνά στους πάσχοντες. Βαρύτερες οπτικές διαταραχές όπως ελλείμματα των οπτικών πεδίων και απώλεια της όρασης μπορεί επίσης να επέλθουν και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης με οσφυοπεριτοναϊκό shunt και χειρουργική αποσυμπίεση σε επιμένουσες περιπτώσεις. Συνιστάται γι' αυτό το λόγο τακτικός έλεγχος των οπτικών πεδίων των ασθενών.
ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ
Η πολυμορφοπυρήωνση του ΕΝΥ συνιστά μικροβιακή λοίμωξη, ενώ η λεμφοκυττάρωση ιογενή ή χρονια φλεγμονώδη διαδικασία (μολονότι μερικές φορές στην αρχή μιας ιογενούς λοίμωξης παρατηρείται πολυμορφοπυρήνωση). Λευκοκύτταρα μπορεί να ανευρεθούν και μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία ή θρόμβωση και άλλοτε σε λοιμώδη μονοπυρήνωση. Τα ηωσινόφιλα συνήθως συνιστούν παρασιτική λοίμωξη, Θυμηθείτε ότι πολλές οργανικές παθήσεις του ΚΝΣ πρικαλούν ελαφρά αύξηση των κυττάρων. Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει αν γίνεται μια προσεκτική μικροβιολογική έρευνα αν και η ύπαρξη κυττάρων δεν σημαίνει κατ' ανάγκη και λοίμωξη, Η καρκινωμτώδης μηνιγγίτιδα συνήθως συνοδεύεται από λιγότερα των 100 κύτταρα στο ΕΝΥ (πάνω από 100 κύτταρα στην περίπτωση αυτή συνιστούν λοίμωξη). Η αρχική παρακέντηση μπορεί να είναι αρνητική για καρκινικά κύτταρα.
ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΑ
Εάν το εγκεφαλονωταίο υγρό (ΕΝΥ) είναι αιμορραγικό (> 1000 ευθρά) και η πίεση είναι αυξημένη (> 200 mm H2O) πρόκειται μάλλον για αιμορραγία. Θυμηθείτε ότι περίπου 10% των ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών δεν εμφανίζουν ερυθρά στο ΕΝΥ και η πίεση αυτού είναι φυσιολογική. Όλες οι υπαραχνοειδείς αιμορραγίες εμφανίζουν μακροσκοπικά αιματηρό (ξανθοχρωματικό) ΕΝΥ, συνήθως δε πάνω από 25000 ερυθρά.
Μια ΟΝΠ με 50 έως 500 ερυθρά είναι ενδεικτική εμβολικού επεισοδίου παρότι στην πλειοψηφία τους τα εμβολικά επεισόδιοα έχουν φυσιολογικό ΕΝΥ. Στις θρομβώσεις και τα κενοτοπικά σύνδρομα δεν αναμένονται ευρήματα από το ΕΝΥ. Είναι ενδιαφέρον ότι μπορεί να βρει στο ΕΝΥ αυξημένα λευκοκύτταρα μετά παό θρόμβωση ή αιμορραγία. Μεγάλο επίσης αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων (10000 έως 20000) μερικές φορές μπορεί να βρει κανείς στο ΕΝΥ μετά από ένα αιμορραγικό εμβολικό έμφρακτο, Με την έλευση της αξονικής τομογραφίας πάντως, σπάνια εκτελούνται ΟΝΠ κατά την διερεύνηση ατόμου με αγγειακό επεισόδιο,
ΣΗΜΕΙΩΣΗ
Εάν κατά την εξέταση του ΕΝΥ ο αριθμός των κυττάρων, το λεύκωμα και το σάκχαρο είναι φυσιολογικά, είναι πολύ απίθανο ο περαιτέρω έλεγχος του ΕΝΥ να προσφέρει κάτι (εκτός βέβαια από ειδικές καταστάσεις όπως πχ προσδιορισμός της γ-σφαιρίνης σε περίπτωση υποψίας ΣΚΠ.
