Drug Alert # 04 - SGLT2 Inhibitors

Safety Warnings Added to Newer Diabetes Drugs

Πηγή: Physician's First Watch FirstWatch@jwatch.org

By Kristin J. Kelley
Edited by
- Susan Sadoughi, MD, and
- Andre Sofair, MD, MPH

Προειδοποιήσεις Ασφάλειας προστέθηκαν για τα νεώτερα από του στόματος φάρμακα για τον Διαβήτη.

Οι ετικέτες (labels) των αναστολέων των συμμεταφορέων υπότυπου 2 του νατρίου και γλυκόζης (SGLT2 inhibitors) – φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 – θα επικαιροποιηθούν για να αναφέρουν την προειδοποίηση για τον κίνδυνο εμφάνισης κετοξέωσης (ketoacidosis) και σοβαρών ουρολοιμώξεων (serious urinary tract infections – UTI), όπως ανακοινώθηκε από το FDA την περασμένη Παρασκευή.

Επικαιροποιώντας μια ανακοίνωση για θέματα ασφάλειας που εκδόθηκε τον Μάϊο του 2015, το FDA αναφέρει ότι 73 περιπτώσεις διαβητικής κετοξέωσης και 19 περιπτώσεις ουροσήψης και πυελονεφρίτιδας (που ξεκίνησαν ως απλές ουρολοιμώξεις) αναφέρθηκαν σε ασθενείς που λάμβαναν αυτά τα φάρμακα. Όλοι οι ασθενείς χρειάσθηκε να νοσηλευθούν στο νοσοκομείο ή να αντιμετωπισθούν θεραπευτικά στο ΤΕΠ.

Το FDA συμβουλεύει ότι οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ελέγχουν τους ασθενείς που λαμβάνουν SGLT2 inhibitors για κετοξέωση αν παρουσιάζονται με συσχετιζόμενα συμπτώματα (όπως π.χ. Κοιλιακό άλγος ή έμετο), σημειώνοντας ότι η κετοξέωση μπορεί να συμβεί ακόμη κι αν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα δεν είναι ιδιαίτερα υψηλά. Αν υπάρχει υπόνοια για κετοξέωση αυτά τα φάρμακα θα πρέπει να διακόπτονται και η επιπλοκή της κετοξέωσης να αντιμετωπίζεται άμεσα. Παρόμοια, και οι ουρολοιμώξεις θα πρέπει να θεραπεύονται έγκαιρα.

Οι φαρμακoβιομηχανίες που παράγουν τους SGLT2 inhibitors, στους οποίους περιλαμβάνονται οι ουσίες: 

1. canagliflozin (Invokana Tab 100 mg – Tab 300 mg) 

2. dapagliflozin (Forxiga Tab 10 mg)

3. empagliflozin (Jardiance Tab 10 mg – Tab 25 mg)

τώρα απαιτείται να διεξαγάγουν μελέτες ασφάλειας μετά την είσοδο των φαρμάκων στην αγορά για 5 έτη (post-marketing safety studies)

Link(s):
FDA MedWatch safety alert (Free) http://response.jwatch.org/t?ctl=3A9D:96B3D2AC774452FF6ED3E747B4D9B98E&
FDA drug safety communication (Free) http://response.jwatch.org/t?ctl=3A9E:96B3D2AC774452FF6ED3E747B4D9B98E&
Background: NEJM Journal Watch General Medicine coverage of SGLT2 inhibitor adverse effects (Your NEJM Journal Watch subscription required) http://response.jwatch.org/t?ctl=3A9F:96B3D2AC774452FF6ED3E747B4D9B98E&
Background: Physician's First Watch coverage of May 2015 warning (Free) http://response.jwatch.org/t?ctl=3AA0:96B3D2AC774452FF6ED3E747B4D9B98E&

ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΚΑ ΚΤΥΠΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΠΑΡΙΣΙ - ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΕΚΤΑΚΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ "WHITE PLAN"

Τρομοκρατικά Κτυπήματα στο Παρίσι – Πως τέθηκε σε εφαρμογή το Επιχειρησιακό Σχέδιο Εκτάκτων Αναγκών με την κωδική ονομασία «Λευκό Σχέδιο» (“White Plan” – Medical Emergency Plan)

Πηγή: Medscape / Dr Isabelle Catala 

ΠΑΡΙΣΙ – Στις 14 Νοεμβρίου 2015, ο Γάλλος Υπουργός Υγείας , Marisol Touraine, και ο Πρόεδρος της Γαλλικής Δημοκρατίας, Francois Hollande, απέτισαν φόρο τιμής στις ομάδες ιατρικού προσωπικού που συνέβαλαν αποφασιστικά στην θεραπευτική αντιμετώπιση των τραυματιών θυμάτων των τρομοκρατικών επιθέσεων που έλαβαν χώρα την Παρασκευή 13 Νοεμβρίου 2015 στο Παρίσι. Χάρη στην υποδειγματική εργασία που συντελέσθηκε από αυτές τις ομάδες ιατρών και νοσηλευτών, σημειώθηκαν μόνο 3 θάνατοι στο σύνολο 100 τραυματιών που κατηγοριοποίηθηκαν ως «Απολύτως Επείγοντα» Περιστατικά (Absolute Emergencies).

Δύο συντονισμένα συστήματα στήθηκαν άμεσα για την αντιμετώπιση του μεγάλου αριθμού τραυματιών:

1] Κινητές Μονάδες Αντιμετώπισης Συμβάντων Μαζικών Καταστροφών κοντά στα σημεία των επιθέσεων και

2] Ενεργοποίηση του Σχεδίου “White Plan” για την κινητοποίηση ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού καθώς και για την τροποποίηση λειτουργίας των νοσοκομείων της περιοχής.

Αυτή η μορφή απάντησης περιλαμβάνεται και αποτελεί μέρος ενός μεγαλύτερου σχεδίου, του σχεδίου ORSAN (ακρώνυμου που σχηματίζεται από τα αρχικά των λέξεων Organization of the Response by the healthcare System to an exceptional medical situation), το οποίο έχει καταρτισθεί και ισχύει από το 2014.

Ένας γιατρός επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας (Paris SAMU emergency ambulance docror), και ένας γιατρός επείγουσας ιατρικής [Paris Accident & Emergency (A&E) physician], εξηγούν πως κινητοποιήθηκε το υγειονομικό προσωπικό για την αντιμετώπιση αυτής της κρίσεως.

Στο Paris SAMU Emergency Ambulance Service

Μόλις έφθασαν οι πρώτες αναφορές για τα τρομοκρατικά κτυπήματα, μια μονάδα συντονισμού (coordination unit) σχηματίσθηκε στο κέντρο επιχειρήσεων του Paris SAMU (Service d’ Aide Medicale Urgente – SAMU) στο Νοσοκομείο Necker (Necker Hospital) στο Παρίσι.

Οι κτιριακές εγαταστάσεις αμέσως ασφάλιστικαν με αστυνομική φύλαξη, επειδή διαπιστώθηκε ότι υπήρχε ο κίνδυνος επίθεσης στο συντονιστικό κέντρο επιχειρήσεων.

Ανατέθηκαν τα καθήκοντα του Συντονιστού Ιατρικού Προσωπικού (Medical Response Director) και των αναπληρωτών του (Deputies) σε συγκεκριμένα άτομα προκειμένου να συντονισθούν οι ενέργειες της επιχείρησης αντιμετώπισης της κρίσης στον τόπο του συμβάντος σε συνεργασία με την αρμόδια κρατική διοικητική υπηρεσία (Office of the Prefect), την Νομαρχιακή Υγειονομική Αρχή (Regional Health Agency), την Αστυνομία (Police), την Πυροσβεστική Υπηρεσία (Fire Brigade) και την Υπηρεσία Πολιτικής Προστασίας (Civil Protection Service).

Κινητοποίηθηκαν άμεσα Κινητές Μονάδες Ανάνηψης - SMUR (Service Mobile d’ Urgence et Reanimation) (Advanced Life Support Mobile Units) από τα περίχωρα του Παρισιού για ενίσχυση. 
Στους τόπους των επιθέσεων, η αντιμετώπιση της κατάστασης διέφερε ανάλογα με την περίπτωση. Για παράδειγμα στα σημεία των επιθέσεων που έγιναν στα Bar και στα εστιατόρια, μετά από μια αρχική διαλογή που οργανώθηκε από τα πληρώματα των ασθενοφόρων SAMU, οι τραυματίες μεταφέρθηκαν απευθείας σε νοσοκομεία του Παρισιού όπου είχαν ήδη ενεργοποιήσει το σχέδιο τροποποιημένης λειτουργίας εκτάκτων αναγκών σύμφωνα με το σχέδιο White Plan.
Ενώ κοντά στο θέατρο Bataclan, στήθηκε ένας Προκεχωρημένος Σταθμός Ιατρικής Βοήθειας (Advanced Medical Post) σύμφωνα με τις αρχές αντιμετώπισης μαζικών καταστροφών (Triage Collection Point – Field Hospital).
Οι τραυματίες κατηγοριοποίηθηκαν με σύστημα τριών επιπέδων κατηγορίας προτεραιότητας ως «Απολύτως Επείγon» (“Absolute Emergency”) – «Σοβαρό Επείγον» (“Serious Emergency”) – «Επείγον» (“Emergency”). Η διαδικασία της διαλογής σε αυτό το σημείο ολοκληρώθηκε εντός 2 ωρών μετά την λήξη του συμβάντος της επίθεσης.

Τρία επίπεδα κατηγοριοποίησης στην διαδικασία της διαλογής (Three Degrees of Emergency: U1 – U2 – U3)
Οι περισσότεροι από τους τραυματίες που κατηγοριοποίηθηκαν ως “Absolute Emergency – U1” μεταφέρθηκαν κατευθεία στις αίθουσες ανάνηψης και αντιμετώπισης τραύματος των ΤΕΠ ώστε να βρίσκονται κοντά σε ΜΕΘ και Χειρουργικές Αίθουσες. Αυτή η κατηγορία ασθενών συμπεριελάμβανε περιπτώσεις τραυμάτων από πυροβόλα όπλα (gunshot wounds) συνήθως πολλαπλών, στις οποίες απαιτήθηκε θωρακοχειρουργική, γαστρεντερολογική, και ορθοπαιδική χειρουργική επέμβαση. Οι γιατροί της υπηρεσίας SAMU και της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας ανέλαβαν την ευθύνη της υποστήριξης αυτών των ασθενών μέχρι την παραλαβή τους στην αίθουσα ανάνηψης τωνΤΕΠ.

Οι τραυματίες που κατηγοριοποίηθηκαν ως “Relative Emergency – U2” μεταφέρθηκαν στους κανονικούς χώρους εξέτασης των ΤΕΠ των Νοσκομείων του Παρισιού και των πλησιέστερων περιχώρων με την συνδρομή ασθενοφόρων της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας και του Ερυθρού Σταυρού.

Οι λιγότερο σοβαρά τραυματισμένοι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ως “Slight Emergency - U3” αντιμετωπίσθηκαν στον τόπο του συμβάντος και έλαβαν οδηγίες να επισκεφθούν ένα ΤΕΠ σε μερικές μέρες αν η κατάστασή τους το απαιτούσε.

Άτομα που υπέφεραν από ψυσολογικό stress προσκλήθηκαν για να λάβουν βοήθεια από το προσωπικό της ομάδας ψυχολογικής υποστήριξης που δημιουργήθηκε γιια αυτό τον σκοπό.
Διαβολική Σύμπτωση ή Καλά οργανωμένη κρατική υπηρεσία; - “Prova Generale” (“Dress Rehearsal” από την υπηρεσία Paris SAMU το ίδιο πρωϊνό πριν την επίθεση.
Το πρωϊνό της 13ης Νοεμβρίου 2015 λίγες ώρες πριν την εκδήλωση των τρομοκρατικών κτυπημάτων, οι ομάδες άμεσης απάντησης της υπηρεσίας Paris SAMU διεξήγαγαν άσκηση ετοιμότητας για την εμπέδωση των βημάτων ενεργειών και δράσεων του σχεδίου White Plan, σε συνθήκες εξομοίωσης πολλαπλών θέσεων τρομοκρατικής επίθεσης (simulating multisite terrorist attacks). Αυτός ο αξιοσημείωτος συγχρονισμός (extraordinary timing) υποδηλώνει μάλλον το μέγιστο επίπεδο επαγρύπνησης σε μια καλά σχεδιασμένη κρατική υπηρεσία παρά μια διαβολική σύμπτωση.
Στα Νοσοκομεία
Μόλις έγινε γνωστή η κλίμακα μεγέθους και σοβαρότητας του συμβάντος, τέθηκε σε εφαρμογή το Σχέδιο White Plan σε τοπικό, νομαρχιακό και εθνικό επίπεδο. Εντός κάθε νοσοκομείου ενημερώθηκε πρώτα ο υπεύθυνος διοικητής (duty administrator) και στη συνέχεια ο Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας (Director), και σχηματίσθηκε άμεσα η ομάδα διαχείρισης κρίσεως (crisis unit) με πρωταρχικό καθήκον την ενημέρωση του ιατρικού και λοιπού προσωπικού που βρισκόταν εν ώρα υπηρεσίας στο νοσοκομείο.

Στη συνέχεια ξεκίνησε άμεσα η διαδικασία ανάπτυξης διαθέσιμων κλινών και η εκτίμηση της δυνατότητας του κάθε νοσοκομείου για παροχή υπηρεσιών στους τραυματίες ανάλογα με την σχέση του αριθμού των ασθενών και των διαθέσιμων χειρουργικών αιθουσών (Surgical Treatment Capacity). 







Λόγω του γεγονότος ότι πολλοί από τους τραυματισμούς ήταν από σφαίρες πυροβόλων όπλων, ενεργοποιήθηκαν και νοσοκομεία της ευρύτερης περιοχής του Παρισιού που είχαν την δυνατότητα διενέργειας θωρακοχειρουργικών επεμβάσεων, ακόμη κι αν τελικά δεν υποδέχονταν κανένα περιστατικό.

Οι Διευθυντές Ιατρικής Υπηρεσίας, οι Υπεύθυνοι Τμημάτων και Κλινικών κάθε νοσοκομείου έλαβαν την εντολή να «αδειάσουν» τα ΤΕΠ από τον κόσμο που βρισκόταν εκεί την ώρα που εξελισσόταν το συμβάν της επίθεσης. Σε όσους από τους ασθενείς αυτούς είχαν ανάγκη νοσηλείας γινόταν εισητήριο σε κλίνες που είχαν κρατηθεί από πριν για προγραμματισμένες εισαγωγές, ενώ όλες οι μη επείγουσες επεμβάσεις και θεραπείες πήραν αναβολή. Επιπρόσθετα με την διαδικασία της επίσπευσης λήψης εξιτηρίου απελευθερώθηκαν όσο το δυνατόν περισσότερες ενδονοσοκομειακές κλίνες.

Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που δεν ήταν σε υπηρεσία ενημερώθηκε για να είναι διαθέσιμο να παρουσιασθεί στη θέση του αν αυτό χρειαζόταν.

ΣΥΜΒΟΛΗ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΘΑΛΑΣΣΙΑ ΔΙΑΣΩΣΗ

ΠΗΓΗ: AEGEAN NEWS 24 HOURS 

Παρουσία του Προέδρου της ΕΟΔ Ελλάδας Γιώργου Καλογερόπουλου, της ΓΓ της Νορβηγικής θαλάσσιας διασωτικής οργάνωσης RS, Ρέικε Λίντς, του Προέδρου και των μελών της ΕΟΔ Κω, του Υπεύθ. Πολιτικής Προστασίας του Δήμου & της Μαρίνας Σεβ. Μαραγκού, του Αντιδημάρχου Δ. Γερασκλή, εκπροσώπων της 80 ΑΔΤΕ, του Λιμεναρχείου & της Πυροσβεστικής, πραγματοποιήθηκε απόψε στη Μαρίνα Κω η τελετή ονοματοδοσίας του νέου ΔΙΑΣΩΣΤΙΚΟΥ σκάφους της ΕΟΔ Κω.
  


Τον Αγιασμό τέλεσε ο π. Βασίλειος ο οποίος μετέφερε και τις ευχές του Σεβασμιωτάτου.

Το σκάφος αυτό που πήρε την ονομασία "Νορβηγία 1" είναι χορηγία της συγκεκριμένης Νορβηγικής διασωστικής οργάνωσης θαλάσσης RS και όπως δήλωσε η Γενική Γραμματέας της οργάνωσης κ. Λιντς θα ακολουθήσει και δεύτερη παρόμοια χορηγία (για αυτό και η ονομασία Νορβηγία 1) μιας και όπως επεσήμανε λόγω των ιδιαίτερων συνθηκών στην περιοχή μας με το μεταναστευτικό και μόνο μια ανθρώπινη ζωή να σωθεί είναι πολύ σηματικό για όλους.

Η κ. Λιντς τόνισε ακόμη ότι η RS έχει διαθέσει ένα αρκετά μεγαλύτερο σκάφος (επανδρωμένο με προσωπικό) το οποίο επιχειρεί το τελευταίο τρίμηνο στη Μυτιλήνη, όπου και θα παραμείνει άλλους τρεις μήνες. Χτες μάλιστα έσωσε 7 παιδιά.
Επιπρόσθετα η κ. Λιντς παρέδωσε (πέραν των αναμνηστικών) φάκελο με χρηματικό ποσό στον Πρόεδρο της ΕΟΔ Κω Αντώνη Τρουμούλη ως ενίσχυση στο  δύσκολο έργο της οργάνωσης.
Τόσο ο Πρόεδρος της ΕΟΔ Κω Α. Τρουμούλης, όσο και ο Πρόεδρος της ΕΟΔ Γ. Καλογερόπουλος ευχαρίστησαν θερμά της εκπρόσωπο της RS και ανταποκρίθηκαν θετικά στην πρόσκληση για ανταλλαγή εμπειριών σε θέματα εκπαίδευσης με αντίστοιχες διοργανώσεις στην Ελλάδα και τη Νορβηγία. Εξάλλου η γνωριμία τους έγινε στο Παγκόσμιο συνέδριο θαλάσσιας διάσωσης όπου η ΕΟΔ είναι το μόνο μέλος από την Ελλάδα.
 
Επίσης το έργο της ΕΟΔ Κω, των μελών και του Προέδρου της εξήρε σε σύντομο χαιρετισμό του και ο υπεύθυνος πολιτικής προστασίας Σεβ. Μαραγκός επισημαίνοντας την άψογη συνεργασία τους όποτε χρειάστηκε.
Τέλος αξιοσημείωτη ήταν η παρουσίαση από Βελγική εταιρεία (με Έλληνες ιδιοκτήτες)  τηλεκατευθυνόμενου drone (με μόνοτορ) το οποίο έχει συμβατική αλλά και θερμική κάμερα για επιχειρήσεις διάσωσης (προσφορά στην ΕΟΔ) 

Ακολούθησε βόλτα με το σκάφος (η ΕΟΔ Κω έχει εκπαιδεύσει ήδη 6 χειριστές και αντίστοιχα μέλη πληρώματος) ΦΩΤΟ - ΒΙΝΤΕΟ.


ΠΗΓΗ: AEGEAN NEWS 24 HOURS 

IN MEMORIAM - Dr. Sisamotos Georgios (ΣΙΣΑΜΩΤΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ)

Evanescence......
(Η εξαφάνιση.... η εκμηδένιση..... το εφήμερο.....)
Με ένα λυπητερό τραγούδι από το group Evanescence διάλεξε ο Πρόεδρος του Συλλόγου Νοσοκομειακών Γιατρών του Νοσοκομείου Ρόδου να πει εκ μέρους όλων των συναδέλφων το τελευταίο "Αντίο" στον πολύ αγαπητό μας συνάδελφο Γιώργο Σισαμωτό που τόσο ξαφνικά έφυγε από κοντά μας.
Η απώλεια τεράστια και τραγική πρώτα για την οικογένειά του.....
Το κενό δυσαναπλήρωτο και στο Νοσοκομείο της Ρόδου.....
Εγώ δεν τον γνώριζα από παλιά όπως οι περισσότεροι από τους συναδέλφους. Είχα όμως την ευκαιρία να τον γνωρίσω στην διάρκεια της υπηρεσίας μου αυτά τα τελευταία χρόνια και δεν δυσκολεύτηκα από την πρώτη κιόλας στιγμή να αναγνωρίσω και να εκτιμήσω τα πολύτιμα στοιχεία του χαρακτήρα του. Ευγενικός και ήπιος χαρακτήρας, απλός και καταδεκτικός άνθρωπος, συνετός και ευπροσήγορος συνάδελφος, πάντα έτοιμος να συνδράμει και να βοηθήσει όλους εμάς που δουλεύαμε στο ΤΕΠ στα δύσκολα περιστατικά.
Κάποτε του είχα πεί συζητώντας για τις δυσκολίες που αντιμετωπίζαμε ο καθένας στην ειδικότητά του, ότι η σωματική εξάντληση της πολύωρης εργασίας, των εφημεριών στις δύσκολες και απάνθρωπες συνθήκες των τελευταίων ιδιαίτερα χρόνων της κρίσης, με εξουθένωνε επαγγελματκά. Τον ρώτησα πώς τα καταφέρνει και "αντέχει" σε αυτές τις συνθήκες και χαμογέλασε με μια ηρεμία στην έκφραση του προσώπου του και μια λάμψη στην ματιά του!!!
Του είπα πριν απαντήσει: "κατάλαβα.... Θα πρέπει να είναι η χαρά και η ικανοποίηση που θα νοιώθεις κάθε φορά που βοηθάς να έρθει ένα παιδί στον κόσμο!!! Είναι σαν να ξαναγεννιέται η ελπίδα για κάτι καλύτερο στη εφήμερη αυτή ζωή...." Βλέποντας τις αναρίθμητες φωτογραφίες με τα παιδάκια που ξεγέννησε στην αγκαλιά του, έννοιωσα μέσα μου την ικανοποίηση που έπαιρνε από την δουλειά του!
Και τώρα..... Τώρα μας έδειξε με τον πιο τραγικό τρόπο το πόσο εφήμεροι είμαστε πάνω σε αυτή την γη.... Τώρα..... σιωπή.....

Evanescence - My Immortal Lyrics
(Σε ελεύθερη μετάφραση μερικοί στίχοι από του τραγούδι ως τελευταίο αντίο για τον Γιώργο.....)

Νοιώθω τόσο κουρασμένος να βρίσκομαι εδώ, με τους παιδικούς μου φόβους για τον θάνατο να με καταθλίβουν.
Και αν έπρεπε να φύγεις, θα ευχόμουν απλά να έφευγες αλλιώς
Έτσι κια αλλιώς η παρουσία σου θα παραμείνει μέσα μου και δεν θα με αφήσει μόνο

(I'm so tired of being here, suppressed by all my childish fears
And if you have to leave, I wish that you would just leave
Your presence still lingers here and it won't leave me alone)

Αυτές οι πληγές δεν φαίνεται ότι θα γιατρευτούν, αυτός ο πόνος είναι απλά τόσο δυνατός.

Υπάρχουν απλά τόσα πολλά που ο χρόνος δεν μπορεί να σβήσει

(These wounds won't seem to heal, this pain is just too real
There's just too much that time cannot erase)

Συνήθιζες να με μαγνητίζεις με την φωτεινή αύρα σου

Τώρα.... είμαι δεμένος με την ανάμνηση της ζωής που άφησες πίσω σου....
(You used to captivate me by your resonating light
Now, I'm bound by the life you left behind....)

Προσπάθησα τόσο επίπονα να πείσω τον εαυτό μου ότι έφυγες

και παρόλο που σε νοιώθω ακόμα μαζί μου, είναι σαν να νοιώθω μόνος από καιρό
(I've tried so hard to tell myself that you're gone
But though you're still with me, I've been alone all along)

 Καλό Ταξίδι Γιώργο.....
Με σεβασμό και εκτίμηση στο πρόσωπό σου. Ήταν τιμή μου που σε γνώριζα.
Θερμά συλληπητήρια στην οικογένειά σου.

Αντώνης Γερασκλής
Παθολόγος - Διευθυντής ΕΣΥ
Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

10 ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΗΛΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

10 Συμβουλές στη διαγνωστική προσέγγιση του κοιλιακού άλγους σε υπερήλικες ασθενείς (10 Tips for Approaching Abdominal Pain in the Elderly)

Christina Shenvi, MD PhD

Assistant Professor
Assistant Residency Director
University of North Carolina

Αφού εξέτασες ήδη τον πέμπτο ασθενή της ημέρας, μια νέα κοπέλα με χρόνιο πυελικό άλγος, δυσκοιλιότητα, και σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, είναι εύκολο να παρασυρθείς νοχελικά στην νοοτροπία (lulled into the mindset) θεωρώντας ότι το κοιλιακό άλγος δεν είναι και κανένα φοβερό πρόβλημα για να ανησυχείς. Τα πράγματα δεν είναι όμως έτσι, ειδικά μάλιστα στους υπερήλικες ασθενείς.  

Ακολουθούν 10 χρήσιμες συμβουλές που θα σε βοηθήσουν να επικεντρώσεις την προσοχή σου στον τρόπο διαγνωστικής προσέγγισης μη-τραυματικού κοιλιακού άλγους σε υπερήλικες και να αντιληφθείς για ποιο λόγο οι κλινικές παρουσιάσεις αυτού του προβλήματος είναι συχνά αβληχρές (ήπιες) με αποτέλεσμα η διάγνωση να αποτελεί πραγματική πρόκληση.

1. Το «άτυπο» είναι «τυπικό» (The atypical is typical).   

Τα φυσιολογικά ζωτικά σημεία, τα φυσιολογικά εργαστηριακά, το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης δεν είναι οπωσδήποτε καθησυχαστικά στους υπερήλικες ασθενείς. Γιατί είναι τόσο δύσκολο να βάλει κανείς διάγνωση στους υπερήλικες;

·       Ιστορικό: Ασθενείς με άνοια (dementia), οι όσοι βρίσκονται σε οξύ παραλήρημα (acute delirium), μπορεί να μην είναι σε θέση να δώσουν αξιόπιστες απαντήσεις στις ερωτήσεις σας, ή να περιγράψουν λεπτομέρειες για την εξέλιξη των συμπτωμάτων τους  και να πληροφορήσουν για το ατομικό χειρουργικό και παθολογικό τους αναμνηστικό. Επιπρόσθετα, το παθολογικό τους αναμνηστικό είναι συνήθως πιο πολύπλοκο σε σύγκριση με αυτό νεώτερων σε ηλικία ασθενών. Είναι πραγματικά αρκετά δύσκολο για οποιονδήποτε άνθρωπο να θυμάται τα 12 διαφορετικά χάπια που οι πιο πολλοί από τους υπηρήλικες παίρνουν κάθε μέρα, πολύ περισσότερο μάλιστα για τους υπερήλικες που συχνά έχουν και ελλείμματα νοητικής λειτουργίας.

·       Ζωτικά σημεία: Συχνά στους υπερήλικες:

o   δεν εμφανίζεται πυρετός παρά την ύπαρξη λοίμωξης  ή σήψης

o   δεν εμφανίζεται ταχυκαρδία σαν απάντηση σε άλγος ή σε υπο-ογκαιμία, λόγω ταυτόχρονης λήψης β-αποκλειστών, άλλων φαρμάκων, και εγγενούς καρδιακής νόσου.

o   Μια φυσιολογική αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι ψευδώς καθησυχαστική. (Μια ΑΠ στο 120/80 mmHg στο ΤΕΠ μπορεί να φαίνεται θαυμάσια, αλλά αυτή η τιμή μπορεί να είναι κατά 50 mmHg, ως προς την συστολική πίεση τουλάχιστον, χαμηλότερη από την συνηθισμένη πίεση που έχουν οι υπερήλικες.   

·       Φυσική Εξέταση: Μπορεί να απουδιάζει ο πόνος ή τα εντοπισμένα συμπτώματα, Η λειτουργία της αγωγής του ερεθίσματος του πόνου μέσω των νευρικών ινών εκφυλίζεται με την ηλικία, έτσι οι υπερήλικες μπορεί να μην νοιώθουν πόνο, ή μπορεί να νοιώθουν διάχυτο αντί εντοπισμένο άλγος. Ασθενείς με ιστορικό προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία μπορεί να έχουν μειωμένη αντίληψη του πόνου (decreased pain perception). Πάνω από 30% των υπερηλίκων ασθενών με έλκος πεπτικού δεν έχουν καθόλου πόνο. Σε υπερηλίκες ασθενείς με περιτονίτιδα, μόνο το 55% αναφέρει άλγος, και μόνο το 34% παρουσιάζει σανιδώδη σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων.

·       Εργαστηριακά: Μπορεί να μην υπάρχει λευκοκυττάρωση παρά την ύπαρξη λοιμώξεως ή σήψης. 30% των υπερηλίκων ασθενών που χρειάζεται να υποβληθούν σε κοιλιακή χειρουργική επέμβαση δεν έχουν πυρετό ή λευκοκυττάρωση (leukocytosis). Το αναοσοποιητικό σύστημα γερνάει μαζί με το γήρας του ασθενού, με μια διαδικασία που περιγράφεται με τον όρο ανοσογήρανση (immunosenescence) και η οποία δεν είναι τόσο  ευχάριστη όσο ακούγεται.

·       Καθυστερήσεις στη θεραπεία: Οι υπερήλικες ασθενείς έχουν την τάση να παρουσιάζονται αργά στην εξέλιξη της πάθησής τους για ιατρική φροντίδα, είτε επειδή έχουν μειωμένη την αντίληψη του πόνου (pain sensation is blunted), είτε γιατί έχουν άνοια και δεν μπορούν να εκφράσουν τα συμπτώματά τους ή να καλέσουν το 166. Άλλες αιτίες μπορεί να είναι οικονομικοί λόγοι, φόβοι μήπως χάσουν την ανεξαρτησία τους, αλλά και η πραγματική ανησυχία τους ότι κάτι άσχημο συμβαίνει.

·       Μειωμένα φυσιολογικά αποθέματα (Less physiologic reserve): Λόγω μειωμένων φυσιολογικών αποθεμάτων οι υπερήλικες χάνουν την ικανότητα για αντιρρόπηση πολύ γρήγορα. Ένα νέο άτομο θα μπορούσε εύκολα να αντέξει εμέτους για μια μέρα χωρίς να μπορέσει να κρατήσει καθόλου μέσα του προσλαμβανόμενα υγρά. Ενώ αντίθετα ένας υπερήλικας στην ίδια περίπτωση, μπορεί ήδη πριν αρχίσουν οι έμετοι να είναι ελαφρά αφυδατωμένος, να λαμβάνει διουρητικά, και γενικά να είναι λιγότερο ικανός να αυξήσει την καρδιακή του παροχή προκειμένου να αντιρροπήσει την υπογκαιμία ή την απώλεια των υγρών στο διάμεσο χώρο όπως αυτό συμβαίνει στη σήψη.

2. Θεώρηση των χειρότερων ενδεχομένων πρώτα προσεγγίζοντας την διαφορική διάγνωση (Take a worst-first approach to the differential).

Υποθέστε ότι υφίσταται «καταστροφική» κατάσταση ενδοκοιλιακά μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Μια προσέγγιση με βάση τον χρόνο (time-based approach) μπορεί να είναι επιβοηθητική: Αναρωτηθείτε τι θα μπορούσε να έχει ο ασθενής που χρειάζεται άμεση παρέμβαση, και τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσατε να το επιβεβαιώσετε ή να το αποκλείσετε διαγνωστικά (diagnose it or rule it out).

·       Θα μπορούσε το πρόβλημα να είναι διαχωρισμός ή ρήξη ανευρύσματος αορτής; Η χρήση πρακλίνιου υπερηχογραφήματος θα μπορούσε να είναι πολύ επιβοηθητική σε αυτή την περίπτωση.

·       Θα μπορούσε το πρόβλημα να είναι διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (perforated viscus); Η χρήση ακτινογραφίας κοιλίας σε όρθια θέση θα μπορούσε να βοηθήσει.

·       Θα μπορούσε το πρόβλημα να είναι σήψη από μια ενδοκοιλιακή πηγή (intra-abdominal source), όπως χολοκυστίτιδα (cholecystitis), ανιούσα χολαγγειΐτιδα (ascending cholangitis), εκκολπωματίτιδα (diverticulitis), σκωληκοειδίτιδα (appendicitis) ή απόστημα (abscess); Η σκωληκοειδίτιδα ευθύνεται για το 3-4% των περιπτώσεων οξέος κοιλιακού άλγους στους ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι είναι πιθανότερο να έχουν διάτρηση σκωληκοειδούς και σχηματισμό αποστήματος, λόγω καθυστερημένης παρουσίασης για εξέταση και καθυστερημένης διάγνωσης.

3. Γνωρίστε τον χειρουργό του νοσοκομείου σας (Get to know your surgeon).

Θα τον χρειαστείτε σίγουρα γι’ αυτό πρέπει να γνωρίσετε τον χειρουργό του νσοοκομείου σας. Περίπου 50% των υπερηλίκων ασθενών με κοιλιακό άλγος εισάγονται στον νοσοκομείο, και από αυτούς 30% χρειάζεται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους, ποσοστό διπλάσιο από αυτό που παρατηρείται σε νεώτερους ηλικιακά ασθενείς.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες χειρουργικής επέμβασης σε υπερήλικες ασθενείς είναι:

·       #1 – Χολοκυστοπάθεια (Biliary disease) – και αν διαγνωσθεί παγκρεατίτιδα, σκεφθείτε τα χοληφόρα (biliary tree) επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις παγκρεατίτιδας προκαλούνται από χολολίθους (gallstones) στου υπερήλικες

·       #2 – Απόφραξη Λεπτού Εντέρου (Ειλεός) (Short Bowel Obstruction – SBO) – με συχνότερα αίτια τα “ABC”: Συμφύσεις (Adhesions), Κήλες (Bowel herniation), και Καρκίνο (Cancer).

4. Μη βάζετε εύκολα διάγνωση εξ αποκλεισμού (Don’t diagnose a diagnosis of exclusion).

Η δυσκοιλιότητα είναι συχνή στους υπερήλικες, όπως επίσης είναι η γαστρεντερίτιδα, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS), και χρόνιο μη ειδικό κοιλιακό άλγος (non-specific chronic abdominal pain), αλλά προσέξτε μην καταχωρείτε αβίαστα στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς τέτοιες διαγνώσεις ως τελικές, καθώς αυτές είναι διαγνώσεις εξ αποκλεισμού (diagnoses of exclusion).

5. Όλες οι περιπτώσεις πυουρίας δεν υποδηλώνουν απλές ουρολοιμώξεις (Not all pyuria is a simple UTI).

Μην επαναπαύεστε επειδή η γενική ούρων δείχνει 7 πυοσφαίρια και θεωρείτε ότι ο ασθενής που πονάει στην κοιλιά του έχει απλώς μια ουρολοίμωξη. Η σκωληκοειδίτις και άλλες εντοπισμένες φλεγμονές κοντά στην ουροδόχο κύστη μπορούν να προκαλέσουν επίσης πυουρία. Εξ άλλου η  πυουρία μπορεί να οφείλεται σε πυελονεφρίτιδα (pyelonephritis) ή νεφρικό απόστημα (renal abscess). Επίσης δεν πρέπει να ξεχνάτε (κι αυτό εξ αποκλεισμού!) ότι η πυουρία μπορεί να είναι τυχαίο και μη σχετιζόμενο με την κατάσταση εύρημα (incidental and unrelated).  

6. Ειδικές περιπτώσεις (Special cases)

Συγκεκριμένα ιστορικά θα πρέπει να ενισχύον την υπόνοια διαφοροδιαγνωστικά για την ύπαρξη ειδικών παθολογικών αιτίων:

·       Ιστορικό πρόσφατου καρδιακού καθετηριασμού(cardiac catheterization) – οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα (retroperitoneal hematoma)

·       Ιστορικό επέμβασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (AAA repair) – ρήξη, διαφυγή, ή αορτο-εντερική επικοινωνία (rupture, leak, aorto-enteric fistula)

·       Ιστορικό πρόσφατης κολονοσκόπησης (recent colonoscopy) – Διάτρηση (perforation) ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή αιμάτωμα (intra-abdominal bleeding or hematoma)

·       Ιστορικό κατάκλισης (poor mobility) και χρόνιας δυσκοιλιότητας (chronic constipation) – συστροφή σιγμοειδούς (sigmoid volvulus)

·       Ιστορικό διαφραγματοκήλης (hiatal hernia) – συστροφή στομάχου (gastric volvulus)

·       Ιστορικό πεπτικού έλκους (peptic ulcer) – διάτρηση έλκους ή διάβρωση και αιμορραγία (ruptured ulcer or erosion and bleeding)

·       Ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής (Atrial fibrillation) – Ισχαιμία μεσεντερίου (mesenteric ischemia)

·       Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων (Prior surgeries) – Απόφραξη εντέρου ή εσωτερική κήλη (bowel obstruction or internal hernia)

·       Ιστορικό Ασκίτη (Ascites) – Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (spontaneous bacterial peritonitis)

·       Κοιλιακό άλγος και ένα άλλο σύμπτωμα όπως θωρακικό άλγος, οσφυαλγία, έλλειμμα σφύξεων (pulse differences), άλγος άκρου, εστιακή αδυναμία, ή συγκπή – Διαχωρισμός Αορτής (Aortic Dissection)

7. Να είστε επιφυλακτικοί  σε υπερήλικο ασθενή με κοιλιακό άλγος και χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα στην κλινική εξέταση (Be wary of a benign exam in an older patient with abdominal pain). 

Αντί για επισήμανση μιας «καλοήθους» εξέτασης (εξέταση χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα), σκεφθείτε τις περιπτώσεις που εμφανίζονται με πόνο δυσανάλογα έντονο σε σχέση με τα κλινικά ευρήματα της εξέτασης [POOP: Pain Out Of Proportion to exam], όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε ισχαιμία μεσεντερίου.

Η Ισχαιμία Μεσεντερίου οφείλεται σε διάφορα αίτια:

·       50% των περιπτώσεων οφείλεται σε αρτηριακή εμβολή (συνήθως στην άνω μεσεντέριο αρτηρία)

·       15-25% οφείλεται σε αρτηριακή θρόμβωση

·       20% οφείλεται σε καταστάσεις χαμηλής παροχής (low flow states) λόγω υπότασης, αφυδάτωσης κλπ

·       5% οφείλεται σε φλεβικούς θρόμβους, λόγω υπερπηκτικών καταστάσεων (hypercoagulable states) και ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης

8. Μια εικόνα αξίζει όσο 1000 λέξεις (A picture is worth 1000 words).

Σε υπερήλικες ασθενείς χωρίς σαφή αιτιολογία του κοιλιακού άλγους, τότε χρειάζεται να γίνει Αξονική Τομογραφία. Στην λήψη απόφασης για διενέργεια αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνεται πάντα ο προβληματισμός για την ανάλυση της σχέσης κινδύνου / οφέλους (risk / benefit analysis).

Οι πιο σημαντικοί κίνδυνοι ή τα αρνητικά (downsides) από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας είναι το οικονομικό κόστος και η έκθεση στην ακτινοβολία. Στους υπερήλικες η έκθεση στην ακτινοβολία δεν αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, καθώς ο κίνδυνος για να εμφανίσουν στην υπόλοιπη ζωή τους (lifetime risk) κακόηθες νεόπλασμα λόγω της ακτινοβολίας είναι μικρός.

Αντίστοιχα στην πλευρά των πλεονεκτημάτων, επειδή η πιθανότητα παρουσίας χειρουργικών αιτίων κοιλιακού άλγους είναι υψηλή, είναι πολύ πιθανόν να τεθεί διάγνωση με την διενέργεια αξονικής τομογραφίας. Για τους παραπάνω λόγους, η ανάλυση του λόγου κινδύνου / οφέλους σημαντικά ενισχύει την απόφαση για διενέργεια αξονικής τομογραφίας στον μέσο υπερήλικα ασθενή με κοιλιακό άλγος παρά στον μέσο ασθενή νεώτερης ηλικίας με το ίδιο πρόβλημα.

9. Μην μένετε προσκολημμένοι σε αυτά που σας λέει ο ασθενής (Don’t anchor to what the patient tells you).

 Πόσες φορές έχετε αντμετωπίσει κάποιο ηλικιωμένο ασθενή με κοιλιακό πόνο, ο οποίος είναι πεπεισμένος ότι ο πόνος που νοιώθει είναι απλά «μια ελαφρά δυσπεψία» (“it’s just a little indigestion”) ή «κάτι απλά που έφαγε» (“something I ate”), και τελικά αποδεικνύεται ότι έχει πάθει Έμφργμα Μυοκαρδίου, Διαχωρισμό, ή Νεκρωτική Παγκρεατίτιδα;

Ακούστε αυτά που σας λέει ο ασθενής, αλλά μετά βγάλτε τα από το μυαλό σας, τουλάχιστον κατά την διάρκεια της αρχικής σας εκτίμησης. Από την στιγμή που έχετε διέλθει μέσα από το διαφοροδιαγνωστικό μονοπάτι απειλητικών για την ζωή καταστάσεων και καμία από αυτές δεν έχει τεκμηριωθεί, τότε γυρίστε πίσω σ’ αυτά που σας είπε ο ασθενής και δέστε αν ταιριάζουν και μπορούν να εξηγήσουν την κλινική κατάσταση που έχετε μπροστά σας.

Να είστε προσεκτικοί και να μην παρασύρεστε από αυτό που νομίζει πως έχει ο ασθενής χωρίς να εξετάζετε το ενδεχόμενο παρουσίας επικίνδυνων για την ζωή καταστάσεων που μπορεί να παρουσιασθούν κλινικά ως κοιλιακό άλγος.

10. Μπορεί να μην «φταίει» καθόλου η κοιλιά τους! (It may not be their abdomen at all!)

Κοιλιακό άλγος ή ναυτία και έμετος μπορεί να είναι οι μοναδικές εκδηλώσεις σε ένα έμφραγμα μυοκαρδίου. Για αυτό σε κάθε ασθενή με κοιλικό άλγος, σκεφθείτε αν ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε κάποια άλλη παθολογική κατάσταση από γειτινιάζουσα προς την κοιλία ανατομική περιοχή. Μήπως η αιτία βρίσκεται στον θώρακα με χαρακτηριστικά παραδείγματα την πνευμονία, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Μήπως πρόκειται στην πραγματικότητα για οσφυΪκό άλγος, ή άλγος στη νεφρική χώρα, ή προκαλείται από κάποια μεταβολική διαδικασία όπως π.χ. Διαβητική Κετοξέωση (DKA);

Επαγρυπνείτε γιατί ολοένα και συχνότερα θα καλείστε να αντιμετωπίζετε στο ΤΕΠ υπερήλικες ασθενείς με κοιλιακό άλγος!

Θυμηθείτε ότι γηριατρικοί ασθενείς με κοιλιακό άλγος συχνά έχουν δυσμενείς εκβάσεις (5% από αυτούς καταλήγουν λόγω του παρόντος προβλήματος), ενώ 22% από αυτούς θα χρειασθούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Βιβλιογραφία (References)

1. L. Ragsdale, and L. Southerland, "Acute abdominal pain in the older adult.", Emergency medicine clinics of North America, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186
2. C. Lyon, and D.C. Clark, "Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.", American family physician, 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111893
3. J.P. Martinez, and A. Mattu, "Abdominal pain in the elderly.", Emergency medicine clinics of North America, 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16584962
4. C.A. Marco, C.N. Schoenfeld, P.M. Keyl, E.D. Menkes, and M.C. Doehring, "Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes.", Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 1998. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9864129