ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Δευτερογενής Μεταφορά Βαρέως Πάσχοντος Ασθενούς
ΠΗΓΗ: Αικατερίνη Ν. Αμανίτη - ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ


Εισαγωγικές έννοιες - Ορισμοί
Η απόφαση για μεταφορά σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνεται αφού έχουν εκτιμηθεί τα προσδοκώμενα οφέλη από την διακομιδή και οι πιθανοί κίνδυνοι.

Η βασική ανάγκη για μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς τόσο σε έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό όσο και σε τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο όπου ήδη νοσηλεύεται ο ασθενής.

Η δευτερογενής διακομιδή του βαρέως πάσχοντος αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της όλης νοσηλευτικής φροντίδας, διακρίνεται:

· σε ενδονοσοκομειακή μεταφορά όταν ο ασθενής μεταφέρεται από ένα τμήμα του νοσοκομείου σε ένα άλλο, και

· σε διανοσοκομειακή μεταφορά όταν ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σε κάποιο άλλο.

Η περίοδος της μεταφοράς είναι ένα χρονικό διάστημα αστάθειας για τον ασθενή και η πιθανότητα επιπλοκών αυξημένη. Ο αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών είναι συνάρτηση της υποκείμενης παθολογίας του βαρέως πάσχοντος αφ’ ενός και των ιδιαιτεροτήτων της διαδικασίας της διακομιδής αφ’ ετέρου.

Το προσωπικό μεταφοράς καλείται να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε παρακολούθηση και υποστήριξη τόσο εν κινήσει όσο και σε χώρους οι οποίοι δεν πληρούν τις προϋποθέσεις παραμονής με ασφάλεια βαρέως πασχόντων.

Η διακομιδή του ασθενούς σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιβαρύνει περαιτέρω την κατάστασή του. Με δεδομένους τους κινδύνους και τις δυσχέρειες που προκύπτουν από το εγχείρημα, οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι:

η ασφάλεια της διακομιδής και η ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων στηρίζεται:

· στη σταθεροποίηση προ της μεταφοράς,

· στον άρτιο σχεδιασμό,

· την επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού και

· τη συνοδεία από προσωπικό ικανό να αντιμετωπίσει τις πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με την παθολογία του ασθενούς.

Κατά το διάστημα της διακομιδής η παρακολούθηση και ο έλεγχος των ζωτικών σημείων όπως και οι θεραπευτικοί χειρισμοί επιβάλλεται να διατηρηθούν στο ίδιο ή και σε ανώτερο επίπεδο από το προ της μεταφοράς διάστημα.

Κάτω από ιδανικές συνθήκες κάθε νοσηλευτική μονάδα πρέπει να έχει εξειδικευμένη ομάδα μεταφοράς βαρέως πάσχοντος. Επειδή όμως αυτό δεν είναι πάντα εφικτό κάθε νοσοκομείο οφείλει να αναπτύξει εναλλακτικά σχέδια – πλάνα για τέτοιες περιπτώσεις.

Η ανάγκη σχεδιασμού και διεκπεραίωσης διακομιδών από μη ειδικές ομάδες οδήγησε πολλούς επιστημονικούς φορείς όπως την Αμερικάνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας και το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας, να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες για την μεταφορά βαρέως πασχόντων.

Η δημιουργία ενός εναλλακτικού σχεδίου μεταφοράς βαρέως πασχόντων στηρίζεται στην πιστή εφαρμογή τριών σημείων. Αναλυτικά:

1) Συγκρότηση πολυδύναμης ομάδας μελέτης από ιατρούς, νοσηλευτές, διοικητικούς και εκπροσώπους της τοπικής υπηρεσίας επείγουσας ιατρικής.

2) Η ομάδα αυτή θα αναλάβει το έργο του καθορισμού των αναγκών του νοσοκομείου από την άποψη των δημογραφικών χαρακτηριστικών των μεταφερομένων ασθενών, του απαιτούμενου εξοπλισμού και του εκπαιδευμένου προσωπικού.

3) Με βάση αυτά θα διατυπώσει, θα τυποποιήσει και θα εφαρμόσει ένα σχέδιο διατμηματικής διακομιδής, το οποίο συνεχώς θα βελτιώνεται μέσα από τις διαδικασίες εξασφάλισης ποιότητας.

ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ
Με δεδομένους τους κινδύνους που μπορεί να προκαλέσει η μεταφορά, γίνεται αντιληπτή η τεράστια σημασία που αποκτά η ορθή χωροταξική διαμόρφωση εντός του νοσοκομείου κατά τρόπο που να εξασφαλίζει την γειτνίαση τμημάτων όπως το Τμήμα Επειγόντων, τα Χειρουργεία και η ΜΕΘ με τα διαγνωστικά εργαστήρια. Υπό ιδανικές συνθήκες ο βαρέως πάσχων μετακινείται κατά το λιγότερο δυνατό και αποφεύγεται η μεταφορά μεταξύ διαφορετικών επιπέδων και η ανάγκη χρήσης ανελκυστήρων.

Υπάρχουν τέσσερις διαφορετικοί τύποι ενδονοσοκομειακής μεταφοράς βαρέως πασχόντων:

1) Μεταφορά από ζώνη εντατικής φροντίδας των ασθενών (critical care areas) όπως το Χειρουργείο και η ΜΕΘ προς κοινό θάλαμο. Ο τύπος αυτής της μεταφοράς δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται πλέον σταθεροί και δεν χρήζουν εντατικής παρακολούθησης και επεμβατικού monitoring.

2) Μεταφορά από χώρους όπως ο κοινός θάλαμος ή το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών προς ζώνες εντατικής φροντίδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις συχνά υποκρύπτεται συνήθως τρέχουσα παθολογία όχι πλήρως γνωστή, η δε σταθεροποίηση του αρρώστου είναι δυνατό να μην μπορεί να γίνει παρά μόνο με την μεταφορά του. (Παράδειγμα: Άφιξη στο ΤΕΠ ασθενούς με ρήξη μεγάλου αγγείου)

3) Μεταφορά εντός του νοσοκομείου για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων (π.χ. Αξονική Τομογραφία). Ο τύπος αυτός της μεταφοράς διαφοροποιείται από το γεγονός ότι απαιτεί την μετακίνηση του αρρώστου συνήθως σε απομακρυσμένα και απομονωμένα σημεία του νοσοκομείου, μετακίνηση σε διαφορετικά επίπεδα και χρήση ανελκυστήρων καθώς και την παραμονή του ασθενούς σε χώρους που δεν διαθέτουν την οργάνωση και την υποδομή να δεχθούν βαρέως πάσχοντες.

4) Μεταφορά μεταξύ ζωνών εντατικής φροντίδας ασθενών όπως π.χ. από το Χειρουργείο στη ΜΕΘ, που μπορεί να προκύψουν προγραμματισμένα ή και κάτω από την διαδικασία του επείγοντος.

Το μεγαλύτερο ποσοστό συμβαμάτων αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι συμβαίνει συνήθως στην 3η κατηγορία ενδονοσοκομειακών μεταφορών και ειδικότερα κατά την διενέργεια της αξονικής τομογραφίας. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην απομόνωση του ασθενούς και τη διάρκεια της εξέτασης καθώς και στη μεταφορά του από το φορείο στην εξεταστική τράπεζα του τομογράφου.

ΦΑΣΕΙΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ
Η διαδικασία της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς χωρίζεται σε τρεις φάσεις:

Α) Σχεδιασμός της μεταφοράς και σταθεροποίηση

Β) Φάση της μεταφοράς

Γ) Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΚΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ
Η επιμονή στην όσο το δυνατό καλύτερη σταθεροποίηση του ασθενούς και την οργάνωση της μεταφοράς φαίνεται ότι είναι ουσιωδέστατη για την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων και την ασφαλή ολοκλήρωση της διαδικασίας.
1α. Σταθεροποίηση του ασθενούς
Η προετοιμασία της μεταφοράς ξεκινά με την εκτίμηση από τους θεράποντες ιατρούς των κινδύνων και των ωφελειών που θα προκύψουν από την μεταφορά.

Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος των συστημάτων προκειμένου να καθορισθούν οι παρεμβάσεις που θα εξασφαλίσουν τη σταθερότητα του ασθενούς.

Στο αναπνευστικό σύστημα είναι πιθανό να απαιτηθεί:

- Επιπρόσθετη χορήγηση Οξυγόνου

- Εκλεκτική διασωλήνωση και έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς του ασθενούς εφ’ όσον υπάρχει ο κίνδυνος της απόφραξης του αεραγωγού κατά την διάρκεια της διακομιδής.

- Ασθενείς με υποβοηθούμενους τύπους αερισμού δυνατόν να κατασταλούν και να περάσουν σε πλήρως ελεγχόμενους τύπους αερισμού, αν κριθεί πως ο χειρισμός αυτός καθιστά την μεταφορά ασφαλέστερη.

- Η παρουσία ενός μικρού πνευμοθώρακα απαιτεί την παροχέτευση του προ της διακομιδής, ιδίως αν ο άρρωστος βρίσκεται υπό μηχανικό αερισμό.

Η εξασφάλιση καρδιαγγειακής σταθερότητας είναι πιθανό να απαιτήσει:

- Εντατική ενυδάτωση

- Χρήση ινότροπων ή αγγειοδραστικών ουσιών

- Χρήση επεμβατικών τεχνικών (τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη ή ενδοαορτικού μπαλονιού)

Η παθολογία του ΚΝΣ μπορεί να καθορίσει την ανάγκη για καταστολή.
1β. Το προσωπικό της μεταφοράς
Οι κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν ως ελάχιστο προσωπικό για τη μεταφορά του βαρέως πάσχοντα τα δυο άτομα.

Δίδεται ιδιαίτερη σημασία στην παρουσία εξειδικευμένου ή έμπειρου νοσηλευτικού προσωπικού ενώ η ιατρική παρουσία θεωρείται επιβεβλημένη στις περιπτώσεις ασθενών με ασταθή παθολογία ή σε περιστατικά που η βατότητα του αεραγωγού διατηρείται με τεχνικά μέσα.

Για τον Ελληνικό χώρο είναι δεδομένη η παρουσία ιατρού σε κάθε περίπτωση.

Επίσης το προσωπικό που θα αναλάβει τη διακομιδή πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τα πιθανά προβλήματα που είναι συνυφασμένα με την παθολογία του ασθενούς και ειδικά με τις ιδιαιτερότητες στην επιδεξιότητα χειρισμών για διατήρηση ανοικτού αεραγωγού και εξασφάλιση ικανοποιητικού αερισμού σε διασωληνωμένους ασθενείς. Η αρχή αυτή θέτει μεγάλο μέρος της ευθύνης των διακομιδών τόσο σε ενδονοσοκομειακό όσο και σε διανοσοκομειακό επίπεδο στους αναισθησιολόγους.
1γ. Επικοινωνία προ της μεταφοράς
Το προσωπικό του τμήματος στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής επικοινωνεί με το προσωπικό του τμήματος που θα παραλάβει τον ασθενή για συνέχιση της εξειδικευμένης θεραπείας που απαιτείται και μετά ενεργοποιείται η ομάδα μεταφοράς του νοσοκομείου για να πραγματοποιηθεί η ενδονοσοκομειακή μεταφορά.

Η επικοινωνία αφορά την κατάσταση του ασθενούς και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που έχουν γίνει για την σταθεροποίηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του αρρώστου.

Τόσο οι ενδείξεις μεταφοράς όσο και η κατάσταση του ασθενή καταγράφονται στο φύλλο νοσηλείας του ασθενούς.

Προ της μεταφοράς επιβεβαιώνεται η ετοιμότητα του χώρου που θα υποδεχθεί τον ασθενή. Πιθανή καθυστέρηση από κακή οργάνωση και συντονισμό ενεργειών είναι συνήθης αιτία συμβαμάτων κατά την μεταφορά. Ενημερώνονται οι βοηθητικές υπηρεσίες του νοσοκομείου για το χρονοδιάγραμμα και τα βήματα της μεταφοράς και για την εν γένει υποστήριξη που πρέπει να παράσχουν σε όλη την διαδρομή της μεταφοράς εξασφαλίζοντας πρωτίστως την ετοιμότητα και άμεση διαθεσιμότητα των ανελκυστήρων.
1δ. Εξοπλισμός
Η ομάδα μεταφοράς πρέπει να είναι εφοδιασμένη με τον ακόλουθο εξοπλισμό:

- Υλικά εξασφάλισης αεραγωγού και αυτοδιατεινόμενο ασκό αερισμού με προσωπίδα

- Φιάλη οξυγόνου με επαρκή παροχή για όλο το χρονικό διάστημα της μεταφοράς και επί πλέον οξυγόνο για μισή ώρα μαζί με τους πλαστικούς σωλήνες προέκτασης και σύνδεσης για την παροχή του οξυγόνου.

- Ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και συσκευή παρακολούθησης ζωτικών σημείων και παλμικής οξυμετρίας (Vital Signs – ECG – Pulse Oxymetry Monitoring) και συσκευή απινιδιστού.

- Συλλογή φαρμάκων ανάνηψης

- Φορητός αναπνευστήρας για ασθενείς που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση, κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου (FiO2) και θετική τελοεκπνευστική πίεση με αυτά με τα οποία υποστηρίζεται ο ασθενής στο χώρο που βρισκόταν πριν την μεταφορά του. Συχνά επιλέγεται ο ελεγχόμενος αερισμός όπως και η χρήση FiO2 = 1 για λόγους ασφαλείας εκτός της περίπτωσης της μεταφοράς νεογνών οπότε απαιτείται μικρότερο FiO2.

- Σε περίπτωση όπου μεταφέρεται ασθενής εκτός ζώνης εντατικής θεραπείας όπως π.χ. στο ακτινολογικό τμήμα, επιβάλλεται η ύπαρξη στους χώρους αυτούς τροχήλατων φοριαμών ανάνηψης καθώς και φορητής αντλίας αναρρόφησης.
2. Monitoring
Καθ’ όλη την διάρκεια της μεταφοράς επιβάλλεται ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. Ο συνεχής έλεγχος αυτών των δυο παραμέτρων θεωρείται απαραίτητος από τους περισσότερους οργανισμούς που έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για τις ενδονοσοκομειακές μεταφορές.

Το ήμισυ των συμβαμάτων τα οποία ανιχνεύονται από τα monitors, ανιχνεύονται πρώτα από το παλμικό οξύμετρο. Όσον αφορά την χρήση των αναπνευστήρων θεωρείται αναγκαία η χρήση Monitors αποσύνδεσης, πίεσης αεραγωγών και αναπνεόμενου όγκου.
3. Φάση της μεταφοράς
Ο στόχος της φάσης αυτής είναι η εξασφάλιση του ίδιου επιπέδου φροντίδας που είχε ο ασθενής στη ζώνη εντατικής φροντίδας.

Η αυστηρή προσκόλληση στις κατευθυντήριες οδηγίες για συνοδεία εκπαιδευμένου προσωπικού, παροχή κατάλληλου εξοπλισμού, ύπαρξη πλάνου μεταφοράς, οργάνωση και σχεδιασμό καθώς και η ελαχιστοποίηση του χρόνου της μεταφοράς οδηγεί στον περιορισμό των συμβαμάτων.
4. Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά
Είναι συχνό φαινόμενο οι ασθενείς να εμφανίζουν αστάθεια στην άμεση χρονική περίοδο μετά την μεταφορά και να απαιτούν άμεσες παρεμβάσεις κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα.

Κατά την περίοδο αυτή ο ασθενής πρέπει να αποσυνδεθεί από τα monitor μεταφοράς και να συνδεθεί με τα monitor της μονάδας εντατικής.

Η διαδικασία αυτή δεν πρέπει να οδηγήσει σε χάσμα στην παρακολούθηση των ζωτικών παραμέτρων του ασθενούς. Για τον λόγο αυτό η αλλαγή των monitors πρέπει να γίνει με τέτοιο τρόπο ούτως ώστε κάθε χρονική στιγμή να μην παραμένει μη ελεγχόμενη πάνω από μια παράμετρος. Το προσωπικό που υποδέχεται τον ασθενή ενημερώνεται για τυχόν προβλήματα που προέκυψαν κατά την φάση της μεταφοράς και προβαίνει σε πλήρη και ενδελεχή έλεγχο του ασθενούς διενεργώντας παράλληλα διορθωτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την εξασφάλιση της σταθεροποίησης του ασθενούς.

"Προσκυνούμεν Σου τα Πάθη Χριστέ...!!!

Αγαπητοί/ες συνάδελφοι.

Διανύουμε το τελευταίο μέρος της μεγάλης και αγίας Τεσσαρακοστής που έχει θεσπισθεί από την αγία και Ορθόδοξη Εκκλησία ως χρόνος νηστείας και περισυλλογής για πνευματική προετοιμασία για την μεγάλη στιγμή της Αναστάσεως του Κυρίου ημών Ιησού Χριστού.

Την τελευταία εβδομάδα, την Μεγάλη Εβδομάδα του Θείου Πάθους, θα γεμίσουν και πάλι οι ναοί μας από πλήθος πιστών για να προσκυνήσουν τον "δι' ημάς Σταυρωθέντα και Παθόντα και Ταφέντα".
Ευλαβικά ασπαζόμενοι τον Εσταυρωμένο αυτή την φορά ας συναισθανθούμε βαθιά μέσα μας τον φρικτό πόνο του σταυρικού μαρτυρίου, που η ανθρώπινη φύση του Κυρίου και Θεού μας υπέμεινε, για την δική μας σωτηρία.

Ανάμεσα στο πλήθος κι' εγώ, τολμώ να μοιραστώ μαζί σας κάποιες σκέψεις για την Σταύρωση του Θεανθρώπου.

Αποτυπώνοντας τις σκέψεις μου αυτές πάνω στο άψυχο χαρτί, έχω σαν οδηγό τα γραπτά ενός μεγάλου Έλληνα γιατρού και ταυτόχρονα ευσεβούς Χριστιανού, του αείμνηστου καθηγητού της Αναισθησιολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, Σπυρίδωνος Γ. Μακρή, από διάλεξη, την τελευταία της ζωής του, που έδωσε λίγο πριν εκδημήσει εις Κύριον, σε φοιτητές της Ιατρικής Σχολής το 1978, με θέμα : "Η ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΗ ΣΤΑΥΡΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΙΗΣΟΥ ΧΡΙΣΤΟΥ"

Αποσπάσματα από την ομιλία αυτή θα προσπαθήσω να μεταφέρω αναλύοντας με απλά λόγια το δράμα και την ένταση του μαρτυρικού θανάτου της Σταύρωσης, παρατηρώντας σαν ιατρός το τέλος της ανθρώπινης ζωής του Χριστού μας.

Το εάν και με ποιό τρόπο πέθανε ο Χριστός πάνω στο Σταυρό, ασφαλώς είναι αρμόδια να απαντήσει η Ιατρική επιστήμη.

Γιατί αυτή είναι εκείνη η οποία μελετάει την φύση και τις συνέπειες όλων των σωματικών κακώσεων και τις εκδηλώσεις που σχετίζονται με την κατάρρευση των ζωτικών λειτουργιών του σώματος.Γιατί αυτή είναι εκείνη που διαπιστώνει αν οι συνθήκες για την επιβίωση του ανθρωπίνου οργανισμού έχουν εξαντληθεί και ως εκ τούτου ο θάνατος έχει επέλθει.

Και ερχόμαστε στο κύριο ερώτημα' "πως πεθαίνει ο άνθρωπος όταν σταυρώνεται;"

Μια κοινή και διαδεδομένη αντίληψη είναι ότι ο θάνατος πάνω στο σταυρό επέρχεται από τον πόνο και την αιμορραγία που δημιουργούν τα καρφιά που έχουν τρυπήσει τα χέρια και τα πόδια αυτού που έχει σταυρωθεί.

Όπως θα γίνει αντιληπτό παρακάτω, αυτά δεν είναι παρά μόνο ένα μικρό βασανιστικό συμπλήρωμα στο μαρτύριο του σταυρικού θανάτου, όχι όμως με πρωτεύοντα ρόλο στην πρόκληση του.

Ο θάνατος του Χριστού μας πάνω στο Σταυρό, είχε και άλλα προδιαθεσικά αίτια. Ανάμεσα σ' αυτά θ' αναφέρουμε τα κτυπήματα που δέχθηκε, που όπως αναφέρεται στο Ευαγγέλιο "εράπιζον, εκολάφιζον, έτυπτον, έδερον" με βαρβαρότητα οι Ρωμαίοι στρατιώται, με όλη την δύναμη και την σκληρότητα με την οποία ήταν συνηθισμένοι να κάνουν τα βασανιστήρια τους την εποχή εκείνη.

Σ' αυτό το σημείο πρέπει ν' αναφερθεί το εξής: Ενώ γνωρίζουμε ότι ένα ισχυρό κτύπημα στο πρόσωπο ενός απροστάτευτου ανθρώπου, από έναν σκληροτράχηλο στρατιώτη μπορεί να προκαλέσει λιποθυμία ή αφασία, εν τούτοις θα το αντιπαρέλθουμε για να φθάσουμε σε μια φράση που αναφέρεται στο Ευαγγέλιο και που ίσως πολλοί από μας να μην καταλαβαίνουν τι σημαίνει. Η φράση αυτή είναι: "φραγγελώσας παρέδωσεν αυτόν..." (Μαρκ. ιε' 15).

Αυτό το "φραγγελώσας" χρειάζεται περισσότερο ανάλυση.

Πολλοί πιστεύουν ότι το φραγγέλιο ήταν μια απλή μαστίγωσις. Δεν είναι όμως καθόλου έτσι. Αυτόν που επρόκειτο να φραγγελωθεί τον έδεναν σε μια κολώνα και ο ειδικά εκπαιδευμένος βασανιστής που εκτελούσε την φραγγέλωση, έπαιρνε ένα βαρύ μαστίγιο το οποίο είχε στην άκρη του πολλές λουρίδες. Πάνω στις λουρίδες αυτές ήταν δεμένα μικρά σφαιρίδια από μολύβι ή μικρά οστάρια όπως κότσια από πόδια αρνιών. Μ' αυτό το μαστίγιο ο δήμιος κτυπούσε με όλη του τη δύναμη, την πλάτη του βασανιζόμενου ανθρώπου. Πολύ σύντομα από τα πρώτα κιόλας κτυπήματα εξεσχίζετο το δέρμα της ράχης του ανθρώπου που εδέχετο την φραγγέλωση και ύστερα από μερικά ακόμη κτυπήματα έφευγαν και κατεξεσχίζοντο οι σάρκες του σε τέτοιο βαθμό που φαινόντουσαν οι απογυμνωμένες πλευρές στη ράχη του. Πρέπει να σημειωθεί πως στην ιστορία αναφέρονται αρκετές περιπτώσεις που άνθρωποι απέθαναν αφήνοντας την τελευταία τους πνοή κατά την διάρκεια φραγγελώσεως.

Σ' αυτή λοιπόν την φοβερά εξουθενωτική και οδυνηρή κατάσταση, πάνω σ' αυτή την καταξεσχισμένη, καταματωμένη και κατοπονεμένη ράχη, κουβάλησε ο Χριστός μας τον Σταυρό Του.

Τον σταυρό που ήταν ξύλο πολύ βαρύ και γερό για να μπορεί ν' αντέξει το βάρος ενός ανθρώπου χωρίς να λυγίσει ή να σπάσει.

Έτσι, όπως άλλωστε γνωρίζουμε, ο Χριστός ήδη εξαντλημένος και αιμόφυρτος, μέσα σε ισχυρό και αβάσταχτο πόνο, λύγισε κάτω από το βάρος του Σταυρού και έπεσε με το πρόσωπο κατά γης χωρίς να μπορέσει να προστατεύσει το πρόσωπο και το σώμα Του από τις συνέπειες της πτώσης γιατί ήταν αναγκασμένος και με τα δυο του τα χέρια να κρατά τον βαρύ Σταυρό που έπεσε από πάνω του και τον καταπλάκωσε. Ήταν δε τόσο κρίσιμη η κατάστασή του, που για να μην αποθάνει προτού φθάσει στην κορυφή του Γολγοθά, ανέθεσαν στον Σίμωνα τον Κυρηναίο να κουβαλήσει αυτός τον σταυρό για το υπόλοιπο της διαδρομής.

Επιπρόσθετα πρέπει να λάβουμε υπ' όψιν και το γεγονός ότι το ακάνθινο στεφάνι που είχαν πλέξει οι Ρωμαίοι στρατιώτες είχε τρυπήσει το κεφάλι του Χριστού μας σε πολλά σημεία με αποτέλεσμα να προκαλείται σημαντική απώλεια αίματος από το τριχωτό της κεφαλής.
Αυτό λοιπόν το έξαιμο και καταπονημένο σώμα καρφώθηκε πάνω στο σταυρό.

Ας έρθουμε τώρα σ' ένα άλλο σημαντικό ζήτημα, αυτό του καρφώματος των χεριών και των ποδιών του Χριστού πάνω στο Σταυρό.

Όπως βλέπουμε σε πολλές εικόνες απεικονίζεται ο Εσταυρωμένος πάνω στο Σταυρό με τα καρφιά να διαπερνούν τις παλάμες του. Και ενώ αυτό δεν είναι ιατρικώς ακριβώς σωστό, εντούτοις είναι απόλυτα κατανοητό μιας και οι πρώτοι αγιογράφοι δεν είχαν γνώσεις ανατομικής και ιατρικής για να αποτυπώσουν με ακρίβεια τέτοιες ανατομικές λεπτομέρειες.

Από μελέτες που έκανε ένας Γάλλος χειρουργός ονόματι Barbet επάνω σε πτώματα, διαπιστώθηκε ότι είναι αδύνατο ένα καρφί που περνάει ανάμεσα στα οστά της παλάμης να συγκρατήσει ένα ανθρώπινο σώμα ακόμη κι αν αυτό είναι καρφωμένο πάνω στο σταυρό από τα πόδια. Σε μια τέτοια περίπτωση, κάτω από το βάρος του σώματος, τα καρφιά θα έσχιζαν το δέρμα της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας των παλαμών πέρα για πέρα ανάμεσα στα δάκτυλα και ο σταυρωμένος θα έπεφτε με το κεφάλι κάτω προς την γη ενώ θα εσυγκρατείτο μόνο από τα καρφωμένα πόδια πάνω στο σταυρό.

Από τις μελέτες αυτές φάνηκε ότι το μοναδικό σημείο στα χέρια του ανθρώπου από το οποίο θα μπορούσε να περάσει ένα καρφί χωρίς να σχισθεί το δέρμα της παλάμης είναι ο καρπός. Σε επανειλημμένα πειράματα που έκανε ο χειρουργός αυτός έδειξε ότι αν καρφωθεί ένα καρφί στον καρπό, αυτό θα οδηγηθεί από τα οστά και τους συνδέσμους του καρπού και θα περάσει μέσα από ένα ανατομικό χώρο που σχηματίζεται ανάμεσα σε δυο από τα οστά του καρπού που ονομάζεται χώρος του Destot.

Αυτό όμως που προκαλεί τεραστία εντύπωση είναι το γεγονός ότι όπως προέκυψε από μια σειρά 12 παρομοίων πειραμάτων κανένα κόκαλο δεν έσπασε από την ήλωση δηλαδή το κάρφωμα του χεριού με αυτό τον τρόπο, για να επιβεβαιωθεί αυτό που αναφέρεται στο Ευαγγέλιο ότι δεν θα συντριβή κανένα Του κόκαλο.

Πρέπει σ' αυτό το σημείο να τονισθεί ότι απ' αυτόν τον προαναφερθέντα χώρο περνάει ένα μεγάλο νεύρο του χεριού που λέγεται μέσο νεύρο και το οποίο θα βρισκόταν σε συνεχή επαφή και τριβή με το καρφί και θα τραυματιζόταν προκαλώντας ανυπόφορο πόνο κάθε φορά που ο σταυρωμένος θα έκανε κάποια κίνηση για να στηρίξει το σώμα του πάνω στο σταυρό.

Τώρα το τι σημαίνει ένα νεύρο να δέχεται και ένα ελαφρό ακόμη ερέθισμα το έχουμε σίγουρα όλοι νοιώσει όταν καμιά φορά κτυπάμε τον αγκώνα μας. Αυτό λοιπόν το αφόρητο και πολύ οδυνηρό αίσθημα της ηλεκτρικής εκκένωσης και παράλυσης συνόδευε σε πολλαπλάσιο βαθμό και επέτεινε αφαντάστως οδυνηρά την μαρτυρική πορεία προς το τέλος της γήινης ζωής του Κυρίου μας.

Όσον αφορά δε το κάρφωμα των ποδιών πρέπει να αναφερθεί ότι και σε αυτή την περίπτωση πρέπει το καρφί να καρφωθεί σε συγκεκριμένο σημείο της ποδοκνημικής άρθρωσης για να βρει διέξοδο σε αντίστοιχο ανατομικό χώρο ανάμεσα στο δεύτερο και τρίτο μετατάρσιο οστούν.

Όλα αυτά που έχουν αναφερθεί μέχρι τώρα δεν αποτελούν παρά μόνο ένα προανάκρουσμα, δηλαδή την αρχή του μαρτυρίου της σταυρώσεως διότι δεν έχουμε αναφερθεί ακόμη στο κύριο αίτιο που προκαλεί τον θάνατο όταν ένας άνθρωπος σταυρώνεται.

Για ν' αντιληφθούμε τον μηχανισμό του θανάτου κατά την σταύρωση, πρέπει να διευκρινίσουμε πρώτα κάποια πράγματα.

Σε μερικές εικόνες αλλά και σε διάφορες κινηματογραφικές μεταφορές με θέμα τα Πάθη του Χριστού, παρουσιάζεται ότι οι δυο λησταί που σταυρώθηκαν μαζί με τον Χριστό δεν είχαν καρφωθεί πάνω στον σταυρό αλλά τους είχαν δέσει απλώς από τα χέρια.

Το γεγονός αυτό μαρτυρεί κάτι που και πολλοί ιστορικοί περιγράφουν' ότι δηλαδή μπορεί να σταυρωθεί και να πεθάνει ένας άνθρωπος εάν έχει εξαρτηθεί πάνω στον σταυρό, όχι με καρφιά, αλλά απλώς αν έχουν δεθεί τα χέρια του επάνω στα οριζόντια άκρα του ξύλου. Για να αποδειχθεί αυτό ακόμη καλύτερα δεν έχουμε παρά ν΄ ανατρέξουμε στην περιγραφή μιας πειθαρχικής ποινής που συνήθιζαν να εφαρμόζουν στο Γερμανικό στρατό κατά την διάρκεια του Α' Παγκοσμίου Πολέμου. Η ποινή αυτή που ονομάζεται Aufbinden, συνίσταται στο ότι έδεναν τα χέρια αυτού που είχε τιμωρηθεί ψηλά από ένα πάσσαλο έτσι ώστε να μην ακουμπούν τα πόδια του στη γη. Σ' αυτή την θέση κρεμασμένο το άτομο παρουσίαζε σύντομα φαινόμενα ασφυξίας. Οι αναπνευστικές του κινήσεις γινόντουσαν εξαιρετικά δύσκολες και εργώδεις. Το αίμα συγκεντρωνόταν με μεγάλη πίεση στο κεφάλι του, οι φλέβες πρηζόντουσαν, το πρόσωπο γινόταν υπεραιμικό και παραμορφωνόταν και ο άνθρωπος σύντομα έφθανε σε λιποθυμία.

Και αν δεν προλάβαιναν έγκαιρα να κόψουν τα σχοινιά με τα οποία ήταν δεμένα τα χέρια του ανθρώπου πάνω στο πάσσαλο τότε αυτός μπορούσε και να πεθάνει.

Όπως μαρτυρούν οι περιγραφές ατόμων που παρακολούθησαν τέτοια βασανιστήρια, αναφέρονται φρικιαστικές περιπτώσεις όπου άνθρωποι απέθαναν την ώρα του βασανιστηρίου. Στις περιγραφές αυτές αναφέρεται ότι το πρόσωπο του ανθρώπου παραμορφώνεται από το πρήξιμο, ο θώρακας διατείνεται υπερβολικά και η κοιλιά εισχωρεί προς τα μέσα. Ο άνθρωπος περιβρέχεται από ιδρώτα που σχηματίζει μικρή λίμνη κάτω από τα πόδια του. Μπροστά σ' αυτή την φρικαλέα εικόνα για να συντομευτεί η διάρκεια του μαρτυρίου κρεμούσαν ένα μικρό βάρος από τα πόδια του βασανιζόμενου για να επέλθει συντομότερα ο θάνατος.

Αντίστοιχος μηχανισμός με τον προαναφερθέντα υφίσταται και στο μαρτύριο της σταύρωσης.

Πάνω στο σταυρό ο άνθρωπος βρίσκεται σε κατάσταση συνεχούς έλξεως, επειδή λόγω της βαρύτητας το κορμί του ανθρώπου τραβιέται προς τα κάτω κρεμασμένο από τα καρφωμένα ή δεμένα χέρια του πάνω στα άκρα του σταυρού.

Αυτή η έλξη κρατάει τον θώρακα σε μια συνεχή αναγκαστική θέση εισπνοής που δυσκολεύει υπερβολικά τον σταυρωμένο να εκτελέσει εκπνευστικές κινήσεις, παρόλο που όπως ξέρουμε η εκπνοή σε φυσιολογική κατάσταση γίνεται αυτόματα και χωρίς την καταβολή της παραμικρής προσπάθειας. Στην κατάσταση λοιπόν αυτή της εξαρτήσεως από τον σταυρό ο άνθρωπος βρίσκεται σ' ένα πολύ μεγάλο περιορισμό της αναπνοής του, σαν εκείνο που θα είχε αν ο θώρακας του είχε καταπλακωθεί με ένα πολύ μεγάλο φορτίο.

Όλα αυτά προκαλούν σοβαρότατη διαταραχή της αναπνοής και ο άνθρωπος αδυνατεί να οξυγονώσει πλέον το αίμα του και ως εκ τούτου δεν μπορεί να κρατηθεί για πολύ στην ζωή ευρισκόμενος σ' αυτή την κατάσταση. Γίνεται έτσι αντιληπτό ότι ο θάνατος πάνω στο σταυρό προκαλείται κυρίως από ασφυξία.

Εκτός απ' αυτό όμως πρέπει να σημειωθεί ότι η υπερδιάταση του θωρακικού τοιχώματος και η μεγάλη πίεση που επικρατεί μέσα στο θώρακα παρεμποδίζει την επιστροφή του αίματος από το κεφάλι προς την καρδιά, με αποτέλεσμα να προκαλείται υπεραιμία και οίδημα (πρήξιμο) του προσώπου του σταυρωμένου.

Σ' αυτή την κατάσταση ο θάνατος μπορεί να επέλθει πολύ σύντομα αν ο σταυρωμένος δεν μπορέσει ν' απαλλάξει το κεφάλι του από την πληθώρα του αίματος που το κατακλύζει, αλλά και αν δεν μπορέσει να απελευθερώσει κάπως τον θώρακα του για να μπορέσει να αναπνεύσει.

Έτσι ο σταυρωμένος στην προσπάθεια του να απαλλαγεί απ' αυτή την δυσμενή και βασανιστική θέση, στηρίζει όλο του το σώμα πάνω στα καρφωμένα του πόδια για ν' ανασηκωθεί ο κορμός, να απελευθερωθεί ο θώρακας και να σταματήσει έστω και προσωρινά η εξάρτηση του σώματος από τα καρφωμένα χέρια πάνω στο σταυρό.

Όπως γίνεται άμεσα αντιληπτό, η προσπάθεια του αυτή συνοδεύεται από φρικτό πόνο αλλά επιχειρείται παρ' όλα αυτά, για να απαλλαγεί ο σταυρωμένος, έστω και προσωρινά, από το ανυπόφορο και βασανιστικό αίσθημα της ασφυξίας.

Έτσι ανυψώνεται για λίγο ο θώρακας, διακόπτεται για λίγο η εξάρτηση του σώματος από τα καρφωμένα χέρια πάνω στο σταυρό, μπορεί και πάλι ο σταυρωμένος να αναπνεύσει, ελαττώνεται έτσι η πίεση μέσα στο θώρακα και το αίμα μπορεί να παροχετευτεί από το κεφάλι προς την καρδιά και ο άνθρωπος συνέρχεται για λίγο.

Όμως ο αφόρητος πόνος στα καρφωμένα πόδια του και η εξαντλητική κόπωση που έχει, δεν του επιτρέπουν για πολύ να διατηρηθεί σε αυτή την θέση.

Έτσι εξαντλημένος ξαναπέφτει πάλι στην προτέρα κατάσταση της εξαρτήσεως του σώματος από τα καρφωμένα χέρια του πάνω στο σταυρό, για να ξαναρχίσει πάλι η ασφυξία μέχρις ότου, μετά από μια σειρά τέτοιων διαδοχικών προσπαθειών στήριξης του κορμού και ανύψωσης του θώρακα, εξαντληθεί τελείως και μείνει στην θέση εξάρτησης πάνω στο σταυρό και πεθάνει τελικά από ασφυξία.

Πραγματικά πρόκειται για ένα σατανικό σχέδιο θανατώσεως και όπως φαίνεται θα πρέπει ο νους που το επινόησε να κατείχε πολύ καλές γνώσεις ιατρικής για την εποχή εκείνη. Και επειδή ήταν τόσο άθλιος και μαρτυρικός ο θάνατος αυτός, κατά την Ρωμαϊκή νομοθεσία, προοριζόταν να εφαρμόζεται ως θανατική ποινή μόνο για τους προδότες και τους δούλους.

Ο Κικέρων που είχε παρακολουθήσει θάνατο από σταύρωση, την περιγράφει ως το πλέον φρικτό και σκληρό βασανιστήριο ( "Crudelissimum et deterimum supplicium" ).

Όμως για να ολοκληρώσουμε την ανάλυση που επιχειρούμε σχετικά με τους παράγοντες ή τις αιτίες που οδήγησαν στο θάνατο τον Θεάνθρωπο και Κύριο μας Ιησού Χριστό πάνω στο Σταυρό, πρέπει ν' αναφερθούμε επιπρόσθετα και σε ορισμένα άλλα γεγονότα.

Και πιο συγκεκριμένα στο θέμα της λόγχισης της πλευράς του Ιησού.

Πρέπει λοιπόν ν' αναφερθεί ότι σε περιπτώσεις όπου για κάποιο λόγο ήθελε ο επικεφαλής του εκτελεστικού αποσπάσματος να συντομεύσει την επέλευση του θανάτου, διέταζε να σπάσουν τις κνήμες του σταυρωμένου με ένα γερό κτύπημα. Με αυτό τον τρόπο αποτελείωναν τον σταυρωμένο άνθρωπο γιατί δεν μπορούσε πλέον να στηριχθεί πάνω στα σπασμένα πόδια του και κατέληγε σε θάνατο λόγω ασφυξίας, όπως είπαμε προηγουμένως. Αυτό λοιπόν το ισχυρό κτύπημα που προκαλούσε κάταγμα στις κνήμες, ήταν η ειδική χαριστική βολή που επεφύλασσαν οι έμπειροι Ρωμαίοι εκτελεστές στους καταδικασμένους σε σταύρωση.

Έτσι, όπως λέει το Ευαγγέλιο, τους δυο ληστές που ζούσαν ακόμη τους έσπασαν τα πόδια και τους εξετέλεσαν με αυτή την χαριστική βολή, ενώ όταν, λέει, επήγαν στον Χριστό είδαν πως ήδη είχε αποθάνει. Όμως δεν αρκέσθηκαν σ' αυτή την πρώτη τους εντύπωση, αλλά ο επικεφαλής αξιωματικός του εκτελεστικού αποσπάσματος, ο εκατόνταρχος Κεντυρίων, που ασφαλώς είχε εμπειρία από παρόμοιες θανατικές εκτελέσεις, εφάρμοσε μια άλλη κλασσική χαριστική βολή και λόγχισε τα πλευρά του σταυρωμένου σώματος του Χριστού μας με την κοφτερή λόγχη του δόρατος του, τρυπώντας βαθιά τον θώρακα του Ναζωραίου.

Και όπως αναφέρεται στο Ευαγγέλιο " ευθέως εξήλθε αίμα και ύδωρ...".

Για να τρέξει αίμα όμως, θα πρέπει η λόγχη να τρύπησε ή την καρδιά ή κάποιο άλλο μεγάλο αγγείο. Μετά απ' αυτή την ροή αίματος και ύδατος δεν παρουσιάσθηκε τίποτε άλλο, καμία άλλη αντίδραση που θα μπορούσε να μαρτυρήσει την ύπαρξη κάποιου σημείου ζωής. Αντίθετα επιβεβαίωσε στον Κεντυρίωνα την αρχική του εντύπωση, ότι δηλαδή ο Χριστός ήταν νεκρός πάνω στο Σταυρό.

Η είσοδος της λόγχης μέσα στο θώρακα δεν προκάλεσε μόνο αιμορραγία από τον τραυματισμό της καρδιάς ή κάποιου μεγάλου αγγείου, αλλά σίγουρα θα προκάλεσε και μια άλλη θανατηφόρο επιπλοκή, που στην ιατρική ορολογία ονομάζεται πνευμοθώρακας και που συνίσταται στην είσοδο αέρα μέσα στην θωρακική κοιλότητα. Μια τέτοια κατάσταση αν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα οδηγεί κατ' ευθείαν στο θάνατο.

Ένα άλλο γεγονός που πρέπει ν' αναφερθεί είναι και το ότι μετά την διαπίστωση του θανάτου του Χριστού πάνω στο Σταυρό, δεν κατέβασαν αμέσως το Πάνσεπτο Σώμα Του από τον Σταυρό, αλλά πέρασε αρκετή ώρα μέχρι την αποκαθήλωση Του πού έγινε από τον Ιωσήφ τον από Αριμαθαίας.

Πόση ώρα ακριβώς δεν γνωρίζουμε αλλά πάντως αρκετή αν λάβουμε υπ' όψιν ότι έλαβαν χώρα 4 διαδρομές από τον Γολγοθά ως το Πραιτόριο και πάλι προς τον Γολγοθά.

Και πιο συγκεκριμένα:

1η Διαδρομή : Κατεβαίνει ο Ιωσήφ ο από Αριμαθαίας από τον Γολγοθά στο Πραιτόριο και ζητεί από τον Πιλάτο το Σώμα του Χριστού προς ενταφιασμό.

2η Διαδρομή : Ο Πιλάτος στέλνει αγγελιοφόρο προς τον Γολγοθά και διατάζει τον Κεντυρίωνα να επιβεβαιώσει αυτοπροσώπως τον θάνατο του Ιησού.

3η Διαδρομή : Ο Κεντυρίων έρχεται από το Γολγοθά στο Πραιτόριο και επιβεβαιώνει στον Πιλάτο ότι ο Ιησούς απέθανε. Τότε δίνεται η άδεια να παραδοθεί το Σώμα του Ιησού στον Ιωσήφ τον από Αριμαθαίας προς ενταφιασμό.

4η Διαδρομή : Άνοδος του Ιωσήφ του από Αριμαθαίας προς τον Γολγοθά και τότε μόνο γίνεται η αποκαθήλωση.

Μετά την αποκαθήλωση άρχισε η διαδικασία της ταφής που όπως αναφέρεται στο Ευαγγέλιο έγινε από τον Ιωσήφ τον από Αριμαθαίας και τον Νικόδημο και τους άλλους που ήταν εκεί, σύμφωνα με το έθιμο των Ιουδαίων.

Μέσα στο Ταλμούδ βρίσκουμε την περιγραφή όλης της διαδικασίας της ταφής η οποία εκτός των άλλων προέβλεπε την τοποθέτηση ενός φτερού μπροστά στη μύτη του νεκρού για κάποιο χρονικό διάστημα που είχε σαν σκοπό τον αποκλεισμό περιπτώσεως νεκροφάνειας.

Έτσι μετά και το πέρας αυτής της προετοιμασίας η σωρός περιτυλίχθηκε ολόγυρα με σινδόνη και οθώνεια όπως ακριβώς ήταν το έθιμο στους Ιουδαίους και έριξαν πάνω από τα οθώνεια και την σινδόνη ποσότητα 32 κιλών ή 100 λίτρων περίπου από σμύρνα και αλόη, δυο αρωματικών ουσιών που καθώς ανακατεύονται παίρνουν μια παχύρρευστη κολλώδη μορφή, με αποτέλεσμα να καλύπτουν ολόκληρη την σωρό αεροστεγώς.

Η σωρός ενταφιάσθηκε τέλος στο κενό μνήμα και σφραγίσθηκε με βαρύτατο λίθο πολύ μεγάλων διαστάσεων και ο τάφος εφυλάχθη με φρουρούς ύστερα από αίτημα των Φαρισαίων.

Εάν υποτεθεί ότι ακόμη και ένας υγιέστατος άνθρωπος περιτυλιγόταν με την σινδόνη και τα οθώνεια του ενταφιασμού και περιβρεχόταν από τόση μεγάλη ποσότητα σμύρνας και αλόης θα πέθαινε από ασφυξία λόγω του αεροστεγούς περιτυλίγματος που θα απέτρεπε την παραμικρή είσοδο αέρα.

Έτσι λοιπόν πέρα από όλες τις προαναφερθείσες αιτίες άλλη μια έρχεται να προστεθεί στην σειρά, αυτή την φορά μέσα στον τάφο, για να απομακρύνει και την παραμικρή αμφιβολία σε όλους εκείνους τους ασεβείς που υποστηρίζουν ότι ο Χριστός δεν είχε πεθάνει πάνω στο Σταυρό και ως εκ τούτου λοιπόν δεν ανεστήθη.

Ο Χριστός μας και Θεός μας απέθανε πάνω στο Σταυρό και μάλιστα με τον πιο φρικτό τρόπο.

Γι' αυτό την ώρα που θα πλησιάζουμε να προσκυνήσουμε τον Εσταυρωμένο Χριστό, ας αναλογισθούμε το μέγεθος και την φρικαλεότητα του τρόπου με τον οποίο παρέδωσε το πνεύμα πάνω στο Σταυρό, υπομένοντας τον πιο ατιμωτικό και βάρβαρο θάνατο για την δική μας σωτηρία και με βαθιά κατάνυξη ας αναφωνήσουμε όπως ο ένας εκ των δύο ληστών "Μνήσθητι μου Κύριε όταν έλθης εν τη Βασιλεία Σου..." και ας ψάλλουμε ευλαβικά, συντετριμμένοι "Προσκυνούμεν Σου τα Πάθη Χριστέ....Δείξον ημίν και την ένδοξον Σου Ανάστασιν. Αμήν".

Διάγνωση & Αντιμετώπιση Συγκοπής στο ΤΕΠ

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και την Αντιμετώπιση Συγκοπής στο ΤΕΠ

Εισαγωγικά Σχόλια
Η Συγκοπή είναι μια σύντομη, παροδική απώλεια συνείδησης που συνοδεύεται από απώλεια του μυϊκού τόνου στήριξης του σώματος, που ακολουθείται από αυτόματη ανάνηψη.

Αποδίδεται σε σφαιρική (ολική) υπο-αιμάτωση του εγκεφάλου, χαρακτηριστικό που την διακρίνει από άλλες πιθανές αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης όπως οι επιληπτικοί σπασμοί ή το τραύμα (διάσειση εγκεφάλου).

Εκτιμάται ότι η συγκοπή είναι υπεύθυνη ως αιτία προσέλευσης στο 1% έως 1,5% των ετήσιων επισκέψεων στο ΤΕΠ, και αντιπροσωπεύει το 6% των εισαγωγών από το ΤΕΠ.

Ο επιπολασμός της συγκοπής, εκτιμάται ότι είναι υψηλός και είναι της τάξης των 6,2 – 9,3 ανά 1000 άτομα-χρόνια.

Παρ’ όλο που η αιτία της συγκοπής είναι συχνά καλοήθης ή ανεξήγητη, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με συγκοπή έχει δυνητικά επικίνδυνη υποκείμενη αιτιολογία, που στις περισσότερες των περιπτώσεων μπορεί να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά.

Ως εκ τούτου η συγκοπή αποτελεί μια σημαντική, υψηλού κινδύνου κλινική παρουσίαση για αντιμετώπιση από τον ιατρό του ΤΕΠ.

Επειδή η διερεύνηση της συγκοπής από μόνη της μπορεί να έχει υψηλό οικονομικό κόστος και υποβάλλει τον ασθενή σε έκθεση κινδύνων από την εφαρμογή της διερευνητικής διαδικασίας, πρέπει να διατηρείται μια προσεκτική ισορροπία μεταξύ υποχρησιμοποίησης και κατάχρησης των διαθέσιμων διαγνωστικών μέσων.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που θα παρουσιασθούν βοηθούν τον κλινικό ιατρό να σχεδιάσει μια κατάλληλη διαγνωστική προσέγγιση στο πρόβλημα της συγκοπής.


Αντίκτυπος των οδηγιών στην κλινική πράξη
Η συγκοπή είναι μια διακριτή κλινική οντότητα που πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης και παροδικών συμβαμάτων.
Η αρχική εκτίμηση ασθενών με συγκοπή θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνει την διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ).
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και επιπρόσθετες διαγνωστικές δοκιμασίες θα πρέπει να διενεργούνται σύμφωνα με την κατεύθυνση του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης.
Ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές, μεγάλη ηλικία και συνυπάρχουσες παθήσεις, αιματοκρίτης < 30%, ιστορικό ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας, στεφανιαίας νόσου, διαταραχών διάπλασης της καρδιάς, και άλλων υψηλού κινδύνου παραγόντων, είναι περισσότερο πιθανό να έχουν βραχυπρόθεσμα ανεπιθύμητες εκβάσεις και γι’ αυτό χρειάζονται πληρέστερο έλεγχο ή και εισαγωγή.
Οδηγία Κλινικής Πράξης: Κρίσιμα Ζητήματα στην Διάγνωση και Αντιμετώπιση Ενηλίκων ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με Συγκοπή.

(Annals of Emergency Medicine: 2007; 49:431-444.)
Η οδηγία αυτή δημιουργήθηκε από επιτροπή του Αμερικάνικου Κολεγίου Επειγοντολόγων (ACEP).

Απευθύνεται σε γιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ Νοσοκομείων.

Η επιστημονική ομάδα εντόπισε 3 κρίσιμα ερωτήματα.

Η ποιότητα των ενδείξεων εκτιμήθηκε βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων και ταξινομήθηκε σε 4 τάξεις (I, II, III, X-επικίνδυνα ελλιπής).

Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν στηρίχθηκαν στην ισχύ των ενδείξεων για κάθε ερώτημα.

•Συστάσεις Επιπέδου Α: Γενικά αποδεκτές αρχές αντιμετώπισης ασθενών που αντικατοπτρίζουν υψηλού βαθμού κλινική βεβαιότητα.

•Συστάσεις Επιπέδου Β: Συστάσεις που μπορεί να προσδιορίσουν μια συγκεκριμένη στρατηγική ή ένα εύρος στρατηγικών αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν μετρίου βαθμού κλινική βεβαιότητα.

•Συστάσεις Επιπέδου C: Συστάσεις που αφορούν άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης που βασίζονται σε προκαταρκτικές, ασαφείς ή αντικρουόμενες ενδείξεις, ή που λόγω έλλειψης δημοσιευμένης βιβλιογραφίας στηρίζονται σε θέσεις ομοφωνίας.

Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βρίσκουν εφαρμογή σε ενήλικες ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με συγκοπή.


Κρίσιμο Ερώτημα 1: Ποια δεδομένα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με συγκοπή;
Σύσταση Επιπέδου Α:
Ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση που είναι συμβατά με ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας βοηθούν στον εντοπισμό ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.



Σύσταση Επιπέδου Β:

1. Η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη διαταραχής στην διάπλαση της καρδιάς ή το ιστορικό στεφανιαίας νόσου πρέπει να θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για δυσμενή έκβαση.

2. Νεαρής ηλικίας ασθενείς με συγκοπή η οποία δεν προκλήθηκε κατά την κόπωση ή την άσκηση, χωρίς ιστορικό ή σημεία καρδιαγγειακής νόσου, χωρίς οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, και χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα, θεωρείται ότι βρίσκονται σε χαμηλό κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.


Κρίσιμο Ερώτημα 2: Ποια δεδομένα διαγνωστικών εξετάσεων βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών που έχουν υποστεί συγκοπή;
Σύσταση Επιπέδου Α:
Διενέργεια ενός κανονικού ΗΚΓ 12-απαγωγών σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί συγκοπή.

Σύσταση Επιπέδου C:
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και εξειδικευμένες εξετάσεις όπως το υπερηχογράφημα καρδιάς ή η αξονική τομογραφία εγκεφάλου δεν χρειάζεται να διενεργούνται σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς αλλά να γίνονται μόνο σε όσους ασθενείς παρουσιάζουν ειδικά ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.


Κρίσιμο Ερώτημα 3: Σε ποιες περιπτώσεις συγκοπτικού επεισοδίου αδιευκρίνιστης αιτίας επιβάλλεται εισαγωγή στο νοσοκομείο;Σύσταση Επιπέδου Β:
1. Ενδείκνυται εισαγωγή ασθενών που υπέστησαν συγκοπή και έχουν ενδεικτικά στοιχεία ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή διαταραχών διάπλασης της καρδίας.

2. Ενδείκνυται εισαγωγή ασθενών που υπέστησαν συγκοπή και έχουν συνυπάρχοντες παράγοντες που προσδιορίζουν την κατηγορία υψηλού κινδύνου για δυσμενή έκβαση.

Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου για Δυσμενή ΈκβασηΜεγάλη ηλικία και συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις
Παθολογικό ΗΚΓ (Οξεία Ισχαιμία, αρρυθμίες, σημαντικού βαθμού διαταραχές αγωγής του ερεθίσματος)
Αιματοκρίτης < 30%
Ιστορικό ή ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, στεφανιαίας νόσου, ή διαταραχών διάπλασης της καρδιάς


Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και την Αντιμετώπιση της Συγκοπής (έκδοση 2009)
European Heart Journal: 2009; 30:2631-2671.
Οι οδηγίες αυτές δημιουργήθηκαν από μια ομάδα εργασίας που σχηματίσθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (European Society of Cardiology) σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία μελέτης του Καρδιακού Ρυθμού (European Heart Rhythm Association - EHRA), την Εταιρεία Καρδιακής Ανεπάρκειας (Heart Failure Association – HFA), και την Εταιρεία Καρδιακού Ρυθμού (Heart Rhythm Society – HRS).

Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους βάσει ειδικών κριτηρίων και ταξινομήθηκαν σε 3 επίπεδα (A.B.C).

Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βαθμονομήθηκαν βάσει της ισχύος των ενδείξεων και ταξινομήθηκαν στις ακόλουθες τάξεις:

Τάξη Ι: ένδειξη ή ομοφωνία για την ευεργεσία / χρησιμότητα / αποτελεσματικότητα

Τάξη IIa: αλληλοσυγκρουόμενες θέσεις – υπερισχύουν οι ενδείξεις υπέρ χρησιμότητας / αποτελεσματικότητας

Τάξη IIb: λιγότερο καλά τεκμηριωμένη ένδειξη για χρησιμότητα / αποτελεσματικότητα

Τάξη III: ένδειξη ή ομοφωνία για την μη χρησιμότητα / μη αποτελεσματικότητα ή δυνητική πρόκληση βλάβης

Οι οδηγίες αφορούν όλους τους ιατρούς που έχουν ενδιαφέρον στο αντικείμενο (καρδιολογία).

Περιληπτικά θα αναφερθούν μόνο οι οδηγίες που έχουν εφαρμογή στον τομέα της επείγουσας ιατρικής.

Ζήτημα 1ο: Ποια είναι τα διαγνωστικά κριτήρια για την αρχική εκτίμηση ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ λόγω συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Βαγοτονική συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή σχετίζεται με τυπικά πρόδρομα συμπτώματα και η συγκοπή προκαλείται από ορθοστατική καταπόνηση ή συναισθηματική φόρτιση.

Τάξη Ι, Επίπεδο C: Περιστασιακή συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει κατά ή αμέσως μετά από βήχα, πταρμό, άσκηση, κατάποση, γαστρεντερικό ερεθισμό, ούρηση, ή άλλες εκλυτικές καταστάσεις.

Τάξη Ι, Επίπεδο C: Ορθοστατική συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει μετά την έγερση του ασθενούς σε όρθια θέση. Πρέπει η πτώση της αρτηριακής πίεσης μετά την έγερση να διαπιστώνεται αντικειμενικά.

Τάξη Ι, Επίπεδο C: Συγκοπή που σχετίζεται με αρρυθμία, διαγιγνώσκεται αν υπάρχουν τα παρακάτω ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:
1)Επαναλαμβανόμενος φλεβοκολπικός αποκλεισμός, εμμένουσα φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 40 bpm, ή φλεβοκομβικές παύσεις διάρκειας ίσης ή μεγαλύτερης των 3 sec.
2)Δευτέρου βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II, ή Τρίτου Βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
3)Εναλλασσόμενος Αριστερός και Δεξιός Σκελικός αποκλεισμός.
4)Κοιλιακή Ταχυκαρδία ή ταχεία παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
5)Μη εμμένοντα επεισόδια πολυμορφικής κοιλιακής ταχυκαρδίας και μακρύ ή βραχύ QT διάστημα.
6)Δυσλειτουργία βηματοδότη ή εμφυτεύσιμου απινιδωτή με καρδιακές παύσεις.

Ζήτημα 2ο: Πότε ενδείκνυται η εφαρμογή μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου ως διαγνωστικού χειρισμού;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου ενδείκνυται ως διαγνωστικός χειρισμός σε ασθενείς άνω των 40 ετών που εμφάνισαν συγκοπή αγνώστου αιτιολογίας μετά την αρχική εκτίμηση.

Τάξη ΙΙΙ, Επίπεδο C: Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με προηγούμενο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μέσα στους τελευταίους 3 μήνες ή με φυσήματα στις καρωτίδες εκτός και αν έχει αποκλεισθεί με υπερηχογραφική μελέτη Doppler σημαντική στένωση καρωτίδων.

Ζήτημα 3ο: Ποια διαγνωστική δοκιμασία ενδείκνυται σε υπόνοια ορθοστατικής υπότασης;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Όταν υπάρχει υπόνοια ορθοστατικής υπότασης, ενδείκνυται η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην κατακεκλιμένη θέση και στην όρθια θέση μετά από 3 λεπτά ορθοστασίας, ως κατάλληλη αρχική διαγνωστική δοκιμασία.


Ζήτημα 4ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια ΗΚΓ monitoring ή ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης στην διαγνωστική διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Η διενέργεια ΗΚΓ monitoring ή η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη ενδείκνυται για ασθενείς που παρουσιάζουν κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα που συνηγορούν για ύπαρξη συγκοπής που σχετίζεται με αρρυθμία, όπως:

· Διδεσμιδικός αποκλεισμός

· QRS διάρκειας > 120 msec

· Mobitz I – 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός

· Ασυμπτωματική φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 bpm), φλεβοκολπικός αποκλεισμός, ή φλεβοκομβική παύση διάρκειας ίσης ή μεγαλύτερης από 3 sec που δεν οφείλεται σε δράση φαρμάκων

· Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

· Προδιεγερμένα QRS συμπλέγματα

· Μακρύ ή Βραχύ QT διάστημα

· Πρώιμη επαναπόλωση

· Σύνδρομο Brugada

· ΗΚΓραφικές ενδείξεις αρρυθμιογενούς μυοκαρδιοπάθειας δεξιάς κοιλίας

· Κύματα Q, υποδεικνύοντα έμφραγμα μυοκαρδίου


Ζήτημα 5ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Σε ασθενείς που υπάρχει υπόνοια ύπαρξης δομικών διαταραχών της καρδιάς, η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς ενδείκνυται για να τεθεί η διάγνωση και για να γίνει η διαστρωμάτωση κινδύνου.


Ζήτημα 6ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Σε ασθενείς που εμφάνισαν επεισόδιο συγκοπής κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά από κόπωση ή σωματική καταπόνηση, ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης στα πλαίσια διερεύνησης της συγκοπής.


Ζήτημα 7ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εκτίμησης στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει η υπόνοια ότι η παροδική απώλεια συνείδησης που εμφάνισαν μπορεί να οφείλεται σε επιληψία, ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εκτίμησης στα πλαίσια της διερεύνησης.

Τάξη Ι, Επίπεδο C: Όταν η συγκοπή οφείλεται σε ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εξέτασης για την εκτίμηση της υποκείμενης νόσου.

Τάξη ΙΙΙ, Επίπεδο Β: Η διενέργεια ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, υπερηχογραφήματος αγγείων τραχήλου, και αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου, δεν ενδείκνυται εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες όπου πιθανολογείται ότι η παροδική απώλεια συνείδησης οφείλεται σε μη συγκοπτικά αίτια.


Ζήτημα 8ο: Ποια αγωγή ενδείκνυται για την συγκοπή που οφείλεται σε διαταραχές αντανακλαστικών;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Για όλους τους ασθενείς, ενδείκνυται η εξήγηση της διάγνωσης, η παροχή διαβεβαίωσης, και η εξήγηση του κινδύνου των υποτροπών.

Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Σε ασθενείς με πρόδρομα ή προειδοποιητικά σημεία επικείμενης λιποθυμίας, ενδείκνυται η εκμάθηση εφαρμογής φυσικών χειρισμών ισομετρικής αντισταθμιστικής αύξησης της πίεσης.

Σχόλια Έκδοσης
Η συγκοπή ως αιτία παρουσίασης είναι ένα αγχωτικό συμβάν τόσο για τον ίδιο τον ασθενή όσο και για τον ιατρό του ΤΕΠ.

Παρόλο που οι περισσότερες περιπτώσεις είναι καλοήθεις, η συγκοπή έχει καλά αναγνωρισθεί ως ένα προειδοποιητικό σημάδι για μια ποικιλία απειλητικών για την ζωή καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών δυσρυθμιών ή της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, της πνευμονικής εμβολής, ή της αναιμίας.

Επιπρόσθετα, η συγκοπή πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης.

Διάφορες οδηγίες έχουν δημοσιευθεί με σκοπό την υποβοήθηση του κλινικού ιατρού στην εκτίμηση ασθενών με συγκοπή και στον εντοπισμό της αιτιολογίας της συγκοπής. Παρ’ όλα αυτά, η αιτιολογία της συγκοπής παραμένει αδιευκρίνιστη στο 40% περίπου των περιπτώσεων.

Το κύριο μέλημα του ιατρού στο ΤΕΠ είναι να διακρίνει σε ποιες περιπτώσεις χρειάζεται άμεση παρέμβαση καθώς επίσης και ποιες επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις ενδείκνυνται.

Η συγκοπή, είναι εξ ορισμού, μια σύντομη και παροδική απώλεια της συνείδησης με αυτόματη αποκατάσταση και ανάκτηση των αισθήσεων. Με αυτά τα χαρακτηριστικά διακρίνεται η συγκοπή από άλλες αιτίες απώλειας της συνείδησης, όπως τις μεταβολικές διαταραχές της υπογλυκαιμίας ή της υποξυγοναιμίας, οι οποίες υφίστανται μέχρι να διορθωθούν από εφαρμογή θεραπευτικής παρέμβασης.

Στην περίπτωση παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, για να προκληθεί απώλεια συνείδησης πρέπει η ισχαιμία να αφορά είτε και τα δυο ημισφαίρια ταυτόχρονα (γεγονός εξαιρετικά σπάνιο), ή να αφορά τον δικτυωτό σχηματισμό, περίπτωση στην οποία θα πρέπει να συνυπάρχουν και άλλα σημεία ανεπάρκειας της οπίσθιας κυκλοφορίας του εγκεφάλου όπως αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία, διπλωπία, και ίλιγγος.

Η επιληπτική δραστηριότητα είναι η κύρια κατάσταση που μπορεί να μπερδευτεί με την συγκοπή. Όμως ένα προσεκτικό ιστορικό μπορεί να είναι επιβοηθητικό στη διάκριση ανάμεσα στις δυο καταστάσεις, ειδικά αν υπάρχει και αυτόπτης μάρτυρας του επιληπτικού επεισοδίου. Επιβοηθητικά κλινικά χαρακτηριστικά που πρέπει να αναζητηθούν περιλαμβάνουν την διάρκεια του επεισοδίου της απώλειας της συνείδησης (στη συγκοπή η απώλεια συνείδησης διαρκεί γενικά λιγότερο από 5 λεπτά), την τονικοκλονική δραστηριότητα (και στη συγκοπή μπορεί να έχουμε μυοκλονικές συσπάσεις γενικά όμως μικρής διάρκειας συνήθως λιγότερο από 15 sec), την ύπαρξη νευρολογικής αύρας, την παρατεταμένη μετακριτική φάση, απώλεια ούρων ή/και κοπράνων, ή δήγμα γλώσσης.

Υπάρχουν 3 κύριες κατηγορίες αιτίων συγκοπής:Συγκοπή λόγω διαταραχής/ανεπάρκειας αντανακλαστικών μηχανισμών (Reflex Syncope) [βαγοτονική συγκοπή, περιστασιακή συγκοπή, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου]
Ορθοστατική Υπόταση (ανεπάρκεια αυτόνομου νευρικού συστήματος, ορθοστατική υπόταση που σχετίζεται με δράση φαρμάκων, και μείωση ενδαγγειακού όγκου)
Καρδιογενής Συγκοπή (αρρυθμία, δομικές διαταραχές της καρδιάς)

Υπάρχουν διάφορες επικίνδυνες μη καρδιολογικής αιτίας καταστάσεις που μπορεί να εκδηλωθούν αρχικά ως συγκοπή συμπεριλαμβανομένων της πνευμονικής εμβολής, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, και μη κλινικά εμφανούς αιμορραγίας όπως αιμορραγία πεπτικού, ρήξη εξωμητρίου κύησης, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.

Αυτές οι καταστάσεις, σε αντίθεση με τα πρωτοπαθή σύνδρομα συγκοπής, δεν εμφανίζονται με την μορφή επεισοδίων. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση με κύρια κατεύθυνση τον αποκλεισμό τους είναι συνήθως αρκετή αν δεν υπάρχουν και ύποπτα χαρακτηριστικά όπως εντοπισμένος πόνος, σημεία υπογκαιμίας κλπ.

Η συστηματική προσέγγιση μπορεί να κατευθύνει την αντιμετώπιση του ασθενούς με συγκοπή στο ΤΕΠ.

Ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει πρώτα να ενδιαφερθεί για τον Αεραγωγό, την Αναπνοή και την Κυκλοφορία και για οποιοδήποτε επικίνδυνο συνεπακόλουθο του λιποθυμικού επεισοδίου όπως π.χ. τραυματισμός κεφαλής λόγω της πτώσης.

Η επόμενη προτεραιότητα είναι η διαφορική διάγνωση της συγκοπής από άλλες καταστάσεις που την μιμούνται. Όταν η συγκοπή εδραιωθεί ως υπόθεση εργασίας, τότε πρέπει να γίνει ΗΚΓ και λήψη ιστορικού και φυσικής εξέτασης στην προσπάθεια να προσδιορισθεί η αιτία της συγκοπής.

Στοιχεία από το ιστορικό που μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό της αιτιολογίας της συγκοπής περιλαμβάνουν την αναφορά ή όχι πρόδρομης φάσης πριν την λιποθυμία («ξαφνική» απώλεια συνείδησης είναι πιθανότερο να οφείλεται σε καρδιολογικά αίτια), την λήψη φαρμάκων και την περιβαλλοντική φόρτιση (θερμό περιβάλλον, παρατεταμένη ορθοστασία), το οικογενειακό καρδιολογικό ιστορικό (ειδικά αιφνίδιου καρδιακού θανάτου), και της λιποθυμίας κατά την σωματική καταπόνηση (λιποθυμία στην κόπωση).

Στην κλινική εξέταση πρέπει να δοθεί προσοχή στον εντοπισμό επικίνδυνων μη καρδιακής αιτιολογίας καταστάσεων καθώς και σε ενδείξεις ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή παρουσίας φυσήματος στην ακρόαση της καρδιάς.

Παρά το γεγονός ότι έχει θεσπισθεί ως θέση ομοφωνίας ο ορισμός της ορθοστατικής υπότασης όταν υπάρχει πτώση της συστολικής ΑΠ ≥ 20 mm Hg ή της διαστολικής ΑΠ ≥ 10 mm Hg εντούτοις πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η πτώση της ΑΠ δεν συνοδεύεται πάντα και από αντίστοιχα συμπτώματα με ομοιόμορφο τρόπο σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με ορθοστατική συγκοπή.

Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητο να διαπιστώνεται και η αντίστοιχη κλινική συμπτωματολογία της ορθοστατικής υπότασης κατά την μέτρηση της ΑΠ από την κατακεκλιμένη στην όρθια θέση και όχι απλά και μόνο η προαναφερόμενη πτώση της ΑΠ.

Το ΗΚΓ αποτελεί ένα βασικό στοιχείο στην εκτίμηση της συγκοπής, καθώς μπορεί να καταδείξει σπάνιες αλλά δυνητικά απειλητικές για την ζωή του ασθενούς παθολογικές καταστάσεις.

Εκτός από τις αρρυθμίες και την ισχαιμία, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην ύπαρξη συνδρόμων προδιέγερσης, συνδρόμου Brugada, και μακρού QT διαστήματος, καθώς επίσης και για ενδείξεις υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και βαθιά και στενά Q κύματα, ιδιαίτερα στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές).

Ασθενείς με εμφανή συγκοπή λόγω διαταραχής/ανεπάρκειας αντανακλαστικών μηχανισμών μπορεί να ωφεληθούν από την εκμάθηση εφαρμογής φυσικών ισομετρικών χειρισμών αντιστάθμισης της πτώσης της πίεσης, που πρέπει να ξεκινούν με την εμφάνιση των πρόδρομων συμπτωμάτων. Οι χειρισμοί αυτοί αποσκοπούν στην αύξηση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης μέσω της οποίας μπορεί να αποτραπεί η επικείμενη απώλεια συνείδησης.

Ακόμη και μετά από μια κατάλληλη εκτίμηση του ασθενούς με συγκοπή στο ΤΕΠ, συχνά δεν μπορεί να καθορισθεί η αιτιολογία της συγκοπής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διευθέτηση των ασθενών καθορίζεται από την ύπαρξη χαρακτηριστικών ή παραγόντων που προδιαγράφουν βραχυπρόθεσμα ανεπιθύμητες εκβάσεις, όπως παρουσιάστηκαν στις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής.