ΔΙΑΛΟΓΗ (TRIAGE) ΣΤΟ ΤΕΠ - ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ "ΔΕΙΚΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΠΕΙΓΟΝΤΟΣ" (EMERGENY SEVERITY INDEX - ESI)

ΔΙΑΛΟΓΗ (TRIAGE) ΣΤΟ ΤΕΠ - ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ "ΔΕΙΚΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΠΕΙΓΟΝΤΟΣ" (EMERGENY SEVERITY INDEX - ESI)

Mark Reiter, MD, MBA, is CEO of Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) and is a faculty member at the emergency medicine residency program at St. Luke’s Hospital in Bethlehem, PA

Tom Scaletta, MD, is President of Emergency Excellence and is the medical director at Edward Hospital in Naperville, IL.

Ο χρόνος άφιξης – ολοκλήρωσης διαλογής ή Χρόνος Άφιξης - Διαλογής (Door-to-Triage Time) ορίζεται ως το χρονικό διάστημα (σε λεπτά της ώρας - minutes) που μεσολαβεί από την στιγμή της άφιξης ενός ασθενούς στο ΤΕΠ μέχρι την ολοκλήρωση της διαδικασίας της διαλογής του σε κάποια από τις κατηγορίες προτεραιότητας εξέτασης, ανάλογα με την σοβαρότητα της κατάστασής του.

Η κατηγοριοποίηση των ασθενών μέσω της διαδικασίας της διαλογής σε κατηγορίες προτεραιότητας για εξέταση ανάλογα με την βαρύτητα της κατάστασής τους, γρήγορα και με ακρίβεια, αποτρέπει την παραμέληση των βαρέως πασχόντων ασθενών από τον παρατεταμένο χρόνο αναμονής για εξέταση, ειδικότερα κατά την διάρκεια περιόδων με αυξημένο φορτίο προσελεύσεων.

Ο χρόνος άφιξης – διαλογής αποτελεί κρίσιμης σημασίας ορόσημο (critical benchmark) επειδή ασθενείς με προβλήματα που η έκβασή τους εξαρτάται πολύ από τον χρόνο αντιμετώπισης (time-sensitive conditions) βρίσκονται σε κίνδυνο μέχρι να εξετασθούν και να αντιμετωπισθούν. Επιπρόσθετα, καθυστερήσεις στη ολοκλήρωση της διαλογής (triage score assignment), είναι ενδεικτικές ελαττωματικής ή προβληματικής διαδικασίας, ή υποστελέχωσης προσωπικού στο χώρο υποδοχής και διαλογής των ασθενών στο ΤΕΠ, ή  συνδυασμού και των δύο.

Συστήματα διαλογής τριών (3)-επιπέδων κατηγοριοποίησης (Three-level Triage Systems) ήταν τα πιο ευρέως διαδεδομένα, μέχρι την εμφάνιση των περισσότερο λεπτομερών συστημάτων πέντε (5)-επιπέδων (Five-level Triage Systems).

Τα συστήματα διαλογής (3)-επιπέδων κατηγοριοποιούν τους ασθενείς σε ομάδες:

1.      «κρίσιμων περιστατικών» (“emergent cases”) [οι ασθενείς αυτοί δεν μπορούν να περιμένουν με ασφάλεια να εξετασθούν μέχρι να βρεθεί διαθέσιμη εξεταστική κλίνη στον χώρο εξέτασης και θεραπείας του ΤΕΠ ή με άλλα λόγια οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εξετάζοντα άμεσα κατά απόλυτη προτεραιότητα].

2.      «επειγόντων περιστατικών» (“urgent cases”) [οι ασθενείς αυτοί μπορούν με ασφάλεια να περιμένουν για λίγη ώρα μέχρι να βρεθεί διαθέσιμη εξεταστική κλίνη στο ΤΕΠ ή με άλλα λόγια οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εξετάζονται σύντομα κατά σχετική προτεραιότητα]

3.      «μη-επειγόντων περιστατικών» (“non-urgent cases”) [οι ασθενείς αυτοί μπορούν με ασφάλεια να περιμένουν αρκετή ώρα μέχρι να βρεθεί διαθέσιμη εξεταστική κλίνη στο ΤΕΠ ή με άλλα λόγια οι ασθενείς αυτοί θα μπορούσαν να ζητήσουν ιατρική φροντίδα και σε άλλες δομές υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας όπως π.χ. Οικογενειακό Ιατρό, Κέντρο Υγείας, Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο κλπ]

Στην εποχή μας, πάνω από τα μισά ΤΕΠ στις ΗΠΑ εφαρμόζουν συστήματα διαλογής (5)-επιπέδων (όπως π.χ. Emergency Severity Index (ESI), CTAS/Canadian, Australian or modified versions).

Ο Δείκτης Βαρύτητας Επείγοντος [Emergency Severity Index (ESI)], είναι το πλέον διαδεδομένο σύστημα διαλογής (5)-επιπέδων που χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ, και κατηγοριοποιεί του ασθενείς σε (5) ομάδες ή επίπεδα βαρύτητας, ως ακολούθως:

ESI-1: Βαρέως πάσχοντες ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση με αιμοδυναμική ή αναπνευστική αστάθεια, οι οποίοι πρέπει να εξετασθούν άμεσα από γιατρό, και που συχνά απαιτείται η εφαρμογή επεμβατικών χειρισμών για την σταθεροποίησή τους (ενδοτραχειακή διασωλήνωση, ενδαγγειακή προσπέλαση κ.λ.π.). Περιστατικά της κατηγορίας αυτής αντιπροσωπεύουν το 2% των συνολικών προσελεύσεων. Το 73% αυτών των περιστατικών εισάγεται στο νοσοκομείο.

ESI-2: Δυνητικά ασταθείς ασθενείς, οι οποίοι πρέπει να εξετασθούν σύντομα (εντός 10 min) από γιατρό, και που χρειάζεται να υποβληθούν σε παρακλινικές εξετάσεις (εξετάσεις αίματος – ακτινολογικό έλεγχο), να λάβουν φαρμακευτική αγωγή και συχνά να εισαχθούν στο νοσοκομείο. Αντιπροσωπεύουν το 22% των συνολικών προσελεύσεων και το 54% από αυτά τα περιστατικά εισάγονται τελικά στο νοσοκομείο.

ESI-3: Σταθεροί ασθενείς, οι οποίοι πρέπει να εξετασθούν εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος (εντός 30 min) από γιατρό, και που χρειάζεται να υποβληθούν σε παρακλινικές εξετάσεις ή να λάβουν φαρμακευτική αγωγή, που συχνά όμως λαμβάνουν εξιτήριο. Αντιπροσωπεύουν το 39% των συνολικών προσελεύσεων και το 24% από αυτά τα περιστατικά εισάγονται τελικά στο νοσοκομείο.

ESI-4: Σταθεροί ασθενείς, οι οποίοι μπορεί να εξετασθούν σε μη επείγουσα βάση από γιατρό, που χρειάζονται ελάχιστες εξετάσεις ή θεραπευτικές παρεμβάσεις, και που αναμένεται να λάβουν εξιτήριο. Αντιπροσωπεύουν το 27% των συνολικών προσελεύσεων και το 2% από αυτά τα περιστατικά εισάγονται τελικά στο νοσοκομείο.

ESI-5: Σταθεροί ασθενείς, οι οποίοι μπορεί να εξετασθούν σε μη επείγουσα βάση από γιατρό, που δεν χρειάζονται κανενός είδους παρακλινική εξέταση ή θεραπευτική παρέμβαση, και που αναμένεται να λάβουν εξιτήριο. Αντιπροσωπεύουν 10% των συνολικών προσελεύσεων και 0% από αυτά τα περιστατικά εισάγονται τελικά στο νοσοκομείο.

Σημείωση: Ο όρος «σταθεροί ασθενείς» χρησιμοποιείται πιο πάνω από την σκοπιά της πιθανότητας για επιδείνωση για το χρονικό διάστημα της αναμονής τους για να εξετασθούν από γιατρό.

Η αντιστοίχιση των κατηγοριών βαρύτητας και προτεραιότητας εξέτασης από το σύστημα (5)-επιπέδων στο σύστημα (3)-επιπέδων έχει ως ακολούθως:

·        Οι κατηγορίες ESI-1 και ESI-2 αντιστοιχούν στην κατηγορία των «κρισίμων περιστατικών»

·        Η κατηγορία ESI-3 αντιστοιχεί στην κατηγορία των «επειγόντων περιστατικών»

·        Οι κατηγορίες ESI-4 και ESI-5 αντιστοιχούν στην κατηγορία των «μη-επειγόντων περιστατικών»

Επειδή το σύστημα Emergency Severity Index (ESI) έχει τυποποιηθεί (standardized) και δοκιμασθεί (tested), η χρήση του επιτρέπει στα ΤΕΠ που το εφαρμόζουν, να μπορούν να συγκριθούν μεταξύ τους ως προς τον βαθμό της βαρύτητας των προσελεύσεων αλλά και ως προς την διακίνηση των εισαγωμένων ασθενών με βάση την χρήση των κλινών (compared by acuity and inpatient bed utilization).

Επιπρόσθετα, είναι δυνατόν να προβλεφθεί ο αριθμός των απαιτούμενων κλινών για νοσηλεία εισαγωμένων ασθενών λαμβάνοντας υπ’ όψιν τον αριθμό των ατόμων μιας συγκεκριμένης κατηγορίας διαλογής, πριν ακόμη οι κλίνες ζητηθούν από το ΤΕΠ (predict the number of inpatient beds needed before they are requested).

Σε μια μελέτη 32,000 ασθενών στους οποίους εφαρμόσθηκε διαδικασία διαλογής σε νοσοκομεία της Ευρώπης (χρησιμοποιώντας το Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale – CTAS), η διαδικασία ολοκληρώθηκε εντός 10 min από την στιγμή της άφιξης στο ΤΕΠ στο 85% των περιπτώσεων. Στο 98% των περιπτώσεων, η συνολική διάρκεια της διαδικασίας της διαλογής ήταν κάτω από τα 5 min. Ο χρόνος άφιξης – διαλογής κατά μέσο όρο ήταν τα 5 min,  με τον καλύτερο χρόνο στο 1 min. Επιπλέον, ο χρόνος που απαιτήθηκε για να διεξαχθεί η διαδικασία της διαλογής ήταν κατά μέσο όρο τα 4 min, με τον καλύτερο χρόνο στα 2 min.

Για την μείωση του χρόνου άφιξης – διαλογής (door-to-triage time) απαιτείται η στελέχωση του τμήματος υποδοχής-καταγραφής-διαλογής με τον κατάλληλο αριθμό προσωπικού (Appropriate front-end staffing). Η στελέχωση του τμήματος με προσωπικό διαλογής (Triage Staffing) πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα για να ανταποκρίνεται σε αυξημένο φορτίο προσελεύσεων κατά την διάρκεια της πρωϊνής βάρδιας ή την χρονική περίοδο που σημειώνονται αυξημένες προσελεύσεις ασθενών στο τμήμα. Συχνά αυτό μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια αν κοιτάξει κανείς προηγούμενες τάσεις.

Πρέπει να έχουν καταρτισθεί πρωτόκολλα εκ των προτέρων, για τον τρόπο προσωρινής ενίσχυσης του προσωπικού διαλογής του τμήματος όποτε οι συνθήκες το απαιτούν παρά να σπεύδει κανείς να βρεί επιπρόσθετο προσωπικό όταν πλέον έχει συσσωρευθεί μεγάλος αριθμός ασθενών στην αίθουσα αναμονής. Βοηθητικό προσωπικό θα πρέπει να βοηθά το νοσηλευτικό προσωπικό της διαλογής (triage nurses) εκτελώντας διάφορες εργασίες που δεν απαιτούν ιδιαίτερη εκπαίδευση ή γνώση όπως π.χ. να εντοπίζει άδειες κλίνες, να ετοιμάζει τα άδεια διαθέσιμα φορεία, να παίρνει τα ζωτικά σημεία, επιτρέποντας έτσι στο νοσηλευτικό προσωπικό να είναι πολύ πιο παραγωγικό.

Μια αναποτελεσματική διαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές καθυστερήσεις και αύξηση του χρόνου άφιξης – διαλογής (door-to-triage time).

Μη-ιατρικές διαδικασίες (Νοn-patient care processes) όπως π.χ. η καταγραφή της προσέλευσης του ασθενούς και το άνοιγμα ιατρικού φακέλου (registration) πρέπει να γίνονται εκ παραλλήλου με τις καθαρά ιατρικές διαδικασίες όπως είναι η διαλογή, ώστε να συντομεύεται ο χρόνος για την εξέταση και την θεραπεία των ασθενών.

Πολλά ΤΕΠ πέτυχαν να μειώσουν τον χρόνο άφιξης – διαλογής δημιουργώντας κινητές ομάδες καταγραφής και διαλογής (mobile registration and triage workstations) με εκ παραλλήλου διενέργεια καταγραφής και διαλογής δίπλα στην εξεταστική κλίνη του ασθενούς.

Κατάλληλη εκπαίδευση και καθοδήγηση μπορεί να βοηθήσει άπειρες νοσηλεύτριες στην διαδικασία της διαλογής, να γίνουν γρήγορα πολύ αποτελεσματικές στον τομέα αυτό. Συστήματα Διαλογής όπως ο Δείκτης Βαρύτητας Επείγοντος (Emergency Severity Index – ESI) μπορούν να διδαχθούν εύκολα και αποτελεσματικά, ειδικά με την διαδεδομένη χρήση έντυπου υλικού σαν οδηγό.

Όποτε οι συνθήκες το επιτρέπουν (χαμηλό φορτίο προσελεύσεων), οι ασθενείς πρέπει να οδηγούνται στον κύριο χώρο εξέτασης του ΤΕΠ κάθε φορά που υπάρχουν αρκετές διαθέσιμες εξεταστικές κλίνες, παρακάμπτοντας την διαδικασία της διαλογής. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διαδικασία της καταγραφής και της διαλογής γίνονται εκ παραλλήλου δίπλα στην εξεταστική κλίνη του ασθενούς.

Εάν όλο το νοσηλευτικό προσωπικό έχει εκπαιδευθεί στη διαδικασία της διαλογής, η διαλογή μπορεί να γίνεται σε πολλούς ασθενείς ταυτόχρονα και να ολοκληρώνεται γρήγορα, μειώνοντας σημαντικά τον χρόνο άφιξης – διαλογής (door-to-triage time) καθώς επίσης και τον χρόνο άφιξης – ιατρικής εξέτασης (door-to-doctor time). Προϋπόθεση για το ανωτέρω είναι να υπάρχουν αρκετές ατομικές θέσεις εξέτασης στον χώρο της διαλογής.

Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται ο συνωστισμός στον χώρο της διαλογής – υποδοχής ειδικά σε ώρες αιχμής φορτίου πρσελεύσεων, όταν υπάρχει ένα μόνο άτομο για να διενεργήσει καταγραφή και διαλογή.

Για πολύ απλά περιστατικά υπάρχει η δυνατότητα ταχείας εκτίμησης και διεκπεραίωσης (fast track cases).

Ο χρόνος άφιξης – διαλογής (door-to-triage time) είνα ένας δείκτης – κλειδί εκτίμησης της διακίνησης των ασθενών μέσα στο ΤΕΠ, και αποτελεί μια μετρήσιμη παράμετρο λειτουργικής απόδοσης (operational metric) του Τμήματος που πρέπει να καταγράφεται συνεχώς. Ο στόχος είναι σε κάθε ΤΕΠ να μπορεί να ολοκληρώνεται η διαδικασία της διαλογής – καταγραφής για κάθε ασθενή σε λιγότερο από 5 min.