ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΠΟ ΚΑΤΑΔΥΣΕΙΣ (MEDICAL PROBLEMS ASSOCIATED WITH DIVING - HYPERBARIC / DYSBARIC CONDITIONS)

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΠΟ ΚΑΤΑΔΥΣΕΙΣ (MEDICAL PROBLEMS ASSOCIATED WITH DIVING HYPERBARIC/DYSBARIC CONDITIONS)

Πηγή:

Πλοίαρχος ΠΝ (Ι) Ι. Πολυχρονίδης, Διευθυντής Νευρολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών
4ο Συμπόσιο Καταδυτικής – Υπερβαρικής Ιατρικής, Αθήνα 17-18 Μαΐου 1997

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι καταδυτικές δραστηριότητες του ανθρώπου (επαγγελματικές, ερασιτεχνικές, κλπ) ανάλογα με το είδος τους, τη διάρκεια και το βάθος τους, την εφαρμογή των σωστών διαδικασιών και κανόνων ασφαλείας, καθώς και την κατάσταση υγείας του ατόμου, την εκπαίδευση και την εμπειρία του είναι δυνατόν να οδηγήσουν στην εμφάνιση διαφόρων διαταραχών της υγείας του με πιθανότητα σοβαρής αναπηρίας ή και θανάτου.
Η έγκαιρη αναγνώριση των διαταραχών αυτών, η σωστή παροχή των πρώτων βοηθειών και η ταχεία αλλά ασφαλής διακομιδή είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την καλύτερη αντιμετώπισή τους.
Αρκετές από τις διαταραχές που παρουσιάζονται μετά από καταδύσεις, κυρίως οι οφειλόμενες στις μεταβολές της βαρομετρικής πίεσης (νόσος των δυτών, εμβολή εγκεφάλου από αέρα, κλπ) δεν είναι ιδιαίτερα γνωστές στον ιατρικό χώρο με αποτέλεσμα καθυστέρηση στην παροχή της σωστής θεραπείας (επανασυμπίεση σε ειδικούς θαλάμους) που επηρεάζει δυσμενώς την πρόγνωσή τους.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΔΥΣΕΙΣ
Οι κυριότερες διαταραχές που μπορεί να παρουσιαστούν κατά την διάρκεια ή μετά από καταδύσεις είναι:

• Δυσβαρικές διαταραχές από μεταβολές της βαρομετρικής πίεσης
• Βλάβες από επίδραση της θαλάσσιας ζωής (χλωρίδα, πανίδα)
• Κακώσεις – Τραυματισμοί (ΑΜΣΣ από πρόσκρουση στο βυθό, τραύματα από έλικες πλοίων, ναυάγια, υποβρύχιες εκρήξεις κλπ)
• Πνιγμός – Υποθερμία
• Συμπτωτικές Παθολογικές Καταστάσεις (Έμφραγμα Μυοκαρδίου, Επιληπτική Κρίση, Υπογλυκαιμία, Διάτρηση στομάχου κλπ)

Βασική αρχή στην Ιατρική των Καταδύσεων είναι να αποδίδεται οποιοδήποτε σύμπτωμα παρουσιάζεται μετά από κατάδυση σε δυσβαρική διαταραχή και να αντιμετωπίζεται ανάλογα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ο γιατρός δεν είναι υποχρεωμένος να το διαφοροδιαγνώσει από διάφορες παθολογικές κατάστάσεις, ανάλογα με το ιστορικό, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης ή τυχόν εργαστηριακά ευρήματα (ΗΚΓ, Α/α θώρακος, κλπ).
Είναι τέλος πιθανή η συνύπαρξη περισσοτέρων της μιας καταστάσεων, όπως για παράδειγμα η ταχεία μη ελεγχόμενη ανάδυση λόγω προκάρδιου άλγους ή επιληπτικής κρίσης και η εκδήλωση διαταραχής από αποσυμπίεση.
Ο γιατρός που θα αντιμετωπίσει αρχικά περιστατικό με δυσβαρική διαταραχή είναι απαραίτητο να επικοινωνήσει τηλεφνικά με ιατρικό προσωπικό εκπαιδευμένο στην ιατρική των καταδύσεων για την καλύτερη αξιολόγηση του αρρώστου και την μεθόδευση της περαιτέρω αντιμετώπισής του.

Οι δυσβαρικές καταδυτικές διαταραχές, εκείνες δηλαδή που οφείλονται στις μεταβολές της βαρομετρικής πίεσης (αύξηση κατά την κατάδυση – μείωση κατά την ανάδυση), είναι αποτέλεσμα της άμεσης ή της έμμεσης (μέσω της δράσεως της αυξημένης μερικής πίεσης των εν διαλύσει στους ιστούς αερίων) επίδρασης της μεταβολής της πίεσης στο ανθρώπινο σώμα, και είναι οι ακόλουθες:

Δυσβαρικές Διαταραχές

Α] Από άμεση επίδραση της μεταβολής της πίεσης
   

 1] Βαροτραύματα

• Έξω, Μέσου ή Έσω Ωτός
• Παραρρινίων κόλπων
• Οδόντων
• Προσώπου
• Πνεύμονος (ρήξη πνευμονικού παρεγχύματος, διάμεσο, μεσοθωρακικό ή υποδόριο εμφύσημα, πνευμοθώρακας, εμβολή από αέρα εγκεφαλικών ή στεφανιαίων αγγείων)
• Σώματος

2] Σύνδρομο Συνθλίψεως (προσώπου, ώτων, θώρακος, σώματος κλπ)

3] Νευρολογικό Σύνδρομο Υψηλών Πιέσεων (High Pressure Neurologic Syndrome – HPNS)

B] Από έμμεση επίδραση της μεταβολής της πίεσης
1] Νόσος εξ αποσυμπιέσεως (νόσος των δυτών)

2] Νάρκωση (μέθη) από άζωτο

3] Τοξικότητα από οξυγόνο (ΚΝΣ, πνευμόνων)

4] Δηλητηρίαση από διοξείδιο ή μονοξείδιο του άνθρακα

5] Δυσβαρική οστεονέκρωση



ΕΙΔΗ ΚΑΤΑΔΥΣΕΩΝ
Για την εκτίμηση της δυσβαρκής καταδυτικής διαταραχής και τη σωστή διάγνωσηείναι απαραίτητο να είναι γνωστό το είδος της κατάδυσης, η χρονική διάρκεια και το βάθος της κατάδυσης, ο χρόνος εμφάνισης των συμπτωμάτων σε σχέση με τη φάση της κατάδυσης κλπ.
Α] Ελεύθερη κατάδυση.
Γίνεται μόνο με το «κράτημα της αναπνοής», χωρίς την χρήση αναπνευστικής συσκευής. Πρόκειται για κατάδυση περιορισμένης διάρκειας και βάθους και δεν προκαλεί διαταραχές αποσυμπιέσεως, αλλά μόνο βαροτραύματα, συνήθως των ώτων, ή οδηγεί σε εμφάνιση υποξίας κατά την ανάδυσημε ενδεχόμενη απώλεια αισθήσεων ή πνιγμό.
Β] Αυτόνομη κατάδυση. (Self-Contained Underwater Respiratory Apparatus – SCUBA)
Γίνεται με την χρήση αναπνευστικής συσκευής που περιλαμβάνουν τις γνωστές φιάλες οι οποίες περιέχουν αέρα ή ειδικά αναπνευστικά μείγματα υπό πίεση 150 – 200 ΑΤΜ, που μέσω μειωτήρα- ρυθμιστή πίεσης ο δύτης αναπνέει σε πίεση ανάλογη του βάθους.
Αποτελούν ιδιαίτερα διαδεδομένο τρόπο κατάδυσης κυρίως για λόγους αναψυχής και αυτοί που την πραγματοποιούν αποτελούν την κύρια ομάδα δυτών που θα παρουσιάσει βαροτραύματα, νόσο εξ αποσυμπιέσεως ή εμβολή εγκεφάλου από αέρα, μετά από ταχεία, μη ελεγχόμενη ανάδυση κατά την οποία λόγω μη εκπνοής προκαλείται υπερδιάταση και ρήξη του πνεύμονα.
Γ] Καταδύσεις τύπου σκαφάνδρου.
Πρόκειται για κατάδυση με ειδικό εξοπλισμό με παροχή αέρα ή αναπνευστικού μείγματος από την επιφάνεια. Π΄ροκειται για επαγγελματικές καταδύσεις κυρίως στον τομέα της σπογγαλιείας των οποίων η εφαρμογή έχει περιοριστεί τα τελευταία χρόνια. Και αυτού του τύπου οι καταδύσεις μπορεί να οδηγήσουν όπως και οι αυτόνομες καταδύσεις σε όλα τα είδη των δυσβαρικών διαταραχών.
Δ] Καταδύσες κορεσμού.
Πρόκειται για καταδύσεις αυστηρά επαγγελματικές ή πειραματικές που διενεργούνται σε μεγάλα βάθη, 100 – 600 μέτρα, και οι οποίες απαιτούν ειδικές εγκαταστάσεις και αναπνευστικά μείγματα.
Ε] Καταδύσεις με στολές 1 ΑΤΜ.
Ο δύτης βρίσκεται μέσα σε ασυμπίεστη στολή που έχει ατμοσφαιρική πίεση. Ο δύτης δεν εκτίθεται σε αυξημένη πίεση και δεν κινδυνεύει να παρουσιάσει δυσβαρικές διαταραχές.
Τα βαθυσκάση και οι τηλεχειριζόμενες συσκευές αποτελούν μεθόδους που χρησιμοποιούνται συχνά για υποβρύχιες εργασίες χωρίς να απαιτούν έκθεση του ανθρώπου σε αυξημένη πίεση.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΔΥΣΕΩΝ
Στο επίπεδο της επιφάνειας της θάλασσας (υψόμετρο 0) το ανθρώπινο σώμα υφίσταται την ατμοσφαιρική πίεση (760 mmHg, ή 1 ατμόσφαιρα - 1ΑΤΜ). Κατά την κατάδυση η πίεση που υφίσταται ο άνθρωπος αυξάνει ανάλογα με το βάθος, 1 ΑΤΜ κάθε 10 μέτρα. Έτσι σε βάθος 30 μέτρων ο δύτης υφίσταται πίεση 4-πλάσια της ατμοσφαιρικής (3 ΑΤΜ η στήλη του ύδατος συν 1 ΑΤΜ η ατμοσφαιρική πίεση). Αντίθετα κατά την άνοδο σε ύψος η πίεση μειώνεται (σε ύψος 8000 πόδια η πίεση είναι 0,74 ΑΤΜ ενώ στα 29000 πόδια είναι 0,3 ΑΤΜ), γεγονός που έχει ιδιαίτερη σημασία στην αεροδιακομιδή περιστατικών δυσβαρικών διαταραχών, αφού η μείωση της πιέσεως κάτω της ατμοσφαιρικής επιδεινώνει την υπάρχουσα διαταραχή.
Οι μεταβολές που υφίσταται το σώμα λόγω της αυξήσεως της πιέσεως είναι ανάλογες της συστάστεως του κάθε ιστού ή οργάνου. Όσα είναι συπαγή ή υδατοπληθή,συμπεριφέρονται ως ρευστά και δεν αλλάζει ο όγκος τους. Αντίθετα σε όργανα που έχουν κοιλότητες αέρα (πνεύμονες, έντερο) ο όγκος θα μειωθεί (σύμφωνα με το νόμο του Boyle, αντιστρόφως ανάλογα της πιέσεως) ώστε η πίεση του οργάνου να εξισωθεί με του περιβάλλοντος. Σε όργανα όπως το μέσο ούς ή οι παραρρίνιες κοιλότητες, όπου εκ κατασκευής είναι αδύνατη η αλλαγή του όγκου, η εξίσωση των πιέσεων θα γίνει μέσω της ανατομικής επικοινωνίας με το περιβάλλον (ευσταχιανή σάλπιγγα κλπ) εφόσον η λειτουργία τους είναι φυσιολογική (ανεμπόδιστη επικοινωνία).
Σε αντίθετη περίπτωση η διαφορά πιέσεως μεταξύ της κοιλότητας του μέσου ωτός και του περιβάλλοντος θα προκαλέσει βαροτραύμα με εξοίδηση ή αιμορραγία στο μέσο ούς, ή ρήξη του τυμπανικού υμένος ή των θυρίδων του έσω ωτός, αναλόγως των συνθηκών καταδύσεως ή της διαφοράς πιέσεως.
Η δοκιμασία Valsalva χρησιμοποιείται συχνά από τους δύτες κατά τις καταδύσεις για να εξισώσουν την πίεση στις κοιλότητες του μέσου ωρός με αυτήν του βάθους που βρίσκονται.
Κατά την ανάδυση, σε καταδύσεις με αυτόνομες καταδυτικές συσκευές ή με παροχή αέρα από την επιφάνεια, είναι δυνατόν να υπερδιαταθούν οι πνεύμονες και να υποστεί ρήξη το πνευμονικό παρέγχυμα μα αποτέλεσμα ο αέρας, αναλόγως της βαρύτητας της βλάβης και του ρυθμού ανόδου, να προκαλέσει διάμεσο, μεσοθωρακικό, ή υποδόριο εμφύσημα, πνευμοθώρακα (σε περιφερική ρήξη) ή στη χειρότερη περίπτωση, εμβολή των εγκεφαλικών ή στεφανιαίων αγγείων από αέρα. Το βάθος της κατάδυσης για προκληθεί πνευμονική υπερδιάταση και ρήξη δεν είναι απαραίτητα μεγάλο, αφού η πίεση των 80 mmHg που χρειάζεται για την ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος αντιστοιχεί σε ανάδυση χωρίς εκπνοή από βάθος 1 μέτρου περίπου. Βασικός νόμος για την κατανόηση των δαταραχών από αποσυμπίεση είναι ο νόμος του Henry, σύμφωνα με τον οποίο, η ποσότητα ενός αερίου που διαλύεται σε ένα υγρό, με το οποίο δεν αντιδρά χημικά, υπό σταθερή θερμοκρασία, είναι ευθέως ανάλογη της μερικής πίεσης του. Έτσι κατά την διάρκεια καταδύσεως το αδρανές αέριο του αέρα ή του αναπνευστικού μείγματος (το άζωτο, το ήλιο, κλπ) διαλύεται στο αίμα και στους ιστούς σε ποσότητα που εξαρτάται κυρίως από το βάθος, τη διάρκεια και τη δραστηριότητα κατά την κατάδυση.
Το άζωτο διαλύεται 6 φορές περισσότερο σε λιπώδεις απ’ ότι σε υδαρείς ιστούς. Εφόσον η κατάδυση συνεχιστεί οι ιστοί θα κορεστούν από το αδρανές αέριο για το συγκεκριμένο βάθος (μερική πίεση).
Κατά την ανάδυση εφόσον η επάνοδος στην ατμοσφαιρική πίεση γίνεται προοδευτικά και εφαρμόζονται οι ανάλογοι πίνακες αποσυμπιέσεως (που καθορίζουν την διάρκεια και το ρυθμό της ανάδυσης) το εν διαλύσει αδρανές αέριο απομακρύνεται προοδευτικά μέσω της αναπνοής (αποκορεσμός). Αν όμως η αποσυμπίεση δεν είναι βαθμιαία και η μείωση της πιέσεως (βάθους) γίνει σε μικρό χρόνο, τότε από το εν διαλύσει αδρανές αέριο σχηματίζονται φυσαλίδες στον αγγειακό και μεσοκυττάριο χώρο, κυρίως από την δράση των οποίων (πιεστική, εμβολική, αλληλοεπίδραση με κυτταρικούς ή χημικούς μηχανισμούς) προκαλείται ισχαιμικού κυρίως τύπου βλάβη στους ιστούς, με ιδιαίτερη επιβάρυνση του ΚΝΣ (νωτιαίου μυελού και εγκεφάλου).

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΥΣΒΑΡΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑΤΑ
Αποτελούν τις συνηθέστερες διαταραχές και με εξαίρεση το βαροτραύμα του πνεύμονα και τις σοβαρές επιπλοκές του, έχουν καλή εξέλιξη, δεν αφήνουν συνήθως μόνιμες βλάβες και δεν χρειάζονται θεραπευτική επανασυμπίεση.

1] Βαροτραύμα των ώτων και παραρρίνιων κόλπων.
Αφορούν συνήθως το μέσο ούς, συμβαίνουν τις περισσότερες φορές κατά την αρχή της καταδύσεως (όπου η σχετική μεταβολή της πιέσεως είναι μεγάλη) και εκδηλώνεται με έντονο πόνο, αίσθημα πληρότητας στο ους και αιματηρή πρόσμιξη στις ρινικές εκκρίσεις ή την απόχρεμψη. Αν δεν επιτευχθεί εξίσωση των πιέσεων με τον χειρισμό Valsalva ή συνεχιστεί η κατάδυση, είναι δυνατόν να ραγεί το τύμπανο ή να προκληθεί βλάβη και στο έσω ους με ρήξη της στρογγύλης ή ωοειδούς θυρίδος και δημιουργία περιλεμφικού συριγγίου, με όλες τις επιπτώσεις στην ακουστική λειτουργία. Σε περίπτωση ρήξεως του τυμπάνου κατά την κατάδυση είναι δυνατόν να εκδηλωθεί οξεία λαβυρινθική συνδρομή με δυσμενείς συνπέπειες, όπως η μη ελεγχόμενη ανάδυση και τα αποτελέσματά της ή και πνιγμό. Η παρουσία λοίμωξης του ανωτέρου αναπνευστικού συμβάλλει στην πρόκληση βαροτραυμάτων.

2] Βαροτραύμα του προσώπου.
Η αδυναμία εξίσωσης της πιέσεως μέσα στη μάσκα και η δημιουργία αρνητικής πέσεως στο εσωτερικό της προκαλεί εξοίδηση ή και αιμορραγία από το δέρμα, τους επιπεφυκότες ή την μύτη.

3] Βαροτραύμα του σώματος.
Συμβαίνει στις καταδύσεις με σκάφανδρο, όταν δεν αυξάνεται ανάλογα με το βάθος η πίεση μέσα στη στολή. Σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί και θάνατος καθώς ολόκληρο το σώμα ωθείται στο ασυμπίεστο σκάφναδρο.

4] Βαροτραύμα οδόντων.
Συμβαίνει κατά την ανάδυση, από εγκλωβισμό και διάταση αέρα σε οδοντική κοιλότητα, όταν οι εμφράξεις δεν είναι σε καλή κατάσταση. Προκαλεί έντονο πόνο ή και ρήξη του οδόντος ή της εμφράξεως.

5] Βαροτραύμα πνεύμονα.
Κατά την διάρκεια ταχείας ανάδυσης χωρίς ο δύτης να εκπνέει, προκαλείται υπερδιάταση του πνεύμονα που οδηγεί σε ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος και πρόκληση συνοδών διαταραχών όπως εμφύσημα μεσοθωρακίου, πνευμοπερικάρδιο, πνευμοθώρακας κλπ.
Το βαροτραύμα του πνεύμονα εκδηλώνεται αμέσως μετά την ανάδυση με έντονο θωρακικό πόνο, βήχα, αιμορραγική αφρώδη απόχρεμψη, δύσπνοια καθώς και την συμτπωματολογία συνοδών βαλαβών. Μπορεί να συμβεί και λόγω τοπικού εγκλωβισμού του αέρα από πνευμονική παθολογία (βρογχόσπασμος, εκκρίσεις, κλπ.) και η βαρύτητά του ποικίλλει ανάλογα με την έκταση και τη θέση της ρήξης.
Σε ελαφρές καταστάσεις ο δύτης μπορεί να παρουσιάσει υποδόριο εμφύσημα, χωρίς άλλες εκδηλώσεις. Η κατάσταση γίνεται σοβαρή όταν προκληθεί εμβολή εγκεφάλου από αέρα.
Το εμφύσημα του μεσοθωρακίου συνοδεύεται συνήθως από υποδόριο εμφύσημα και δεν προκαλεί αξιόλογες αναπνευστικές διαταραχές, εκτός και αν είναι εκτεταμένο.
Το πνευμοπερικάρδιο δεν αποτελεί συνήθως σημαντικό κλινικό πρόβλημα στις καταδύσεις.
Πνευμοθώρακας δημιουργείται μόνο στο 10% των βαροτραυμάτων του πνεύμονονος και εκδηλώνεται με οξύ θωρακικό άλγος στη σύστοιχη πλευρά.
Η επανασυμπίεση, σε άρρωστο που έχει και εμβολή εγκεφάλου από αέρα, μπορεί να τον μετατρέψει σε υπό τάση, κατά τη διάρκεια της μειώσεως της πιέσεως και να προκαλέσει σοβαρές διαταραχές. Για να προληφθεί το ενδεχόμενο αυτό επιβάλλεται η παροχέτευση του πνευμοθώρακα πριν από τη θεραπευτική επανασυμπίεση στον ειδικό θάλαμο.

6] Υπερδιάταση του αέρα στον πεπτικό σωλήνα.
Η παρουσία μεγάλης ποσότητας αερίων είτε τροφικής προέλευσης είτε λόγω καταπόσεως αέρα από άπειρους συνήθως δύτες, προκαλεί κατά την ανάδυση υπερδιάταση του εντέρου ή και του στομάχου, Αν δεν γίνει εφικτή η αποβολή τους από το έντερο (φύσες – πορδές) ή με ερυγές (ρεψίματα, προκαλείται έντονος και επώδυνος μετεωρισμός με αποτέλεσμα δυσφορία, βραδυκαρδία ή και ανακοπή. Έχουν επίσης αναφερθεί και περιπτώσεις ρήξης στομάχου.

ΕΜΒΟΛΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΑΠΟ ΑΕΡΑ
Είναι το σοβαρότερο καταδυτικό δυσβαρικό ατύχημα και αποτελεί πολυεστιακή εγκεφαλική ισχαιμική βλάβη, λόγω της εμβολής των εγκεφαλικών αγγείων από αέρα, ο οποίος μετά από ρήξη του πνεύμονα (κατά τη διάρκεια ανόδου με κλειστή τη γλωττίδα) εισέρχεται στην συστηματική κυκλοφορία.
Εκδηλώνεται αμέσως μετά την ανάδυση, συγχρόνως με τα σμπτώματα του πνευμονικού βαροτραύματος και αναλόγως της βαρύτητας, εμφανίζονται είτε εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις (ημιπληγία, επιληπτική κρίση, κλπ.) είτε διαταραχές της αναπνοής και της κυκλοφορίας και κώμα. Η άμεση και δραματική εκδήλωση των συμπτωμάτων της εμβολής εγκεφάλου από αέρα αποτελεί κύριο διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο από τη νόσο των δυτών (νόσος από αποσυμπίεση), η οποία εκδηλώνεται από μισή έως αρκετές ώρες αργότερα.
Ο δύτης ο οποίος εκδηλώνει σοβαρά συμπτώματα εμβολής εγκεφάλου από αέρα ενώ βρίσκεται μέσα στη θάλασσα και δεν βοηθηθεί άμεσα στην ανάσυρσή του, κινδυνεύει να πνιγεί και το περιστατικό να καταγραφεί σαν πνιγμός.
Εμβολή εγκεφάλου από αέρα μπορεί να συμβεί από ταχείες αναδύσεις, χωρίς εκπνοή και από μικρά βάθη, ακόμη και πισίνας κατά τη διάρκεια εκπαίδευσης του δύτη. Η βαρύτητα της κατάστασης εξαρτάται από την έκταση της ρήξεως του πνεύμονα, τον όγκο και την ταχύτητα εισόδου του αέρα στη συστηματική κυκλοφορία και τη συνύπαρξη άλλων εκδηλώσεων του πνευμονικού βαροτραύματος (πνευμοθώρακας, μεσοθωρακικό εμφύσημα, εμβολή στεφανιαίων).
Η κατανομή του αέρα γίνεται από την αιματική ροή, ανεξάρξτητα από την άνωσή του, γι’ αυτό και η τοποθέτηση του αρρώστου στην οριζόντια θέση ή με ελαφρά ανύψωση της κεφαλής, προτιμάται αντί της θέσεως TRENDELENBURG, η οποία εχρησιμοποιείτο παραδοσιακά παλαιότερα και η οποία επιβαρύνει τόσο την πνευμονική λειτουργία όσο και την ενδοκράνια πίεση και επιδεινώνει την πρόγνωση της εγκεφαλικής βλάβης.
Η διάγνωση της εμβολής εγκεφάλου από αέρα βασίζεται στο ιστορικό και τα κλινικά ευρήματα, μπορεί όμως να επιβεβαιωθεί από την ανεύρεση εμβόλων αέρα στα αγγεία του βυθού ή ακτινολογικά (περιοχές με πυκνότητα αέρα στην απλή ακτινογραφία κρανίου ή στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου).
Δεν δικαιολογείται όμως η καθυστέρηση της διακομιδής του αρρώστου στο θάλαμο επανασυμπίεσης προκειμένου να γίνουν οι ακτινολογικές εξετάσεις.
Σε μικρό ποσοστό περιπτώσεων είναι δυνατή η αυτόματη βελτίωση ή και η πλήρης αποκατάσταση των συμπτωμάτων, λόγω απομακρύνσεως των φυσαλίδων αέρα από την εγκεφαλική κυκλοφορία.

ΝΟΣΟΣ ΑΠΟ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ (ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΔΥΤΩΝ)
Νόσος των δυτών προκαλείται όταν μετά από κατάδυση (αυτόνομης ή τύπου σκαφάνδρου) αρκετού βάθους και διάρκειας (ώστε σημαντική ποσότητα αδρανούς αερίου να έχει διαλυθεί στους ιστούς), μειώνεται απότομα η πίεση του περιβάλλοντος (ανάδυση σε μικρότερο χρόνο απ’ ότι προβλέπουν οι σχετικοί πίνακες για τη συγκεκριμένη κατάδυση) με αποτέλεσμα το σχηματισμό φυσαλίδων στους ιστούς.
Ο σχηματισμός φυσαλίδων αποτελεί το πρώτο βήμα σε σειρά φαινομένων και ανάλογα με τον αριθμό και την περιοχή είναι δυνατόν είτε να είναι τελείως ασυμπτωματικές ή να προκαλέσουν συμπτώματα που κυμαίνονται από απλό κνησμό ή αρθραλγία μέχρι την παράλυση και τον θάνατο.
Τα αποτελέσματα του σχηματισμού φυσαλίδων αδρανούς αερίου είναι:
α) Μηχανικά (όπως παραμόρφωση ή βλάβη ιστών και απόφραξη της αιματικής ροής)
β) Μη μηχανικά (όπως ενεργοποίηση λευκοκυττάρων, αιμοπεταλίων, μηχανισμού πήξεως, συμπληρώματος, ινωδόλυση, κλπ).
Η αλληλεπίδραση των ανωτέρω φαινομένων οδηγεί σε διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, αύξηση διαπερατότητας τριχοειδών, σχηματισμό οδήματος και πρόκληση ισχαιμικού κυρίως τύπου βλαβών, ιδιαίτερα στο ΚΝΣ. Ο νωτιαίος μυελός αποτελεί την κύρια περιοχή βλάβης, λόγω της υψηλής περιεκτικότητας του σε λιποειδή και της ιδιάζουσας αγγείωσής του, ιδίως του φλεβικού σκέλους, με την παρουσία πλεγμάτων στα οποία συρρέουν οι φυσαλίδες.
Τα συμπτώματα της νόσου των δυτών εμφανίζονται, αναλόγως της βαρύτητας της προσβολής, από 15 – 30 λεπτά μετά την ανάδυση έως και αρκετές ώρες, ακόμη έως και 36 ώρες αργότερα. Στο 95% όμως των περιπτώσεων τα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα στο πρώτο 6-ωρο.
Τα συμπτώματα διακρίνονται σε:
Τύπου Ι (ελαφρές μορφές)
Περιλαμβάνονται το μυοσκελετικό άλγος, και η λεμφική και δερματική μορφή της νόσου.
Τύπου ΙΙ (σοβαρές μορφές)
Περιλαμβάνουν την πνευμονική και νευρολογική μορφή της νόσου, και άλγος στο στήθος, στην οσφύ ή στην κοιλιά, shock, και έντονη κόπωση.
Δεν είναι ασυνήθιστο τα ελαφρά συμπτώματα να προηγούνται ή και να συνυπάρχουν με σοβαρότερα συμπτώματα όπως νευρολογικές εκδηλώσεις.
Ο πόνος ποικίλλει σε ένταση, είναι συνήθως περιαρθρικός (ώμος, αγκώνας, γόνατο) δεν συνοδεύεται από αξιόλογα φυσικά σημεία και υποχωρεί άμεσα με την θεραπευτική επανασυμπίεση.
Οι λεμφικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν λεμφοίδημα σε διάφορες περιοχές του σώματος, ενώ τα δερματικά συμπτώματα είναι κνησμός και ερυθροκυανόχρωες περιοχές (συνήθως στη ράχη ή στο στήθος) λόγω αποφράξεως φλεβικών δερματικών τριχοειδών.
Η νευρολογική μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται συνήθως από την εμφάνιση αισθητικών διαταραχών στα κάτω άκρα και την προοδευτική εγκατάσταση μυϊκής αδυναμίας που εξελίσσεται σε παραπάρεση ή παραπληγία με ορθοκυστικές διαταραχές (κατακράτηση – επίσχεση ούρων, κλπ), δύσπνοια και προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι σοβαρές προσβολές είναι θανατηφόρες αν δεν αντιμετωπισθούν άμεσα.

ΝΑΡΚΩΣΗ ΑΠΟ ΑΖΩΤΟ
Οφείλεται στη ναρκωτική επίδραση της αυξημένης μερικής πίεσης του αζώτου, και εκδηλώνεται με διαταραχές της συγκέντρωσης, της μνήμης, ευφορία, μείωση κινητικών αντιδράσεων και υποχωρεί τελείως κατά την επιστροφή του δύτη στην επιφάνεια.
Δεν χρειάζεται θεραπεία, ενώ προαλαμβάνεται με την αντικατάσταση του αζώτου από άλλα λιγότερο ναρκωτικά αέρια στο αναπνευστικό μέσο σε καταδύσεις άνω των 40 – 50 μέτρων. Είναι δυνατόν να συμβάλλει στην πρόκληση καταδυτικού ατυχήματος.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΟΞΥΓΟΝΟ
Οφείλεται στην τοξική επίδραση της αυξημένης μερικής πίεσης του οξυγόνου, που δημιουργείται από την χρήση μειγμάτων οξυγόνου στις καταδύσεις ή στη διάρκεια θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο σε θαλάμους επανασυμπίεσης. Εκδηλώνεται με συμπτώματα από το ΚΝΣ (ζάλη, διαταραχές όρασης, επιληπτικές κρίσεις) ή το αναπνευστικό ανάλογα με τη διάρκεια αναπνοής του συγκεκριμένο μείγματος και την μερική πίεση του οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα. Η τοξικότητα από οξυγόνο στο ΚΝΣ που προκαλεί σπασμούς οδηγεί συνήθως σε πνιγμό ή πνευμονικό βαρότραυμα και εμβολή εγκεφάλου από αέρα, λόγω της ταχείας και μη ελεγχόμενης ανάδυσης.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ CO ΚΑΙ CO2.
Η δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα στις καταδύσεις οφείλεται στη ρύπανση του αναπνευστικού μείγματος που μπορεί να συμβεί κατά τη συμπίεση, μεταφορά και αποθήκευση του αέρα ή του μείγματος, ενώ η δηλητηρίαση από διοξείδιο του άνθρακα οφείλεται συνήθως στην κατακράτησή του στην αναπνευστική συσκευή ή στολή του δύτη, λόγω μη καλού αερισμού ή λειτουργίας του συστήματος, Ο κίνδυνος δηλητηριάσεως από μονοξείδιο ή διοξείδιο του άνθρακα στις καταδύσεις υπάρχει ακόμη και σε χαμηλές περιεκτικότητές τους, αφού λόγω της αυξημένης πιέσεως αυξάνει η μερική πίεσή τους μέσα στο μείγμα.

ΔΥΣΒΑΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ
Δεν αποτελεί σνήθως επείγον πρόβλημα στην ιατρική των καταδύσεων, αφού η δημιουργία της απαιτεί συνήθως αρκετά χρόνια καταδυτικών δραστηριοτήτων χωρίς τη σωστή εφαρμογή των πινάκων αποσυμπιέσεως.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΨΗΛΩΝ ΠΙΕΣΕΩΝ
Εκδηλώνεται με συμπτώματα υπερδιεγέρσεως του ΚΝΣ και αποτελεί βασικό πρόβλημα σε καταδύσεις κορεσμού.

Η αντιμετώπιση των δυσβαρικών καταδυτικών διαταραχών απαιτεί κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό, σωστή παροχή πρώτων βοηθειών και μεταφορά σε υπερβαρικό θάλαμο για εκτίμηση και θεραπεία.

Βιβλιογραφία

1. Σημειώσεις Καταδυτικής Ιατρικής, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών, 1995
2. Ιορδανίδης Θ. Η Νόσος των Δυτών, Διδακτορική Διατριβή, Αθήνα 1976
3. Πολυχρονίδης Ι. Εμβολή εγκεφάλου από αέρα. Η επίδραση της θέσης του σώματος. Διδακτορική διατριβή, Αθήνα 1990
4. Πολυχρονίδης Ι. Αιματολογικές και βιοχημικές διαταραχές από την παραμονή σε υπερβαρικό περιβάλλον και τη νόσο από αποσυμπίεση. ΙΕΕΔ23: 265-271, 1989
5. Bennett P. Elliot D. The physiology and medicine of diving, 4th Ed, WB Saunders, 1993
6. Bennett P. Moon R. Diving Accident Management, UHMS, Bethesda, MD 1990
7. Bove A. Davis J. Diving Medicine 2nd Ed. WB Saunders, 1990
8. Melamed Y, Shupak A, Bitterman H. Medical Problems associated with Underwater Diving. NEJM 326:30-35, 1992.

ΛΙΘΟΙ ΝΕΦΡΩΝ - ΜΥΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΩΛΙΚΟ ΝΕΦΡΟΥ

Λίθοι νεφρών – ΜΥΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΩΛΙΚΟ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ

ΠΗΓΗ: EDUCATIONAL PEARLS FROM CAROLINAS EM CONFERENCE

KIDNEY STONES - DR. BAXLEY

Όλοι γνωρίζουμε ότι πόνος στην πλευροσπονδυλική γωνία και αιματουρία ισοδυναμεί διαγνωστικά με Κωλικό Νεφρού – Νεφρολιθίαση. Σωστά;

Πρωτο-εμφανιζόμενο επεισόδιο πόνου πλευροσπονδυλικής γωνίας

10 – 30% των ασθενών που παρουσιάζουν για πρώτη φορά άλγος πλευροσπονδυλικής γωνίας, και υποβάλλονται σε έλεγχο με αξονική τομογραφία, διαγιγνώσκονται τελικά με κάποια άλλη εναλλακτική πάθηση (ακόμα και όταν η πιθανότητα πριν από την εξέταση για ύπαρξη νεφρολιθίασης ήταν μεγάλη)

Εναλλακτικές διαγνώσεις

10 – 15% Γυναικολογικές Παθήσεις

9% Πυελονεφρίτιδα

5% Σκωληκοειδίτιδα

Πιο σπάνια: Εκκολπωματίτιδα, Παγκρεατίτιδα, Αδενοκαρκίνωμα Νεφρού, Αγγειακές Παθήσεις (Ανεύρυσμα)

Πολύτιμη συμβουλή: Μην διστάζετε να ζητάτε απεικονιστικό έλεγχο στη διερεύνιση ασθενών με πρωτο-εμφανιζόμενο άλγος πλευροσπονδυλικής γωνίας – Προτιμήστε την αξονική τομογραφία ως πρώτη επιλογή απεικονιστικής διερεύνισης. (Low Threshold to image patient with First Time Flank Pain - CT would be the preference!).

Αιματουρία (Hematuria)

Η γενική εξέταση ούρων δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν το μοναδικό εργαλείο διάγνωσης σε περίπτωση νεφρολιθίασης.

Δεν είναι ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική διαγνωστική εξέταση σε τέτοιο βαθμό για να θέσει ή να αποκλείσει την διάγνωση νεφρολιθίασης.

Το 43% των ασθενών που διαγνώσθηκαν με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής, είχαν αιματουρία στην γενική ούρων.

Επανειλημμένα επεισόδια κωλικού νεφρού από σχηματισμό επιπρόσθετων λίθων.

Στο 50% των περιπτώσεων νεφρολιθίασης παρατηρείται υποτροπή εντός πενταετίας.

Το γεγονός αυτό οδηγεί στην διενέργεια πολλαπλών αξονικών τομογραφιών για την διρεύνιση πολλών ασθενών αυτής της κατηγορίας, φυσικά με το μειονέκτημα της έκθεσης αυτών των ασθενών σε αυξημένα επίπεδα ακτινοβολίας. Εντούτοις στο 90% αυτών των ασθενών, παρά τις πολλαπλές αξονικές τομογραφίες στις οποίες υποβλήθηκαν, δεν τροποποιήθηκε η θεραπευτική τους αντιμετώπιση.

ΦΟΡΤΙΟ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΕΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΤΕΠ Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ ΤΟ ΕΤΟΣ 2015

ΤΡΕΙΣ ΙΟΙ ΠΟΥ ΜΕΤΑΔΙΔΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΑ ΚΟΥΝΟΥΠΙΑ (MOSQUITO-BORNE VIRUSES)

Ιογενείς Λοιμώξεις που μεταδίδονται από τα κουνούπια: Αιτία αυξανόμενης ανησυχίας (Mosquito-borne Viruses a Growing Concern)

Author: Paul G. Auwaerter, MD
Professor of Medicine, John Hopkins University School of Medicine; Clinical Director, Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland
Στον τομέα των λοιμώξεων που σχετίζονται με τα ταξίδια (travel-related infections), τα δυο τελευταία χρόνια, τρεις ιοί προσέλκυσαν το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας, δημιουργώντας προβλήματα όχι μόνο για τους ταξιδιώτες αλλά και για τους πληθυσμούς των ανθρώπων που ζουν στην Κεντρική και Νότια Αμερική και στην Καραϊβική.Ο ιός Chikungunya, πρωταρχικά σάρωσε εδώ και δυο χρόνια, προκαλώντας εκατοντάδες χιλιάδες κρούσματα. Το 2014, άρχισαν να ταυτοποιούνται κρούσματα μεταξύ ταξιδιωτών που επέστρεφαν στις ΗΠΑ.[1]
Ο ιός Chikungunya προκαλεί σχετικά σοβαρό μυοσκελετικό άλγος και σπάνια νευρολογικές και μακροχρόνιες αρθριτικές επιπτώσεις. Έχει επίσης καταγραφεί μετάδοση του ιού σε τοπικό επίπεδο, στην Florida, Puerto Rico και στα Virgin Islands.
Εκτός από τον ιό Chikungunya, ένας άλλος πιο λοιμογόνος ιός είναι ο ιός του Δάγγειου πυρετού (Dengue virus), ο οποίος βρίσκεται στην προσοχή πολλών δημόσιων υγειονομικών αρχών για πολλά χρόνια. Ο Δάγγειος επίσης προκαλεί πυρετό, κεφαλαλγία, και μυϊαλγίες – αρθραλγίες. Η διάκριση μεταξύ αυτών των δυο ιών είναι δύσκολη. Η ύπαρξη οπισθοβολβικού άλγους, μπορεί να είναι χρήσιμο διακριτικό χαρακτηριστικό στον Δάγγειο.Οι αιμορραγικές εκδηλώσεις είναι πιο συχνές στον Δάγγειο, και μπορεί να έχουν την μορφή πετεχειώδους εξανθήματος ή να εκδηλώνονται με την πιο επικίνδυνη επιπλοκή του Δάγγειου, τον αιμορραγικό πυρετό.
Ο ιός του Δάγγειου είναι γνωστό ότι ενδημεί στα Virgin Islands και στο Puerto Rico, αλλά έχει εντοπισθεί και στο Texas και στην Νότια Florida. H Hawaii πρόσφατα βιώνει μια μικρής έκτασης επιδημία στο Big Island (πιθανότατα από εισαγόμενο κρούσμα), όπου περισσότερα από 181 περιστατικά έχουν αναφερθεί από τον Σεπτέμβρη του 2015.[2]
Η Βραζιλία αυτή την εποχή βιώνει μια επιδημία δραματικών διαστάσεων δάγγειου πυρετού, με περισσότερες από 1.5 εκατομμύρια περιπτώσεις να έχουν αναφερθεί μέχρι σήμερα. Αυτός ο μεγάλος αριθμός ανάγκασε τις υγειονομικές αρχές της χώρας να εγκρίνουν το εμβόλιο έναντι του δάγγειου της Sanofi Pasteur, το οποίο ήδη έχει μελετηθεί σε κλινικές μελέτες.[3]
Το εμβόλιο φαίνεται να προστατεύει έναντι τεσσάρων ορότυπων του δάγγειου, και έχει δείξει μείωση κατά περίπου 60% στη νόσηση των παιδιών. Μπορεί να προστατεύει περισσότερο έναντι της βαρείας νόσου και της ανάγκης για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, παρόλο που μετά τον τρίτο χρόνο μετά τον εμβολιασμό παρατηρείται μια άνοδος στην ανάγκη για νοσηλεία σε μικρότερης ηλικίας παιδιά, φαινόμενο το οποίο δεν είναι ακριβώς κατανοητό ακόμη.
Εντούτοις, το εμβόλιο έχει εντυπωσιάσει τις υγειονομικές αρχές, όχι μόνο στη Βραζιλία αλλά και σε άλλες δυο χώρες, τις Φιλιππίνες και το Μεξικό, σαν ένα από τα λιγοστά μέσα πέρα από την καθιερωμένη εφορμογή μέτρων για την αποφυγή κουνουπιών, που βοηθά στη μάχη εναντίον της επιδημίας του δάγγειου.
Τώρα, ένας τρίτος ιός, ο ιός Zika, έχει δημιουργήσει ανησυχία. Αυτός ο ιός που πτωτοπεριγράφθηκε στην Αφρική και στην Νοτιο-Ανατολική Ασία, φαίνεται ότι αυτό τον καιρό προκαλεί επιδημία στη Βραζιλία. 
Κρούσματα από τον ίδιο ιό έχουν αναφερθεί επίσης στο Μεξικό και χωρίς αμφιβολία και αλλού, με την ίδια κατανομή και στα δύο, Βόρειο και Νότιο, Ημισφαίρια.[4] 
Πρόκειται για ιό του γένους flavivirus, ο οποίος μοιάζει με τον ιό του δάγγειου ή του κίτρινου πυρετού. Μπορεί να προκαλέσει πυρετό, εξάνθημα, αρθραλγίες, και επιπεφυκίτιδα, αλλά γενικά δεν προκαλεί θάνατο ή σοβαρή νόσηση.
Παρόλα αυτά, μπορεί να προκαλείται διαγνωστική σύγχυση επειδή ο ιός Zika είναι ο τρίτος ιός που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν στη διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης και που δύσκολα μπορεί να διακριθεί από τους άλλους ιούς επί κλινικής βάσεως.Έχει επίσης υπάρξει ανησυχία, λόγω της αυξημένης συχνότητας εμφάνισης συγγενών βλαβών (birth defects) που παρατηρήθηκαν στη Βραζιλία, και ειδικά μικροκεφαλίας.Η αιτιολογική συσχέτιση δεν είναι ξεκάθαρη, αλλά η πιθανότητα γεννήσεων παιδιών με μικροκεφαλία δημιούργησε σοβαρή ανησυχία σε έγγυες γυναίκες στη χώρα αυτή.
Για τους Αμερικανούς ταξιδιώτες, δυστυχώς, το εμβόλιο του δάγγειου δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμο. Για τον λόγο αυτό, η αποφυγή των κουνουπιών είναι το μόνο πρακτικό μέσο για την πρόληψη του δάγγειου πυρετού. 
Υπάρχουν οδηγίες σε έντυπη μορφή που έχει εκδώσει το Centers for Disease Control and Prevention (CDC)[5] που περιγράφουν τρόπους για την αποφυγή των κουνουπιών και που πρέπει να ακολουθούνται προσεκτικά από κάθε ταξιδιώτη που σκοπεύει να ταξιδέψει σε περιοχές όπου θα μπορούσαν να μολυνθούν από κάποιον από τους προαναφερθέντες ιούς που μεταφέρουν τα κουνούπια (mosquito-borne illness).
Ο ιός Zika είναι νέος στο διαγνωστικό πεδίο, ενώ δεν υπάρχουν διαθέσιμες εξετάσεις για την διάγνωσή του.[6] 
Η διάγνωση γίνεται με δείγμα αίματος που εξετάζεται με την μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (polymerase chain reaction) ή με εξέταση ειδικού αντιγόνου (antigen testing).
Συμπερασματικά, υπενθυμίζεται ότι, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να υποπτεύεται νόσηση από ένα από τους προαναφερθέντες ιούς (Chikungunya, Dengue, Zika) σε κάθε ταξιδιώτη που επιστρέφει από την Κεντρική και Νότιο Αμερική και ο οποίος παρουσιάζει πυρετό, εξάνθημα και αρθραλγίες.

Σημείωση (Πηγή: Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας)
Μελέτες για τις αποστάσεις μετακίνησης των κουνουπιών (flight range studies) δείχνουν ότι τα θηλυκά κουνούπια περνούν όλο τον κύκλο της ζωής τους μέσα ή γύρω από τα σπίτια όπου γεννήθηκαν και μεγάλωσαν και συνήθως μπορούν να μετακινηθούν πετώντας, καλύπτοντας απόσταση 400 μέτρων κατά μέσο όρο. Αυτό σημαίνει ότι είναι οι άνθρωποι μάλλον που ταξιδεύουν από χώρα σε χώρα, οι οποίοι ευθύνονται για την εξάπλωση των νόσων που μεταδίδονται από τα κουνούπια σε απομακρυσμένες μεταξύ τους περιοχές, παρά τα ίδια τα κουνούπια.

Βιβλιογραφικές παραπομπές1. Centers for Disease Control and Prevention. Chikungunya virus in the United States. http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/united-states.html Accessed December 30, 2015.
2. Hawaii.gov. Dengue Fever – Hawaii Island Outbreak. http://health.hawaii.gov/docd/dengue-outbreak-2015/ Accessed December 30, 2015.
3. Hadinegoro SR, Arredondo-García JL, Capeding MR, et al; CYD-TDV Dengue Vaccine Working Group. Efficacy and long-term safety of a dengue vaccine in regions of endemic disease. N Engl J Med. 2015;373:1195-1206. Abstract4. Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus. http://www.cdc.gov/zika/ Accessed December 30, 2015.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Mosquito bite prevention for travelers. 2015. http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/fs_mosquito_bite_prevention_travelers.pdf
6. Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus. For health care providers: diagnostic testing. http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/diagnostic.html Accessed December 30, 2015.

5 ΤΑΣΕΙΣ - ΚΛΕΙΔΙΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΞΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

5 ΤΑΣΕΙΣ - ΚΛΕΙΔΙΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΧΘΟΥΝ ΣΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

5 key trends to look for in the emergency department

by Wesley Curry, MD
(Wesley Curry is CEO of CEP America)

Την τελευταία δεκαετία παρατηρείται αυξημένος αριθμός ασθενών που προσέρχονται στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, και αυτή η τάση θα συνεχίσει να αυξάνεται στο μέλλον.
Υπάρχουν πέντε παράγοντες κλειδιά που θα αναγκάσουν κάθε ΤΕΠ να λειτουργεί σε συνθήκες ατελείωτης ώρας αιχμής (never-ending rush hour).
Έχουν μελετηθεί οι παρατηρούμενες τάσεις που αφορούν την οξύτητα της κατάστασης των προσερχομένων ασθενών, τα δημογραφικά δεδομένα και τον ετήσιο αριθμό προσελεύσεων σε περισσότερα από 80 ΤΕΠ και έχουν καταγραφεί οι μηνιαίες τους διακυμάνσεις. 
Με την βοήθεια της βιοστατιστικής επιχειρήθηκε να απεικονισθεί προοπτικά ο όγκος προσερχομένων ασθενών στα ΤΕΠ στο μέλλον, βάσει μόνον της αυξητικής τάσης του αριθμού των προσελεύσεων που σημειώθηκε την τελευταία δεκαετία χωρίς να γίνουν οποιεσδήποτε άλλες υποθέσεις.
Τα αποτελέσματα ήταν τρομακτικά. Ακόμα κι αν δεν αλλάξει τίποτε άλλο, η καμπύλη του φορτίου προσελεύσεων των ασθενών στα ΤΕΠ θα αυξηθεί δραματικά το 2020.
Σε ένα Νοσοκομείο της Central Valley στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ, για παράδειγμα ο όγκος των προσερχομένων για εξέταση ασθενών στο ΤΕΠ αυξήθηκε από τις 50.000 το 2000 στις 70.000 το 2010 και αναμένεται να φθάσει στις 95.000 στο τέλος της τρέχουσας δεκαετίας.
Περισσότερο αξιοσημείωτο στην ανάλυση ήταν ο αριθμός των προσελεύσεων στα ΤΕΠ των νοσοκομείων εκείνων που οι προοπτικοί υπολογισμοί θα ξεπεράσουν τους 100.000 ασθενείς ετησίως.
Και αυτές οι προβολές δεν λαμβάνουν καν υπ' όψιν τις 5 κύριες δυνάμεις που επηρεάζουν σημαντικά τις προσελεύσεις ασθενών στα ΤΕΠ στην εποχή μας:

• Αύξηση του εθνικού πληθυσμού (National population growth)

Το Γραφείο Εθνικής Στατιστικής των ΗΠΑ (U.S. Census Bureau) αναφέρει ότι προβάλλοντας τα δεδομένα από το 2010 στο 2020, ο πληθυσμός θα αυξηθεί και θα φθάσει τα 338 εκατομμύρια. Το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) ανέφερε ότι, σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα διαθέσιμα δεδομένα, οι επισκέψεις στα ΤΕΠ σε εθνικό επίπεδο, το 2009 έφθασαν τα 136 εκατομμύρια, αριθμός που αντιστοιχεί σε αύξηση κατά 9,9% από τον αριθμό των επισκέψεων το 2008. Προεκτείνοντας τα δεδομένα για την διετία 2010 - 2012 ο συνολικός αριθμός επισκέψεων στα ΤΕΠ σε εθνικό επίπεδο υπολογίζεται σε 150 εκατομμύρια.

• Έλλειψη Ιατρών (Physician Shortage)

Η Ένωση Αμερικανικών Ιατρικών Σχολών [Association of American Medical Colleges (AAMC)] υπολογίζει ότι το 2020 ο αριθμός των ιατρών θα ανέρχεται σε 91.500. 
Από αυτούς οι 45.000 θα χρειασθούν στον τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Οικογενειακοί κσι Γενικοί Ιατροί). Ακόμη κι αν τίποτε άλλο δεν αλλάξει, οι περισσότεροι από τους ανθρώπους που είναι έξω από το σύστημα παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας θα προσφύγουν στα ΤΕΠ όχι μόνο για επείγοντα προβλήματα αλλά και για απλά θέματα υγείας πρωτοβάθμιας φροντίδας καθώς επίσης και για πιο περίπλοκα ή χρόνια προβλήματα που απαιτούν εξειδικευμένη ιατρική φροντίδα σε δευτεροβάθμιο επίπεδο, υπηρεσίες που δεν είναι διαθέσιμες σε αυτούς τους ασθενείς από κανένα άλλο φορέα.

• Κλείσιμο Νοσοκομείων και Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών

Μια μελέτη στο Περιοδικό της Αμερικάνικης Ιατρικής Ένωσης (Journal of the American Medical Association - JAMA) έδειξε ότι από το 1990 μέχρι το 2009, ο αριθμός των ΤΕΠ που βρίσκονται σε λειτουργία σε μη - αγροτικές περιοχές μειώθηκε κατά 27% και υπάρχει η πρόβλεψη ότι μέχρι το 2020 θα σημειωθεί επιπρόσθετη μείωση της τάξης του 30%. 
Το Ινστιτούτο Διακυβέρνησης (The Governance Institute) πιστεύει ότι 5% των νοσοκομείων θα κλείσει μέχρι το 2020. Καθώς η διαδικασία συνένωσης ή κλεισίματος νοσοκομείων συνεχίζεται, το φορτίο των ασθενών θα μεγαλώνει για τα νοσοκομεία που απομένουν ακόμη ανοικτά και τα οποία πρέπει να προσαρμόσουν την λειτουργία τους για να ανταποκριθούν στον όγκο των προσερχομένων ασθενών που δεν προβλέφθηκε όταν τα Τμήματα των Επειγόντων Περιστατικών τους σχεδιάζονταν.

• Πολυπλοκότητα της Διαχείρισης στο Σύστημα Ιατρικής Φροντίδας (Healthcare management complexity)

Το σημερινό σύστημα ιατρικής φροντίδας είναι απίστευτα πολύπλοκο κυρίως δε σε διοικητικό επίπεδο (adiministrative complexity). Το 2010 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εξέδωσε μια αναφορά σχετικά με τις πολυπλοκότητες στην άσκηση της ίδιας της ιατρικής που προέκυψαν στη σύγχρονη εποχή. Σε κάθε επίπεδο, και από όλη την επικράτεια, η εμπειρία δείχνει συνεχώς αυξανόμενη πολυπλοκότητα οικονομικών προϋπολογισμών και διοικητικής επίβλεψης, παράγοντες που όλοι αυξάνουν την δυσκολία στην παροχή ιατρικής φροντίδας.

• "Προσπάθεια κάμψης της καμπύλης του κόστους" ("Bending the cost curve")

Ο σύμβουλος σε θέματα συστημάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Healthcare Consultant) Nate Kauffman συνοψίζει αυτό το ζήτημα με τον καλύτερο τρόπο: "Δεν υπάρχουν νέα κεφάλαια, υπάρχουν μόνο συνέπειες" ("There's no new money, only consequences.").
Καθώς οι κοινότητες και οι πολιτείες αγωνίζονται για να ισοσκελίσουν τους προϋπολογισμούς τους, αρχίσαμε να βλέπουμε την αναπόφευκτη περικοπή επιστροφών κονδυλίων προς τα νοσοκομεία. Η κυβέρνηση και τα άλλα μέρη (ασφαλιστικοί φορείς) που πληρώνουν για την παροχή των υπηρεσιών υγείας, περιμένουν από τα νοσοκομεία να συνεχίζουν να παρέχουν τις ίδιες ποιοτικές υπηρεσίες αλλά με πολύ λιγότερα διαθέσιμα εφόδια και μέσα.
Αν το Κοινοβούλιο δεν εστιάσει την προσοχή του στην "καμπύλη των ανθρώπων" και όχι απλά στην "καμπύλη του κόστους", εκτιμάται ότι ο συνολικός αριθμός επισκέψεων στα ΤΕΠ το 2020 εύκολα θα φθάσει τα 200 εκατομμύρια τον χρόνο.
Τα νοσοκομεία του 2020 θα πρέπει να βρουν τρόπους να περιορίσουν τις επιπτώσεις αυτών των πέντε προαναφερθέντων τάσεων και να προετοιμάζουν τα ΤΕΠ τους για να υποδέχονται πάνω από 100.000 ασθενείς τον χρόνο. Ήδη τέτοια ΤΕΠ υπάρχουν και σήμερα και τα νοσοκομεία στα οποία ανήκουν αποκαλούνται "τα νοσοκομεία του αύριο, σήμερα" ("tomorrow's hospitals today").
Το παράδειγμα τους γίνεται αφορμή για να υπογραμμίσουμε με τον καλύτερο τρόπο την ταχεία αύξηση στον όγκο των προσερχομένων ασθενών στα ΤΕΠ.
Παρόλα αυτά τα ΤΕΠ θα εξακολουθούν να είναι το "δίχτυ ασφαλείας" του εθνικού συστήματος υγείας διότι δεν φαίνεται να υπάρχει καμμιά άλλη προβλέψιμη εναλλακτική λύση για το μέλλον.