ΓΝΩΣΙΑΚΑ ΛΑΘΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΤΑ ΣΥΝΗΘΗ ΛΑΘΗ
(Cognitive errors in medicine: The common errors)
Μια σύντομη αναδρομή στα πιο συχνά γνωσιακά λάθη που όλοι μας διαπράττουμε κατά την άσκηση της ιατρικής.
Στο συγκεκριμένο άρθρο γίνεται ανασκόπηση των συνηθισμένων γνωσιακών λαθών που έχουν περιγραφεί στην ιατρική. Αυτό που μπορεί να παρατηρήσει κανείς εξ αρχής είναι ότι ο κατάλογος των λαθών δεν είναι και τόσο σαφής. Η ανθρώπινη νοημοσύνη είναι μια πολύπλοκη διεργασία. Υπάρχει αλληλεπικάλυψη μεταξύ πολλών γνωσιακών μεροληψιών (biases overlap). Σε μερικές περιπτώσεις πρόκειται για γενικές περιγραφές που συμπεριλαμβάνουν πιο ειδικά παραδείγματα. Συχνά, δυο διαφορετικές γνωσιακές μεροληψίες μπορεί να να αντιπροσωπεύουν τα αντίθετα άκρα ενός γνωσιακού φάσματος (opposite ends of a cognitive spectrum), που και τα δυο άκρα μπορούν να οδηγήσουν στην διάπραξη λαθών. Σε αυτό τον κατάλογο λοιπόν αναφέρονται οι γνωσιακές μεροληψίες που περιγράφονται πιο συχνά στην διάπραξη ιατρικών λαθών, αλλά δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχουν κι άλλες γνωσιακές μεροληψίες που επηρεάζουν την ζωή μας καθημερινά.
Συναισθηματικό Λάθος (Affective Error)
Γνωστό επίσης και ως μεροληψία έκβασης ή αποτελέσματος (outcome bias), μεροληψία τιμής ή αξίας (value bias), ή ως παράγοντας φαντασίας (chagrin factor). Πρόκειται για την τάση που έχουμε να πείθουμε τους εαυτούς μας ότι αυτό που θέλουμε να είναι αληθές είναι πραγματικά αληθές, παρά το γεγονός της ύπαρξης λιγότερο ελκυστικών εναλλακτικών εκδοχών (less appealing alternatives). Για παράδειγμα, όταν αντιμετωπίζουμε έναν φίλο μας με κεφαλαλγία, κλίνουμε περισσότερο στην καλοήθη διάγνωση της απλής κεφαλαλγίας παρά στο να τον υπαβάλουμε σε εργαστηριακή διερεύνηση με οσφυονωτιαία παρακέντηση για να αποκλείσουμε την περίπτωση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας.
Παρόμοια, όταν αντιμετωπίζουμε ένα άτομο που μας είναι αντιπαθητικό, μπορεί να αποδώσουμε την δύσπνοια που αναφέρει σε άγχος αντί να σκεφθούμε διαγνωστικά το ενδεχόμενο της πνευμονικής εμβολής. Η αντιμεταφορά ή αντίστροφη μεταβίβαση είναι ένας τύπος συναισθηματικού λάθους.
Συνολική ή Συγκεντρωτική Μεροληψία (Aggregate bias)
Γνωστή επίσης και ως οικολογική πλάνη (ecological fallacy).
Η πεποίθηση ότι συγκεντρωτικά δεδομένα (aggregate data), όπως π.χ. τα δεδομένα που χρησιμοποιούνται στην επικύρωση εργαλείων λήψης κλινικής απόφασης (validation of clinical decision instruments), δεν ισχύουν για τον ασθενή που αντιμετωπίζεις. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ανάληψης δράσης (για επιτέλεση συγκεκριμένου έργου) (errors of commision), όπως π.χ. η κατάχρηση της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου όταν αγνοούνται εργαλεία λήψης κλινικής απόφασης όπως το Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) που επιτρέπει σε κλινικούς γιατρούς να αποκλείσουν με ασφάλεια την περίπτωση κλινικά σημαντικής εγκεφαλικής τραυματικής βλάβης στα παιδιά.
Επηρεασμός αμφιβολίας (Ambiguity effect)
Πρόκειται για την τάση που έχουμε να επιλέγουμε διάγνωση πάθησης για την οποία η πιθανότητα ύπαρξης στην κοινότητα είναι γνωστή, αντί για διάγνωση κατάστασης της οποίας η πιθανότητα μας είναι άγνωστη. Για παράδειγμα, ένας ασθενής μπορεί να παρουσιασθεί για εξέταση λόγω πυρετού και αρθραλγιών μετά από ένα ταξίδι στην Καραϊβική. Σκέφτομαστε ως πιθανότερη διάγνωση την γρίπη αλλά επίσης θυμόμαστε ότι κάπου έχουμε ακούσει ότι στα μέρη αυτά υπάρχει και η νόσος Chikungunya. Όμως, δεν γνωρίζουμε στ' αλήθεια πόσο συχνή είναι η νόσος Chikungunya και δεν έχουμε κάποιο διαθέσιμο test για διαγνωστική επιβεβαίωση. Έτσι καταλήγουμε υπέρ της διάγνωσης της γρίπης (είτε αυτή είναι ή δεν είναι στην πραγματικότητα πιο πιθανή).
Αγκύρωση ή Προσκόληση (Anchoring)
Πρόωρη ή Πρώϊμη κατάληξη σε συγκεκριμένη ή μοναδική διάγνωση βάσει ολίγων σημαντικών ευρημάτων ή χαρακτηρηστικών από την αρχική παρουσίαση και αποτυχία διορθωτικής προσαρμογής του εξεταστή καθώς νέες πληροφορίες γίνονται διαθέσιμες. Η μεροληψία τύπου αγκύρωσης ή προσκόλησης σχετίζεται στενά με / και χειροτερεύει ακόμη περισσότερο από / την μεροληψία τύπου επιβεβαίωσης (confiramation bias).
Διαγνωστική Ορμή ή Διαγνωστική Παράσυρση (Diagnostic momentum)
Τύπος μεροληψίας παρόμοιος με την μεροληψία τύπου αγκύρωσης ή προσκόλησης. Από την στιγμή που έχει τεθεί μια διαγνωστική ετικέτα (diagnostic label) σε ένα ασθενή από κάποιον άλλο επαγγελματία υγείας, είναι πολύ δύσκολο να αφαιρεθεί η ετικέτα αυτή και να ερμηνευθούν ή να διερευνηθούν τα συμπτώματα του ασθενούς με "φρέσκα μάτια" από διαφορετική σκοπιά.
Μεροληψία τύπου Απόκρυψης της Διαπίστωσης (Ascertainment bias)
Συμβαίνει όταν ο τρόπος σκέψης μας έχει διαμορφωθεί από προηγούμενες προσδοκίες μας. Με άλλα λόγια, βλέπουμε μόνο αυτά που περιμένουμε να δούμε. Αυτή είναι η κατηγορία - ομπρέλα που περιλαμβάνει και τις προκαταλήψεις στερεοτύπων και τις μεροληψίες λόγω του φύλου (stereotyping and gender bias). Για παράδειγμα, ο άστεγος περιθωριακός ασθενής με ατομικό αναμνηστικό κατάχρησης ουσιών και αιθυλικής αλκοόλης που βρέθηκε αναίσθητος στο δρόμο, θεωρείται ότι έχει υπέρβαση δοσολογίας φαρμάκων και μέθη, ενώ στην πραγματικότητα έχει βαριά υπογλυκαιμία.
Μεροληψία τύπου Διαθεσιμότητας (Availability bias)
Η τάση να κρίνεται η πιθανότητα μιας νόσου από την ευκολία με την οποία έρχονται στο μυαλό μας σχετικά παραδείγματα. Η πρόσφατη εμπειρία με μια συγκεκριμένη διάγνωση αυξάνει την πιθανότητα να γίνει και πάλι η ίδια διάγνωση.Το αντίθετο είναι επίσης αληθές, ότι δηλαδή μια διάγνωση πάθησης που ο γιατρός δεν έχει δει για πολύ καιρό είναι λιγότερο πιθανό να μπορέσει να θέσει την διάγνωση αυτής της πάθησης στην παρούσα φάση. Γενικά, αυτό οδηγεί σε υποδιάγνωση σπάνιων ασθενειών και σε υπερδιάγνωση συνηθισμένων παθήσεων. Για παράδειγμα, εν μέσω της εποχής της γρίπης, είναι εξαιρετικά εύκολο να διαγνωσθεί κάθε ασθενής με δύσπνοια ως πάσχων από γρίπη, με πιθανότητα να χαθεί η διάγνωση περίπτωσης αβληχράς πνευμονικής εμβολής.
Η "μεροληψία πρόσφατης περίπτωσης" ("Recent Case Bias") ή η "μεροληψία σημαντικής περίπτωσης" ("Significant Case Bias") είναι υποτύποι (subtypes) της μεροληψίας τύπου Διαθεσιμότητας (Availability bias). Σε αυτές τις περιπτώσεις αντί η πιο συνηθισμένη διάγνωση να έρθει στο μυαλό μας, μια σπάνια διάγνωση πάθησης που είδαμε πρόσγφατα ή μιας περίπτωσης που είχε σημαντικό αντίκτυπο σε μας [για παράδειγμα, περίπτωση λανθασμένης διάγνωσης που κατέληξε σε δικαστική αγωγή για ιατρική κακοπραξία (malpractice lawsuit)], κυριαρχεί στην διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη.
Επίσης αν για παράδειγμα κάποιος γιατρός διαγνωστικά "τσάκωσε" έναν αορτικό διαχωρισμό (aortic dissection) σε έναν ασθενή που παρουσιάσθηκε για εξέταση με κύριο ενόχλημα μεμονωμένο άλγος στα κάτω άκρα, τότε υπάρχει πιθανότητα ο συγκεκριμένος γιατρός να παραγγέλλει περισσότερο συχνά αξονική τομογραφία στα πλαίσια διερεύνησης ατόμων με μυοσκελετικά ενοχλήματα από τα κάτω άκρα.
Παραμέληση ή Αδιαφορία του βασικού ποσοστού (Base rate neglect)
Πρόκειται για αποτυχία ή παράλειψη να λάβει υπ' όψιν του κανείς το πραγματικό ποσοστό επιπολασμού (true prevalence) μιας νόσου στην διαδικασία του διαφοροδιαγνωστικού του συλλογισμού (diagnostic reasoning). Για παράδειγμα, συχνά υπερεκτιμούμε την πιθανότητα της πνευμονικής εμβολής πριν από την διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου (overestimate the pre-test probability), και προβαίνουμε σε διερευνητικό έλεγχο ασθενών ουσιαστικά χαμηλού ή ανύπαρκτου κινδύνου, παρεκλίνοντας από τον Μπεϋεσιανό τρόπο διαγνωστικού συλλογισμού (skewing our Bayesian reasoning) με αποτέλεσμα αύξηση κόστους, ψευδώς θετικά αποτελέσματα, και άμεσες βλάβες στους ασθενείς (direct patient harms). Δυστυχώς, ο διδασκόμενος κανόνας που χαρακτηρίζει την νοοτροπία διαφοροδιαγνωστικής σκέψης στην επείγουσα ιατρική να σκεφτόμαστε "πρώτα το χειρότερο" ("worst first"), είναι μια μορφή παραμέλησης ή αδιαφορίας του βασικού ποσοστού (base rate neglect), κατά την οποία έχουμε διδαχθεί να σκεφτόμαστε (και μερικές φορές να διερευνούμε) επικίνδυνες παθήσεις, ανεξάρτητα από το πόσο απίθανο είναι να υπάρχουν.
Μεροληψία Πεποίθησης (Belief bias)
Πρόκειται για την τάση να δεχόμαστε ή να απορρίπτουμε δεδομένα βάσει των προσωπικών μας πεποιθήσεων. Για παράδειγμα, ένα άτομο μπορεί να πιστεύει ειλικρινά στην ένδειξη χορήγησης tPA στο ισχαιμικό ΑΕΕ, και ως εκ τούτου να απορρίπτει οποιεσδήποτε ενδείξεις που έρχονται σε αντίθεση με αυτή τους την πεποίθηση.
Μεροληψία Τυφλού Σημείου (Blind Spot Bias)
Συχνά δεν αναγνωρίζουμε τις δικές μας αδυναμίες ή τα γνωσιακά μας λάθη, ενώ είναι πολύ πιο εύκολο για μας να αναγνωρίζουμε τα λάθη ή τις αδυναμίες των άλλων.
Μια σχετική με αυτό τον τύπο μεροληψίας είναι και ο "επηρεασμός Dunning - Kruger" (Dunning-Kruger effect), ο οποίος περιγράφει την τάση των ανειδίκευτων ατόμων να υπερεκτιμούν τις ικανότητές τους, ενώ τα πλέον εξειδικευμένα άτομα τείνουν να υποτιμούν τις ικανότητές τους.
Για παράδειγμα, σχεδόν όλοι ισχυρίζονται ότι είναι καλύτεροι από τον μέσο οδηγό, αλλά προφανώς ο μισός πληθυσμός πρέπει να είναι στην πραγματικότητα χειρότερος από τον μέσο όρο. Είσαστε καλύτεροι στο να επικοινωνείτε με τους ασθενείς σας από τον μέσο ιατρό? Τι γνώμη νομίζετε ότι έχουν οι υπόλοιποι γιατροί που δουλεύουν στο τμήμα σας για τους εαυτούς τους?
Μεροληψίες Ανάληψης Δράσης και Παράλειψης Δράσης (Commission and Omission biases)
Ανάληψη Δράσης (Commission): Η τάση που έχει κάποιος να αναλάβει δράση και να πράξει κάτι αντί να παραμείνει αδρανής και απραγής (The tendency towards action rather than inaction)
Πράλειψη Δράσης (Omission): Η τάση που έχει κάποιος να παραμείνει σε αδράνεια και απραγής αντί να προβεί σε διενέργεια κάποιας πράξης αναλαμβάνοντας δράση (The tendency towards inaction rather than action).
Όλοι μας έχουμε αυτού του τύπου τις μεροληψίες, που συχνά όμως εκδηλώνονται λανθασμένα γιατί εφαρμόζονται σε απρόσφορες περιστάσεις.
Όταν για παράδειγμα εξετάζουμε ασθενείς κατηγορίας χαμηλού κινδύνου (low risk patients), έχουμε την τάση να κάνουμε λάθη λόγω μεροληψίας ανάληψης δράσης (errors of commission) με το να παραγγέλλουμε πολλές εξετάσεις ενώ θα ήταν καλύτερα να μην προβαίναμε σε καμμία ενέργεια (when we would be better off doing nothing).
Αντίθετα, σε περιπτώσεις αναζωογόνησης, συχνά διστάζουμε να αναλάβουμε δράση διαπράττοντας λάθος τύπου μεροληψίας παράλειψης δράσης (errors of omission). H φυσιολογική κατάσταση από την οποία θα πρέπει να προσπαθήσουμε να μάθουμε να ξεκινάμε είναι να αναλαμβάνουμε δράση σε περίπτωση αναζωογόνησης και να είμαστε διστακτικοί για ανάληψη δράσης σε όλες τις άλλες περιπτώσεις (The baseline state we should probably strive for is commission in resuscitation and omission otherwise).
Μεροληψία Επιβεβαίωσης (Confirmation bias)
Πρόκειται για την τάση να ερμηνεύει κάποιος νέα δεδομένα ενδείξεων ως επιβεβαίωση μιας ήδη διαμορφωθείσας άποψης βάσει των ατομικών πεποιθήσεων ή θεωριών.
Από την στιγμή που κάποιος διαμορφώνει μια άποψη, έχει την τάση να επισημαίνει μόνο τα στοιχεία από τις παρεχόμενες ενδείξεις που υποστηρίζουν την διαμορφωμένη άποψη, αγνοώντας ή απορρίπτοντας την ίδια στιγμή στοιχεία ενδείξεων που την καταρρίπτουν ή την αμφισβητούν.
Για παράδειγμα, σε ένα ασθενή που παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με ετερόπλευρη κεφαλαλγία με σφύζοντα χαρακτήρο (throbbing unilateral headache), φωτοφοβία (photophobia), και ναυτία (nausea), ο γιατρός διαμορφώνει την άποψη ότι ο ασθενής αυτός έχει ημικρανία και δέχεται ως επιβεβαιωτική ένδειξη την πληροφορία του θετικού οικογενειακού ιστορικού ημικρανίας ενώ την ίδια στιγμή ασυναίσθητα (unconsciously) απορρίπτει ή δεν λαμβάνει υπ' όψιν του την πληροφορία της κεραυνοβόλου ενάρξεως της κεφαλαλγίας (thunderclap onset).
Η απόπειρα αμφίβητησης ή προσπάθεια αποδυνάμωσης μιας βεβαιότητας αποτελεί μια βασική επιστημονική στρατηγική.
Όλοι γνωρίζουμε ότι δεν μπορούμε να αποδείξουμε την άποψη ότι "όλοι οι κύκνοι είναι λευκοί" απλά και μόνο παρατηρώντας άσπρους κύκνους, επειδή άσχετα με το πόσους κύκνους έχουμε δει μέχρι τώρα, ο επόμενος κύκνος που θα δούμε μπορεί να είναι μαύρος, αποδεικνύοντας ότι η θέση αυτή ήταν λάθος.
Έτσι, ψάχνοντας για αυτόν τον "μοναδικό" μαύρο κύκνο, θα είμαστε σε θέση να αποδείξουμε με βεβαιότητα ότι "όλοι οι κύκνοι δεν είναι άσπροι".
Για να μεταφέρει κανείς αυτά τα δεδομένα στην καθημερινή ιατρική πράξη, μπορεί να λάβει υπ' όψιν του το παρακάτω σενάριο:
Όταν εξετάζεται ένας παχύσαρκος ασθενής με οπισθοστερνικό καυστικό θωρακικό άλγος (burning retrosternal chest pain), δεν θα έπρεπε να ζητάμε ενδείξεις που θα επιβεβαίωναν την άποψη ότι ο ασθενής πάσχει από ΓΟΠ (GERD), αλλά μάλλον θα πρέπει να προσπαθούμε να αποδυναμώσουμε αυτή την βεβαιότητα εξετάζοντας το ενδεχόμενο ο ασθενής αυτός να πάσχει από Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο.
Κύρωση Ανατροφοδότησης (Feedback sanction)
Πρόκειται για σημαντικό παράγοντα που μπορεί να ενισχύσει την διάπραξη επιπρόσθετων διαγνωστικών λαθών που παρατηρούνται συχνά στην επειγουσα ιατρική.
Η ιδέα είναι ότι μπορεί να υπάρχει σημαντική χρονική καθυστέρηση μέχρι κάποιος να δει τις επιπτώσεις ενός γνωσιακού λάθους, ή μπορεί και να μην δει τις επιπτώσεις αυτές ποτέ, και ως εκ τούτου ενισχύεται η πρακτική που ακολουθεί επειδή δεν υπάρχει αρνητική ανατροφοδότηση. Για παράδειγμα, υφιστάμεθα έντονη κριτική αν χάσουμε κάποια διάγνωση, αλλά δεν βλέπουμε ποτέ τα αποτελέσματα της αυξημένης χρήσης αξονικής τομογραφίας (υπάρχει κύρωση ανατροφοδότησης που έγκειται στο ότι όποιες περιπτώσεις καρκίνου προκληθούν από την κατάχρηση αξονικής τομογραφίας δεν θα εντοπισθούν παρά μόνο μετά την παρέλευση δεκαετιών), ως εκ τούτου επειδή δεν έχουμε άμεση αρνητική ανατροφοδότηση, μεροληπτούμε προς την πλευρά της αυξημένης χρήσης αξονικής τομογραφίας.
Επηρεασμός Πλαισίωσης (Framing effect)
Η απόφασή σας επηρρεάζεται από την σκοπιά του πλαισίου μέσα στο οποίο υποβάλλεται μια ερώτηση. Για παράδειγμα, όταν πρόκειται να αποφασίσετε αν θα κάνετε Αξονική Τομογραφία σε ένα ασθενή, παίζει ρόλο αν υπλολογίζετε το 1/100 πιθανότητα να χάσετε μια θανατηφόρα κατάσταση ή σκέπτεσθε το 99/100 πιθανότητα ο ασθενής να μην έχει τίποτα. Παρόμοια, οι αποφάσεις σας επηρρεάζονται από την σκοπιά που βλέπετε τον ασθενή και από την πηγή της πληροφόρησης που έχετε. Είναι πιθανότερο να χάσει κανείς τη διάγνωση Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής (Αbdominal Aortic Aneurysm - AAA) σε ένα ασθενή που εξετάζεται στο εξωτερικό ιατρείο πρωτοβάθμιας φροντίδας παρά αν ο ίδιος ασθενής εξετάζεται σε μια αίθουσα αναζωογόνησης.
Θεμελιώδες σφάλμα απόδοσης (π.χ. αρνητικό στερεότυπο) [Fundamental attribution error (eg negative stereotyping)]
Η υπερβολική βαρύτητα που αποδίδεται στην προσωπικότητα ενός ατόμου ως αιτία των προβλημάτων του αντί να εξετάζονται πιθανοί εξωτερικοί παράγοντες.
Παρατηρείται τόσο από την μεριά των ιατρών όσο και από την μεριά των ασθενών.
Από την μεριά των ιατρών, έχουμε την τάση να κατηγορούμε τους ασθενείς για τις αρρώστιές τους. Για παράδειγμα, κατηγορούμε συνήθως τους παχύσαρκους ασθενείς για την κατάσταση τους αντί να σκεφτόμαστε τους κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες που οδηγούν στην παχυσαρκία.
Παρόμοια, αν κάποιος μάθει ότι ένας γιατρός απέτυχε να διαγνώσει Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ), έχει την τάση να σκέφτεται ότι ο γιατρός έκανε κάποιο λάθος, αντί να υπολογίσει το δύσκολο πλαίσιο συνθηκών για την διάγνωση ΟΕΜ στο Τμήμα Επειγόντων λόγω και του υφιστάμενου ευρέος φάσματος ποικιλομορφίας κλινικών παρουσιάσεων με τα οποία προσέρχονται οι ασθενείς στο ΤΕΠ.
Η πλάνη του τζογαδόρου (Gambler’s fallacy)
Η ειρωνική πεποίθηση ότι η η πιθανότητα διορθώνεται από μόνη της (the chance is self correcting). Για παράδειγμα, αν ένα άτομο ρίχνει ένα νόμισμα και φέρνει "κεφάλι" 10 φορές στη σειρά, υπάρχει η τάση να πιστέψει ότι η επόμενη ρίψη θα φέρει "γράμματα". Στο ΤΕΠ, ένας γιατρός μπορεί να έχει διαγνώσει 3 ασθενείς στη σειρά με πνευμονική εμβολή, και ως εκ τούτου πιστεύει ότι είναι απίθανο ο επόμενος ασθενής που βλέπει να έχει πνευμονική εμβολή, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει καμμία καθαρή συσχέτιση μεταξύ αυτών των ασθενών. Αυτό οδηγεί σε μια μορφή παραμέλησης του τύπου αδιαφορίας του βασικού ποσοστού (base rate neglect), κατά την οποία η πιθανότητα πριν από τον έλεγχο (pretest probability) ακατάλληλα διορθώνεται επί τη βάσει γεγονότων άσχετων μεταξύ τους.
Μεροληψία ύστερης γνώσης (Hindsight bias)
Η γνώση της έκβασης μπορεί να επηρρεάσει σημαντικά την αντίληψή μας για συμβάντα που προηγήθηκαν στο παρελθόν. Αυτό το βλέπουμε συχνά σε ιατρονομικές υποθέσεις, όπου οι ειδικοί εμπειρογνώμονες κρίνουν τις πράξεις ενός ιατρού επηρεασμένοι από την ήδη γνωστή σε αυτούς έκβαση του περιστατικού.
Μεροληψία πληροφόρησης (Information bias)
Η τάση να πιστεύουμε ότι όσο περισσότερες πληροφορίες μπορεί κάποιος να συγκεντρώνει για να υποστηρίξει μια διάγνωση, τόσο το καλύτερο. Αυτό μπορεί να γίνει εξαιρετικά προβληματικό στις περιπτώσεις κατά τις οποίες εξετάζονται αποτελέσματα της σειράς (order effects), σε τρόπο ώστε νέες πληροφορίες να εκτιμώνται περισσότερο από τις προηγουμένως αποκτηθείσες πληροφορίες, με το δυνητικό ενδεχόμενο να παραγκωνίζεται ο συλλογισμός κάποιου.
Μεροληψία τύπου αποτελεσμάτων της σειράς (Order effects Bias)
Γνωστές επίσης με τους όρους Πρωταρχικό (Primacy) ή Τελευταίο (πιο πρόσφατο) αποτέλεσμα (Recency).
Αναφέρονται στο γεγονός ότι η μεταφορά πληροφορίας επισυμβαίνει ως μια λειτουργία σε σχήμα ανάστροφης κωδωνοειδούς καταγραφής (U shaped function). Αναπαριστά την τάση που έχουμε να θυμόμαστε πληροφορίες από την αρχή και το τέλος μιας συνάντησης. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με μεροληψία τύπου αγκύρωσης (anchoring), στο ότι εστιάζουμε στο πρώτο πράγμα που λέει ένας ασθενής και "αγκυρώνουμε" σε αυτές τις πληροφορίες, ανεξάρτητα από τις άλλες πληροφορίες που μας παρέχονται. Οι μεροληψίες τύπου αποτελεσμάτων της σειράς είναι ιδιαίτερα σημαντικές στη φάση της μεταφοράς της φροντίδας ενός ασθενούς από τον ένα γιατρό στον άλλο (transition of care).
Μεροληψία τύπου πονταρίσματος στις πιθανότητες (Playing the odds Bias)
Πρόκειται για την τάση που έχουμε όταν βρισκόμαστε αντιμέτωποι με διφορούμενες κλινικές παρουσιάσεις, να υποθέτουμε καλοήθη διάγνωση. Στηριζόμαστε στο γεγονός ότι οι καλοήθεις διαγνώσεις είναι συχνότερες και με τον τρόπο αυτό προσπαθούμε να αμβλύνουμε τις βλάβες μιας λανθασμένης διάγνωσης. Αυτή η μεροληψία είναι ουσιαστικά αντίθετη με την καθιερωμένη νοοτροπία να σκεφτόμαστε πρώτα τις χειρότερες καταστάσεις ("worst first" mentality) στην καθημερινή πρακτική της επείγουσας ιατρικής.
Είναι επίσης ο αντίποδας στο φάσμα της μεροληψίας τύπου αγνόησης του βασικού ποσοστού (Base Rate Neglect).
Μεροληψία τύπου λάθους ύστερης πιθανότητας (Posterior probability error)
Η πιθανότητα να τεθεί μια διάγνωση επηρεάζεται υπερβολικά από προηγούμενα γεγονότα. Είναι το αντίθετο της μεροληψίας τύπου πλάνης του τζογαδόρου (gambler's fallacy).
Για παράδειγμα, εάν διαγνώσετε 12 στη σειρά ασθενείς με μυϊκό πόνο στην πλάτη, υπάρχει η τάση να διαγνωστεί και ο 13ος με την ίδια διάγνωση. Αυτή η μορφή μεροληψίας σχετίζεται στενά με την μεροληψία τύπου διαθεσιμότητας (availability bias).
Μεροληψία τύπου Πρόωρης Κατάληξης (Premature Closure)
Πρόκειται για την τάση που έχουμε να σταματάμε την διαφοροδιαγνωστική διαδικασία, αποδεχόμενοι μια διάγνωση πριν την συγκέντρωση όλων των απαιτούμενων πληροφοριών ή πριν την εξέταση όλων των σημαντικών εναλλακτικών διαγνώσεων. Αυτός ο τύπος μεροληψίας αποτελεί κατηγορία - ομπρέλα που μπορεί να συμπεριλάβει ένα αριθμό και άλλων λαθών. Ουσιαστικά οποιοδήποτε γνωσιακό λάθος (cognitive error) θα μπορούσε να οδηγήσει στην πεποίθηση ότι έχουμε καταλήξει στην σωστή διάγνωση και να αποτρέπει από περαιτέρω προσπάθεια επιβεβαίωσης αυτής της διάγνωσης. Η ιδέα είναι ότι "όταν τίθεται η διάγνωση, σταματάμε να σκεφτόμαστε".
Μεροληψία τύπου Δέσμευσης Αντιπροσώπευσης (Representativeness restraint)
Γνωστή επίσης ως και πρωτότυπο σφάλμα (prototypical error). Πρόκειται για την τάση να κρίνεται η πιθανότητα της διάγνωσης μιας πάθησης με βάση ένα τυπικό πρωτότυπο της διάγνωσης. Με άλλα λόγια, η πιθανότητα διάγνωσης μιας πάθησης βασίζεται ολοκληρωτικά στο πόσο στενά αντιπροσωπεύεται η κλινική της παρουσίαση με το τυπικό διαγνωστικό πρωτότυπο της πάθησης αυτής. Το αποτέλεσμα είναι άτυπες παρουσιάσεις της πάθησης πολύ πιο πιθανά να ξεφεύγουν της διάγνωσης. "Εάν μοιάζει με πάπια και κράζει σαν πάπια, τότε πρέπει να είναι πάπια".
Μεροληψία τύπου ικανοποίησης της έρευνας (Search satisfaction error)
Πρόκειται για την τάση να σταματάμε την έρευνα από την στιγμή που εντοπίζουμε κάποιο εύρημα. Αυτός είναι ο λόγος που χάνουμε το δεύτερο κάταγμα στην ακτινογραφία από την στιγμή που εντοπίζουμε το πρώτο.
Πλάνη του κόστους της βύθισης (Sunk Cost Fallacy)
Από την στιγμή που κάποιος επενδύει σε κάτι, είναι πολύ δύσκολο να το αφήσει να χαθεί, ακόμη κι αν αντιληφθεί ότι η αρχική του επένδυση είναι πλέον άσχετη και δεν έχει πια καμία αξία. Στην ιατρική, αυτό μπορεί να συμβεί όταν ένας γιατρός αισθάνεται ότι έχει επενδύσει διανοητικά σε μια συγκεκριμένη διάγνωση. Εάν, μετά από αρκετό χρόνο και ενέργεια, ένας γιατρός φτάσει σε μία διάγνωση, μπορεί να είναι δύσκολο να παραβλέψει αυτές τις προσπάθειες (το κόστος βύθισης) και να επανεξετάσει τη διάγνωση εάν διατίθενται νέα δεδομένα.
Μεροληψία τύπου Προτροπής Κατηγοριοποίησης Διαλογής (Triage cueing Bias) ("Η γεωγραφία είναι πεπρωμένο - "geography is destiny")
Συμβαίνει όταν οι διαγνωστικές αποφάσεις επηρεάζονται από την αρχική κατηγοριοποίηση διαλογής του ασθενούς. Πρόκειται για μορφή μεροληψίας Διαγνωστικής Ορμής ή Παράσυρσης - (Diagnostic momentum) - Η νοσηλεύτρια στην διαλογή κατηγοριοποιεί ένα ασθενή ως "μη πάσχοντα" ("not sick"), ως εκ τούτου ο ασθενής πρέπει να είναι "μη πάσχων". Υπάρχουν πολλές μορφές διαλογής, από την αυτο-διαλογή των ασθενών που κατηγοριοποιούν από μόνοι τους το επίπεδο βαρύτητας της κατάστασής τους αλλά και το είδος της φροντίδας που πρέπει να τύχουν, μέχρι τις παραπομπές ασθενών που κάνουμε για εξέταση εκτός του ΤΕΠ, που προτρέπουν τους ειδικούς ιατρούς να ασχοληθούν με τα περιστατικά κατά προτεραιότητα βάσει της δικής μας εκτίμησης.
Μεροληψία "θετικού-αρνητικού" (Yin-Yang Bias)
Πρόκειται για την πεποίθηση ότι ένας ασθενής δεν είναι δυνατό να έχει μια πάθηση επειδή έχει ήδη υποβληθεί σε πολλαπλούς ελέγχους με αρνητικά αποτελέσματα (έχει ήδη υποστεί την διαδικασία yin-yang). Πρόκειται για συνδυασμό μεροληψίας διαγνωστικής ορμής (diagnostic momentum) με την διάγνωση να μην υπάρχει και μεροληψίας παράβλεψης του βασικού ποσοστού (base rate neglect) όπου υπερεκτιμώνται προηγούμενα αρνητικά αποτελέσματα με αποτέλεσμα να αποδίδεται πολύ χαμηλή πιθανότητα ύπαρξης της πάθησης προ του ελέγχου (assign too low pre-test probability).
Η κατάσταση αυτή θυμίζει το σύμβολο yin-yang (δυαδικός μοναδισμός) όπου συνυπάρχουν το θετικό και αρνητικό ως αδιαίρετη μονάδα.
Μεροληψία τύπου "υπαναχώρησης ζέβρας" (Zebra retreat cognitive bias)
Πρόκειται για υπαναχώρηση από το να τεθεί διάγνωση μιας σπάνιας πάθησης ("ζέβρα") μόνο και μόνο επειδή η πάθηση είναι σπάνια. Συχνά αυτό συμβαίνει επειδή ένας γιατρός δεν θέλει να αναπτύξει τη φήμη ότι είναι μη ρεαλιστικός ή σπαταλάει πόρους. Αυτή η μεροληψία συμβαίνει παράλληλα με το φάσμα της μεροληψίας διαθεσιμότητας από την μια μεριά και της μεροληψίας της αγνόησης του βασικού ποσοστού από την άλλη. Αν δεν έχεις εμπλακεί ποτέ σε έλεγχο για σπάνιες διαγνώσεις, αυτό μπορεί να αντιπροσωπεύει φαινόμενο "υπαναχώρησης ζέβρας". Από την άλλη πλευρά όμως, αν συχνά ψάχνεις για "ζέβρες" (σπάνιες διαγνώσεις), αυτό θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει φαινόμενο αγνόησης του βασικού ποσοστού που θα οδηγήσει σε υπερ-διάγνωση (over-diagnosis) και σπατάλη πόρων (wasted rsources).
Επιπρόσθετα, εκτός αυτών των ειδικών γνωσιακών μεροληψιών (cognitive biases), υπάρχουν και πολλοί άλλοι παράγοντες που θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι αυξάνουν την πιθανότητα για διάπραξη γνωσιακών λαθών. Μεταξύ των πλέον γνωστών είναι:
- Βαρύ φορτίο διανοητικής εργασίας (cognitive overload)
- Μεγάλη πίεση για λήψη αποφάσεων (High decision density)
- Διακοπές ή Αποσπάσεις της προσοχής (Interruptions or distractions)
- Στέρηση ύπνου (sleep deprivation): Η νοητική διαδικασία λήψης αποφάσεων τείνει στο ναδίρ της στις 3 - 4 π.μ. τα ξημερώματα. Μερικές μελέτες εξισώνουν την γνωσιακή επίδοση με αυτήν που παρατηρείται σε άτομα που κατά νόμο θεωρούνται μεθυσμένα.
- Αποσυγχρονισμός Κιρκάδιου Ρυθμού (Circadian dyssynchronicity)
- Κόπωση (Fatigue)
- Συναισθηματικές διαταραχές και συναισθηματική κατάσταση (Emotional perturbations - affective state).
References
- Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14 Suppl 1:27-35. PMID: 19669918
- Croskerry P. Diagnostic Failure: A Cognitive and Affective Approach. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb. PMID: 21249816 [Free full text]
- Croskerry P. ED cognition: any decision by anyone at any time. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996
- Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363
- Croskerry P. From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513
- Groopman, J. (2008). How Doctors Think, Houghton Mifflin Harcourt.
- Tversky A, Kahneman D. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Science. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457
