ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ - Ο ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ

Ο χρόνος είναι εγκέφαλος – Μια ματιά στον χρόνο που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων του Αγγειακού Εγκεφαλικού  Επεισοδίου μέχρι την θεραπεία με tPA

Time Is Brain' - A Look at tPA Time to Treatment

Σχολιαστής:

Mark J. Alberts, MD

Vice-Chair of Clinical Affairs, Department of Neurology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas

Σε πρόσφατη δημοσίευση ενός άρθρου από τους Saver and colleagues⁽¹⁾, στο JAMA, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν μια μεγάλη βάση δεδομένων έχοντας κατά νου τις επιταγές των σύγχρονων κατευθυντήριων οδηγιών για την θεραπεία του ΑΕΕ, μελετώντας την επίπτωση της καθυστερημένης έναρξης της θεραπείας με ενδοφλέβια χορήγηση tPA (IV tPA – tissue plasminogen activator) πάνω στην έκβαση των ασθενών με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ισχαιμικού τύπου.

Διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν νωρίτερα έναντι αυτών που αντιμετωπίσθηκαν αργότερα σε αυτό το καθορισμένο όριο των 4,5 ωρών, είχαν σημαντικά βελτιωμένη έκβαση, συμπεριλαμβανομένων μείωσης κατά 26% του σχετικού κινδύνου για ενδονοσοκομειακή θνητότητα και μείωσης κατά 28% του σχετικού κινδύνου για εμφάνιση συμπτωματικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.

Σε αυτή την μεγάλη μελέτη εξετάσθηκαν δεδομένα από 58,000 ασθενείς. Οι ερευνητές εντόπισαν τις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες η χρήση ενδοφλέβιου tPA έλαβε χώρα εντός 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων του εγκεφαλικού.

Επιπρόσθετα, για κάθε 1000 ασθενείς που ελάμβαναν νωρίτερα παρά αργότερα ενδοφλεβίως το tPA, 18 περισσότεροι ασθενείς μπορούσαν να περπατήσουν καλύτερα και 8 περισσότεροι ασθενείς ήταν λειτουργικά ανεξάρτητοι μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο, γεγονός που είναι πολύ σημαντικό από θεραπευτική σκοπιά.

Παρατήρησαν σε ασθενείς με πιο βαριά κλινική εικόνα ΑΕΕ, όπως αυτή καθοριζόταν από την υψηλότερη βαθμολογία στο NIH Stroke Scale Score, υπήρχε η τάση να έρχονται νωρίτερα στο νοσοκομείο για θεραπεία συγκριτικά με τους ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλικά και χαμηλότερη βαθμολογία σε αυτή την κλίμακα, που έρχονταν αργότερα.

Ως εκ τούτου, η καλύτερη έκβαση των ασθενών που ελάμβαναν την θεραπεία νωρίτερα παρά αργότερα δεν μπορεί να εξηγηθεί από την υπόθεση ότι οι ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλικά είχαν και την καλύτερη έκβαση από αυτούς που είχαν βαρύτερη κλινική εικόνα.

Η μελέτη επίσης κατέδειξε ότι ασθενείς που έφθαναν στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο είχαν την τάση να παρουσιάζονται νωρίτερα και να έχουν καλύτερη έκβαση από τους ασθενείς που έφθαναν στο νοσοκομείο με άλλα μέσα μεταφοράς.

Η παράμετρος “Door-to-Needle Time”

Δεν εξετάσθηκε η παράμετρος του χρόνου που μεσολαβεί από την στιγμή της παρουσίασης στο νοσοκομείο μέχρι την στιγμή της έναρξης της ενδοφλέβιας χορήγησης tPA (Door-to-Needle Time).

Αυτή η παράμετρος είναι πολύ σημαντική και η προσοχή των επιστημόνων στρέφεται τώρα πάνω της.

Στο ευρύ πεδίο σχεδιασμού για την παροχή καλών υπηρεσιών υγείας στο κοινωνικό σύνολο, δεν μπορούμε στο προνοσοκομειακό επίπεδο να κάνουμε περισσότερα από το να εκπαιδεύσουμε το κοινό να αναγνωρίζει τα πιθανά συμπτώματα του ΑΕΕ και να το ευαισθητοποιήσουμε να σηκώνει το τηλέφωνο και να καλεί το 166 για επείγουσα μεταφορά προς το νοσοκομείο, Όμως, έχουμε πολλά πράγματα να ελέγξουμε από την στιγμή που ο ασθενής περνά την πόρτα του νοσοκομείου,

Γνωρίζουμε τώρα ότι οι εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες στις ΗΠΑ αλλά και σε άλλες χώρες επιτάσσουν ο χρόνος από την στιγμή της παρουσίασης του ασθενή στο νοσοκομείο μέχρι την στιγμή της ενδοφλέβιας χορήγησης του tPA να μην ξεπερνά τα 60 min (Door-to-Needle Time < 60 min).

Αυτή η μεγάλη μελέτη με σαφήνεια προσφέρει πολλά στοιχεία που δείχνουν ότι πραγματικά «ο χρόνος είναι εγκέφαλος». Κάθε λεπτό που κερδίζουμε αποφεύγοντας τις καθυστερήσεις στην ενδοφλέβια χορήγηση tPA είναι κερδισμένος εγκέφαλος και καλύτερη νευρολογική έκβαση.

References

Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, et al. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA. 2013;309:2480-2488. 

ΟΙ "ΣΥΧΝΟΙ ΠΕΛΑΤΕΣ" ΣΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ - EMERGENCY DEPARTMENT'S "FREQUENT FLIERS"

American College of Emergency Physicians (ACEP): Οι περισσότεροι από τους «Συχνούς Πελάτες» (“Frequent Fliers”) του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) χρειάζεται να βρίσκονται εκεί.

ACEP: Most ED 'Frequent Fliers' Need to Be There

  

Οι άνθρωποι που επισκέπτονται συχνά το ΤΕΠ δεν εκμεταλλεύονται το σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας. Σε αυτό το συμπέρασμα καταλήγουν οι ερευνητές που ασχολήθηκαν με το ζήτημα.

Σύμφωνα με διάφορες μελέτες που παρουσιάστηκαν σε επιστημονική συγκέντρωση του Αμερικάνικου Κολλεγίου των Ιατρών της Επείγουσας Ιατρικής [American College of Emergency Physicians (ACEP)] στο Denver των ΗΠΑ, οι περισσότεροι από τους ασθενείς που πραγματοποιούν επαναλαμβανόμενες επισκέψεις μια ή περισσότερες φορές στο ΤΕΠ αναζητούν εκεί, ιατρική φροντίδα όχι απρόσφορα ή καταχρηστικά.

Επιπρόσθετα, στις διάφορες μελέτες που παρουσιάσθηκαν σε αυτή την συγκέντρωση, φαίνεται ότι οι ασθενείς του ΤΕΠ που είναι συχνοί χρήστες των υπηρεσιών του, αποτελούν μειονότητα με το ποσοστό τους να κυμαίνεται από 2,1% έως 19,9% του συνολικού αριθμού των ασθενών, ανάλογα με τα κριτήρια που τίθενται για να χαρακτηρίσουν την συχνή χρήση. Παρόλα αυτά, αυτοί οι ασθενείς ευθύνονται για το δυσανάλογο ποσοστό επισκέψεων που καταγράφεται στο ΤΕΠ και που κυμαίνεται από 11,5% έως 39,7%.

Οι μελέτες υπογραμμίζουν ότι οι συχνοί χρήστες των υπηρεσιών του ΤΕΠ συχνά έχουν περίπλοκα ιατρικά προβλήματα, ψυχιατρικές επείγουσες καταστάσεις και προβλήματα που σχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών, και είναι περισσότερο πιθανό να έχουν χρόνιες νόσους και πολλαπλά προβλήματα υγείας.

O Robert O’Connor, MD – Διευθυντής του Τμήματος Επείγουσας Ιατρικής του University of Virginia Health System, στη Charlottesville και μέλος του Συμβουλίου των Διευθυντών του ACEP διατύπωσε την θέση ότι παρά την ευρέως διαδεδομένη πεποίθηση ότι αυτοί οι ασθενείς θα μπορούσαν εύκολα να παραπεμφθούν σε άλλες υπηρεσίες του συστήματος υγείας για να λάβουν φροντίδα με λιγότερο οικονομικό κόστος και ότι κατά κάποιο τρόπο κάνουν κατάχρηση των υπηρεσιών του ΤΕΠ, εντούτοις η πραγματικότητα είναι πολύ περισσότερο περίπλοκη και ότι αυτοί οι ασθενείς, κατά το μεγαλύτερο μέρος, χρειάζεται όντως να αντιμετωπίζονται κάθε φορά που έρχονται στο ΤΕΠ.

Ο O'Connor παρουσίασε τα ευρήματα μιας από τις σχετικές μελέτες εξετάζοντας τα χαρακτηρηστικά γνωρίσματα των συχνών χρηστών της επείγουσας ιατρικής φροντίδας, χρησιμοποιώντας τα δεδομένα από το ΤΕΠ του University of Virginia Health System. Η ανάλυση της μελέτης είχε χαμηλό ουδό ορισμού του όρου «συχνή» ή «επαναλαμβανόμενη» χρήση των υπηρεσιών που προσφέρονται στο ΤΕΠ για τον χαρακτηρισμό των «συχνών πελατών»: τουλάχιστον 2 επισκέψεις σε περίοδο 6 μηνών.

Ασθενείς με 2 ή 3 επισκέψεις το 6-μηνο κατατάσσονται στην κατηγορία χαμηλής συχνότητας χρήσης (low frequency of use), αυτοί με 4 έως 9 επισκέψεις το 6-μηνο στην κατηγορία μέτριας συχνότητας χρήσης (moderate frequency of use), ενώ οι ασθενείς με τουλάχιστον 10 επισκέψεις το 6-μηνο κατατάσσονται στην κατηγορία υψηλής συχνότητας χρήσης (high frequency use).

Από το σύνολο των 18.835 ασθενών του ΤΕΠ που καταγράφηκαν κατά την περίοδο διεξαγωγής της μελέτης, σχεδόν το 20% (19,9%) χαρακτηρίστηκαν ως «συχνοί χρήστες» (frequent or repeat users) συνολικά με ποσοστό 17,3% να ανήκει στην κατηγορία χαμηλής συχνότητας χρήσης, 2,4% στην κατηγορία μέτριας συχνότητας χρήσης, και μόνο το 0,15% στην κατηγορία της υψηλής συχνότητας χρήσης.

Το ποσοστό των επισκέψεων που πραγματοποιήθηκαν από τους συχνούς χρήστες των υπηρεσιών του ΤΕΠ ήταν το 39,7% επί του συνολικού αριθμού επισκέψεων.

Η βαρύτητα των νοσημάτων ήταν συγκρίσιμη αν όχι μεγαλύτερη στην ομάδα των ατόμων με συχνή χρήση του ΤΕΠ έναντι της ομάδας των ατόμων με μη συχνή χρήση.

Οι συχνοί χρήστες του ΤΕΠ είχαν βαρύτερο φορτίο συν-νοσηρότητας και εμφάνισαν την τάση να παρουσιάζουν υψηλότερο ποσοστό 2-ετούς θνητότητας.

Οι συχνοί χρήστες που ανήκαν στην κατηγορία της υψηλής συχνότητας χρήσης είχαν σημαντικά μικρότερο ποσοστό εισαγωγών στο νοσοκομείο και βραχύτερους χρόνους παραμονής στο ΤΕΠ σε σύγκριση με τους μη συχνούς χρήστες, αλλά οι συχνοί χρήστες της κατηγορίας της μέτριας ή χαμηλής συχνότητας χρήσης είχαν παρόμοια ποσοστά για αυτές τις παραμέτρους με τους μη συχνούς χρήστες.

Συμπερασματικά μπορεί να λεχθεί ότι οι επισκέψεις στο ΤΕΠ για αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι δικαιολογημένες επειδή θεωρούνται επισκέψεις για οξέα νοσήματα. Σημειώνεται επίσης ότι και στις τρεις κατηγορίες συχνής χρήσης καταγράφηκαν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επανεισαγωγής στο νοσοκομείο εντός 30 ημερών από την αρχική νοσηλεία που κυμάνθηκαν σε επίπεδα από 25.8% έως 68.2% για τους συχνούς χρήστες έναντι  6.7% για τους μη συχνούς χρήστες συνολικά (P<0.05 ).

Εξ άλλου ο πρόεδρος του Αμερικάνικου Κολλέγιου Επείγουσας Ιατρικής, Andrew Sama, MD, chair of the emergency department at North Shore-Long Island Jewish Health System in Manhasset, N.Y., σημείωσε ότι η συχνή χρήση των υπηρεσιών υγείας στο ΤΕΠ συχνά αναφέρεται ως υπέρογκη οικονομική δαπάνη που επιβαρύνει το  σύστημα της υγειονομικής φροντίδας, και απομυθοποίησε αυτή την θέση, αναλύοντας την συνολική οικονομική επίπτωση που έχει η χρήση των υπηρεσιών που προσφέρονται στο ΤΕΠ επί του προϋπολογισμού των συνολικών δαπανών για την υγεία.

Αναφέρθηκε σε δεδομένα που καταδεικνύουν ότι η επείγουσα ιατρική φροντίδα αντιστοιχεί σε λιγότερο του 2% των συνολικών κονδυλίων που δαπανώνται για την υγεία στις ΗΠΑ ($47.3 δισεκατομμύρια από τα $2.4 τρισεκατομμύρια που ξοδεύτηκαν το έτος 2008).

Οι άλλες μελέτες που ασχολήθηκαν με το ζήτημα των συχνών χρηστών έδειξαν τα παρακάτω ευρήματα:

Στο Massachusetts General Hospital, στη Βοστόνη  το 2,1% των ασθενών που επισκέφθηκαν το ΤΕΠ χαρακτηρίστηκαν ως συχνοί χρήστες με κριτήριο ορισμού τουλάχιστον 5 επισκέψεις σε ένα έτος. Ο αριθμός των επισκέψεων των συχνών χρηστών αντιστοιχούσε στο 11,5% του συνολικού αριθμού των επισκέψεων που καταγράφηκαν στο ΤΕΠ. Οι συχνοί χρήστες ήταν συχνότερα ηλικιωμένοι άρρενες ασθενείς με δημόσια-κρατική ασφάλεια υγειονομικής περίθαλψης. Οι συχνοί χρήστες ήταν λιγότερο πιθανόν να εισαχθούν στο νοσοκομείο σε σύγκριση με τους μη συχνούς χρήστες (OR 0,90), και συχνότερα η αιτία της επίσκεψης τους στο ΤΕΠ σχετιζόταν με προβλήματα ψυχικής υγείας, κατάχρηση φαρμάκων, ή αλκοόλ (Ors 1,39 έως 4,92). Επίσης παρατηρήθηκε ότι οι συχνοί χρήστες του ΤΕΠ είχαν την ίδια πιθανότητα με τους άλλους ασθενείς να έχουν και μια επίσκεψη στο ΤΕΠ για μη επείγουσα κατάσταση (non-emergent ED visit).

Σε μελέτη που αφορούσε τα ΤΕΠ 18 μη στρατιωτικών νοσοκομείων της περιοχής του San Diego, το κριτήριο ορισμού της συχνής χρήσης (frequent users) καθορίσθηκε στις 6 με 20 επισκέψεις τον χρόνο ενώ για όσους ασθενείς υπερέβαιναν τις 20 επισκέψεις το χρόνο δόθηκε ο χαρακτηρισμός της υπερ-συχνής χρήσης (super users). Οι συχνοί χρήστες αντιπροσώπευαν το 3,1% του συνόλου των ασθενών με τις επισκέψεις τους να αντιστοιχούν στο 16,6% του συνόλου των επισκέψεων που καταγράφηκαν στο ΤΕΠ, ενώ για τους ασθενείς της υπερ-συχνής χρήσης τα ποσοστά ήταν 0,8% και 4%, αντίστοιχα.

Και στις δυο κατηγορίες ασθενών οι συχνότερες αιτίες επίσκεψης αφορούσαν προβλήματα που σχετίζονταν με άλγος, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιακή ανεπάρκεια, ψυχικές διαταραχές, και κατάχρηση ουσιών.

Σε μελέτη του Πανεπιστημίου του Wisconsin-Madison, στο 26% των ασθενών που επισκέφθηκαν το ΤΕΠ καταγράφηκαν τουλάχιστον 7 επισκέψεις μέσα σε ένα έτος με ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο που δεν ξεπέρασε το 10%. Αυτοί οι ασθενείς χαρακτηρίστηκαν ως «συχνοί πελάτες» (Frequent Fliers), ενώ σε άλλη ομάδα ασθενών που αντιπροσώπευε το 25% στο σύνολο των ασθενών του ΤΕΠ, με τουλάχιστον τον ίδιο αριθμό (7) επισκέψεων τον χρόνο αλλά με ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο πάνω από 50% χαρακτηρίστηκαν ως «θερμοί θαμώνες» (Hot Spotters). Πολύ λίγοι ασθενείς θεωρήθηκαν συχνοί χρήστες του ΤΕΠ για όλη την περίοδο των 4 ετών που κράτησε η μελέτη.

Η γενική αίσθηση που αποκομίζεται συνολικά πάντως είναι ότι οι συχνοί χρήστες του ΤΕΠ είναι στο μεγαλύτερο ποσοστό τους ανασφάλιστοι, με ψυχικά προβλήματα υγείας, και με κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων και άλλων ουσιών.

Παρόλο που υπάρχουν ασθενείς που εμπίπτουν εξ ορισμού, σύμφωνα με τα προαναφερθέντα κριτήρια, σε αυτή την κατηγορία των «συχνών πελατών», εντούτοις είναι σημαντικό να αναγνωρισθεί ότι αυτοί οι ασθενείς αποτελούν μια ετερογενή ομάδα και δεν αντιπροσωπεύουν ένα μοναδικό τύπο ασθενούς ώστε να μπορεί να αντιμετωπισθεί το φαινόμενο της συχνής χρήσης με μια λύση για όλες τις περιπτώσεις.

Για τον λόγο αυτό αρχίζουν να ξεπροβάλλουν νέες μέθοδοι προσέγγισης για την επίλυση του προβλήματος της σωστής χρήσης των παρεχόμενων υπηρεσιών επείγουσας ιατρικής φροντίδας από το κοινό, με έμφαση στις δομές κοινωνικής υποστήριξης των διαφόρων ευπαθών ομάδων όπως π.χ. της κατ΄οίκον νοσηλείας και βοήθειας στο σπίτι από μη ιατρικό προσωπικό, ή της τηλεϊατρικής τεχνολογίας για συμβουλευτική και καθοδήγηση των ασθενών.

ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΡΧΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΝΗΨΗ ΑΠΟ ΤΡΑΥΜΑ - UPDATES IN FLUID RESUSCITATION IN TRAUMA

Επικαιροποίηση των αρχών για την χορήγηση υγρών στην ανάνηψη από τραύμα

UPDATES IN FLUID RESUSCITATION IN TRAUMA

Η απώλεια αίματος είναι μια σημαντική αιτία θνητότητας στο τραύμα, και η χορήγηση υγρών στα πλαίσια της ανάνηψης αποτελεί σημαντικό τμήμα της αντιμετώπισης του τραύματος.

Τα τελευταία χρόνια, η χορήγηση υγρών άλλαξε και υπήρξε μετάβαση από τους μεγάλους όγκους χορήγησης που εφαρμόζονταν στο παρελθόν στην έννοια της ανάνηψης για έλεγχο της βλάβης (Damage Control Resuscitation - DCR).

Ποιος χρειάζεται την Ανάνηψη Ελέγχου Βλάβης (Damage Control Resuscitation – DCR);

Οι ασθενείς για τους οποίους υπολογίζεται ότι θα χρειασθούν 4 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών στις πρώτες 2-4 ώρες της αντιμετώπισής τους.

Υπάρχουν διάφορα εργαλεία υπολογισμού αυτής της ανάγκης, αλλά φαίνεται ότι δουλεύουν το ίδιο καλά όσο και η κλινική κρίση και διαίσθηση του ιατρού που φροντίζει τον ασθενή.

Πως εντοπίζονται οι ασθενείς που βρίσκονται σε καταπληξία (shock);

Τιμή συστολικής πίεσης κάτω από 90 mmHg συνήθως χρησιμοποιείται για τον ορισμό της υπότασης και της καταπληξίας. Όμως υπάρχουν μελέτες που δείχνουν χειρότερες εκβάσεις με τιμές συστολικής πίεσης κάτω από 110 mmHg.

Οι βασικές φυσιολογικές παράμετροι θα εντοπίσουν μόνο τους ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένη αιμορραγική καταπληξία (advanced haemorrhagic shock).  

Υπάρχουν ασθενείς με φυσιολογικά ζωτικά σημεία οι οποίοι βρίσκονται σε κατάσταση συγκαλυμμένης υπογκαιμικής καταπληξίας (occult hypovolaemic shock), και όπως διαπιστώνεται ακόμα και αυτοί οι ασθενείς έχουν αυξημένη θνητότητα.

Η μεταβολική εκτίμηση με την εξέταση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος (lactate levels) και της τιμής των πλεοναζόντων βάσεων (base excess) μπορεί επίσης να προβλέψει την έκβαση, αλλά οι τιμές του γαλακτικού οξέος μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλές αν στον ασθενή χορηγούνται λιγότερα υγρά απ’ αυτά που χρειάζεται και ως εκ τούτου βρίσκεται σε κατάσταση υπο-άρδευσης (hypoperfused patient), ή αντίθετα να είναι αυξημένες αν πριν την στιγμή του τραυματισμού  υπήρχε σωματική άσκηση και καταπόνηση. 

Στους ασθενείς που έχει εξασφαλισθεί κεντρική φλεβική προσπέλαση, η τιμή του κορεσμού οξυγόνου σε μεικτό φλεβικό αίμα είναι ένας καλός δείκτης απώλειας αίματος με τιμές κάτω από 70% να υποδηλώνουν ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στους ιστούς.

Υπογκαιμική Ανάνηψη (Hypovolaemic Resuscitation)

Η έννοια του όρου «Υπογκαιμική Ανάνηψη» αναφέρεται στην προσπάθεια ελαχιστοποίησης στην χορήγηση υγρών μέχρι να επιτευχθεί οριστικός έλεγχος της αιμορραγίας. Οι μελέτες δείχνουν πλεονέκτημα επιβίωσης σε ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα κορμού που αντιμετωπίσθηκαν με αυτή την μέθοδο ενώ υπάρχουν ενδείξεις για μη πρόκληση βλάβης και σε περιπτώσεις τυφλών τραυματισμών.

Το θεραπευτικό σχήμα που προτείνεται είναι της μορφής των ενδοφλέβιων ώσεων χορήγησης 250 ml υγρών μέχρι η αρτηριακή πίεση να φθάσει στα 80 mmHg ή μέχρι να ψηλαφιέται κερκιδικός σφυγμός.

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

Η θνητότητα διπλασιάζεται αν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι κάτω από τα 90 mmHg. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν να διατηρείται η αρτηριακή πίεση πάνω από 90 mmHg αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες μέχρι τώρα.

Αιμοστατική Ανάνηψη

Η διαταραχή πηκτικότητας που προκαλείται από το τραύμα (Trauma Induced Coagulopathy – TIC) είναι μια διαδικασία που ξεκινάει λίγα λεπτά μετά τον τραυματισμό. Η θεραπευτική της αντιμετώπιση γίνεται με αντικατάσταση του ενδαγγειακού όγκου με προϊόντα αίματος όπως φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (Fresh Frozen Plasma – FFP), αιμοπετάλια και συμπυκνωμένα ερυθρά (Packed Red Blood Cells – PRBCs). Η τρέχουσα θέση ομογνωμίας είναι ότι το πλάσμα πρέπει να δίνεται από την αρχή της ανάνηψης σε λόγο σχέσης 1 μονάδα FFP προς 1 μονάδα PRBCs. Πολύ λίγα είναι γνωστά για την αποτελεσματικότητα της μετάγγισης αιμοπεταλίων για την διόρθωση της διαταραχής της πηκτικότητας που προκαλείται από τραύμα.

Υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι η αντικατάσταση του ινωδογόνου (fibrinogen) με την μορφή κρυοϊζήματος (cryoprecipitate) βελτιώνει την επιβίωση και μειώνει τις ανάγκες για μετάγγιση αίματος.

Οι καθιερωμένες δοκιμασίες ελέγχου της πηκτικότητας του αίματος παίρνουν πολύ χρόνο για να ολοκληρωθούν και δεν ωφελούν στην λήψη γρήγορων αποφάσεων για την διαδικασία της ανάνηψης τουλάχιστον στην αρχική της φάση, αλλά η θρομβοελαστογραφία (thromboelastography) ερευνάται σήμερα σαν δυνητικά χρήσιμη μέθοδος παρακλίνιου ελέγχου (potentially useful point of care test) της πηκτικότητας του αίματος.

Το τρανεξαμικό οξύ (Tranexamic acid) είναι ένας αντι-ινωδολυτικός παράγοντας που έχει φανεί ότι μειώνει την θνητότητα με την προϋπόθεση ότι χορηγείται εντός των πρώτων 3 ωρών από τον τραυματισμό.

·        References
Harris T et al. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ. 2012; 345;e5752 doi: 10.1136/bmj.e5752

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 03 - ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (SECONDARY SURVEY)

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 03 - ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (SECONDARY SURVEY)

1. Η δευτερογενής εκτίμηση γίνεται μόνο όταν έχει ολοκληρωθεί η πρωτογενής εκτίμηση και ήδη έχει ξεκινήσει η θεραπευτική διαδικασία της υποστήριξης και της ανάνηψης. Μερικές φορές η δευτερογενής εκτίμηση διενεργείται μετά από επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση απειλητικής κατάστασης για την ζωή του ασθενούς.
2. Η δευτερογενής εκτίμηση συνίσταται σε πλήρη εξέταση από την κεφαλή ως τα πόδια (head to toe) με έμφαση στην εξέταση της κεφαλής και του τραχήλου, του θώρακα, της κοιλίας, της ράχης του κορμού, της πυέλου, στην δακτυλική δια του ορθού εξέταση και στην κολπική εξέταση, και τέλος στην εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος των άκρων.

Σχόλια – Επισημάνσεις

1. Η εξέταση του τραυματία:

·        Συχνά είναι πολύ δύσκολη λόγω τοξίκωσης ή μέθης, λόγω καταπληξίας ή λόγω κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

·        Πρέπει να γίνεται  πλήρης έκδυση του ασθενούς και πάντα να εξετάζεται η οπίσθια επιφάνεια του κορμού του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση μπορεί να διαλάθουν της προσοχής σοβαροί τραυματισμοί. Πάντα στο τέλος της εξέτασης να καλύπτεται το σώμα του ασθενούς με κουβέρτα για την πρόληψη υποθερμίας.

·        Δεν πρέπει να επικεντρώνεται μόνο σε εμφανείς και εντυπωσιακούς τραυματισμούς αλλά πρέπει να επεκτείνεται και σε άλλες περιοχές του σώματος που μπορεί να υπάρχουν λιγότερο εμφανείς αλλά πιο επικίνδυνοι τραυματισμοί.

2. Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις (Head Injuries)

·        Διόρθωση οποιωνδήποτε παραγόντων ή συνθηκών που επιδεινώνουν τον προκληθέντα εγκεφαλικό τραυματισμό (ειδικά υπόταση ή υποξία).

·        Συχνή συνύπαρξη τραυματισμού αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης. Τοποθέτηση ημίσκληρου αυχενικού κολλάρου για διατήρηση του αυχένα και της κεφαλής σε ουδέτερη θέση, εφαρμογή προστατευτικών μέτρων κατά την μεταφορά του ασθενούς με χρήση μακριάς άκαμπτης σανίδας και σκληρού αυχενικού κολάρου (Long Spine Board – hard neck collar) μέχρι να αποκλεισθεί η ύπαρξη τραυματισμού στην ΑΜΣΣ. Η διαγνωστική διαδικασία αποκλεισμού ύπαρξης κάκωσης της ΑΜΣΣ (Cervical Spine Clearance) δεν είναι άμεσης προτεραιότητας με την προϋπόθεση ότι συνεχώς διατηρούνται σε εφαρμογή τα μέτρα προστασίας της σπονδυλικής στήλης του αυχένα και της κεφαλής.

·        Οι κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις από μόνες τους σπάνια προκαλούν υπόταση, εκτός από τα νεογνά και στις περιπτώσεις ΚΕΚ σε τελικό στάδιο. Αν ο τραυματίας βρίσκεται σε καταπληξία, η προσοχή πρέπει να στρέφεται προς άλλη πιθανή πηγή αιμορραγίας, σε καρδιογενές shock, ή σε συνυπάρχουσα κάκωση ΑΜΣΣ. Τα θλαστικά τραύματα του τριχωτού της κεφαλής (scalp lacerations), μπορεί να αιμορραγούν σημαντικά και να προκαλέσουν υπόταση.

3. Κατάγματα

·        Ακινητοποίηση όλων των σοβαρών καταγμάτων νωρίς στην πορεία της αντιμετώπισης, προτού μετακινηθεί ο ασθενής στον Αξονικό Τομογράφο ή προβεί σε άλλες εξετάσεις. Η ενέργεια αυτή θα βοηθήσει στην μείωση του πόνου, θα μειώσει τον βαθμό της αιμορραγίας και τον κίνδυνο λιπώδους εμβολής και τέλος θα μειώσει τον κίνδυνο πρόκλησης νευραγγειακής βλάβης.

·        Κατάγματα της πυέλου ή / και των μηριαίων οστών μπορεί να σχετίζονται με σημαντική απώλεια αίματος.

·        Πρώιμη χειρουργική σταθεροποίηση (Early operative fixation) μεγάλων καταγμάτων, μειώνει την νοσηρότητα, την θνητότητα και τον χρόνο νοσηλείας. Όμως, επί συνυπάρξεως άλλων σοβαρών τραυματισμών όπως ΚΕΚ ή θωρακικού τραύματος συνιστάται να προηγείται η αντιμετώπιση τους για την επίτευξη σταθεροποίησης του ασθενούς.

Συχνά λάθη

·        Τοποθέτηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού (oropharyngeal tube) σε ασθενή που διατηρεί ζωηρά το φαρυγγικό αντανακλαστικό (brisk gag reflex). Το πρόβλημα που μπορεί να προκύψει είναι έμετος (vomiting) και εισρόφηση (Aspiration).

·        Τραχειοστομία (Tracheostomy)  σε επείγουσες καταστάσεις. Πρόβλημα: χρειάζεται αρκετός χρόνος για να ολοκληρωθεί ακόμη και στα χέρια έμπειρων χειρουργών. Ο επεμβατικός χειρισμός πρώτης επιλογής σε επείγουσες καταστάσεις είναι η Κρικοθυρεοειδοτομία (Cricothyroidotomy).

·        Προστασία της ΑΜΣΣ. Τα μαλακά αυχενικά κολλάρα δεν παρέχουν καμιά προστασία. Τα σκληρά αυχενικά κολλάρα προστατεύουν μερικά. Πάντοτε πρέπει να εφαρμόζεται ολική ακινητοποίηση του κορμού (total body immobilization) με την χρήση μακριάς σανίδας ακινητοποίησης ΣΣ (Long Spine Board) κατά την μεταφορά του ασθενούς. Η διαγνωστική διαδικασία αποκλεισμού ύπαρξης κάκωσης ΑΜΣΣ μπορεί να γίνει αργότερα και δεν αποτελεί άμεση προτεραιότητα αρκεί τα μέτρα προφύλαξης της ΑΜΣΣ να συνεχίζουν να διατηρούνται σε εφαρμογή.

·        Εφαρμογή εξωτερικών θωρακικών συμπιέσεων σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής που σχετίζεται με τραυματικά αίτια (σημαντική απώλεια αίματος ή καρδιακό επιπωματισμό). Ο επεμβατικός χειρισμός πρώτης επιλογής σε αυτή την περίπτωση είναι η άμεση διενέργεια επείγουσας θωρακοτομίας και η εφαρμογή εσωτερικών καρδιακών μαλάξεων (Thoracotomy and Internal Cardiac Massage).

·        Εφαρμογή ταμποναρίσματος με γάζες ή συρραφή (Pack or Suture) για σύγκλειση ανοικτού επικοινωνούντος τραύματος στο θώρακα (Open Sucking/Blowing Chest Wound) πριν την εφαρμογή σωλήνα θωρακοστομίας (thoracostomy tube insertion). Πρόβλημα που μπορεί να προκύψει: Πνευμοθώρακας υπό τάσιν (Tension Pneumothorax). Αν χρειάζεται να τοποθετηθεί γάζα για επικάλυψη ενός τέτοιου τραύματος συνιστάται η εφαρμογή μιας τετράγωνης γάζας η οποία θα κολληθεί με κολλητική ταινία στο δέρμα για να συγκρατηθεί στην θέση της μόνο από τις τρεις πλευρές. Η τέταρτη πλευρά της γάζας πρέπει να μείνει ελεύθερη.

·        Εξέταση ενός ασθενούς με σοβαρούς τραυματισμούς χωρίς να έχουν αφαιρεθεί όλα τα ρούχα του. Το πρόβλημα που μπορεί να προκύψει είναι να διαλάθουν της προσοχής και να μην εντοπισθούν σοβαροί τραυματισμοί.

·        Παράλειψη διενέργειας δακτυλικής εξέτασης στο ορθό και κολπικής εξέτασης ειδικά σε περιπτώσεις καταγμάτων της πυέλου.  (Να μην γίνεται κολπική εξέταση ρουτίνας σε κορίτσια παιδικής ηλικίας). Το πρόβλημα που μπορεί να προκύψει είναι να διαλάθουν της προσοχής και να μην εντοπισθούν σοβαροί τραυματισμοί.

·        Οι πιο συχνοί τραυματισμοί που ξεφεύγουν στην αρχική εκτίμηση είναι τα τραύματα της σπονδυλικής στήλης.

Αφορισμός ή Αξίωμα

Ποτέ να μην γίνεται απευθείας εισαγωγή ασθενούς με ύποπτο μηχανισμό τραυματισμού (τροχαίο ατύχημα, πτώση από ύψος) στην ορθοπεδική ή νευροχειρουργική κλινική.

 Αυτή η τακτική αποτελεί καταστροφή που βρίσκεται σε εξέλιξη και περιμένει απλώς να εκδηλωθεί τις επόμενες ώρες! Σοβαροί τραυματισμοί μπορεί να υπάρχουν και να μην έχουν εντοπισθεί ακόμη. Ο χειρουργός τραύματος πρέπει να επιφορτισθεί την ευθύνη της παρακολούθησης του ασθενούς τουλάχιστον για το πρώτο 24ωρο.

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 02 - ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 02 - ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ

Σε σοβαρούς τραυματισμούς η αναζωογόνηση και η εκτίμηση του τραυματία πρέπει να διενεργούνται ταυτόχρονα.

Η αρχική εκτίμηση στοχεύει στο να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει απειλητικά για την ζωή του τραυματία προβλήματα, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν τον θάνατο ή σοβαρή νοσηρότητα αν δεν θεραπευθούν έγκαιρα. Αυτή η διαδικασία της αρχικής εκτίμησης ονομάζεται Πρωτογενής Εκτίμηση.

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Η πρωτογενής εκτίμηση περιλαμβάνει 5 κύρια βήματα τα οποία πρέπει πάντα να ακολουθούνται απαρέγκλιτα σε αυστηρά καθορισμένη σειρά:

Α. Airway: Διατήρηση βατότητας αεραγωγού και Προστασία του Αυχένα (ΑΜΣΣ)

B. Breathing: Αναπνοή και Αερισμός

C. Circulation: Κυκλοφορία και Έλεγχος Αιμορραγίας (Αιμόσταση)

D. Disability: Διαταραχή ή Αδυναμία κίνησης / Νευρολογική κατάσταση

E. Exposure: Έκθεση / Έλεγχος περιβαλλοντικών συνθηκών (έκδυση του ασθενούς και εξέταση οπίσθιας επιφάνειας του σώματος / προστασία από υποθερμία)

Μετά τα πρώτα 5 βασικά βήματα της πρωτογενούς εκτίμησης ακολουθούν άλλες 3 συμπληρωματικές ενέργειες:

F. Foley Catheter: Τοποθέτηση ουροκαθετήρα κύστεως

G. Gastric Tube: Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα Levin

H. Hertz – Trauma Ultrasound: Υπερηχογράφημα FAST

Α. Airway: Διατήρηση βατότητας Αεραγωγού και Προστασία ΑΜΣΣ

1. Καθαρισμός του στοματοφάρυγγα από αίμα, εκκρίσεις και ξένα σώματα.

Ανύψωση της γωνίας της κάτω γνάθου ή του πώγωνα για αποφυγή της απόφραξης του αεραγωγού από πτώση της γλώσσας προς το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. (Προσοχή! Αποφυγή υπερέκτασης του αυχένα. Μπορεί να συνυπάρχει κάκωση της ΑΜΣΣ.)

Η χρήση στοματοφαρυγγικών αεραγωγών σε ασθενείς που διατηρούν το αντανακλαστικό του φάρυγγα (gag reflex), μπορεί να προκαλέσει έμετο και εισρόφηση. Υπενθυμίζεται ότι η χρήση των στοματοφαρυγγικών αεραγωγών είναι περιορισμένη. Ίσως η μόνη ένδειξη για την χρήση τους αφορά τους ενδοτραχειακά διασωληνωμένους ασθενείς για να αποτρέπουν το δάγκωμα του τραχειοσωλήνα. Αν χρησιμοποιηθούν πρέπει να επιλέγεται το κατάλληλο για κάθε ασθενή μέγεθος ή μήκος. Ένας εύκολος και γρήγορος τρόπος για υπολογισμό του κατάλληλου μεγέθους του στοματοφαρυγγικού σωλήνα δίνεται από την απόσταση μεταξύ της γωνίας των χειλιών του στόματος και του λοβίου του αυτιού του ασθενή.

2. Προστασία και εξασφάλιση βατότητας αεραγωγού.

Αν τα ανωτέρω μέτρα δεν επαρκούν ή ο τραυματίας δεν έχει τις αισθήσεις του, το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση του είναι η ενδοτραχειακή διασωλήνωση. (Αδρός κανόνας επιλογής του κατάλληλου τραχειοσωλήνα είναι: το μέγεθος 8 για ενήλικα άνδρα, το μέγεθος 7 για γυναίκα, ή αντίστοιχο μέγεθος με το μικρό δάκτυλο του χεριού του ασθενούς ανεξάρτητα από την ηλικία).

Εφαρμογή πίεσης επί του κρικοειδούς χόνδρου κατά την διάρκεια της προσπάθειας διασωλήνωσης της τραχείας βοηθά στην πρόληψη εισρόφησης από ενδεχόμενο έμετο. Η εφαρμογή πίεσης πρέπει να συνεχίζεται μέχρι το φούσκωμα του αεροθαλάμου (cuff) του τραχειοσωλήνα.

Επιβεβαίωση της σωστής θέσης του τραχειοσωλήνα με έλεγχο της ανίχνευσης CO₂ στον καπνογράφο, της διαπίστωσης ομότιμου αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή ήχων αναπνοής με το στηθοσκόπιο αμφοτερόπλευρα και με την διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος σε δεύτερο χρόνο.

3. Χειρουργική εξασφάλιση βατότητας αεραγωγού. – Κρικοθυρεοειδοτομία / Κρικοθυρεοειδική Παρακέντηση

Επί αδυναμίας επίτευξης ενδοτραχειακής διασωλήνωσης όπως συμβαίνει σε βαρύ γναθοπροσωπικό τραυματισμό, το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενούς είναι η κρικοθυρεοειδοτομία (cricothyroidotomy). Σε επείγουσες καταστάσεις δεν έχει θέση η εφαρμογή τραχειοστομίας (tracheostomy).

Η επέμβαση της κρικοθυρεοειδοτομίας εφαρμόζεται δύσκολα σε ασθενείς με κοντό και παχύ λαιμό και σε τέτοιες περιπτώσεις η κάθετη τομή μπορεί να είναι πιο επιβοηθητική.

Σε απελπιστικές καταστάσεις μπορεί να εφαρμοσθεί σαν αρχικό μέτρο διάσωσης της ζωής παρακέντηση της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης (κρικοθυρεοειδική παρακέντηση) με δυο ή περισσότερες βελόνες μεγάλου διαμετρήματος (needle cricothyroidostomy).

4. Παρακολούθηση με Παλμική Οξυμετρία (Monitoring Pulse Oximetry)

Σύνδεση του ασθενούς σε Monitor παλμικής οξυμετρίας για διαπίστωση επαρκούς οξυγόνωσης  και παρακολούθηση.

Προστασία Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης

• Διατήρηση υψηλού δείκτη υποψίας ειδικά βάσει του ιστορικού του μηχανισμού τραυματισμού (τροχαία ατυχήματα, πτώσεις εξ ύψους, ειδικές αθλητικές δραστηριότητες).
• Αποφυγή απότομων και αδέξιων χειρισμών της κεφαλής και του αυχένα του ασθενούς. Χρήση ειδικών σάκων άμμου ή παρεμφερών πλάγιων προστατευτικών και σκληρών κολάρων προστασίας αυχένα για ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ. Ακινητοποίηση ολόκληρου του κορμού του ασθενούς πάνω σε μακριά σανίδα ακινητοποίησης (Long Spine Board).
• Λήψη κατάλληλων ακτινογραφιών ΑΜΣΣ στις οποίες πρέπει να απεικονίζεται και ο Θ1 σπόνδυλος.
• Εάν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, διατήρηση του αυχενικού κολάρου ακόμα και όταν οι απλές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ είναι φυσιολογικές.
• Η ακτινολογική εκτίμηση πρέπει να γίνεται μόνο αφού έχει σταθεροποιηθεί ο ασθενής και αν οι περιστάσεις το απαιτούν, ακόμη και μετά την ολοκλήρωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.

Β. Breathing & Ventilation: Αναπνοή και Αερισμός

• Επισκόπηση του θωρακικού κλωβού για συμμετρική έκπτυξη των τοιχωμάτων του στις φάσεις της αναπνοής.
• Ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή ήχων αναπνοής αμφοτερόπλευρα.
• Ψηλάφηση της τραχείας για διαπίστωση τυχόν απόκλισης από την μέση γραμμή και των τοιχωμάτων του θώρακα για διαπίστωση τυχόν καταγμάτων πλευρών ή υποδόριου εμφυσήματος.
• Απειλητικά για την ζωή προβλήματα που πρέπει να εντοπισθούν κατά την διάρκεια της πρωτογενούς εκτίμησης του τραυματία είναι:

1. Ασταθής θωρακικός κλωβός (Flail Chest): Μέτρα αντιμετώπισης αποτελούν η παρακολούθηση της παλμικής οξυμετρίας και  τα αέρια αρτηριακού αίματος για την διαπίστωση της υποξαιμίας που ακολουθούνται από ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η οποία πρέπει να γίνεται νωρίς σε ηλικιωμένους ασθενείς.
2. Ανοικτό τραύμα θωρακικού κλωβού (Open, Sucking/Blowing Wound of the Chest Wall): Δεν πρέπει να γίνεται συρραφή ή ταμπονάρισμα πριν από την τοποθέτηση σωλήνα θωρακοστομίας, γιατί υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας πνευμοθώρακος υπό τάσιν (Tension Pneumothorax). Ως αρχικό μέτρο αντιμετώπισης προτείνεται η εφαρμογή κάλυψης του ανοικτού τραύματος με τετράγωνη γάζα που καθηλώνεται στην θέση της με αυτοκόλλητη ταινία μόνο στις 3 πλευρές της, μέχρι να ολοκληρωθεί η προετοιμασία για την τοποθέτηση του σωλήνα θωρακοστομίας.
3. Πνευμοθώρακας υπό Τάσιν (Tension Pneumothorax): Ως αρχικό μέτρο αντιμετώπισης προτείνεται η αποσυμπίεση μέσω παρακέντησης με βελόνα του 2^ου ή 3^ου μεσοπλεύριου διαστήματος στο όριο της μεσοκλειδικής γραμμής. Ακολουθεί τοποθέτηση σωλήνα θωρακοστομίας.

C. Circulation & Hemorrhage Control: Κυκλοφορία και Έλεγχος Αιμορραγίας (Αιμόσταση)

1.    Έλεγχος επιπέδου συνείδησης, χροιάς δέρματος, σφυγμού και αρτηριακής πίεσης.

2.    Έλεγχος οποιασδήποτε εξωτερικής αιμορραγίας με εφαρμογή άμεσης πίεσης μέσω ταμποναρίσματος με γάζες.

3.    Σε περιπτώσεις ανοικτών ή διατιτραινόντων τραυμάτων στην περιοχή του τραχήλου όπου υπάρχει υπόνοια τρώσης φλεβών, ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται σε θέση Trendelenburg (με το κεφάλι σε κατώτερο επίπεδο από το υπόλοιπο σώμα) για την πρόληψη εμβολής από αέρα (air embolism).

4.     Εάν υπάρχει καταπληξία (shock), πρέπει να εγκαθίστανται μια ή κατά προτίμηση 2 μεγάλες ενδοφλέβιες γραμμές και να ξεκινά η χορήγηση υγρών (fluid resuscitation).

Υπάρχουν 3 καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν καταπληξία μετά από τραύμα:

1. Υπογκαιμική Καταπληξία (Hypovolemic Shock)

Μπορεί να προκληθεί από εξωτερική ή εσωτερική αιμορραγία.

·        Η αγγειακή προσπέλαση και η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου αποτελούν ενέργειες κρίσιμης σημαντικότητας. Πρέπει να εγκαθίστανται 2 ή περισσότεροι ενδοφλέβιοι καθετήρες μεγάλου διαμετρήματος. Η προσπέλαση κεντρικών φλεβών μπορεί να επιτευχθεί μέσω καθετηριασμού της υποκλειδίου ή της έσω σφαγίτιδας ή της μηριαίας φλέβας. Σε ασθενείς με τραύματα στα άνω άκρα ή στον τράχηλο, επιχειρείται ενδοφλέβια προσπέλαση από την αντίθετη υγιή πλευρά για να αποφευχθεί ενδεχόμενη εξαγγείωση των χορηγουμένων υγρών σε περίπτωση τρώσης κεντρικού φλεβικού στελέχους στην πάσχουσα πλευρά.

·        Σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών μπορεί να εφαρμοσθεί ενδοοστική προσπέλαση για έγχυση υγρών αν δεν μπορεί να εγκατασταθεί περιφερική φλεβική οδός.

·        Ο ρυθμός ενδοφλέβιας έγχυσης εξαρτάται από το μήκος και την διάμετρο του ενδοφλέβιου καθετήρα και όχι από το μέγεθος της καθετηριασμένης φλέβας.

·        Χορήγηση 2 λίτρων διαλύματος Ringer’s Lactate ή 20 ml/kg στα παιδιά. Εάν απαιτείται μεγαλύτερος όγκος υγρών, είναι προτιμητέα η μετάγγιση αίματος και πιθανόν η χειρουργική επέμβαση. Πάντως, εάν υπάρχει σαφής ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση δεν πρέπει να χάνεται χρόνος για την αποκατάσταση του όγκου με χορήγηση υγρών. Υπάρχουν επιπρόσθετα ενδείξεις ότι σε περιπτώσεις διατιτραινόντων τραυμάτων με ενεργό αιμορραγία, μικρού βαθμού υπόταση (mild hypotension) είναι επωφελής μέχρι να ελεγχθεί χειρουργικά η εστία της αιμορραγίας.

Χορήγηση Αίματος

·        Ο Rh αρνητικό: Δεν χρειάζεται προσδιορισμός της ομάδος αίματος(Blood Group Typing) ούτε διασταύρωση (Cross-Matching). Ενδείκνυται μόνο για απειλητικές για την ζωή αιμορραγίες. Πρέπει να είναι διαθέσιμο στο ψυγείο του ΤΕΠ και του Χειρουργείου.

·        Προσδιορισμός Ομάδας Αίματος χωρίς Διασταύρωση (Typing but No Cross-Matching): Αίτημα χορήγησης αίματος συγκεκριμένης ομάδας (Type Specific Blood). Διαθέσιμο περίπου σε 10 min.

·        Πλήρης διαδικασία προσδιορισμού ομάδας αίματος και διασταύρωσης (Fully typed and cross-matched): Διαθέσιμο περίπου σε 30 min.

·        Χρησιμοποίηση μικρο-φίλτρου μετάγγισης για την αποφυγή μικρο-εμβολισμών στους πνεύμονες.

·        Χρήση συσκευών προθέρμανσης του αίματος (Blood Warmers). Η υποθερμία μπορεί να επιδεινώσει την οξέωση, να προκαλέσει αρρυθμίες, να μετατοπίσει την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά, και να επηρεάσει την λειτουργία των αιμοπεταλίων. Σε σοβαρού βαθμού υποθερμία ενδείκνυται χρήση συσκευής ταχείας προθέρμανσης αίματος επιπέδου Ι (Level I rapid infusion blood warmers)

2. Καρδιογενής Καταπληξία (Cardiogenic Shock)

Τίθεται η υπόνοια για ύπαρξη καρδιογενούς καταπληξίας όταν διαπιστώνεται shock επί απουσίας ύπαρξης απώλειας αίματος. Χαρακτηριστικά ευρήματα στην κλινική εκτίμηση είναι η χαμηλή πίεση (υπόταση) με διάταση των φλεβών του τραχήλου και των περιφερικών φλεβών.

·        Οι ακόλουθες καταστάσεις μπορεί να σχετίζονται με καρδιογενές shock:

o   Καρδιακός Επιπωματισμός (Cardiac Tamponade),

o   Θλάση Μυοκαρδίου (Myocardial Contusion),

o   Υπό τάση Πνευμοθώρακας (Tension Pneumothorax),

o   Εμβολή από αέρα (Air Embolism),

o   Έμφραγμα Μυοκαρδίου (Myocardial Infarction)

·        Εμβολή από αέρα μπορεί να συνοδεύει τραυματισμούς μεγάλων φλεβικών στελεχών, των πνευμόνων, ή των καρδιακών κοιλοτήτων χαμηλής πίεσης. Περιστασιακά μπορεί να είναι ιατρογενής, κατά την διάρκεια εγκατάστασης κεντρικής φλεβικής γραμμής. Αιφνίδια επιδείνωση ασθενούς με ένα από τους προαναφερθέντες τραυματισμούς πρέπει να δημιουργεί στον ιατρό την υπόνοια για πιθανή εμβολή από αέρα. Μερικές φορές μπορεί να διαπιστώνονται ήχοι παφλασμού (sloshing sounds) κατά την ακρόαση στην προκάρδια χώρα. Η θεραπευτική παρέμβαση συνίσταται στην τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση Trendelenburg, διενέργεια θωρακοτομίας και άμεση αναρρόφηση του αέρα από την καρδιά. Σε περιπτώσεις τραύματος στον πνεύμονα σύγκλειση δια λαβίδος (cross-clamping) της πύλης του πνεύμονα για έλεγχο της διαφυγής του αέρα.

·        Έμφραγμα Μυοκαρδίου πρέπει να πιθανολογείται στους ηλικιωμένους ασθενείς  που παρουσιάζονται με καρδιογενές shock και πρέπει να διενεργείται ΗΚΓ και έλεγχος τροπονίνης σαν έλεγχος ρουτίνας.

Καρδιακή Ανακοπή (Cardiac Arrest)

Διενέργεια επείγουσας θωρακοτομίας και εσωτερικές καρδιακές μαλάξεις. Δεν έχουν θέση οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις σε τραυματίες με καρδιακή ανακοπή  ενδονοσοκομειακά παρά μόνο σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

3. Νευρογενής Καταπληξία (Neurogenic Shock)

Είναι το αποτέλεσμα της απώλειας του αγγειακού τόνου μετά από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού της αυχενικής ή της ανώτερης θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Συνήθως εκδηλώνεται με υπόταση και βραδυκαρδία.

D. Disability (Neurological Evaluation & Management) – Αδυναμία κίνησης (Νευρολογική Εκτίμηση & Αντιμετώπιση)

1. Εκτίμηση του επίπεδου συνείδησης με την μέθοδο της Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale)

2. Εκτίμηση των κορών των οφθαλμών (Μέγεθος – Αντίδραση στο φως)

E. Exposure / Environmental Control - Έκθεση / Έλεγχος περιβαλλοντικών συνθηκών

1. Έκδυση του ασθενούς και λεπτομερής εξέταση όλων των τμημάτων του σώματος ειδικά δε της οπίσθιας περιοχής του κορμού.

2. Αποφυγή απώλειας θερμότητας από το σώμα του ασθενούς και προφύλαξη από υποθερμία καλύπτοντας τον ασθενή με κουβέρτες και χορηγώντας προθερμασμένα ενδοφλέβια υγρά. Οι πολυτραυματίες παθαίνουν υποθερμία πολύ γρήγορα. Ιδιαίτερα κινδυνεύουν να πάθουν υποθερμία όσοι ασθενείς έχουν χάσει μεγάλη ποσότητα αίματος, οι υπερήλικες και τα παιδιά.