ΟΙ "ΣΥΧΝΟΙ ΠΕΛΑΤΕΣ" ΣΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ - EMERGENCY DEPARTMENT'S "FREQUENT FLIERS"

American College of Emergency Physicians (ACEP): Οι περισσότεροι από τους «Συχνούς Πελάτες» (“Frequent Fliers”) του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) χρειάζεται να βρίσκονται εκεί.

ACEP: Most ED 'Frequent Fliers' Need to Be There

  

Οι άνθρωποι που επισκέπτονται συχνά το ΤΕΠ δεν εκμεταλλεύονται το σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας. Σε αυτό το συμπέρασμα καταλήγουν οι ερευνητές που ασχολήθηκαν με το ζήτημα.

Σύμφωνα με διάφορες μελέτες που παρουσιάστηκαν σε επιστημονική συγκέντρωση του Αμερικάνικου Κολλεγίου των Ιατρών της Επείγουσας Ιατρικής [American College of Emergency Physicians (ACEP)] στο Denver των ΗΠΑ, οι περισσότεροι από τους ασθενείς που πραγματοποιούν επαναλαμβανόμενες επισκέψεις μια ή περισσότερες φορές στο ΤΕΠ αναζητούν εκεί, ιατρική φροντίδα όχι απρόσφορα ή καταχρηστικά.

Επιπρόσθετα, στις διάφορες μελέτες που παρουσιάσθηκαν σε αυτή την συγκέντρωση, φαίνεται ότι οι ασθενείς του ΤΕΠ που είναι συχνοί χρήστες των υπηρεσιών του, αποτελούν μειονότητα με το ποσοστό τους να κυμαίνεται από 2,1% έως 19,9% του συνολικού αριθμού των ασθενών, ανάλογα με τα κριτήρια που τίθενται για να χαρακτηρίσουν την συχνή χρήση. Παρόλα αυτά, αυτοί οι ασθενείς ευθύνονται για το δυσανάλογο ποσοστό επισκέψεων που καταγράφεται στο ΤΕΠ και που κυμαίνεται από 11,5% έως 39,7%.

Οι μελέτες υπογραμμίζουν ότι οι συχνοί χρήστες των υπηρεσιών του ΤΕΠ συχνά έχουν περίπλοκα ιατρικά προβλήματα, ψυχιατρικές επείγουσες καταστάσεις και προβλήματα που σχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών, και είναι περισσότερο πιθανό να έχουν χρόνιες νόσους και πολλαπλά προβλήματα υγείας.

O Robert O’Connor, MD – Διευθυντής του Τμήματος Επείγουσας Ιατρικής του University of Virginia Health System, στη Charlottesville και μέλος του Συμβουλίου των Διευθυντών του ACEP διατύπωσε την θέση ότι παρά την ευρέως διαδεδομένη πεποίθηση ότι αυτοί οι ασθενείς θα μπορούσαν εύκολα να παραπεμφθούν σε άλλες υπηρεσίες του συστήματος υγείας για να λάβουν φροντίδα με λιγότερο οικονομικό κόστος και ότι κατά κάποιο τρόπο κάνουν κατάχρηση των υπηρεσιών του ΤΕΠ, εντούτοις η πραγματικότητα είναι πολύ περισσότερο περίπλοκη και ότι αυτοί οι ασθενείς, κατά το μεγαλύτερο μέρος, χρειάζεται όντως να αντιμετωπίζονται κάθε φορά που έρχονται στο ΤΕΠ.

Ο O'Connor παρουσίασε τα ευρήματα μιας από τις σχετικές μελέτες εξετάζοντας τα χαρακτηρηστικά γνωρίσματα των συχνών χρηστών της επείγουσας ιατρικής φροντίδας, χρησιμοποιώντας τα δεδομένα από το ΤΕΠ του University of Virginia Health System. Η ανάλυση της μελέτης είχε χαμηλό ουδό ορισμού του όρου «συχνή» ή «επαναλαμβανόμενη» χρήση των υπηρεσιών που προσφέρονται στο ΤΕΠ για τον χαρακτηρισμό των «συχνών πελατών»: τουλάχιστον 2 επισκέψεις σε περίοδο 6 μηνών.

Ασθενείς με 2 ή 3 επισκέψεις το 6-μηνο κατατάσσονται στην κατηγορία χαμηλής συχνότητας χρήσης (low frequency of use), αυτοί με 4 έως 9 επισκέψεις το 6-μηνο στην κατηγορία μέτριας συχνότητας χρήσης (moderate frequency of use), ενώ οι ασθενείς με τουλάχιστον 10 επισκέψεις το 6-μηνο κατατάσσονται στην κατηγορία υψηλής συχνότητας χρήσης (high frequency use).

Από το σύνολο των 18.835 ασθενών του ΤΕΠ που καταγράφηκαν κατά την περίοδο διεξαγωγής της μελέτης, σχεδόν το 20% (19,9%) χαρακτηρίστηκαν ως «συχνοί χρήστες» (frequent or repeat users) συνολικά με ποσοστό 17,3% να ανήκει στην κατηγορία χαμηλής συχνότητας χρήσης, 2,4% στην κατηγορία μέτριας συχνότητας χρήσης, και μόνο το 0,15% στην κατηγορία της υψηλής συχνότητας χρήσης.

Το ποσοστό των επισκέψεων που πραγματοποιήθηκαν από τους συχνούς χρήστες των υπηρεσιών του ΤΕΠ ήταν το 39,7% επί του συνολικού αριθμού επισκέψεων.

Η βαρύτητα των νοσημάτων ήταν συγκρίσιμη αν όχι μεγαλύτερη στην ομάδα των ατόμων με συχνή χρήση του ΤΕΠ έναντι της ομάδας των ατόμων με μη συχνή χρήση.

Οι συχνοί χρήστες του ΤΕΠ είχαν βαρύτερο φορτίο συν-νοσηρότητας και εμφάνισαν την τάση να παρουσιάζουν υψηλότερο ποσοστό 2-ετούς θνητότητας.

Οι συχνοί χρήστες που ανήκαν στην κατηγορία της υψηλής συχνότητας χρήσης είχαν σημαντικά μικρότερο ποσοστό εισαγωγών στο νοσοκομείο και βραχύτερους χρόνους παραμονής στο ΤΕΠ σε σύγκριση με τους μη συχνούς χρήστες, αλλά οι συχνοί χρήστες της κατηγορίας της μέτριας ή χαμηλής συχνότητας χρήσης είχαν παρόμοια ποσοστά για αυτές τις παραμέτρους με τους μη συχνούς χρήστες.

Συμπερασματικά μπορεί να λεχθεί ότι οι επισκέψεις στο ΤΕΠ για αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι δικαιολογημένες επειδή θεωρούνται επισκέψεις για οξέα νοσήματα. Σημειώνεται επίσης ότι και στις τρεις κατηγορίες συχνής χρήσης καταγράφηκαν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επανεισαγωγής στο νοσοκομείο εντός 30 ημερών από την αρχική νοσηλεία που κυμάνθηκαν σε επίπεδα από 25.8% έως 68.2% για τους συχνούς χρήστες έναντι  6.7% για τους μη συχνούς χρήστες συνολικά (P<0.05 ).

Εξ άλλου ο πρόεδρος του Αμερικάνικου Κολλέγιου Επείγουσας Ιατρικής, Andrew Sama, MD, chair of the emergency department at North Shore-Long Island Jewish Health System in Manhasset, N.Y., σημείωσε ότι η συχνή χρήση των υπηρεσιών υγείας στο ΤΕΠ συχνά αναφέρεται ως υπέρογκη οικονομική δαπάνη που επιβαρύνει το  σύστημα της υγειονομικής φροντίδας, και απομυθοποίησε αυτή την θέση, αναλύοντας την συνολική οικονομική επίπτωση που έχει η χρήση των υπηρεσιών που προσφέρονται στο ΤΕΠ επί του προϋπολογισμού των συνολικών δαπανών για την υγεία.

Αναφέρθηκε σε δεδομένα που καταδεικνύουν ότι η επείγουσα ιατρική φροντίδα αντιστοιχεί σε λιγότερο του 2% των συνολικών κονδυλίων που δαπανώνται για την υγεία στις ΗΠΑ ($47.3 δισεκατομμύρια από τα $2.4 τρισεκατομμύρια που ξοδεύτηκαν το έτος 2008).

Οι άλλες μελέτες που ασχολήθηκαν με το ζήτημα των συχνών χρηστών έδειξαν τα παρακάτω ευρήματα:

Στο Massachusetts General Hospital, στη Βοστόνη  το 2,1% των ασθενών που επισκέφθηκαν το ΤΕΠ χαρακτηρίστηκαν ως συχνοί χρήστες με κριτήριο ορισμού τουλάχιστον 5 επισκέψεις σε ένα έτος. Ο αριθμός των επισκέψεων των συχνών χρηστών αντιστοιχούσε στο 11,5% του συνολικού αριθμού των επισκέψεων που καταγράφηκαν στο ΤΕΠ. Οι συχνοί χρήστες ήταν συχνότερα ηλικιωμένοι άρρενες ασθενείς με δημόσια-κρατική ασφάλεια υγειονομικής περίθαλψης. Οι συχνοί χρήστες ήταν λιγότερο πιθανόν να εισαχθούν στο νοσοκομείο σε σύγκριση με τους μη συχνούς χρήστες (OR 0,90), και συχνότερα η αιτία της επίσκεψης τους στο ΤΕΠ σχετιζόταν με προβλήματα ψυχικής υγείας, κατάχρηση φαρμάκων, ή αλκοόλ (Ors 1,39 έως 4,92). Επίσης παρατηρήθηκε ότι οι συχνοί χρήστες του ΤΕΠ είχαν την ίδια πιθανότητα με τους άλλους ασθενείς να έχουν και μια επίσκεψη στο ΤΕΠ για μη επείγουσα κατάσταση (non-emergent ED visit).

Σε μελέτη που αφορούσε τα ΤΕΠ 18 μη στρατιωτικών νοσοκομείων της περιοχής του San Diego, το κριτήριο ορισμού της συχνής χρήσης (frequent users) καθορίσθηκε στις 6 με 20 επισκέψεις τον χρόνο ενώ για όσους ασθενείς υπερέβαιναν τις 20 επισκέψεις το χρόνο δόθηκε ο χαρακτηρισμός της υπερ-συχνής χρήσης (super users). Οι συχνοί χρήστες αντιπροσώπευαν το 3,1% του συνόλου των ασθενών με τις επισκέψεις τους να αντιστοιχούν στο 16,6% του συνόλου των επισκέψεων που καταγράφηκαν στο ΤΕΠ, ενώ για τους ασθενείς της υπερ-συχνής χρήσης τα ποσοστά ήταν 0,8% και 4%, αντίστοιχα.

Και στις δυο κατηγορίες ασθενών οι συχνότερες αιτίες επίσκεψης αφορούσαν προβλήματα που σχετίζονταν με άλγος, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιακή ανεπάρκεια, ψυχικές διαταραχές, και κατάχρηση ουσιών.

Σε μελέτη του Πανεπιστημίου του Wisconsin-Madison, στο 26% των ασθενών που επισκέφθηκαν το ΤΕΠ καταγράφηκαν τουλάχιστον 7 επισκέψεις μέσα σε ένα έτος με ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο που δεν ξεπέρασε το 10%. Αυτοί οι ασθενείς χαρακτηρίστηκαν ως «συχνοί πελάτες» (Frequent Fliers), ενώ σε άλλη ομάδα ασθενών που αντιπροσώπευε το 25% στο σύνολο των ασθενών του ΤΕΠ, με τουλάχιστον τον ίδιο αριθμό (7) επισκέψεων τον χρόνο αλλά με ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο πάνω από 50% χαρακτηρίστηκαν ως «θερμοί θαμώνες» (Hot Spotters). Πολύ λίγοι ασθενείς θεωρήθηκαν συχνοί χρήστες του ΤΕΠ για όλη την περίοδο των 4 ετών που κράτησε η μελέτη.

Η γενική αίσθηση που αποκομίζεται συνολικά πάντως είναι ότι οι συχνοί χρήστες του ΤΕΠ είναι στο μεγαλύτερο ποσοστό τους ανασφάλιστοι, με ψυχικά προβλήματα υγείας, και με κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων και άλλων ουσιών.

Παρόλο που υπάρχουν ασθενείς που εμπίπτουν εξ ορισμού, σύμφωνα με τα προαναφερθέντα κριτήρια, σε αυτή την κατηγορία των «συχνών πελατών», εντούτοις είναι σημαντικό να αναγνωρισθεί ότι αυτοί οι ασθενείς αποτελούν μια ετερογενή ομάδα και δεν αντιπροσωπεύουν ένα μοναδικό τύπο ασθενούς ώστε να μπορεί να αντιμετωπισθεί το φαινόμενο της συχνής χρήσης με μια λύση για όλες τις περιπτώσεις.

Για τον λόγο αυτό αρχίζουν να ξεπροβάλλουν νέες μέθοδοι προσέγγισης για την επίλυση του προβλήματος της σωστής χρήσης των παρεχόμενων υπηρεσιών επείγουσας ιατρικής φροντίδας από το κοινό, με έμφαση στις δομές κοινωνικής υποστήριξης των διαφόρων ευπαθών ομάδων όπως π.χ. της κατ΄οίκον νοσηλείας και βοήθειας στο σπίτι από μη ιατρικό προσωπικό, ή της τηλεϊατρικής τεχνολογίας για συμβουλευτική και καθοδήγηση των ασθενών.