ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 03 - ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (SECONDARY SURVEY)

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 03 - ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (SECONDARY SURVEY)

1. Η δευτερογενής εκτίμηση γίνεται μόνο όταν έχει ολοκληρωθεί η πρωτογενής εκτίμηση και ήδη έχει ξεκινήσει η θεραπευτική διαδικασία της υποστήριξης και της ανάνηψης. Μερικές φορές η δευτερογενής εκτίμηση διενεργείται μετά από επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση απειλητικής κατάστασης για την ζωή του ασθενούς.
2. Η δευτερογενής εκτίμηση συνίσταται σε πλήρη εξέταση από την κεφαλή ως τα πόδια (head to toe) με έμφαση στην εξέταση της κεφαλής και του τραχήλου, του θώρακα, της κοιλίας, της ράχης του κορμού, της πυέλου, στην δακτυλική δια του ορθού εξέταση και στην κολπική εξέταση, και τέλος στην εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος των άκρων.

Σχόλια – Επισημάνσεις

1. Η εξέταση του τραυματία:

·        Συχνά είναι πολύ δύσκολη λόγω τοξίκωσης ή μέθης, λόγω καταπληξίας ή λόγω κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

·        Πρέπει να γίνεται  πλήρης έκδυση του ασθενούς και πάντα να εξετάζεται η οπίσθια επιφάνεια του κορμού του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση μπορεί να διαλάθουν της προσοχής σοβαροί τραυματισμοί. Πάντα στο τέλος της εξέτασης να καλύπτεται το σώμα του ασθενούς με κουβέρτα για την πρόληψη υποθερμίας.

·        Δεν πρέπει να επικεντρώνεται μόνο σε εμφανείς και εντυπωσιακούς τραυματισμούς αλλά πρέπει να επεκτείνεται και σε άλλες περιοχές του σώματος που μπορεί να υπάρχουν λιγότερο εμφανείς αλλά πιο επικίνδυνοι τραυματισμοί.

2. Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις (Head Injuries)

·        Διόρθωση οποιωνδήποτε παραγόντων ή συνθηκών που επιδεινώνουν τον προκληθέντα εγκεφαλικό τραυματισμό (ειδικά υπόταση ή υποξία).

·        Συχνή συνύπαρξη τραυματισμού αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης. Τοποθέτηση ημίσκληρου αυχενικού κολλάρου για διατήρηση του αυχένα και της κεφαλής σε ουδέτερη θέση, εφαρμογή προστατευτικών μέτρων κατά την μεταφορά του ασθενούς με χρήση μακριάς άκαμπτης σανίδας και σκληρού αυχενικού κολάρου (Long Spine Board – hard neck collar) μέχρι να αποκλεισθεί η ύπαρξη τραυματισμού στην ΑΜΣΣ. Η διαγνωστική διαδικασία αποκλεισμού ύπαρξης κάκωσης της ΑΜΣΣ (Cervical Spine Clearance) δεν είναι άμεσης προτεραιότητας με την προϋπόθεση ότι συνεχώς διατηρούνται σε εφαρμογή τα μέτρα προστασίας της σπονδυλικής στήλης του αυχένα και της κεφαλής.

·        Οι κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις από μόνες τους σπάνια προκαλούν υπόταση, εκτός από τα νεογνά και στις περιπτώσεις ΚΕΚ σε τελικό στάδιο. Αν ο τραυματίας βρίσκεται σε καταπληξία, η προσοχή πρέπει να στρέφεται προς άλλη πιθανή πηγή αιμορραγίας, σε καρδιογενές shock, ή σε συνυπάρχουσα κάκωση ΑΜΣΣ. Τα θλαστικά τραύματα του τριχωτού της κεφαλής (scalp lacerations), μπορεί να αιμορραγούν σημαντικά και να προκαλέσουν υπόταση.

3. Κατάγματα

·        Ακινητοποίηση όλων των σοβαρών καταγμάτων νωρίς στην πορεία της αντιμετώπισης, προτού μετακινηθεί ο ασθενής στον Αξονικό Τομογράφο ή προβεί σε άλλες εξετάσεις. Η ενέργεια αυτή θα βοηθήσει στην μείωση του πόνου, θα μειώσει τον βαθμό της αιμορραγίας και τον κίνδυνο λιπώδους εμβολής και τέλος θα μειώσει τον κίνδυνο πρόκλησης νευραγγειακής βλάβης.

·        Κατάγματα της πυέλου ή / και των μηριαίων οστών μπορεί να σχετίζονται με σημαντική απώλεια αίματος.

·        Πρώιμη χειρουργική σταθεροποίηση (Early operative fixation) μεγάλων καταγμάτων, μειώνει την νοσηρότητα, την θνητότητα και τον χρόνο νοσηλείας. Όμως, επί συνυπάρξεως άλλων σοβαρών τραυματισμών όπως ΚΕΚ ή θωρακικού τραύματος συνιστάται να προηγείται η αντιμετώπιση τους για την επίτευξη σταθεροποίησης του ασθενούς.

Συχνά λάθη

·        Τοποθέτηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού (oropharyngeal tube) σε ασθενή που διατηρεί ζωηρά το φαρυγγικό αντανακλαστικό (brisk gag reflex). Το πρόβλημα που μπορεί να προκύψει είναι έμετος (vomiting) και εισρόφηση (Aspiration).

·        Τραχειοστομία (Tracheostomy)  σε επείγουσες καταστάσεις. Πρόβλημα: χρειάζεται αρκετός χρόνος για να ολοκληρωθεί ακόμη και στα χέρια έμπειρων χειρουργών. Ο επεμβατικός χειρισμός πρώτης επιλογής σε επείγουσες καταστάσεις είναι η Κρικοθυρεοειδοτομία (Cricothyroidotomy).

·        Προστασία της ΑΜΣΣ. Τα μαλακά αυχενικά κολλάρα δεν παρέχουν καμιά προστασία. Τα σκληρά αυχενικά κολλάρα προστατεύουν μερικά. Πάντοτε πρέπει να εφαρμόζεται ολική ακινητοποίηση του κορμού (total body immobilization) με την χρήση μακριάς σανίδας ακινητοποίησης ΣΣ (Long Spine Board) κατά την μεταφορά του ασθενούς. Η διαγνωστική διαδικασία αποκλεισμού ύπαρξης κάκωσης ΑΜΣΣ μπορεί να γίνει αργότερα και δεν αποτελεί άμεση προτεραιότητα αρκεί τα μέτρα προφύλαξης της ΑΜΣΣ να συνεχίζουν να διατηρούνται σε εφαρμογή.

·        Εφαρμογή εξωτερικών θωρακικών συμπιέσεων σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής που σχετίζεται με τραυματικά αίτια (σημαντική απώλεια αίματος ή καρδιακό επιπωματισμό). Ο επεμβατικός χειρισμός πρώτης επιλογής σε αυτή την περίπτωση είναι η άμεση διενέργεια επείγουσας θωρακοτομίας και η εφαρμογή εσωτερικών καρδιακών μαλάξεων (Thoracotomy and Internal Cardiac Massage).

·        Εφαρμογή ταμποναρίσματος με γάζες ή συρραφή (Pack or Suture) για σύγκλειση ανοικτού επικοινωνούντος τραύματος στο θώρακα (Open Sucking/Blowing Chest Wound) πριν την εφαρμογή σωλήνα θωρακοστομίας (thoracostomy tube insertion). Πρόβλημα που μπορεί να προκύψει: Πνευμοθώρακας υπό τάσιν (Tension Pneumothorax). Αν χρειάζεται να τοποθετηθεί γάζα για επικάλυψη ενός τέτοιου τραύματος συνιστάται η εφαρμογή μιας τετράγωνης γάζας η οποία θα κολληθεί με κολλητική ταινία στο δέρμα για να συγκρατηθεί στην θέση της μόνο από τις τρεις πλευρές. Η τέταρτη πλευρά της γάζας πρέπει να μείνει ελεύθερη.

·        Εξέταση ενός ασθενούς με σοβαρούς τραυματισμούς χωρίς να έχουν αφαιρεθεί όλα τα ρούχα του. Το πρόβλημα που μπορεί να προκύψει είναι να διαλάθουν της προσοχής και να μην εντοπισθούν σοβαροί τραυματισμοί.

·        Παράλειψη διενέργειας δακτυλικής εξέτασης στο ορθό και κολπικής εξέτασης ειδικά σε περιπτώσεις καταγμάτων της πυέλου.  (Να μην γίνεται κολπική εξέταση ρουτίνας σε κορίτσια παιδικής ηλικίας). Το πρόβλημα που μπορεί να προκύψει είναι να διαλάθουν της προσοχής και να μην εντοπισθούν σοβαροί τραυματισμοί.

·        Οι πιο συχνοί τραυματισμοί που ξεφεύγουν στην αρχική εκτίμηση είναι τα τραύματα της σπονδυλικής στήλης.

Αφορισμός ή Αξίωμα

Ποτέ να μην γίνεται απευθείας εισαγωγή ασθενούς με ύποπτο μηχανισμό τραυματισμού (τροχαίο ατύχημα, πτώση από ύψος) στην ορθοπεδική ή νευροχειρουργική κλινική.

 Αυτή η τακτική αποτελεί καταστροφή που βρίσκεται σε εξέλιξη και περιμένει απλώς να εκδηλωθεί τις επόμενες ώρες! Σοβαροί τραυματισμοί μπορεί να υπάρχουν και να μην έχουν εντοπισθεί ακόμη. Ο χειρουργός τραύματος πρέπει να επιφορτισθεί την ευθύνη της παρακολούθησης του ασθενούς τουλάχιστον για το πρώτο 24ωρο.