ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 06

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Σωματική Καθήλωση
Η σωματική καθήλωση ασθενούς είναι ένα προβληματικό ζήτημα.

13% των νοσοκομείων έχουν αναφέρει τραυματισμό ασθενών κατά την διάρκεια της διαδικασίας της σωματικής καθήλωσης συμπεριλαμβανομένης και μιας περίπτωσης θανάτου λόγω στραγγαλισμού. Επιπρόσθετα σε ένα άλλο ποσοστό 16% βρισκόντουσαν σε εξέλιξη αγωγές εναντίον των ΤΕΠ νοσοκομείων λόγω σωματικών καθηλώσεων που είχαν εφαρμοσθεί σε αυτά. 

Η σωματική καθήλωση έχει θέση όταν οι προφορικές τεχνικές είναι ανεπιτυχείς ή ακατάλληλες να ελέγξουν ένα δυνητικά επιθετικό ασθενή.

 

Η χρήση σωματικής καθήλωσης μπορεί να γίνει με ανθρώπινο τρόπο και μπορεί να διευκολύνει την διάγνωση και την θεραπεία, προστατεύοντας παράλληλα τον ασθενή και το ιατρικό προσωπικό από πιθανό τραυματισμό.

Η χρήση της σωματικής καθήλωσης έχει υποστηριχθεί και από απόφαση του Ανωτάτου Δικαστηρίου των ΗΠΑ το 1982, η οποία δηλώνει σαφώς ότι ένας ασθενής μπορεί να καθηλωθεί σωματικά εάν είναι απαραίτητο, για να προφυλαχθεί ο ίδιος ή άλλα πρόσωπα από ενδεχόμενο τραυματισμό ή άλλες βλάβες.

Η απόφαση αυτή δίνει έμφαση στον κεντρικό ρόλο της κλινικής σκέψης και κρίσης για την λήψη απόφασης εφαρμογής απόφασης από την μεριά του ιατρού, ενώ ο Ποινικός Κώδικας κατ’ εξαίρεση απαλλάσσει τον ιατρό από την κατηγορία της επίθεσης όταν αυτός ενεργεί με καλή πρόθεση και σύμφωνα με την κοινώς επικρατούσα ιατρική πρακτική.

Γενικά οι νομικές συνέπειες για την εφαρμογή σωματικής καθήλωσης ενός ασθενούς χωρίς την θέλησή του είναι ασήμαντες σε σύγκριση με τις επιπτώσεις που μπορεί να υπάρξουν σε περίπτωση τραυματισμού ή πρόκλησης άλλων βλαβών στον ίδιο τον ασθενή ή σε άλλους από την μη εφαρμογή σωματικής καθήλωσης.

Οι ενδείξεις για επείγουσα σωματική καθήλωση ή περιορισμό είναι οι εξής:

 

• Η πρόληψη επαπειλούμενης βλάβης προς τρίτους
• Η πρόληψη επαπειλούμενης βλάβης προς τον ασθενή
• Η πρόληψη σοβαρής δυσλειτουργίας στην εφαρμογή θεραπείας ή σημαντικής ζημίας προς τον περιβάλλοντα χώρο και
• Σαν μέρος ενός εξελισσόμενου θεραπευτικού προγράμματος τροποποίησης συμπεριφοράς.

Ο περιορισμός του ασθενούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μέτρο για την μείωση της έντασης στο χώρο του ΤΕΠ ή και κατόπιν απαιτήσεως από την μεριά του ασθενούς.

 

Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής προσκομίζεται στο ΤΕΠ με χειροπέδες συνοδευόμενος από την αστυνομία ή με σωματική καθήλωση που εφαρμόσθηκε από το προσωπικό της προνοσοκομειακής φροντίδας, μπορεί ο ίδιος να επιθυμεί την συνέχιση της εφαρμογής καθήλωσης ή την καταστολή του.

 

Ασθενείς που προσκομίζονται στο ΤΕΠ συνοδευόμενοι από την Αστυνομία και ψυχιατρική εκτίμηση είναι πολύ πιθανό να είναι βίαιοι και επιθετικοί.

 

Η επιτροπή για την πιστοποίηση των νοσηλευτικών οργανισμών [Joint Commission on Accreditation of Hospital Organizations (JCAHO)] έχει εκδώσει γραπτές κατευθυντήριες οδηγίες για την χρήση της σωματικής καθήλωσης και του περιορισμού για ασθενείς με διαταραχές συμπεριφοράς, οι οποίες πρέπει να μελετώνται επισταμένως από κάθε νοσοκομείο (TX.7, effective January 1, 1999).

 

Σε περίπτωση εφαρμογής σωματικής καθήλωσης πρέπει να πληρούνται κάποιοι βασικοί όροι συμπεριλαμβανομένων και των ακολούθων:

 

1. Προστασία και διατήρηση των δικαιωμάτων, της αξιοπρέπειας, και της υγείας του ασθενούς

 

2. Χρήση που βασίζεται στις εκτιμώμενες ανάγκες του ασθενούς

 

3. Χρήση της ολιγότερο δυνατόν περιοριστικής μεθόδου

 

4. Ασφαλής τρόπος εφαρμογής και απομάκρυνσης του εξοπλισμού καθήλωσης από καλά εκπαιδευμένο και ικανό προσωπικό

 

5. Παρακολούθηση και επανεκτίμηση του ασθενούς καθ’ όλη την διάρκεια της σωματικής καθήλωσης

 

6. Ανταπόκριση στις ανάγκες του ασθενούς κατά την διάρκεια της σωματικής καθήλωσης

 

7. Σαφές χρονοδιάγραμμα εφαρμογής των ιατρικών εντολών για σωματική καθήλωση από ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό

 

8. Καταγραφή της εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς

 

Η εφαρμογή περιορισμού ή σωματικής καθήλωσης μπορεί να αντενδείκνυται ως μέτρο αντιμετώπισης λόγω της κλινικής σταθερότητας της κατάστασης του ασθενούς.

 

Η εφαρμογή περιορισμού ως μοναδικό μέτρο αντιμετώπισης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται:

• σε οποιονδήποτε κλινικά ασταθή ασθενή που απαιτεί στενή παρακολούθηση,
• σε περιπτώσεις κλινικά σημαντικής υπερδοσολογίας φαρμάκων, ή
• σε περιπτώσεις αυτοκτονικής απόπειρας, αυτοκακοποίησης ή και αυτοακρωτηριασμού.

Η εφαρμογή σωματικής καθήλωσης δεν πρέπει να γίνεται μόνο και μόνο επειδή βολεύει το προσωπικό του ΤΕΠ ή σαν μέτρο τιμωρίας για διασπαστική συμπεριφορά, επειδή μπορεί να έχει ως επακόλουθο τραυματισμό του ασθενούς και ως εκ τούτου νομικές συνέπειες.

 

Η εφαρμογή της σωματικής καθήλωσης ή του περιορισμού του ασθενούς πρέπει να καταγράφεται στον ιατρικό φάκελο και αποτελεί το καλύτερο μέτρο υπεράσπισης σε περίπτωση δικαστικής αγωγής.

 

Πρέπει να καταγράφεται στον ιατρικό φάκελο η ιατρική εντολή για την εφαρμογή της σωματικής καθήλωσης ή του περιορισμού και να εξηγείται ο λόγος για την ανάγκη εφαρμογής της.

 

Είναι πολύ χρήσιμο να αναφέρονται ειδικές ενδείξεις για την εφαρμογή σωματικής καθήλωσης παρά γενικόλογα σχόλια. (π.χ. «Καθήλωσα σωματικά τον κ. Σμιθ επειδή μου είπε ότι θα ξεριζώσει τα πνευμόνια μου και θα τα βγάλει μέσα από το λαρύγγι μου» αντί για «Καθήλωσα τον κ. Σμιθ επειδή ήταν διεγερτικός»).

Είναι επίσης χρήσιμο να υπάρχει και κάποιος άλλος συνάδελφος ο οποίος να συνυπογράφει για την αναγκαιότητα της εφαρμογής καθήλωσης σαν μάρτυρας της περίστασης.

 

Εφαρμογή Εξοπλισμού Σωματικής Καθήλωσης

 

Η εφαρμογή του εξοπλισμού για την σωματική καθήλωση πρέπει να γίνεται με συστηματικό τρόπο.

 

Η χρήση ενός καθιερωμένου πρωτοκόλλου στο ΤΕΠ κρίνεται αναγκαία. (Πίνακας 5).

 

Το πρωτόκολλο αυτό ξεκινάει με τον ιατρό να βγαίνει από το εξεταστήριο μόλις διαπιστώσει ότι οι προφορικές τεχνικές αποκλιμάκωσης της έντασης για τον έλεγχο της βίαιης συμπεριφοράς αποτύχουν καλώντας σε βοήθεια λέγοντας στον ασθενή ότι θα επιστρέψει αμέσως.

 

Είναι πολύ επιβοηθητικό να θεωρηθεί η εφαρμογή σωματικής καθήλωσης σαν πράξη ίδιας σημαντικότητας με την εφαρμογή Καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.

 

Η ομάδα εφαρμογής σωματικής καθήλωσης απαρτίζεται τουλάχιστον από 5 άτομα, συμπεριλαμβανομένου και του συντονιστή της ομάδας.

 

Ο συντονιστής της ομάδας είναι το μοναδικό άτομο που δίνει εντολές και θα πρέπει να είναι το άτομο με την περισσότερη εμπειρία στην εφαρμογή του εξοπλισμού καθήλωσης, ανεξάρτητα από το αν είναι ιατρός, νοσηλευτής ή προσωπικό της ασφάλειας.

 

Υπάρχει η γνώμη ο θεράπων ιατρός να μην συμμετέχει ενεργά στην εφαρμογή της σωματικής καθήλωσης προκειμένου να διατηρηθεί η σχέση ασθενούς – ιατρού και να μην θεωρηθεί από τον ασθενή ως αντίπαλος.

 

Πριν την είσοδο της ομάδας στο εξεταστήριο, ο συντονιστής περιγράφει συνοπτικά το πρωτόκολλο και προειδοποιεί για ύπαρξη πιθανών κινδύνων όπως π.χ. από αντικείμενα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν όπλα.

 

Όλα τα μέλη της ομάδας πρέπει να αφαιρέσουν προσωπικά τους αντικείμενα (γραβάτες, καδένες κλπ.) τα οποία θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως μέσα πρόκλησης τραυματισμού εναντίον τους.

 

Εάν αστυνομικοί ή οπλισμένο προσωπικό ασφαλείας είναι μέλη της ομάδας εφαρμογής σωματικής καθήλωσης, τότε πρέπει να αφαιρέσουν τον οπλισμό τους και να τον φυλάξουν σε ασφαλές μέρος που κλειδώνει, προτού προβούν στην εφαρμογή σωματικής καθήλωσης του ασθενούς.

 

Τα περίστροφα μπορεί εύκολα να αποσπασθούν από τον κάτοχο τους κατά την διαδικασία της σωματικής καθήλωσης και να χρησιμοποιηθούν από ένα σχιζοφρενή ασθενή εναντίον του προσωπικού του ΤΕΠ με τραγικές συνέπειες.

 

Εάν ο ασθενής που πρόκειται να καθηλωθεί είναι γυναίκα, τότε τουλάχιστον 1 από τα μέλη της ομάδας καθήλωσης πρέπει να είναι επίσης γυναίκα για να αποφευχθούν κατηγορίες εναντίον των μελών της ομάδας για σεξουαλική κακοποίηση.

 

Η ομάδα εισέρχεται στον χώρο εξέτασης δυναμικά επιδεικνύοντας επαγγελματική στάση μάλλον παρά απειλητική διάθεση.

 

Πολλοί βίαιοι ασθενείς υποχωρούν σε αυτό το σημείο, καθώς η εμφανής υπεροχή δύναμης της ομάδας προστατεύει το «εγώ» τους, κάνοντας τους να σκεφθούν ότι θα μπορούσαν να παλέψουν αλλά η ανισότητα στην δύναμη των δυο πλευρών, του ασθενούς από την μια και της ομάδας από την άλλη, είναι ανυπέρβλητη.

 

Ο συντονιστής της ομάδας απευθύνεται προς τον ασθενή με ήρεμο τρόπο, εξηγώντας τον λόγο εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης και την καλή πρόθεση του προσωπικού του ΤΕΠ προκειμένου να του προσφερθεί ιατρική και ψυχιατρική εξέταση και θεραπεία.

 

Δίνεται η οδηγία στον ασθενή να συνεργασθεί και να ξαπλώσει στην εξεταστική κλίνη προκειμένου να εφαρμοσθούν οι ιμάντες καθήλωσης.

 

Εάν δεν υπάρξει συνεργασία τότε μπορεί να απαιτηθεί άσκηση φυσικής δύναμης από τα μέλη της ομάδας. Κάθε μέλος της ομάδας καθηλώνει ένα προκαθορισμένο μέλος του ασθενούς ασκώντας δύναμη στην κύρια άρθρωση του συγκεκριμένου μέλους. Ο συντονιστής της ομάδας ελέγχει την κεφαλή του ασθενούς.

 

Εάν ο ασθενής είναι οπλισμένος με μη θανατηφόρο όπλο, τότε μπορεί να αφοπλισθεί με την μέθοδο “sandwich” με την χρήση 2 μαξιλαριών.

 

Εάν ο ασθενής είναι οπλισμένος με θανατηφόρο οπλισμό όπως μαχαίρι ή όπλο, τότε πρέπει να αφοπλίζεται και να ακινητοποιείται από οπλισμένους αστυνομικούς ή προσωπικό ασφαλείας.

 

Οι ιμάντες καθήλωσης εφαρμόζονται με ασφάλεια σε κάθε άκρο και δένονται στο σταθερό μεταλλικό πλαίσιο της εξεταστικής κλίνης και όχι στα πλάγια προστατευτικά κάγκελα.

 

Ιμάντες από δέρμα ή από άλλο ειδικά κατασκευασμένο ανθεκτικό υλικό αποτελούν τα ιδανικά μέσα για καθήλωση, καθώς δεν σπάζουν και προκαλούν λιγότερο σύσφιγξη από πιο μαλακά αυτοσχέδια υλικά όπως π.χ. ελαστικοί επίδεσμοι κλπ.

 

Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση γαζών ή επιδέσμων διότι αυτά τα υλικά μπορεί να σφίξουν υπερβολικά γύρω από τα άκρα και να παρεμποδίσουν την περιφερική κυκλοφορία.

 

Από την άλλη πλευρά τέτοια μέσα καθήλωσης από μαλακό υλικό δεν παρέχουν την κατάλληλη αντοχή για να εξασφαλίσουν την σωματική καθήλωση.

 

Εάν πρόκειται να εφαρμοσθούν ιμάντες καθήλωσης και στο θώρακα είναι σημαντικό να εξασφαλισθεί η έκπτυξη του θωρακικού κλωβού για να μην παρεμποδίζεται η αναπνοή.

 

Η εφαρμογή σκληρού κολάρου τύπου Φιλαδέλφειας στον λαιμό του ασθενούς προλαμβάνει από κτυπήματα της κεφαλής και από δήγματα που μπορεί να επιφέρει ο ασθενής στο προσωπικό της ομάδας καθήλωσης.

 

Η καθήλωση του ασθενούς σε πλάγια θέση (παρόμοια στάση με την θέση ανάνηψης) προφυλάσσει από ενδεχόμενη εισρόφηση σε περίπτωση εμέτου, παρόλο που η καθήλωση σε ύπτια θέση με το κεφάλι του ασθενούς σε υψηλότερη θέση (ρύθμιση του κεφαλικού τμήματος της εξεταστικής κλίνης σε ανακεκλιμένη θέση) είναι πιο άνετη για τον ασθενή και διευκολύνει περισσότερο την κλινική εξέταση.

 

Μόλις ακινητοποιηθεί επιτυχώς ο ασθενής, ανακοινώνεται από τον συντονιστή ότι «η κρίση έληξε», φράση που επιφέρει στο άκουσμα της, αίσθηση ηρεμίας τόσο στα μέλη της ομάδας καθήλωσης, όσο και στον ασθενή.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 5. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΤΕΠ

 

Ι. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

 

Α. Εντολή για εφαρμογή σωματικής καθήλωσης

 

Όλοι οι ασθενείς οι οποίοι έχουν επιχειρήσει να αυτοκτονήσουν ή έχουν θέσει σε κίνδυνο τον εαυτό τους ή άλλους πρέπει να καθηλώνονται σωματικά αμέσως με την άφιξη τους στο ΤΕΠ.

 

Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να εφαρμόσει στον ασθενή τον προβλεπόμενο εξοπλισμό καθήλωσης όποτε το υπαγορεύουν οι συνθήκες και στη συνέχεια να καλέσει τον ιατρό το συντομότερο δυνατό.

 

Ο ιατρός μπορεί στη συνέχεια να επανεκτιμήσει την ανάγκη συνέχισης της εφαρμογής σωματικής καθήλωσης.

 

Β. Δερμάτινοι ή Υφασμάτινοι Ιμάντες Καθήλωσης

 

Τουλάχιστον 12 δερμάτινοι ιμάντες καθήλωσης με κλειδαριά πρέπει να είναι διαθέσιμοι στο ΤΕΠ καθ’ όλη την διάρκεια του 24ώρου. Τα κλειδιά για τους ιμάντες πρέπει να είναι άμεσα προσβάσιμα και διαθέσιμα συνεχώς.

 

Ο υπεύθυνος νοσηλευτής βάρδιας, ο συντονιστής της ομάδας καθήλωσης, η γραμματέας του ΤΕΠ, και οι βοηθοί νοσηλευτών του ΤΕΠ πρέπει όλοι να έχουν διαθέσιμα κλειδιά.

 

Υφασμάτινοι ιμάντες που προσδένονται μόνο χωρίς κλειδαριά ασφαλείας μπορεί να χρησιμοποιούνται μόνο αν θεωρείται ότι εξασφαλίζουν ικανοποιητική σωματική καθήλωση.

 

C. Αριθμός και Θέσεις Ιμάντων Καθήλωσης

 

1. Αντιδιαμετρική Θέση Καθήλωσης

 

Τοποθέτηση ιμάντων καθήλωσης στον ένα χέρι και στο αντίθετο πόδι, μπορεί να εφαρμοσθεί στον απλά μη συνεργάσιμο ασθενή.

 

2. Θέση Καθήλωσης 4 ή 5 σημείων

 

Τοποθέτηση ιμάντων καθήλωσης και στα 4 άκρα και πιθανόν στην μέση ή τον θώρακα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αντιμαχόμενο και επικίνδυνο ασθενή.

 

3. Καθήλωση σε Θέση Ανάνηψης

 

Ασθενείς με διαταραχή επιπέδου συνείδησης και πιθανό κίνδυνο εισρόφησης πρέπει να καθηλώνονται και με τα δύο χέρια στην ίδια πλευρά του φορείου, με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση προς την ίδια πλευρά της καθήλωσης των άνω άκρων. Τοποθέτηση του φορείου σε ελαφρά θέση Trendelenburg, μπορεί να είναι επιβοηθητική.

 

ΙΙ. ΟΜΑΔΑ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

 

Α. Σύνθεση της Ομάδας

 

Η ομάδα καθήλωσης πρέπει να στελεχώνεται με αρκετά άτομα καλά εκπαιδευμένα στην τεχνική της εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης.

 

Β. Εκπαίδευση της Ομάδας

 

Η ομάδα καθήλωσης πρέπει να λάβει ειδική εκπαίδευση στις επιμέρους ενότητες των τεχνικών αποκλιμάκωσης της έντασης και στην ασφαλή και αποτελεσματική τεχνική εφαρμογή του εξοπλισμού σωματικής καθήλωσης βίαιων ασθενών.

 

C. Χρόνος απάντησης

 

Η ομάδα καθήλωσης πρέπει να έχει την δυνατότητα άμεσης απόκρισης σε κλήση στο ΤΕΠ, επί 24ώρου βάσεως.

 

ΙΙΙ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

 

1. Σημείωση της ώρας που δόθηκε η ιατρική εντολή για εφαρμογή καθήλωσης στον ιατρικό φάκελο εξέτασης ασθενούς του ΤΕΠ

 

2. Καταγραφή του λόγου για τον οποίο αποφασίσθηκε η εφαρμογή σωματικής καθήλωσης

 

3. Σωματική και Ηλεκτρονική έρευνα όλων των καθηλωμένων ασθενών

 

4. Οι ασθενείς σε καθήλωση πρέπει να φοράνε μόνο τις ειδικές ποδιές εξέτασης του νοσοκομείου.

 

5. Τα προσωπικά αντικείμενα και τιμαλφή των καθηλωμένων ασθενών πρέπει να καταγράφονται και να φυλάσσονται σε ασφαλές μέρος.

 

Τα παρακάτω στοιχεία πρέπει να είναι καταγεγραμμένα στο ειδικό έντυπο καταγραφής ενεργειών εφαρμογής σωματικής καθήλωσης:

 

1. Ώρα εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης

 

2. Αριθμός και θέση εφαρμογής των ιμάντων καθήλωσης

 

3. Ζωτικά Σημεία κάθε 30 λεπτά χ 2, και στη συνέχεια κάθε ώρα

 

4. Έλεγχοι περιφερικής νευραγγειακής ακεραιότητας κάθε 30 λεπτά χ 2, και στη συνέχεια κάθε ώρα.

 

5. Καταγραφή προσφερομένων υπηρεσιών υποστήριξης για διευκόλυνση του ασθενούς στην ούρηση, στην λήψη υγρών, τροφής και φαρμάκων.

 

6. Καταγραφή της συμπεριφοράς του ασθενούς και της ανοχής του στην σωματική καθήλωση.

 

7. Ώρα λύσης της σωματικής καθήλωσης.

 

IV. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΟΥ ΤΕΠ

 

Όλα τα μέλη του προσωπικού νοσηλευτικού και ιατρικού του ΤΕΠ πρέπει να επιμορφωθούν με παροχή διαλέξεων και ασκήσεων προσομοιώσεως στην αντιμετώπιση βίαιων ασθενών. Η εκπαίδευση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο.

Ειδικά ζητήματα που πρέπει να αναπτύσσονται ιδιαιτέρως περιλαμβάνουν την αναγνώριση συμπεριφοράς επαπειλούμενης βίας, τις τεχνικές αποκλιμάκωσης της έντασης, και την ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο εφαρμογής των ιμάντων καθήλωσης.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 05

Εργαστηριακός έλεγχος
Τα κλινικά ευρήματα θα κατευθύνουν την διενέργεια του εργαστηριακού ελέγχου.

Η ύπαρξη προηγούμενου ψυχιατρικού ιστορικού είναι σημαντικός παράγοντας στον καθορισμό της ανάγκης διενέργειας εργαστηριακού ελέγχου.

Ασθενείς με γνωστό ψυχιατρικό ιστορικό και φυσιολογικά ευρήματα στην κλινική εξέταση δεν χρειάζεται να υποβάλλονται σε συνηθισμένο εργαστηριακό έλεγχο.

Σε μια μελέτη που αφορούσε ασθενείς ενός ΤΕΠ, το ιστορικό και η φυσική εξέταση χωρίς την διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου ρουτίνας δεν μπόρεσε να εντοπίσει μόνο δύο ασυμπτωματικούς ασθενείς με ήπια υποκαλιαιμία.

Από την άλλη πλευρά, οι περισσότεροι ενήλικες ασθενείς σε εγρήγορση με πρωτοεμφανιζόμενα ψυχιατρικού τύπου συμπτώματα έχουν οργανικής αιτιολογίας πρόβλημα.

Σε μια προοπτική μελέτη 100 διαδοχικών ασθενών χωρίς διαταραχές επιπέδου συνείδησης, ηλικίας 16 – 65 ετών, με πρωτοεμφανιζόμενα ψυχιατρικού τύπου συμπτώματα που παρουσιάσθηκαν για εκτίμηση σε ΤΕΠ, 63% είχαν πρόβλημα οργανικής αιτιολογίας.

Οι ερευνητές συνιστούν οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας να υποβάλλονται σε εργαστηριακή διερεύνηση με πλήρη βιοχημικό έλεγχο αίματος, επίπεδα ασβεστίου, CPK (εάν υπάρχει πιθανότητα μυοσφαιρινουρίας), προσδιορισμό επιπέδου αλκοόλης και ουσιών, αξονική τομογραφία και οσφυονωτιαία παρακέντηση, ως μέρος της διαδικασίας του ελέγχου αποκλεισμού ύπαρξης παθήσεων οργανικής αιτιολογίας.  

Στην μελέτη αυτή, το ιατρικό ιστορικό ήταν σημαντικό σε 27 ασθενείς, η φυσική εξέταση σε 6, η γενική αίματος σε 5, ο βιοχημικός έλεγχος σε 10, η CPK σε 6, ο προσδιορισμός επιπέδων αλκοόλης και ουσιών σε 28, η αξονική τομογραφία σε 8, και η οσφυονωτιαία παρακέντηση σε 3.

Από όλες τις εξετάσεις, ίσως η πιο σημαντική κατά την εκτίμηση διεγερτικών ασθενών, είναι ο άμεσος προσδιορισμός του επίπεδου γλυκόζης στο αίμα,

Οι ακόλουθες εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες σε επιλεγμένες περιπτώσεις:

Αέρια αρτηριακού αίματος
Γενική αίματος
Ηλεκτρολύτες – Ουρία – Κρεατινίνη
Ηπατικά ένζυμα
Τοξικολογικές εξετάσεις (επίπεδα αλκοόλης, ουσιών και φαρμάκων)
Ωσμωτικότητα πλάσματος
Βιταμίνη Β12 και φυλλικό οξύ
Ορμόνες θυρεοειδούς
Ειδικές εξετάσεις για λοιμώδη νοσήματα
Γενική ούρων
ΗΚΓ
Εξέταση ΕΝΥ
Αξονική / Μαγνητική Τομογραφία
Απλές ακτινογραφίες
ΗΕΓ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 04

Ιστορικό και Φυσική Εξέταση

Το ιστορικό και η φυσική εξέταση μπορεί να δώσουν χρήσιμα στοιχεία για την διάγνωση οργανικών αιτίων που μπορεί να ευθύνονται για εμφάνιση διέγερσης και βίας.

Το ιστορικό είναι ιδιαίτερα σημαντικό. Σε μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε ασθενείς που παρουσιάσθηκαν στο ΤΕΠ με ψυχιατρικού τύπου αιτιάσεις και ενοχλήματα, το ιστορικό, η φυσική εξέταση, τα ζωτικά σημεία, και ο εργαστηριακός έλεγχος είχαν ευαισθησία 94%, 51%, 17% και 20% αντίστοιχα στο να εντοπίσουν την ύπαρξη οργανικής διαταραχής

Ορισμένες πτυχές του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην διαπίστωση ύπαρξης οργανικών διαταραχών.

Οξεία εγκατάσταση διεγερτικής συμπεριφοράς συνηγορεί υπέρ οργανικής διαταραχής, όπως επίσης η ηλικία του ασθενούς.

Λειτουργικές διαταραχές σπανίως εμφανίζονται για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 45 ετών.

Οργανικής αιτιολογίας πρέπει να θεωρείται και η εμφάνιση διέγερσης σε ένα υπερήλικα ασθενή χωρίς ατομικό αναμνηστικό ψυχιατρικής νόσου, μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Τυπικά, ο διεγερτικός ασθενής λόγω οργανικής διαταραχής παρουσιάζει επιπρόσθετα σύγχυση και διαταραχές προσανατολισμού, νοητική βραδύτητα και νοητικά ελλείμματα.

Η ομιλία μπορεί να είναι κολλώδης, να υπάρχουν οπτικές ψευδαισθήσεις, και τα ζωτικά σημεία να είναι διαταραγμένα.

Υπενθυμίζεται ότι οι περισσότεροι ψυχιατρικοί ασθενείς είναι σε εγρήγορση, χωρίς διαταραχές προσανατολισμού και έχουν ατομικό αναμνηστικό ψυχιατρικής νόσου.(ΠΙΝΑΚΑΣ 2).

Υπάρχουν τέσσερα κριτήρια διαλογής που προσδιορίζουν τους περισσότερους ασθενείς με οργανική διαταραχή:

1. Αποπροσανατολισμός
2. Διαταραγμένα ζωτικά σημεία
3. Θόλωση διανοίας
4. Ηλικία άνω των 40 ετών χωρίς ατομικό αναμνηστικό ψυχιατρικής πάθησης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΒΙΑΙΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

ΕΥΡΗΜΑΤΑ – ΙΣΤΟΡΙΚΟ	ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ηλικία πρώτης εμφάνισης	Εφηβεία μέχρι την ηλικία των 45 ετών	Οποιαδήποτε ηλικία
Οξύτητα έναρξης	Υποξεία έναρξη (ημέρες – εβδομάδες)	Οξεία έναρξη
Προηγούμενο Ψυχιατρικό ιστορικό	Σύνηθες	Ναι / Όχι
ΕΞΕΤΑΣΗ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ	ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Εγρήγορση	Φυσιολογική ή Αυξημένη	Διαταραγμένη
Προσανατολισμός	Φυσιολογικός ως προς τα πρόσωπα, τον τόπο και τον χρόνο	Διαταραγμένος
Μνήμη	Συνήθως ανεπηρέαστη	Διαταραχή άμεσης και πρόσφατης μνήμης
Ομιλία	Πιεσμένη ή φυσιολογική	Κολλώδης, αφασία, δυσαρθρία
Ψευδαισθήσεις	Ακουστικές	Οπτικές ή απτικές
Παραισθήσεις	Παράνοια ιδέες αναφοράς (οι άλλοι μιλάνε για αυτούς), θρησκευτικό παραλήρημα, παραλήρημα μεγαλείου	Υπερισχύει ο αποπροσανατολισμός και η αποδιοργάνωση
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ	ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ζωτικά Σημεία	Συνήθως φυσιολογικά – Ταχυκαρδία	Συνήθως διαταραγμένα – Πυρετός
Κλινικά Σημεία	Συνήθως φυσιολογικά	Πολλαπλά ευρήματα που συνηγορούν για ύπαρξη παθολογικής νόσου: Βρογχοκήλη, Μυκητίαση βλεννογόνου στόματος, σημάδια φλεβοκέντησης, σημεία ΚΕΚ

Adapted from: Young, GP: «The agitated patient in the emergency department» Emerg Med Clin North Am 1987;5(4):765; Gallagher EJ, Lewin NA.

Neurologic principles: In: Goldfrank RL, ed. Toxicologic Emergencies, ed. 6. Stamford, CT: Appleton-Lange; 1998:313-315.

Ιστορικό

Το ιστορικό για την παρούσα κατάσταση πρέπει να περιλαμβάνει στοιχεία για ψυχιατρικά και παθολογικά προβλήματα, και πληροφορίες για το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον.

Επιπρόσθετα πρέπει να ερευνάται η χρήση φαρμάκων και οποιαδήποτε πρόσφατη αλλαγή σε συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Σχόλια από την μεριά του ασθενούς για άρνηση λήψης ή για προτροπή χορήγησης συγκεκριμένων γνωστών φαρμάκων αποτελεί σημαντικό στοιχείο για ύπαρξη προηγούμενων ψυχιατρικού τύπου προβλημάτων.

Επειδή ο διεγερτικός ασθενής δεν είναι αξιόπιστος πληροφοριοδότης, μέλη της οικογένειας ή φίλοι του ασθενούς μπορούν να παράσχουν χρήσιμες πληροφορίες.

Όταν αυτά τα πρόσωπα είναι διαθέσιμα, πρέπει να ερωτώνται χωριστά από τον ασθενή.

Στοιχεία από τυχόν προϋπάρχοντα ιατρικό φάκελο νοσηλείας με πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες οργανικές παθήσεις και ψυχιατρικά προβλήματα καθώς επίσης και προηγούμενα επεισόδια βίαιης συμπεριφοράς είναι χρήσιμα.

Σημαντικό κομμάτι από το ιστορικό αποτελούν οι πληροφορίες σχετικά με χρήση φαρμάκων και αιθυλικής αλκοόλης, επειδή η κατάχρηση ουσιών σχετίζεται σημαντικά με βίαιη συμπεριφορά.

Εξέταση Νοητικής Κατάστασης (Mental Status Examination)

Η εξέταση της νοητικής κατάστασης του ασθενούς αποτελεί σημαντικό κομμάτι της κλινικής εξέτασης.

Τα επιμέρους σημεία αυτής της εξέτασης γενικά είναι:

• Η γενική εμφάνιση του ασθενούς
• Η εγρήγορση (το επίπεδο συνείδησης)
• Ο προσανατολισμός (στα πρόσωπα, στον χώρο και στον χρόνο)
• Η διάθεση (χαρά, λύπη)
• Το συναίσθημα (επίπεδο, φυσιολογικό, ευμετάβλητο, κατάλληλο, ακατάλληλο)
• Η μνήμη (άμεση, πρόσφατη, απώτερη)
• Το περιεχόμενο σκέψης (έμμονες ιδέες, παραισθήσεις, αυτοκτονικός ή ανθρωποκτονικός ιδεασμός)
• Οι ψευδαισθήσεις (οπτικές, απτικές, ακουστικές, οσφρητικές)
• Η προσοχή και η συγκέντρωση
• Η ομιλία (πιεσμένη, κολλώδης, αποδιοργανωμένη)
• Η κρίση

Κλινική Εξέταση

Εάν ο ασθενής δεν είναι καθηλωμένος και δυνητικά βίαιος, ζητήστε πρώτα την άδεια του για να τον εξετάσετε.

Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί σωματική καθήλωση του ασθενή για να εκτελεσθεί έστω και μια βασική εξέταση.

Προσπαθήστε να κάνετε μια όσο το δυνατόν λεπτομερή εξέταση ερευνώντας για πιθανά αίτια εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς καθώς επίσης για οποιαδήποτε σημάδια τραύματος που πιθανόν να έχουν προκληθεί λόγω της βίαιης συμπεριφοράς.

Υπογραμμίζεται η σπουδαιότητα της λήψης των συνηθισμένων ζωτικών σημείων και ιδιαίτερα της θερμοκρασίας σώματος διότι αυτά παρέχουν πολύ σημαντικά συμπεράσματα για την ύπαρξη οργανικών διαταραχών.

Έχει αποδειχθεί ότι το πιο σημαντικό ζωτικό σημείο που λείπει από το έντυπο φυσικής εξέτασης βίαιων και επιθετικών ασθενών είναι η θερμοκρασία σώματος.

Παρόλο που η θερμομέτρηση από το ορθό μπορεί να είναι μια επικίνδυνη διαδικασία σε ένα μη καθηλωμένο παρανοϊκό σχιζοφρενή, κάποια άλλη μέθοδος θερμομέτρησης πρέπει οπωσδήποτε να εφαρμόζεται πριν ολοκληρωθεί ο έλεγχος για αποκλεισμό ύπαρξης οργανικής πάθησης.

Η ύπαρξη πυρετού σε συνδυασμό με διαταραχή της νοητικής κατάστασης σε ένα ασθενή αποτελεί δυσμενές σημείο πρόγνωσης και σηματοδοτεί την ύπαρξη απειλητικών για την ζωή καταστάσεων όπως λόγου χάριν σηπτική κατάσταση ή υπερθερμία φαρμακευτικής αιτιολογίας.

Παρατηρήστε την γενική εμφάνιση του ασθενούς εκτιμώντας την θρέψη, την τοξική εμφάνιση, τον βαθμό εφίδρωσης, την ύπαρξη αναπνευστικής δυσχέρειας και την ύπαρξη σημείων τραύματος.

Προσέξτε για ύπαρξη χαρακτηριστικών οσμών από απόπνοια αλκοόλης, κετόνης ή υδρογονανθράκων.

Εξετάστε το δέρμα για σημάδια από φλεβοκεντήσεις ή πετέχιες.

Ο κλινικός γιατρός πρέπει να μπορεί να αναγνωρίζει τις κλινικές παρουσιάσεις μερικών συνδρόμων τοξικότητας (toxidromes), όπως του αντιχολινεργικού συνδρόμου, του συμπαθομιμητικού ή του χολινεργικού  συνδρόμου. (Πίνακας 3 και 4).

Στη νευρολογική εξέταση δίνεται ιδιαίτερη προσοχή.

Ευρήματα δυσαρθρίας, αταξίας, νυσταγμού και διαταραχών μεγέθους στις κόρες των οφθαλμών συνηγορούν για ύπαρξη οργανικής διαταραχής ως αιτία βίαιης συμπεριφοράς.

Ο κάθετος νυσταγμός είναι κλασσικό εύρημα στην δηλητηρίαση από φαινυκυκλιδίνη (PCP), που αποτελεί συχνή αιτία εκδήλωσης βίας σε αστικές περιοχές.

Παρά τον κεντρικό ρόλο που κατέχει η νευρολογική εξέταση στην διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης ψυχιατρικών και οργανικών διαταραχών, εντούτοις συχνά παραλείπεται κατά την διάρκεια της εκτίμησης για αποκλεισμό ύπαρξης οργανικής διαταραχής.

ΠΙΝΑΚΑΣ 3. ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΟΞΙΚΩΣΗΣ

	ΑΠ	ΣΦ	ΑΝ	Θ	ΚΟΡΕΣ	ΔΕΡΜΑ	ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ
Συμπαθομιμητικά	Αύξηση	Αύξηση	Αύξηση	Αύξηση	Μυδρίαση	Εφίδρωση	Κοκαΐνη
Αντιχολινεργικά	-/+	Αύξηση	-/+	Αύξηση	Μυδρίαση	Ξηρότητα	Ατροπίνη
Χολινεργικά	-/+	-/+	-	-	Μύσις	Εφίδρωση	Παρασιτοκτόνα
Οπιοειδή	Μείωση	Μείωση	Μείωση	Μείωση	Μύσις	-	Μορφίνη
Ηρεμιστικά	Μείωση	Μείωση	Μείωση	Μείωση	-/+	-	Λοραζεπάμη
ΑΠ = αρτηριακή πίεση, ΣΦ = Σφύξεις, ΑΝ = Αναπνοές, Θ = Θερμοκρασία, (-/+) = μεταβλητότητα, (-) = χωρίς αλλαγή

Adapted from: Goldfrank LR - Flomenbaum NE - Lewin NA. “Vital signs and toxic syndromes”, in: Goldfrank RL, ed. Toxicologic Emergencies, ed 6. Stamford,

CT: Appleton-Lange; 1998:277-283.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΣΥΝΗΘΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ

ΥΠΟΤΑΣΗ	ΥΠΕΡΤΑΣΗ	ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ	ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ
Αντιϋπερτασικά	Αμφεταμίνες	Βήτα Αποκλειστές	Αμφεταμίνες
Οπιοειδή	Κοκαΐνη	Δακτυλίτιδα	Αντιϊσταμινικά
Φαινοθειαζίνες	Μόλυβδος	Οπιοειδή	Αντιχολινεργικά
Ηρεμιστικά	PCP	Κλονιδίνη	Θεοφυλλίνη
Θεοφυλλίνη	Ψευδοεφεδρίνη		Θυροξίνη
			Κοκαΐνη
ΒΡΑΔΥΠΝΟΙΑ	ΤΑΧΥΠΝΟΙΑ	ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ	ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ
Βαρβιτουρικά	Τοξικές αλκοόλες	Μονοξείδιο του άνθρακα	Αμφεταμίνες
Οπιοειδή	Σαλικυλικά	Υπογλυκαιμικά	Αντιχολινεργικά
Ηρεμιστικά	Συμπαθομιμητικά	Αιθανόλη	Κοκαΐνη
Αιθανόλη	Οργανοφωσφορικά	Οπιοειδή	Σαλικυλικά
			PCP
			Θεοφυλλίνη
			Θυροξίνη

Adapted from: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA. Vital signs and toxic syndromes. In: Goldfrank RL, ed. Toxicologic Emergencies, ed 6. Stamford,

CT: Appleton-Lange; 1998:277-283.