3 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΤΟΥ 2016 ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΜΕΡΟΣ Γ'

Τρία Σημαντικά Άρθρα του 2016 που πρέπει να προσεχθούν στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής (Three Must-Read Emergency Medicine Articles of 2016)

Amal Mattu, MD
Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland
Τρίτο Άρθρο: Μετάγγιση Αιμοπεταλίων έναντι Καθιερωμένης Φροντίδας σε Οξύ Εγκεφαλικό Επεισόδιο λόγω αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας που σχετίζεται με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 

(Platelet Transfusion Versus Standard Care After Acute Stroke Due to Spontaneous Cerebral Haemorrhage Associated With Antiplatelet Therapy (PATCH): A Randomized, Open-Label, Phase 3 Trial)
Baharoglu MI, Cordonnier C, Al-Shahi Salman R, et al Lancet. 2016;387:2605-2613

Φαίνεται ότι στις μέρες μας σχεδόν κάθε ασθενής που προσέρχεται στο ΤΕΠ βρίσκεται σε φαρμακευτική αγωγή με ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη.
Η αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία (spontaneous intracranial hemorrhage – ICH) είναι συχνή σε πολλούς ασθενείς επίσης, και δυστυχώς, υπάρχει αλληλοεπικάλυψη ανάμεσα σε αυτούς τους δυο πληθυσμούς ασθενών.

Η θεραπεία της εγκεφαλικής αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αποτελεί ειδική πρόκληση, και στα τελευταία λίγα χρόνια, οι νευροχειρουργοί και αρκετοί επειγοντολόγοι σχετικά εύκολα παραγγέλλουν μεταγγίσεις αιμοπεταλίων για αυτούς τους ασθενείς, με την ελπίδα ότι τα δυσλειτουργικά αιμοπετάλια θα αντικατασταθούν από αιμοπετάλια με φυσιολογική λειτουργικότητα που θα βοηθήσουν στο σταμάτημα της αιμορραγίας.
Ο Baharoglu και συνάδελφοι προσπάθησαν να προσδιορίσουν αν οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων σε ασθενείς με εγκεφαλική αιμορραγία που έπαιρναν αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, θα μπορούσαν πράγματι να βελτιώσουν την έκβαση τους.
Διεξήγαγαν μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη (multicenter randomized trial) με συμμετοχή 60 νοσοκομείων στην Ευρώπη και εξέτασαν ασθενείς που παρουσιάσθηκαν εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων της εγκεφαλικής αιμορραγίας οι οποίοι είχαν λάβει αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία τουλάχιστον 7 μέρες πριν το συμβάν και είχαν GCS (Glasgow Coma Scale) score τουλάχιστον 8. Ο καθιερωμένος τρόπος θεραπείας (standard care) συγκρίθηκε με συνδυασμένη καθιερωμένη θεραπεία και επιπρόσθετη μετάγγιση αιμοπεταλίων εντός 90 min από την διάγνωση.
Με έκπληξη διαπίστωσαν ότι οι πιθανότητες θανάτου ή φτωχής νευρολογικής έκβασης ήταν χειρότερες στην ομάδα των ασθενών που έλαβε μετάγγιση αιμοπεταλίων.
Επιπρόσθετα, ένα υψηλότερο ποσοστό από τους ασθενείς της ομάδας με την μετάγγιση αιμοπεταλίων κατέληξε κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (24% vs 17%).

Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ανεξέλεγκτη μετάγγιση αιμοπεταλίων ως θεραπευτική παρέμβαση ρουτίνας δεν πρέπει να συνιστάται για αυτή την ένδειξη στην κλινική πράξη.

3 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΤΟΥ 2016 ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΜΕΡΟΣ Β'

Τρία Σημαντικά Άρθρα του 2016 που πρέπει να προσεχθούν στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής (Three Must-Read Emergency Medicine Articles of 2016)
Amal Mattu, MD
Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland

Άρθρο Δεύτερο: Ο αντίκτυπος της εφαρμογής πρωτοκόλλου Αναλγησίας και Καταστολής σε Μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς που νοσηλεύονται σε Παθολογική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. (Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit).

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL
Anesth Analg. 2016;123:903-909

Εδώ και χρόνια τώρα, η σπουδαιότητα της επαρκούς καταστολής ασθενών μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση (post-intubation sedation) έχει χαραχτεί καλά μέσα στο μυαλό μας.

Αλλά ποτέ δεν είχα σκεφτεί πολύ για την καθιερωμένη αναλγησία μετά την διασωλήνωση, μέχρι που διάβασα αυτό το άρθρο.

Οι συγγραφείς διεξήγαγαν μια αναδρομική μελέτη (retrospective study) σε ασθενείς που νοσηλεύονταν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ICU patients) στους οποίους εφαρμοζόταν μηχανικός αερισμός (mechanical ventilation).

Συνέκριναν 65 ασθενείς που ανήκαν στην ομάδα ελέγχου (historical control patients), στους οποίους εχορηγείτο καταστολή με προποφόλη (sedation with propofol) και περιστασιακή επιπρόσθετη χορήγηση αναλγησίας με 79 ασθενείς στους οποίους γινόταν κυρίως συστηματικά ενδοφλέβια χορήγηση φεντανύλης (primarily intravenous infusion of fentanyl) και περιορισμένη κατ' επίκληση επιπρόσθετη καταστολή (some supplemental sedation).

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η ομάδα των ασθενών στην οποία δινόταν περισσότερη σημασία στην αναλγησία είχαν ελαφρύτερα επίπεδα καταστολής (lighter levels of sedation), σημαντικά μειωμένες βαθμολογίες κλίμακας πόνου (decreased pain scores), και κατά μέσο όρο, 26 λιγότερες ώρες διάρκειας μηχανικού αερισμού (duration of mechanical ventilation).

Παρόλο που αυτή είναι μια μελέτη που αφορά ασθενείς της ΜΕΘ, εντούτοις τα αποτελέσματά της σίγουρα βρίσκουν εφαρμογή και στους ασθενείς του ΤΕΠ που διασωληνώνονται και στους οποίους εφαρμόζεται μηχανικός αερισμός, ειδικότερα μάλιστα σε όσους παραμένουν διασωληνωμένοι στο ΤΕΠ μέχρι την διευθέτηση της εισαγωγής τους στη ΜΕΘ.

Για ασθενείς λοιπόν που διασωληνώνονται στο ΤΕΠ ξεκινήστε αμέσως ενδοφλέβια στάγδην έγχυση φεντανύλης με συμπληρωματική χορήγηση προποφόλης αν απαιτηθεί, παρά το αντίθετο που εφαρμόζαμε μέχρι τώρα.

3 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΤΟΥ 2016 ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΜΕΡΟΣ Α'

Τρία Σημαντικά Άρθρα του 2016 που πρέπει να προσεχθούν στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής (Three Must-Read Emergency Medicine Articles of 2016)

Πηγή: Medscape / Author: Amal Mattu, MD - Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland USA

Ο χρόνος που πέρασε ήταν για μια ακόμη φορά μια πολύ παραγωγική χρονιά, βιβλιογραφικά, στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής.
Τα άρθρα που αναφέρονται δεν είναι αναγκαστικά τα καλύτερα από μεθοδολογική σκοπιά, αλλά επιλέχθηκαν για παρουσίαση επειδή αλλάζουν την κλινική πρακτική (practice-changing articles) στην αντιμετώπιση παθήσεων υψηλού κινδύνου (high-risk conditions).
Κάθε ένα από αυτά προάγει απλές πρακτικές που μπορούν να εφαρμοσθούν κατά την διάρκεια της επόμενης εφημερίας σας στο ΤΕΠ και οι οποίες μπορούν να αποδειχθούν ωφέλιμες ή και σωτήριες.

Άρθρο Πρώτο: 

Ευαισθησία της πρώϊμης αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου στον αποκλεισμό υπαραχνοειδούς αιμορραγίας από ρήξη ανευρύσματος: Συστηματική Ανασκόπηση και Μετα-ανάλυση.

(Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis)

Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, Edlow JA
Stroke. 2016;47:750-755

Το πρότυπο περίθαλψης (standard of care) κατά την διερεύνηση ασθενών με πιθανή αυτόματη υπαραχνοειδή αιμορραγία (suspected spontaneous subarachnoid hemorrhage – SAH) έχει διαμορφωθεί για πολλά χρόνια τώρα στην διενέργεια αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου που ακολουθείται από οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) (lumbar puncture – LP) αν η αξονική τομογραφία είναι αρνητική.

Όμως, μετά από 23 χρόνια κλινικής πρακτικής κλινικής πράξης και έχοντας διενεργήσει ή επιβλέψει εκατοντάδες οσφυονωτιαίες παρακεντήσεις μετά από αρνητικές αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου, μπορώ να μετρήσω τις θετικές ΟΝΠ στα δάκτυλα του ενός χεριού μου.

Άραγε όλα αυτά τα χρόνια είχαμε χαμηλό ουδό λήψης απόφασης για διενέργεια ΟΝΠ στην διαγνωστική μας προσπέλαση διερευνώντας ασθενείς για  ύπαρξη Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας, ή μήπως το κλασσικό πρότυπο φροντίδας για το ζήτημα αυτό, ήταν πολύ συντηρητικό, απαιτώντας την διενέργεια ΟΝΠ σε τόσους πολλούς ασθενείς;

Κατά την διάρκεια των τελευταίων ετών όλο και περισσότερη  βιβλιογραφία  αναφέρει ότι θα μπορούσαμε με ασφάλεια να αποφύγουμε την διενέργεια ΟΝΠ σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών μετά από αρνητική αξονική τομογραφία εγκεφάλου.

Ο Perry και συνάδελφοι^[1] δημοσίευσαν μια δημοφιλή εργασία το 2011 η οποία έφερε αυτό το ζήτημα στο προσκήνιο, ενώ ο Dubosh και συνεργάτες δημοσίευσαν το πιο πρόσφατο άρθρο πάνω σε αυτό το θέμα. Μετά από μια εκτεταμένη βιβλιογραφική ανασκόπηση, κατέληξαν στο ότι η πιθανότητα ύπαρξης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας μετά μια αρνητική εξέταση (post-test probability) αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου είναι μικρότερη ή ίση με 0.2%. Οι συγγραφείς προειδοποιούν όμως για διάφορους περιορισμούς (caveats):

·         Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου πρέπει να γίνει εντός 6 ωρών από την έναρξη της κεφαλαλγίας

·         Η κλινική παρουσίαση πρέπει να περιορίζεται σε μεμονωμένη κεραυνοβόλο κεφαλαλγία (isolated thunderclap headache). Όχι πρωτογενής αυχεναλγία (primary neck pain), σπασμοί (seizure), ή συγκοπή (syncope) στην αρχή.

·         Δεν υπάρχει μηνιγγιτισμός (meningismus), και η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική

·         Η εξέταση της αξονικής τομογραφίας πρέπει να γίνεται με αξονικό τομογράφο τρίτης γενεάς ή νεότερο

·         Η εξέταση της αξονικής τομογραφίας πρέπει να είναι τεχνικά επαρκής (απουσία artifacts κίνησης)

·         Πρέπει να λαμβάνονται λεπτές τομές μικρότερες ή ίσες με 5 mm στην βάση του εγκεφάλου

·         Ο αιματοκρίτης πρέπει να είναι > 30%

·         Ο ακτινοδιαγνώστης πρέπει να είναι ειδικός ακτινολόγος (attending-level radiologist) και να έχει την κατάλληλη εμπειρία στο να ερμηνεύει αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου

·         Ο ακτινοδιαγνώστης πρέπει να ελέγξει ειδικότερα τις τομές της αξονικής τομογραφίας για ήπιο υδροκέφαλο (subtle hydrocephalus), μικρές ποσότητες αίματος στα κατωφερή τμήματα των κοιλιών, και για μικρές ποσότητες ισόπυκνου (isodense) ή υπέρπυκνου (hyperdense) υλικού στις βασικές δεξαμενές (basal cisterns)

·         Μετά από μια αρνητική αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ο κλινικός ιατρός πρέπει να ενημερώνει τον ασθενή ότι παρά την μη διαπίστωση παθολογικών ευρημάτων στην αξονική τομογραφία, εξακολουθεί να υφίσταται  ένας μικρός κίνδυνος ύπαρξης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας της τάξης 1 – 2 / 1000.

Εάν τα ανωτέρω κριτήρια δεν πληρούνται, φαίνεται ότι είναι ασφαλέστερο να ακολουθείται η κλασσική πρακτική της ΟΝΠ μετά από αρνητική αξονική τομογραφία.

Σε περίπτωση που τα παραπάνω κριτήρια ικανοποιούνται όμως, η διαγνωστική προσέγγιση μόνο με διενέργεια αξονικής τομογραφίας φαίνεται ότι αποτελεί μια λογική επιλογή με αρκετή βιβλιογραφική υποστήριξη για να χαρακτηρισθεί ως πρότυπο κλινικής πρακτικής όταν κανείς επιχειρεί να αποκλείσει την ύπαρξη Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας.