5 ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΞΟΥΘΕΝΩΣΗΣ (BURNOUT) - ΣΥΣΤΗΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗς ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΥΕΞΙΑ ΤΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΠΕΝΤΕ (5) ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΞΟΥΘΕΝΩΣΗΣ (BURNOUT) - ΣΥΣΤΗΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΥΕΞΙΑ ΤΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ. 
Five Ways to Reduce Burnout - Systems and Organizational Fixes
Health Policy, Wellness

Written by Clay Smith

Πεμπτουσία (Spoon Feed)

Η Επαγγελματική Εξουθένωση είναι περίπλοκη  - με εξατομικευμένα και συστημικά αίτια και λύσεις. Αναφέρονται 5 τρόποι σε συστημικό και οργανωτικό επίπεδο για την μείωσή της.

Γιατί αυτό έχει σημασία;  

Η εξουθένωση δεν έχει μόνο συναισθηματικό τίμημα για τα άτομα που την υφίστανται, ‎‎επηρεάζει αρνητικά τη φροντίδα των ασθενών και την εμπειρία τους με το σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας. Είναι επίσης γνωστό ότι έχει κι ένα ‎‎τεράστιο οικονομικό τίμημα.  Στο παρελθόν η προσοχή εστιαζόταν σε τρόπους βελτίωσης σε ατομικό επίπεδο.   Τι μπορούμε να κάνουμε όμως για το πρόβλημα αυτό σε συστημικό και οργανωτικό επίπεδο;

Τι κοινό έχουν ένας ελεγκτής εναέριας κυκλοφορίας με ένα γιατρό του ΤΕΠ;
Πολλά.....
Το 1960 και το 1970, "οι ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας ανέφεραν σειρά προβλημάτων που δυσκόλευαν την δουλειά τους, όπως φτωχές και ελλιπείς συνθήκες εκπαίδευσης (poor training environments), ανεπαρκή εξοπλισμό (Inadequate equipment), μονοτονία λόγω αυτοματισμού ενεργειών (monotony due to automation), και προκλήσεις που αναφύονταν από την διάδραση μεταξύ ανθρώπων και μηχανημάτων (human-machine interfaces).
Επιπρόσθετα, μια τεράστια αύξηση στην εναέρια κυκλοφορία λόγω της εξάπλωσης της αεροπλοΐας, σε συνδυασμό με την μικρή αύξηση στην στελέχωση με ελεγκτές των υπηρεσιών ελέγχου εναέριας κυκλοφορίας, ώθησε τις συνθήκες εργασίας των ελεγκτών πέρα από τα όρια ασφαλούς λειτουργίας.

Μήπως αυτά σας φαίνονται οικεία; Μαντέψτε τι έγινε. Ναι, έπεσαν αεροπλάνα κι  άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους. Αυτό οδήγησε σε έρευνες και αλλαγές. Αυτός ο σχολιασμός μας υπενθυμίζει κάποια από τα ξεχασμένα συμπεράσματα που αναδείχθηκαν από τις αλλεπάλληλες τραγωδίες και τις λόγω αυτών συντελεσθείσες μεταρρυθμίσεις.

Κατ' αρχήν, βρέθηκε ότι "οι εργαζόμενοι που τελικά εμφάνισαν εξουθένωση (burnout) είχαν καλύτερη ψυχική υγεία πριν από την μελέτη". Ναι, σωστά το διαβάζετε. Αλλά γιατί; 
"Οι εργαζόμενοι που αγωνίζονταν πιο σκληρά για να ανταποκριθούν στα εσωτερικά και εξωτερικά επαγγελματικά ιδεατά επίπεδα, δηλαδή αυτοί που εργάζονταν με συνέπεια και αφοσίωση, αύξαναν τον κίνδυνο να εμφανίσουν επαγγελματική εξουθένωση, η οποία τους καθιστούσε στη συνέχεια ανήμπορους να ανταποκριθούν σε αυτά τα επαγγελματικά ιδεώδη. Αυτή η διασύνδεση θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει μια μορφή "παθολογικού αλτρουισμού".
Οι πλέον ψυχικά υγιείς εργαζόμενοι μπορεί να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση εξουθένωσης. Αυτό φαίνεται να είναι αντιφατικό αρχικά (counter-intuitive). Όμως είναι διαπιστωμένο ότι μερικές φορές αυτοί που νοιάζονται περισσότερο και συνδέονται συναισθηματικά με αυτό που αντιμετωπίζουν, υποφέρουν επίσης πιο πολύ.
Υπάρχει η πεποίθηση στα άτομα αυτά ότι ο καθένας μπορεί να κάνει τόσα πολλά για τους άλλους, και οι άλλοι ή το σύστημα γενικά νοιώθει αυτό το ενδιαφέρον και δεν τους κάνει να απογοητεύονται αποδεικνύοντας ότι η πεποίθησή τους αυτή δεν είναι μια αυταπάτη. 
Με άλλα λόγια, η εξουθένωση μπορεί να είναι σημάδι δύναμης και όχι αδυναμίας.
Μετά, η πολυπλοκότητα της δουλειάς συνεισφέρει επίσης. Δεν είναι πια μόνο εσύ κι ο ασθενής. Είναι εσύ κι η ασφαλιστική εταιρεία, ο περίπλοκος ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος, η ιατρική πληροφορική, η κυβέρνηση, οι δείκτες ποιότητας προσφερόμενης υπηρεσίας (quality metrics), οι δικηγόροι των εναγόντων (plaintiff's attorneys) και η λίστα όλο και αυξάνει.
Η αεροπορική βιομηχανία αντιλήφθηκε ότι, "ατομικοί, ομαδικοί, οργανωτικοί, ρυθμιστικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες συλλογικά και αλληλεπιδραστικά επηρεάζουν την απόδοση και την έκβαση".
Το πώς αντιμετωπίζεις σαν άτομο την εξουθένωση έχει σημασία, αλλά είναι εξίσου σημαντικό να αντιληφθούμε ότι τώρα πια είμαστε ένα κομμάτι ενός περίπλοκου συστήματος υγείας.
Όταν σαν μικρό παιδί πήγα στον οικογενειακό μας γιατρό, ήταν αυτός, η μητέρα μου, η νοσηλεύτρια, ένα χάρτινο συνταγολόγιο κι εγώ. Τα πράγματα σήμερα όμως έχουν αλλάξει. Έχει αυξηθεί η πολυπλοκότητα, η οποία αύξησε και την εξουθένωση.

Τι θα πρέπει να κάνουμε;
Προτείνεται η ομαδική εκπαίδευση: "στην επίγνωση της κατάστασης, τη λήψη αποφάσεων, την επικοινωνία και την επίλυση προβλημάτων."
Προγράμματα αντιμετώπισης του stress μετά από κρίσιμα συμβάντα (critical incidents) μπορούν επίσης να βοηθήσουν.
Τέλος, χρειάζεται να απλοποιήσουμε την πολυπλοκότητα (simplifying complexity), "σε ατομικό, ομαδικό και οργανωτικό επίπεδο." Το ιατρικό εργασιακό φορτίο (medical workload) χρειάζεται να αναδιαρθρωθεί ή να επανασχεδιαστεί σύμφωνα με τα ανθρώπινα νοητικά, συναισθηματικά και φυσικά όρια, με συνοδευτική υποστήριξη εκπαίδευσης και διαχείρισης σε οργανωτικό επίπεδο.  
Σημειώνεται το σχόλιο στο πρωτότυπο της αναφοράς, "Ο πύργος ελέγχου εναέριας κυκλοφορίας (Air Traffic Control Tower) στο Αεροδρόμιο του Μanchester είναι γαλήνιος, η θερμοκρασία του χώρου άνετη, ο φωτισμός ιδανικός, οι οθόνες ευκρινείς, δεν υπάρχει συνωστισμός, η θέα εκπληκτική, τα γραφεία και τα καθίσματα έχουν το κατάλληλο ύψος.
Όλοι όσοι μπαίνουν ενστικτωδώς χαμηλώνουν την ένταση της φωνής τους και περιμένουν να μιλήσουν όταν τους απευθυνθεί ο λόγος. Αυτός είναι ο εργασιακός χώρος των ελεγκτών εναέριας κυκλοφορίας, αλλά δεν είναι τρομακτικός και μειωτικός για αυτούς που τον επισκέπτονται."
Πώς θα μπορούσαμε να το εφαρμόσουμε κι εμείς στο δικό μας σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, τις Κλινικές, και τα Εξωτερικά Ιατρεία;

Υπάρχουν 5 προτάσεις.
Εργασιακός Χώρος - Εργασιακό Περιβάλλον
Τι θα μπορούσε να γίνει ώστε το φυσικό εργασιακό περιβάλλον να γίνει καλύτερο; Αυτό περιλαμβάνει τον φωτισμό, την θερμοκρασία, τον θόρυβο, τις διακοπές και τις αποσπάσεις της προσοχής, τα καθίσματα, την θέα, την διαθεσιμότητα σίτισης, παροχής νερού και καφέ, τις οσμές, την καθαριότητα, τις τουαλέτες, τους χώρους στάθμευσης κ.λ.π.
Για να αλλαχθούν αυτά, οι διοικητικά υπεύθυνοι πρέπει να έρθουν στον "πραγματικό κόσμο και χώρο" των εργαζομένων, να δουν και να ακούσουν, και να αντιληφθούν κάτω από ποιες συνθήκες οι εργαζόμενοι παλεύουν για να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους.
Κι ας θυμηθούν από αυτά που μας διδάσκει το χθες - ο σωστός αρχηγός γνωρίζει ότι αυτές οι δαπάνες έχουν μεγάλη απόδοση επένδυσης (Return of Investment - ROI).
Εργασιακές Συνθήκες
Τι θα μπορούσε να γίνει για να βελτιωθούν οι συνθήκες εργασίας; Στον τομέα αυτό περιλαμβάνονται η ασφάλεια στον εργασιακό χώρο, τα ανθρώπινα προγράμματα στελέχωσης του τμήματος, η επάρκεια και η καταλληλότητα του εξοπλισμού, των πόρων, του λογισμικού (softwear), της διοικητικής υποστήριξης, της στελέχωσης σε προσωπικό (staffing levels), της συναδελφικής αλληλεπίδρασης μεταξύ των διάφορων κατηγοριών και βαθμίδων προσωπικού, του απαλλαγμένου από παρενοχλήσεις κάθε τύπου (σεξουαλικού ή φυλετικού) εργασιακού χώρου, του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου (Electronic Health Record - EHR). Επίσης συμπεριλαμβάνεται και η επαρκής και κατάλληλη εκπαίδευση.
Ο διοικητικά υπεύθυνος πρέπει να αναρωτιέται: "Είναι οι εργαζόμενοι εφοδιασμένοι όχι μόνο με τις φυσικές δυνάμεις και τα κατάλληλα εργαλεία που χρειάζονται αλλά και με την γνώση που αποκτιέται με την εκπαίδευση για να κάνουν καλά την δουλειά τους;". "Πώς θα μπορούσαμε να βοηθήσουμε στην επαγγελματική τους εξέλιξη (professional development);"
Οι διοικητές πρέπει να αφουγκράζονται και να εργάζονται επίπονα για να βελτιώσουν τις συνθήκες εργασίας των ιδρυμάτων που προΐστανται.
Μερικά πράγματα δεν μπορούν να τροποποιηθούν όμως πολλά μπορούν να αλλάξουν.
Αυτά τα πράγματα που μπορούμε να αλλάξουμε, πρέπει να αλλάξουν. Αυτό βέβαια έχει οικονομικό κόστος, αλλά αποζημιώνει επιμεριστικά διότι δημιουργεί ικανοποίηση του εργαζόμενου από την εργασία του (employee satisfaction) αλλά και ως επακόλουθο ικανοποίηση του ασθενή από τις παρεχόμενες υπηρεσίες (patient satisfaction), αλλά επίσης δίνει την δυνατότητα στις δομές υγείας  να διατηρούν ευχαριστημένο το εργατικό τους δυναμικό ώστε να μην παρατηρούνται αποχωρήσεις (employee retention).
Εργασιακό Φορτίο
Τι θα μπορούσε να γίνει για να εξασφαλισθεί ότι ο φόρτος εργασίας είναι διαχειρίσιμος;
Στον τομέα αυτό περιλαμβάνονται η στελέχωση, η εξασφάλιση επαρκούς υποστήριξης, η βελτιστοποίηση της αποτελεσματικότητας (optimizing efficiency), ο ευέλικτος και έξυπνος σχεδιασμός στην κατάρτιση προγραμμάτων υπηρεσίας (intelligent scheduling), η δυνατότητα παροχής γευμάτων και διαλειμμάτων, η παροχή άδειας και ρεπό, και η σχεδιαστική πρόβλεψη για εξασφάλιση υποστηρικτικών ενισχύσεων και τροποποιητικής λειτουργίας σε έκτακτες καταστάσεις (backup and surge plans).   
Συναισθηματική και Ψυχολογική Υποστήριξη (Emotional and Psychological Support)
Τι θα μπορούσε να γίνει για να βοηθηθούν οι εργαζόμενοι όσον αφορά το stress, το ψυχικό τραύμα, ή άλλα συναισθηματικά ή ψυχολογικά ζητήματα; Στον τομέα αυτό περιλαμβάνονται προγράμματα βοήθειας για τους εργαζόμενους, συμβουλευτική υπηρεσία, υπό το πρίσμα της λειτουργικής επαναφοράς και αποκατάστασης (restoration and rehabilitation).
Η δουλειά των επαγγελματιών υγείας προκαλεί άγχος και συναισθηματική φόρτιση. Αντιμετωπίζουμε κινδύνους, λεκτική και σωματική βία και καταχρηστική συμπεριφορά από την μεριά των ασθενών και των συγγενών τους, βιώνουμε δραματικά συμβάντα και λύπη και πολλά άλλα συναισθήματα τα οποία μας επηρεάζουν ψυχολογικά και συναισθηματικά.
Στην πραγματικότητα, οι εργαζόμενοι που υποφέρουν περισσότερο είναι αυτοί που νοιάζονται πραγματικά κι έχουν βαθύ αίσθημα ευθύνης. Για τον λόγο αυτό, να αποφεύγουμε να "προδικάζουμε" χαρακτηρίζοντας "αδύναμους" εργαζόμενους που εμφανίζουν επαγγελματική εξουθένωση και πρέπει να εξασφαλίζουμε όλοι οι εργαζόμενοι να έχουν την βοήθεια που χρειάζονται. 
Απλοποιώντας τα πάντα (Simplify everything) 
Τι θα μπορούσε να κάνει την δουλειά ευκολότερη και απλούστερη; 
Εδώ συμπεριλαμβάνονται η βελτιστοποίηση του Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου (Electronic Health Record - EHR), με λιγότερα clicks, με μείωση των βημάτων καταχώρησης, με στρατηγική τακτοποίηση του εργασιακού χώρου (τερματικά στα σημεία φροντίδας - Point of Care Terminals), βελτιωμένη υποστήριξη τεχνητής νοημοσύνης (streamlined Inteligent Technology - IT support), εξωτερική ανάθεση (outsourcing) περίπλοκων διαδικασιών (κωδικοποίηση, τιμολόγηση, είσπραξη, κλπ) έχοντας επαρκή βοήθεια για την αντιμετώπιση των απαιτήσεων των κανονισμών από τους διοικητικούς υπαλλήλους για έκδοση πιστοποιητικών, καταχώρηση εντολών εξετάσεων, εισαγωγών, εξιτηρίων, συνταγογραφία, επανεξέταση ασθενών κλπ. 

Επίσης σημαίνει απλούστευση της ροής των διαδικασιών αντιμετώπισης των ασθενών στο ΤΕΠ και στα διάφορα τμήματα του νοσοκομείου και στις κλινικές.
Χρειάζονται μόνο λίγα λεπτά για να ακούσει κανείς από τους εργαζόμενους πού αντιμετωπίζουν προβλήματα ("εκεί που πονάει" το σύστημα) κατά την διάρκεια της εργασίας τους. Πολλά προβλήματα που είναι αδύνατο να λυθούν από τους απλούς υπαλλήλους, μπορούν να λυθούν γρήγορα και εύκολα από τους διοικητές.
Βέβαια μερικά προβλήματα δεν έχουν γρήγορες, εύκολες ή ανέξοδες λύσεις.
Όμως σωστή επένδυση απλοποιημένα σημαίνει επιδίωξη της αποτελεσματικότητας, η οποία αυξάνει την παραγωγικότητα, και η οποία έχει σαν αποτέλεσμα μια καλή απόδοση επένδυσης.
Δημιουργώντας ένα εξαιρετικό εργασιακό περιβάλλον, ιδανικές συνθήκες εργασίας, ένα λογικό εργασιακό φορτίο, επιβοηθητική υποστήριξη στους εργαζόμενους και κάνοντας όλα όσα μπορούμε για να κάνουμε την ζωή των εργαζόμενων πιο απλή είναι εγχείρημα που κοστίζει οικονομικά. 
Αλλά είναι πιο ακριβό το κόστος όταν οι εργαζόμενοι συνεχώς απογοητεύονται, διότι τότε χάνουν την ενεργητικότητά τους με αποτέλεσμα να μειώνεται αντανακλαστικά το εργασιακό φορτίο στο οποίο μπορούν να αντεπεξέλθουν, πέφτει η παραγωγικότητα, και η καταθλιπτική δυσφορία που βιώνουν από τις εργασιακές τους συνθήκες επηρεάζει αρνητικά και την εμπειρία των ασθενών από την ποιότητα της φροντίδας που τους παρέχεται.
Αυτές οι πέντε πτυχές του προβληματικού συστήματος που αναφέρθηκαν ανωτέρω θα μας βοηθήσουν να ξοδέψουμε τα απαιτούμενα κεφάλαια με σύνεση για να μειώσουμε την επαγγελματική εξουθένωση και να κάνουμε τον χώρο εργασίας της υγειονομικής περίθαλψης έναν από τους καλύτερους για τους εργαζόμενους και, το σημαντικότερο, για τους ίδιους τους ασθενείς.
Sources
Brief history of burnout. BMJ. 2018 Dec 27;363:k5268. doi: 10.1136/bmj.k5268. Open in Read by QxMD

Systems thinking deals with complexity and could reduce the risk of burnout. BMJ. 2019 May 23;365:l2103. doi: 10.1136/bmj.l2103. Open in Read by QxMD

ΓΙΑΤΡΟΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΧΑΣΤΟΥΝ 04 - EINTHOVEN WILLEM

Willem Einthoven (Βίλεμ Αϊντχόφεν) :  Τον διάσημο γιατρό Βίλεμ Αϊντχόφεν (Willem Einthoven) τιμάει σήμερα η Google με ένα Doodle

Πηγή: in.gr

Ο Βίλεμ Αϊντχόβεν γεννήθηκε σαν σήμερα, 21 Μαΐου 1860 και πέθανε στις 29 Σεπτεμβρίου 1927.

Ο Βίλεμ Αϊντχόφεν ήταν ο άνθρωπος που εφηύρε το πρώτο πρακτικό ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) το έτος 1903 και για το λόγο αυτό παρέλαβε το βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας και Ιατρικής το 1924.

Ο Αϊντχόφεν γεννήθηκε στο Σεμαράνγκ, στην Ιάβα στις Ολλανδικές Ανατολικές Ινδίες (σημερινή Ινδονησία) και ήταν γιος της Λουίζ Μαρί Ματίλντε Κάρολιν και του Γιακόμπ Αϊντχόφεν.

Ο πατέρας του, γιατρός, πέθανε όταν ο Βίλεμ ήταν ακόμη παιδί. Η μητέρα του επέστρεψε με τα παιδιά της στην Ολλανδία και εγκαταστάθηκαν στην Ουτρέχτη. Ο πατέρας του ήταν Εβραϊκής και Ολλανδικής καταγωγής και η μητέρα του Ολλανδικής και Ελβετικής. Το 1885, ο Αϊντχόβεν παρέλαβε το πτυχίο του από το πανεπιστήμιο της Ουτρέχτης. Έγινε καθηγητής στο πανεπιστήμιο του Λέιντεν το 1886. Το 1902, έγινε μέλος της Βασιλικής Ολλανδικής Ακαδημίας Τεχνών και Επιστημών.

Αν και ήταν γνωστό πριν από τον Αϊντχόφεν ότι η καρδιά παράγει ηλεκτρικά ρεύματα, τα όργανα της εποχής δεν ήταν αρκετά ακριβή για να μετρήσουν το φαινόμενο χωρίς την τοποθέτηση ηλεκτροδίων απευθείας πάνω στην καρδιά. 

Αρχίζοντας το 1901, ο Αϊντχόφεν κατασκεύασε μια σειρά πρωτότυπων χορδωτών γαλβανόμετρων, όπου χρησιμοποιούνταν λεπτές χορδές αγώγιμου καλωδίου το οποίο περνούσε ανάμεσα από ισχυρούς μαγνήτες, με αποτέλεσμα η ίνα μετακινείται όταν περνούσε ρεύμα από αυτή.
Η κίνηση αυτή, όπως αναφέρει η wikipedia αποτυπωνόταν πάνω σε κινούμενο φωτογραφικό χαρτί. Αυτή η κατασκευή, αν και όχι ιδιαίτερα φορητή, αύξησε την ευαισθησία του γαλβανόμετρου. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας, οι συσκευές έγιναν όλο και πιο φορητές. Η ορολογία που χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα στο ΗΚΓ προέρχεται από τον Αϊντχόφεν. Αυτός έδωσε στις διάφορες αποκλίσεις που παρατήρησε τα γράμματα P, Q, R, S και T, καθώς και το τρίγωνο του Αϊντχόβεν πήρε το όνομά του από τον Βίλεμ.

Πέθανε στις 29 Σεπτεμβρίου 1927 στο Λέιντεν της Ολλανδίας και έχει ταφεί στο νεκροταφείο του Ούχστχεστ.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Ογκολογικοί ασθενείς συχνά παρουσιάζονται στο ΤΕΠ ως οξέως πάσχοντες με επιπλοκές από την αντικαρκινική θεραπεία στην οποία υποβάλλονται.

Νεότερες κατηγορίες αντικαρκινικών φαρμάκων, όπως αυτά που χρησιμοποιούνται στην ανοσοθεραπεία (immunotherapy), δημιουργούν ένα μοναδικό σύνολο επιπλοκών που απαιτούν μια ξεχωριστή προσέγγιση ώστε να αναγνωρισθούν έγκαιρα αλλά και να αντιμετωπιστούν κατάλληλα από τον γιατρό του ΤΕΠ σε συνεργασία και με την συμβολή ιατρών και άλλων ειδικοτήτων.

Από τον τρόπο δράσης αυτών των νέων φαρμάκων μπορούμε να αντιληφθούμε γιατί  και πώς προκαλούνται αυτά τα ανεπιθύμητα συμβάματα.

Αν επικεντρωθούμε στο σημείο αλληλεπίδρασης μεταξύ καρκινικού κυττάρου και Τ – λεμφοκυττάρου βλέπουμε ότι:

Το Τ-λεμφοκύτταρο αναγνωρίζει το καρκινικό κύτταρο και ασκεί πάνω του κυτταροτοξική δράση  μέσω της ενεργοποίησης ή διέγερσης του Τ – λεμφοκυττάρου.

Στο Τ – λεμφοκύτταρο όμως υπάρχουν  υποδοχείς – σημεία ανοσολογικού ελέγχου (immune checkpoints) που φυσιολογικά έχουν ως αποστολή να προλαμβάνουν την υπερβολική και ανεξέλεγκτη κυτταροτοξική δράση προστατεύοντας τους ιστούς του  ίδιου του οργανισμού μέσω υποστροφής της διέγερσης του Τ- λεμφοκυττάρου.

Στην περίπτωση του καρκίνου, αυτός ο φυσιολογικός μηχανισμός προσφέρεται ως μέσο διαφυγής των καρκινικών κυττάρων από την καταστροφική δράση που ασκούν πάνω τους τα Τ λεμφοκύτταρα.

Οι αναστολείς σημείων ανοσολογικού ελέγχου (ICIs) είναι μονοκλωνικά αντισώματα (monoclonal antibodies) τα οποία αναστέλλουν την διάδοση σήματος (signaling pathways) στα σημεία ανοσολογικού ελέγχου (immune checkpoints)  των Τ λεμφοκυττάρων. Λόγω αυτής της αναστολής διατηρούν το Τ-λεμφοκύτταρο συνεχώς διεγερμένο (T lymphocyte activation) και ως εκ τούτου «κυτταροτοξικό» έναντι του καρκινικού κυττάρου.

Δυο τέτοια σημαντικά σημεία ανοσολογικού ελέγχου που έχουν αναγνωρισθεί είναι το σύστημα της πρωτεΐνης 4 του κυτταροτοξικού Τ λεμφοκυττάρου (cytotoxic T lymphocyte associated protein 4 – CTLA-4) και το σύστημα της πρωτεΐνης 1 και της συνδετικής πρωτεΐνης του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (programmed cell death protein 1 – PD-1/PD-L1).

Ανάλογα με το σημείο ανοσολογικού ελέγχου που μπλοκάρουν οι αναστολείς σημείων ανοσολογικού ελέγχου ταξινομούνται σε 3 κύριες κατηγορίες.

Όλοι αυτοί οι παράγοντες δρουν ενισχύοντας την ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων (T cell activation), η οποία από την μια μεριά ενισχύει την αντικαρκινική ανοσολογική δράση (anti-tumor immunity), ταυτόχρονα όμως μπορεί να οδηγήσει σε ανεξέλεγκτη και ανώμαλη ανοσολογική δραστηριότητα (uncontrolled and aberrant immune activity).

Ως εκ τούτου, οι επιπλοκές των ICIs οφείλονται σε «αυτό-άνοση τοξικότητα» (auto-immune toxicity) που προκαλείται από την υπερ-ενεργοποίηση (over-activation) του ανοσοποιητικού συστήματος, και παρουσιάζονται κλινικά με ένα σύνολο εκδηλώσεων από διάφορα συστήματα που αναφέρονται με τον όρο «Ανοσο-σχετιζόμενα Ανεπιθύμητα Συμβάματα (Immune-related Adverse Events – [IrAEs])».

Υπάρχει πλειάδα ανεπιθύμητων κλινικών εκδηλώσεων που προκαλούνται από την ανοσοθεραπεία.

Τα ανεπιθύμητα Συμβάματα που σχετίζονται με την Ανοσοθεραπεία :

•Μιμούνται αυτοάνοσα νοσήματα

•Είναι συνήθως διακριτά προσβάλλοντας ένα μόνο όργανο

•Μπορεί να προσβάλουν οποιοδήποτε όργανο, συχνότερα όμως αφορούν το δέρμα, το έντερο, και τους πνεύμονες.

•Συνήθως εμφανίζονται μέσα στις πρώτες εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας

•Μπορούν όμως να συμβούν οποιαδήποτε χρονική στιγμή ακόμα και μήνες ή και χρόνια μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Το Εθνικό Ινστιτούτο για τον Καρκίνο των ΗΠΑ έχει θεσπίσει το Σύστημα Κριτηρίων Ορολογίας για  την Διαβάθμιση της Βαρύτητας σε Ανεπιθύμητα Συμβάματα [(Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)  Grading System] το οποίο κατηγοριοποιεί τα ανεπιθύμητα συμβάματα σε 4 βαθμίδες βαρύτητας και βοηθάει στην εκτίμηση της σοβαρότητας των εκδηλώσεων για λήψη των κατάλληλων θεραπευτικών μέτρων αντιμετώπισης.

Το προφίλ των ανοσο-σχετιζόμενων ανεπιθύμητων συμβαμάτων είναι παρόμοιο μεταξύ των διάφορων κατηγοριών αναστολέων ανοσολογικού ελέγχου. Όμως, οι αναστολείς του συστήματος  CTLA-4  προκαλούν ανοσο-σχετιζόμενα ανεπιθύμητα συμβάματα πιο συχνά από ό,τι οι αναστολείς του συστήματος PD-1  ενώ η συνδυασμένη θεραπεία με παράγοντες και από τις δυο κατηγορίες αναστολέων προκαλεί  βαρύτερες επιπλοκές συχνότερα απ΄ ότι  οποιοσδήποτε αναστολέας ως μονοθεραπεία.

Εκείνο που πρέπει να θυμόμαστε επιγραμματικά είναι ότι :

Ήπιες δερματολογικές, αναπνευστικές και γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολύ συχνές και παρατηρούνται στο 40% - 50% των ασθενών σε αντιδιαστολή με σοβαρά Ανοσο-σχετιζόμενα Ανεπιθύμητα Συμβάματα που παρατηρούνται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των ασθενών.

Λόγω του μεγάλου φάσματος των κλινικών εκδηλώσεων των ανεπιθύμητων συμβαμάτων της ανοσοθεραπείας, θα πρέπει ο κλινικός γιατρός στο ΤΕΠ να έχει συστηματική διαφοροδιαγνωστική σκέψη.

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:

•Οξεία νόσο εντελώς άσχετη με τον καρκίνο

•Επιπλοκές αυτού καθ’ εαυτού του καρκίνου είτε από άμεση επέκταση της νόσου (όπως π.χ. σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας) είτε με έμμεσο τρόπο (όπως π.χ. πνευμονική εμβολή).

•Επιπλοκές από την χημειοθεραπεία και την ακτινοβολία, και τέλος

•Επιπλοκές από την ανοσοθεραπεία και πιο συγκεκριμένα  ερευνάται αν η υπό εξέταση περίπτωση είναι ανοσο-σχετιζόμενο ανεπιθύμητο σύμβαμα, αναζωπύρωση υποκείμενης ρευματοπάθειας ή αναζωπύρωση προϋπάρχουσας ειδικής λοίμωξης.

Ας δούμε λίγο πια αναλυτικά μερικά από τα πιο συχνά Ανοσοσχετιζόμενα Ανεπιθύμητα Συμβάματα .

Από το αναπνευστικό σύστημα έχουμε την Πνευμονίτιδα η οποία κλινικά παρουσιάζεται με ευρύ φάσμα εκδηλώσεων από υποκλινική ασυμπτωματική μορφή μέχρι βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια.

Τα κύρια συμπτώματα είναι δύσπνοια, μη παραγωγικός βήχας, πυρετός και θωρακαλγία.

Όσον αφορά τα ακτινολογικά ευρήματα αξίζει να σημειωθεί ότι η ακτινογραφία θώρακος έχει ευαισθησία 75%  γι’ αυτό συνήθως χρειάζεται διενέργεια CT θώρακα με σκιαγραφικό για τον αποκλεισμό Πνευμονικής Εμβολής.

Η χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα είναι η εικόνα των περιοχικών διηθημάτων δίκην «θαμβής υάλου» εικόνα που θυμίζει διάμεση πνευμονοπάθεια. Βλάβες με κοιλότητες ή πλευριτική συλλογή δεν είναι συχνές και πρέπει να στρέφουν την διαγνωστική σκέψη σε άλλες διαγνώσεις.

Η διαβάθμιση της κλινικής βαρύτητας της πνευμονίτιδας εκτός από το κριτήριο των συμπτωμάτων λαμβάνει υπ΄ όψιν της και την έκταση των ακτινολογικών ευρημάτων που σε Πνευμονίτιδα 3ου βαθμού και άνω ξεπερνούν το 50% του πνευμονικού παρεγχύματος.

Στην αντιμετώπιση της πνευμονίτιδας ακολουθείται αλγόριθμος ανάλογα με τον βαθμό βαρύτητας.

Στην πνευμονίτιδα 1ου βαθμού, οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα αλλά μόνο ακτινολογικά ευρήματα με την μορφή κατά τόπους διηθημάτων.

Δεν γίνεται κάποια θεραπεία αλλά μόνο παρακολούθηση του ασθενούς με επανεξέταση κάθε 2 – 3 μέρες για τυχόν εμφάνιση συμπτωμάτων και γίνεται προσωρινή διακοπή της ανοσοθεραπείας.

Είναι χρήσιμο να διενεργείται πνευμονολογική και λοιμωξιολογική εκτίμηση για περαιτέρω διερεύνηση στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης.

Στην πνευμονίτιδα 2ου βαθμού, πέραν της προσωρινής διακοπής της ανοσοθεραπείας και της πνευμονολογικής – λοιμωξιολογικής γνωμοδότησης, συνιστάται παρακολούθηση του ασθενούς για εξέλιξη των συμπτωμάτων σε καθημερινή βάση.

Θα απαιτηθεί εισαγωγή στο νοσοκομείο και έναρξη θεραπείας με ενδοφλέβια χορήγηση 1 mg/kg /day  methylprednisolone .

Αναμένεται θετική ανταπόκριση στην θεραπεία για το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών εντός ολίγων ημερών.

Μπορεί να απαιτηθεί βρογχοσκόπηση ή και βιοψία.

Στην πνευμονίτιδα 3ου – 4ου βαθμού, πέραν της επιβεβλημένης εισαγωγής στο νοσοκομείο και της πνευμονολογικής – λοιμωξιολογικής γνωμοδότησης, εφαρμόζεται ενδοφλέβια χορήγηση Methylprednisolone  σε δόση 2 – 4  mg/kg/day και μέχρι να τεθεί με ασφάλεια η διάγνωση, κάλυψη του ασθενούς με αντιμικροβιακή και αντιμυκητιασική αγωγή.

Λόγω της βαρύτητας της κατάστασης είναι πιθανότερο να απαιτηθούν βρογχοσκόπηση και βιοψία ενώ ο ασθενής θα χρειασθεί εξειδικευμένη υποστήριξη του αναπνευστικού σε ΜΑΦ ή ΜΕΘ.

Τα ανοσο-σχετιζόμενα ανεπιθύμητα συμβάματα από το δέρμα είναι από τα πιο συχνά και εμφανίζονται σχετικά νωρίς μετά την έναρξη της ανοσοθεραπείας.

Εμφανίζονται με ποικίλες κλινικές μορφές αλλά πιο συχνά ως κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.

Η βαθμονόμηση της βαρύτητας των δερματολογικών εκδηλώσεων ακολουθεί τις γνωστές 4 βαθμίδες βαρύτητας με κριτήρια βαθμονόμησης την έκταση που καταλαμβάνει το εξάνθημα και την παρουσία πομφολυγώδους εξανθήματος το οποίο έχει βαρύνουσα προγνωστική σημασία.

Για την αντιμετώπιση ανοσο-σχετιζόμενων ανεπιθύμητων δερματολογικών συμβαμάτων ανάλογα με τον βαθμό βαρύτητας εφαρμόζονται:

Για ήπια συμπτώματα τοπική θεραπεία με κρέμα υδροκορτιζόνης 1%.

Για μέτριας έντασης συμπτώματα κρέμα βηταμεθαζόνης 0,1%.

Αντιμετώπιση του κνησμού με ή χωρίς εξάνθημα με αγωγή από το στόμα υδροξυζίνης, πρεδνιζολόνης  και κρύες κομπρέσες καθώς και αποφυγή της έκθεσης στον ήλιο.

Για πιο σοβαρές εκδηλώσεις, ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης, εισαγωγή στο νοσοκομείο, δερματολογική γνωμοδότηση και νοσηλευτική φροντίδα σε Μονάδα Εγκαυμάτων.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι:

Ο κνησμός μερικές φορές μπορεί να είναι πολύ έντονος και να υφίσταται χωρίς την παρουσία εξανθήματος.

Βαριά εξανθήματα τύπου πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς, SJS/TENS εμφανίζονται σε ποσοστό < 5%.

Οποιαδήποτε σημεία απολέπισης – αποφολίδωσης ανεξάρτητα της βαθμίδας βαρύτητας, θεωρούνται ως επείγουσα κατάσταση και αντιμετωπίζονται  ως περίπτωση 4ου βαθμού βαρύτητας.

Μια άλλη ομάδα ανοσο-σχετιζόμενων ανεπιθύμητων συμβαμάτων που εμφανίζονται συχνά είναι αυτή από το γαστρεντερικό σύστημα και πιο συγκεκριμένα από το έντερο.

Από την κλινική παρουσίαση σημειώνεται ότι η διάρροια αποτελεί το πιο συχνά αναφερόμενο σύμπτωμα.

Συνήθως είναι ήπια αλλά μπορεί να εξελιχθεί σε κολίτιδα με κύριες εκδηλώσεις το κοιλιακό άλγος, το αίμα και τις βλέννες στις κενώσεις και τον πυρετό.

Μπορεί να υπάρχει συμμετοχή από το ανώτερο πεπτικό με εκδηλώσεις ναυτία  και έμετο.

Η όλη κατάσταση μπορεί να επιπλακεί με κύρια προβλήματα το τοξικό μεγάκολο και την διάτρηση.

Στη διερεύνηση αυτών των περιστατικών χρησιμοποιούνται:

•η εξέταση κοπράνων για τον αποκλεισμό βακτηριακών παθογόνων

•η ακτινογραφία κοιλίας και η αξονική τομογραφία για τον αποκλεισμό διάτρησης αλλά και για την διαπίστωση της έκτασης της φλεγμονής.

•η κολονοσκόπηση και οι βιοψίες για αποκλεισμό ισχαιμικής κολίτιδας αλλά και για διαπίστωση εξελκώσεων που υποδηλώνουν κολίτιδα ανθεκτική στα κορτικοειδή.

Για την διαβάθμιση της βαρύτητας είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εκ των προτέρων τις συνήθειες του εντέρου των ασθενών στην κανονική τους κατάσταση. Στα κριτήρια που χρησιμοποιούνται εκτός από τον αριθμό των κενώσεων πάνω από το κανονικό για κάθε ασθενή ενδιαφέρει και η παρουσία κοιλιακού άλγους καθώς και βλεννοαιματηρών προσμίξεων στις κενώσεις.

Όσον αφορά την αντιμετώπιση για την Διάρροια – Κολίτιδα 1ου βαθμού εφαρμόζεται μόνο υποστηρικτική αγωγή και ενυδάτωση. Δεν υπάρχει ένδειξη για εισαγωγή στο νοσοκομείο αλλά μόνο παρακολούθηση του ασθενούς από τον ογκολόγο του σε εξωτερική βάση.

Για την Διάρροια – Κολίτιδα 2ου βαθμού πέρα από τα προηγούμενα μέτρα χρειάζεται έλεγχος για αποκλεισμό λοίμωξης. Μπορεί να απαιτηθεί εισαγωγή στο νοσοκομείο και γαστρεντερολογική γνωμοδότηση για διενέργεια κολονοσκόπησης ενώ ξεκινάει και χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα.

Για Διάρροια – Κολίτιδα 3ου – 4ου βαθμού επιπρόσθετα διενεργείται ακτινολογικός έλεγχος για αποκλεισμό διάτρησης. Χορηγείται ενδοφλεβίως μεθυλπρεδνιζολόνη.

Σημειώνεται ότι η χορήγηση infliximab αντενδείκνυται σε περίπτωση διάτρησης ή σήψης. Απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο και γαστρεντερολογική εκτίμηση ενώ επί διατρήσεως απαιτείται χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση.

Ανακεφαλαιώνοντας, στο βασικό πλάνο αντιμετώπισης των ανοσο-σχετιζόμενων ανεπιθύμητων συμβαμάτων βλέπουμε ότι όσο επιδεινώνεται η βαρύτητα των συμβαμάτων τόσο κλιμακώνεται και η ένταση της εφαρμοζόμενης θεραπείας από το εξωνοσοκομειακό στο ενδονοσοκομειακό περιβάλλον.

Επιπρόσθετα αξίζει να σχολιασθεί ότι:

Οι αναστολείς σημείων ανοσολογικού ελέγχου διακόπτονται σε κάθε ασθενή που εμφανίζει σοβαρή νόσηση από ανοσο-σχετιζόμενο ανεπιθύμητο σύμβαμα.

Θεραπεία 1ης γραμμής αποτελεί η χορήγηση κορτικοστεροειδών τα οποία δεν φαίνεται να επηρεάζουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα της ανοσοθεραπείας.

Η έγκαιρη χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης φαίνεται ότι εξασφαλίζει ευνοϊκή ανταπόκριση με τους περισσότερους ασθενείς να ανταποκρίνονται ευνοϊκά μέσα σε 48 – 72 ώρες.

Ως θεραπεία 2ης γραμμής σε ανθεκτικά περιστατικά εφαρμόζεται ανοσοκατασταλτική αγωγή με Infliximab.

Κλείνοντας υπενθυμίζεται ότι τα βασικά σημεία κλειδιά όταν ο γιατρός του ΤΕΠ έχει να αντιμετωπίσει ασθενή με ανοσο-σχετιζόμενο ανεπιθύμητο σύμβαμα είναι:

1.Η επικοινωνία με τον ογκολόγο για πληροφόρηση και καθοδήγηση

2.Η λήψη απόφασης αν απαιτείται άμεση έναρξη χορήγησης κορτικοστεροειδών και

3.Η εκτίμηση της ανάγκης για εισαγωγή ή λήψη γνωμοδότησης από άλλους ειδικούς ιατρούς.