ΣΕ ΤΙ ΔΙΑΦΕΡΕΙ Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΛΛΟΥΣ ΙΟΥΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

Σε τι διαφέρει ο ιός της γρίπης από τους άλλους αναπνευστικούς ιούς;

Πηγή: Edna Pytlak, MD - Pediatrician affiliated with New York - Presbyterian / Weill Cornell Medical Center

Οι παιδίατροι είναι αυτοί που βλέπουν συνήθως κύματα ασθενών με γρίπη να εισβάλλουν στα ιατρεία τους κάθε χρόνο - αλλά οι περισσότερες περιπτώσεις αυτής της νόσου είναι τόσο ήπιες που δεν μπορούν να διακριθούν από τις άλλες εμπύρετες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού. Για κάθε παιδί που παρουσιάζει υψηλό επίμονο πυρετό, εκσεσημασμένες μυαλγίες, ξηρό βήχα, και κεφαλαλγία, αντιστοιχούν λίγα παιδιά, που μετριούνται στα δάκτυλα της μιας παλάμης, τα οποία έχουν εκτεθεί στον ίδιο ιό αλλά παρουσιάζουν απλά ρινική καταρροή ή ήπια συμπτώματα κρυολογήματος ή βήχα.

Αυτό ήταν το τυπικό σκηνικό κατά την διάρκεια της επιδημίας του ιού της γρίπης Η1Ν1 το 2009. Πολλά μέλη της οικογένειας ή συμμαθητές ατόμων που αποδεδειγμένα νόσησαν από τον ιό Η1Ν1 δεν αρρώστησαν ή απλά παρουσίασαν ήπια συμπτωματολογία κοινού κρυολογήματος – βήχα.

Τι είναι αυτό που ξεχωρίζει την γρίπη από τους άλλους ιούς του αναπνευστικού;

Υψηλός Πυρετός.
 
Ο πυρετός της γρίπης είναι συχνά υψηλός και επίμονος. Κατά την διάρκεια της επιδημίας της νέας γρίπης Η1Ν1 το 2009, πολλά παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας είχαν πυρετό 39,4 – 40 C. Για τους περισσότερους νέους γονείς της σημερινής εποχής, που δεν έζησαν ποτέ τους παρατεταμένους πυρετούς της ιλαράς, την παλιότερη εποχή, ο υψηλός πυρετός των παιδιών τους ήταν κάτι πολύ τρομακτικό γι’ αυτούς.

Εκσεσημασμένη Καταβολή («Πολύ κούραση»)
 
Η μυϊκή αδυναμία και η εύκολη κόπωση μπορούν να κάνουν τα μικρά παιδιά να «κουτσαίνουν» κατά την βάδιση, να κάθονται ήσυχα στις αγκαλιές των γονιών τους ενώ περιμένουν για εξέταση στην αίθουσα αναμονής. Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να ξαπλώνουν στον καναπέ, και μετά να νοιώθουν ζάλη όταν πάνε να σηκωθούν για να περπατήσουν. Πολλοί άνθρωποι νοιώθουν πόνο στους μυς (μυαλγίες) – εξ ου και ο όρος γρίπη από το “grippe” – (σφίγγω – γραπώνω).

Ταχεία έναρξη της νόσου
 
Ένα ξεχωριστό χαρακτηριστικό της γρίπης είναι η ταχεία έναρξη της νόσου. Τα μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά θυμούνται την ακριβή ώρα που άρχισαν να νοιώθουν άρρωστα. Συχνά το παιδί μπορεί να έχει πάει το πρωΐ στο σχολείο νοιώθοντας καλά, και το απόγευμα της ίδιας μέρας εμφανίζει υψηλό πυρετό. Τα μικρότερα παιδιά συχνά κάνουν εμετό πριν την εμφάνιση του πυρετού.

Ενδεχόμενη Ιογενής Πνευμονία (The potential for viral pneumonia)
 
Ο βήχας της γρίπης συνήθως γίνεται πιο «υγρός» και παραγωγικός με το πέρασμα μερικών ημερών καθώς οι κυτταρικές αποπτώσεις που προκαλεί ο ιός (viral-induced cell debris) αποχρέμπτονται με τον βήχα. Στην αρχή της νόσου ο βήχας είναι ξηρός και ερεθιστικός στα μεγαλύτερα παιδιά και υλακώδης (croupy) στα μικρότερα. Σε παιδί με γρίπη οι ακροώμενοι ρόγχοι έχουν πιο υγρή απήχηση (moist rhonchi).

Η γρίπη είναι δυνητικά πιο παθογόνος απ’ ότι πολλές άλλες αναπνευστικές ιώσεις επειδή ο ιός της γρίπης μπορεί να προσκολληθεί στο κυτταρικό τοίχωμα των κυψελιδικών κυττάρων τύπου ΙΙ τα οποία παράγουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα (surfactant). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σύμπτωση των κυψελίδων (alveolar collapse) και στην εμφάνιση συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (respiratory distress syndrome). Κατά την διάρκεια της επιδημίας από τον ιό της γρίπης Η1Ν1, οι έγκυες γυναίκες ήταν πιο επιρρεπείς στην εμφάνιση αυτού του τύπου της πνευμονίας (ιογενής πνευμονία).

Η τριχοειδική διαφυγή (capillary leakage) είναι ένας άλλος τύπος πνευμονικής βλάβης που προκαλείται από την γρίπη. Το 1970, είχε αναφερθεί περίπτωση ενός κατά τα άλλα υγιούς αγοριού 3 ετών που νόσησε από γρίπη και το οποίο εισήχθη σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων (Pediatric Intensive Care Unit – PICU) επειδή εμφάνισε αιμόπτυση κατά την εξέταση του στο ΤΕΠ.

Ενδεχόμενες Δευτερογενείς Βακτηριακές Λοιμώξεις (The potential for secondary bacterial infections).
 
Η γρίπη ενισχύει την ικανότητα της κυτταρικής προσκόλλησης των βακτηριδίων (bacterial adhesion), ειδικότερα δε του πνευμονιοκόκκου, προς τα κύτταρα του αναπνευστικού επιθηλίου. Πριν από το 1995 και την διαδεδομένη χρήση του εμβολίου έναντι του πνευμονιοκόκκου [pneumococcal 7-valent conjugate vaccine (pediatric only) – Prevnar], υπήρχαν πολύ περισσότερες ενδονοσοκομειακές εισαγωγές για αντιμετώπιση πνευμονιοκοκκικής βακτηριαιμίας (pneumococcal Bacteremia) και πνευμονίας από πνευμονιόκοκκο (pneumococcal pneumonia) από ό,τι στις μέρες μας.
 
Ένα άλλο σημαντικό παθογόνο για τον παιδιατρικό πληθυσμό, ο Αιμόφιλος της γρίπης (Haemophilus influenza), προκαλούσε περισσότερο σοβαρές νόσους όπως, π.χ. μηνιγγίτιδα, φλέγμων - κυτταρίτιδα οφθαλμικού κόγχου (ηθμοειδίτις – θρομβοφλεβίτις σφηνοειδούς κόλπου), επιγλωττίτιδα, κατά την διάρκεια των χειμερινών μηνών όταν η γρίπη προκαλεί τις προαναφερθείσες μικροσκοπικές βλάβες στο αναπνευστικό επιθήλιο των παιδιών.

Οι δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις συνήθως αναπτύσσονται αρκετές μέρες μετά από την εμφάνιση αυτών που θεωρούνται κλασσικά ιογενή συμπτώματα όπως οι διαυγείς ρινικές εκκρίσεις. Τα βρέφη και τα νήπια μπορεί να μένουν ξάγρυπνα όλη τη νύκτα λόγω ωταλγίας. Μια ισχυρή και επίμονη στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί σε παιδιά που εκτέθηκαν στο στρεπτόκοκκο συνήθως στο σχολείο. Τυπικά, το παιδί ενώ είχε αρχίσει να πηγαίνει λίγο καλύτερα, ξαφνικά εμφανίζει υποτροπή του πυρετού.

Σε περίπτωση που αρχίζει να αναπτύσσεται δευτερογενής βακτηριακή πνευμονία, τότε το παιδί εμφανίζει πολύ υψηλό πυρετό και ταχύπνοια. Άλλες επιπλοκές της γρίπης

Μυοκαρδίτις

Ευτυχώς, αυτή η επιπλοκή είναι σπάνια, αλλά πολλοί είναι οι παιδίατροι που έχουν δει παιδιά με υποκλινική μορφή μυοκαρδίτιδας μετά από γρίπη. Εκτός από την εγκατάσταση του ιού της γρίπης στο αναπνευστικό επιθήλιο, μπορεί επίσης να προσβάλει τα μυϊκά κύτταρα. Όταν έφηβοι ή μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά που ασχολούνται με αθλητικές δραστηριότητες έχουν μυαλγίες στα πλαίσια λοίμωξης από τον ιό της γρίπης, συνιστούμε να αποφεύγουν την άσκηση και την σωματική καταπόνηση, μέχρι να ανακτήσουν πλήρως την δύναμη τους και να είναι εντελώς ελεύθεροι συμπτωμάτων. Για άτομα που είχαν πυρετό για μέρες, η φάση της ανάρρωσης (recovery phase), δηλαδή να επανέλθουν στην φυσιολογική τους προτέρα κατάσταση, μπορεί να κρατήσει για 2 περίπου εβδομάδες.

Πυρετικοί Σπασμοί

Μερικές φορές νήπια προσχολικής ηλικίας παρουσιάζουν επεισόδιο πυρετικών σπασμών λόγω της έντονης αντίδρασης του ανοσοποιητικού τους συστήματος. Επίσης, κατά την διάρκεια της επιδημίας της γρίπης από τον ιό Η1Ν1 υπήρξαν και μερικές αναφορές βρεφών που παρουσίασαν συμπτώματα και εκδηλώσεις εγκεφαλίτιδας.
 
Αυτοάνοσα νοσήματα (Autoimmunity)

Ασθενείς με νεανικό σακχαρώδη διαβήτη συχνά αναφέρουν γριπώδες ή γαστρεντερικό σύνδρομο πριν την εμφάνιση του διαβήτη.


Ανοσία έναντι της γρίπης (Flu Immunity) Πολλοί άνθρωποι διαθέτουν μια εκτεταμένη συλλογή «αναμνηστικών» αντισωμάτων έναντι της γρίπης. Αυτός είναι ο λόγος που πολλοί δάσκαλοι, παιδίατροι, οδοντίατροι, και καταστηματάρχες δεν αρρωσταίνουν συχνά μετά από μερικά αρχικά χρόνια άσκησης του επαγγέλματός τους. Κάθε άλλος μέσα στην οικογένειά τους μπορεί να αρρωστήσει, αλλά αυτοί παρουσιάζουν μόνο ήπια συμπτώματα κοινού κρυολογήματος, ή μια – δυο μέρες μυαλγιών και κούρασης (achiness / fatigue).
Άτομα που μεγαλώνουν μέσα σε πολυμελείς οικογένειες συνήθως «κολλάνε» πολλές φορές ιώσεις από τα αδέρφια τους κατά την παιδική τους ηλικία. Μέχρι την ενηλικίωσή τους, έχουν αποκτήσει ανοσία και είναι πιο προστατευμένοι από συνομήλικούς τους που μεγάλωσαν στην ύπαιθρο και δεν ερχόντουσαν σε επαφή με πολλά άτομα, που δεν πήγαν σε παιδικό σταθμό, ή που φροντίζονταν στο σπίτι. Ένα παιδί που πηγαίνει σε παιδικό σταθμό για 2 ή 3 χρόνια έχει αναπτύξει αρκετή ανοσία έναντι της γρίπης.

Επίσης, παιδιά που έχουν εμβολιασθεί έναντι της γρίπης στα πρώτα 2-3 χρόνια της ζωής τους και κατά την προσχολική ηλικία, είναι πολύ πιο ανθεκτικά στο να αρρωστήσουν από γρίπη. Τα νέα παιδιά έχουν ένα ανοσοποιητικό σύστημα που συνεχίζει να αναπτύσσεται και μια πιο «φωτογραφική» ανοσοποιητική μνήμη από το εμβόλιο της γρίπης. Ένα εμβόλιο που γίνεται σε ένα παιδί το 2010 μπορεί να δημιουργήσει αντισώματα μνήμης τα οποία θα ενεργοποιηθούν χρόνια αργότερα.

Πολλοί άνθρωποι νομίζουν ότι τα αντιγριπικά εμβόλια δεν είναι σημαντικά. Μερικοί νομίζουν ότι είναι καλύτερα κανείς να νοσήσει από γρίπη για να αποκτήσει φυσική ανοσία.

Τα αντιγόνα από 3 διαφορετικά στελέχη που περιέχονται στο αντιγριπικό εμβόλιο κάθε έτους μπορεί να μην ταιριάζουν εντελώς με το στέλεχος από το οποίο μπορεί να μολυνθεί ο εμβολιαζόμενος και έτσι αυτός μπορεί να νοσήσει παρά το γεγονός ότι εμβολιάσθηκε έναντι της γρίπης. Όμως, ένα εμβόλιο που γίνεται σε ένα παιδί δεν πάει χαμένο, διότι 1 από τα 3 στελέχη που υπάρχουν μέσα στο εμβόλιο μπορεί να εμφανισθεί στην κοινότητα τον επόμενο χρόνο.

Άλλοι άνθρωποι προσδοκούν από ένα αντιγριπικό εμβόλιο να κάνει περισσότερα πράγματα από αυτά που πραγματικά μπορεί να προσφέρει. Νομίζουν ότι το αντιγριπικό εμβόλιο θα τους καταστήσει απρόσβλητους από αναπνευστικές λοιμώξεις τον χειμώνα. Αυτό προφανώς δεν είναι σωστό. Μπορούν να νοσήσουν από άλλες λοιμώξεις όπως στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, ιογενή γαστρεντερίτιδα (Norwalk “vomiting” illness), και άλλες ιώσεις του αναπνευστικού όπως π.χ. από αδενοϊό (respiratory adenovirus illness) κ.λ.π. 
Τα μικρότερα παιδιά εξακολουθούν παρά τον εμβολιασμό να είναι εκτεθειμένα σε λοιμώξεις όπως από τον ιό του αναπνευστικού συγκυτίου (respiratory syncytial virus), τον ανθρώπινο μεταπνευμονοϊό (human metapneumovirus) και τους ιούς της παρα-ινφλουέντσας (parainfluenza viruses) και να πηγαινοέρχονται από τα παιδιατρικά ιατρεία με το ένα κρυολόγημα πίσω από το άλλο.

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ – ΜΥΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΣΤΟ ΤΕΠ

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ – ΜΥΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΣΤΟ ΤΕΠ (BACK PAIN – DR. CAREY / EDUCATIONAL PEARLS FROM CAROLINAS EM CONFERENCE)

Βασικά Στοχεία (Basics)

·         3% όλων των επισκέψεων σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας αφορούν χαμηλή οσφυαλγία (lower back pain), με το μεγαλύτερο ποσοστό να οφείλεται σε μηχανικά αίτια ή είναι μη ειδικής αιτιολογίας.

·       Στο  90% των περιπτώσεων χαμηλής οσφυαλγίας ο πόνος υφίεται αυτόματα εντός 2 εβδομάδων ανεξάρτητα της εφαρμοζόμενης θεραπείας.

·         Λιγότερο από 5% των περιπτώσεων οφείλεται σε σοβαρή παθολογία.

Από την σκοπιά της Επείγουσας Ιατρικής (Emergency Medicine Perspective)  

Επείγουσες Καταστάσεις που η έκβασή τους επηρεάζεται από τον χρόνο (Time-sensitive Emergencies):

·         Επισκληρίδιο απόστημα (Epidural Abscess)

·         Σύνδρομο Ιππουρίδας (Cauda Equina Syndrome)

·         Οστεομυελίτις Σπονδύλου (Vertebral Osteomyelitis)

ΣΗΜΑΔΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (RED FLAGS)

·         Τραύμα

·         Ανεξήγητος πυρετός

·         Ανοσοκαταστολή – Σακχαρώδης Διαβήτης – Χρήση στεροειδών

·         Ενδοφλέβια Χρήση Τοξικών Ουσιών

·         Ηλικία > 70 ετών

·         Εστιακά νευρολγικά ελλείμματα

·         Ιστορικό επεμβατικών χειρισμών στην σπονδυλική στήλη

·         Διάρκεια συμπτωμάτων πάνω από 6 εβδομάδες

 Σημαντικά Σημεία στην Αντιμετώπιση

1.    Περιορισμός της απεικονιστικής διερεύνισης μόνο σε ασθενείς με «επικίνδυνα σημεία», με την Μαγνητική Τομογραφία να αποτελεί την εξέταση εκλογής. Εάν η Μαγνητική Τομογραφία δεν είναι διαθέσιμη, δεύτερη στη σειρά επιλογή είναι η Αξονική Τομογραφία.

2.    Πάνω από το 90% των κηλών μεσοσπονδυλίων δίσκων συμβαίνει στο επίπεδο O4 – O5 και O5 – I1. Έλεγχος της κινητικής λειτουργίας σε αυτές τις κατανομές γίνεται με εξέταση της έκτασης της ποδοκνημικής και του μεγάλου δακτύλου του άκρου ποδός καθώς και της κάμψης της ποδοκνημικής. Έλεγχος της αισθητικής λειτουργίας σε αυτή την κατανομή γίνεται με εξέταση της ικανότητας αντίληψης απτικών ερεθισμάτων στην οπίσθια και πλάγια πλευρά του κάτω άκρου.

3.    Οι κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσαν από κοινού το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ιατρών και η Αμερικάνικη Εταιρεία Φυσικής Ιατρικής το 2007, συστήνουν τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) ως φάρμακα πρώτης γραμμής για την θεραπεία της οξείας χαμηλής οσφυαλγίας. Τα θεραπευτικά σχήματα που μελετήθηκαν ήταν Ιπομπρουφένη (Ibuprofen) 400 – 600 mg κάθε 6 ώρες (QID) ή η Ναπροξένη (Naproxen) 220 – 500 mg κάθε 12 ώρες (BID) για 2 – 4 εβδομάδες. Άλλες μελέτες έδειξαν ότι ο συνδυασμός ΜΣΑΦ με Μυοχαλαρωτικά φάρμακα σκελετικών μυών ήταν τα πιο αποτελεσματικά θεραπευτικά σχήματα με επίτευξη συμπτωματικής ανακούφισης σε 1 εβδομάδα.

4.    Η κλασσική τριάδα οσφυαλγίας, πυρετού και νευρολογικών ελλειμμάτων εμφανίζεται μόνο στο 13% των περιπτώσεων επισκληριδίων αποστημάτων της σπονδυλικής στήλης.

5.    Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα του συνδρόμου της ιππουρίδας είναι η επίσχεση ούρων (urinary retention). Εάν υπάρχει υποψία για ύπραξη αυτής της παθολογικής κατάστασης πρέπει να χορηγηθεί 10 mg Decadron IV πριν την διενέργεια της MRI για να προληφθεί η εξέλιξη του συνδρόμου.

6.    Όλες οι περιπτώσεις χαμηλής οσφυαλγίας σε παιδιά είναι «επικίνδυνο σημάδι» (“red flag” back pain). Μέχρι και 31% αυτών των ασθενών διαγιγνώσκονται τελικά με όγκους, δισκίτιδα ή κάποια κακοήθεια.