TRAUMA CHAMELEONS: Medical Emergencies Disguised as Trauma

Παθολογικά Επείγοντα που παρουσιάζονται μεταμφιεσμένα ως Τραύμα ή αλλιώς "Χαμαιλέοντες Τραύματος"

Medical Emergencies Disguised as Trauma, or “Trauma Chameleons”
Authors: Jeffrey Uribe, MD (Lincoln Medical Center Bronx New York), Muhammad Waseem, MD, MS (Lincoln Medical Center & St. Georges University Grenada West Indies), Joel Gernsheimer, MD (SUNY Downstate Medical Center, New York) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) and Brit Long, MD (@long_brit)

Είναι μια παραφορτωμένη νυκτερινή βάρδια στο ΤΕΠ, και υπολογίζεις ότι θα αντιμετωπίσεις μερικά περιστατικά τραύματος, ανάμεσα στα οποία κάποια θα σχετίζονται με τροχαία ατυχήματα, κάποια άλλα με τραυματισμούς λόγω χρήσης αιθυλικής αλκοόλης, ή τέλος μερικές περιπτώσεις πτώσεων εξ ιδίου ύψους σε υπερήλικες ασθενείς.

Παρόλο που όλοι αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζονται ως θύματα τραυματισμού, είναι σημαντικό να σκεφτείς γιατί και με ποιο τρόπο αυτοί οι άνθρωποι οδηγήθηκαν στην πρόκληση ατυχήματος και να διατηρήσεις ευρύ διαφοροδιαγνωστικό πεδίο σκέψης αναλογιζόμενος ποιες υποκείμενες παθολογικές επείγουσες καταστάσεις θα μπορούσαν να δράσουν ως γενεσιουργά αίτια πρόκλησης αυτών των τραυματισμών.

Μερικές φορές οι αθέατες αιτίες πρόκλησης τραύματος μπορεί να είναι περισσότερο επικίνδυνες για την ζωή του ασθενούς παρά ο ίδιος ο τραυματισμός που προκαλούν και που αν δεν ληφθούν υπόψη, δεν διαγνωσθούν, και δεν αντιμετωπισθούν, αυτές οι μεταμφιεσμένες επείγουσες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.

Υπόβαθρο (Background)Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention), και το Εθνικό Κέντρο για την Πρόληψη και τον Έλεγχο του Τραύματος (National Center for Injury Prevention and Control), κάθε χρόνο στις ΗΠΑ περίπου 199.880 άνθρωποι πεθαίνουν από τραυματισμούς.
Ένας άνθρωπος πεθαίνει από τραύμα κάθε 3 λεπτά (1).
Περίπου 27 εκατομμύρια άνθρωποι αντιμετωπίσθηκαν στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) λόγω τραυματισμών το 2014 (2).
Τα τροχαία ατυχήματα (motor vehicle crashes) είναι η πρώτη σε σειρά αιτία θανάτου λόγω τραυματισμών στις ΗΠΑ, με περισσότερους από 33.700 ανθρώπους να πεθαίνουν ένεκα των τροχαίων ατυχημάτων.το 2014 (1). Επιπρόσθετα, 2,7 εκατομμύρια υπερήλικες αντιμετωπίζονται στα ΤΕΠ κάθε χρόνο λόγω τραυματισμών από πτώσεις (2).

Καθώς ο πληθυσμός των ΗΠΑ, αλλά και άλλων ανεπτυγμένων χωρών γηράσκει, αναμένεται αύξηση του αριθμού των γηριατρικών ασθενών με τραυματισμούς από πτώσεις στα ΤΕΠ.

Έχει σημειωθεί επίσης πρόσφατα αύξηση του φαινομένου της κατάχρησης οπιούχων ουσιών ("The Opioid Epidemic") και άλλων παράνομων φαρμάκων τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρούς τραυματισμούς, καθώς επίσης και να προκαλέσουν επικίνδυνες παθολογικές επιπλοκές.

Εκτός από την ικανότητα του επειγοντολόγου να μπορεί με επάρκεια να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει αυτό τον αυξανόμενο αριθμό τραυματισθέντων ασθενών, είναι επιπρόσθετα σημαντικό για τον γιατρό να διατηρεί ευρύ διαφοροδιαγνωστικό πλαίσιο σκέψης προκειμένου να μπορέσει να διαγνώσει και να αποκαλύψει παθολογικά αίτια που στάθηκαν η αιτία πρόκλησης των τραυματισμών.

Ακολουθεί παρουσίαση περιπτώσεων ασθενών που "βρέθηκαν πεσμένοι κάτω" ("found down") και που τελικά βρέθηκε να έχουν υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις ως αιτίες πρόκλησης των τραυματισμών τους αλλά και συζήτηση διάφορων σεναρίων περιπτώσεων ασθενών που συχνά βλέπουμε στο ΤΕΠ να παρουσιάζονται ως περιστατικά τραύματος λόγω υποκείμενων παθολογικών νοσημάτων.



Περίπτωση 1 (Case 1)
Άνδρας 70 ετών βρέθηκε πεσμένος στο δρόμο από το ΕΚΑΒ. Παρευρισκόμενα άτομα ενημέρωσαν το πλήρωμα του ασθενοφόρου ότι εκεί που περπατούσε ξαφνικά φάνηκε να σκοντάφτει και να πέφτει στο έδαφος. Κανένα άλλο ιστορικό δεν είναι άμεσα διαθέσιμο.
Κατά την παραλαβή του στο ΤΕΠ ο ασθενής παρουσιάζει εφίδρωση, είναι ληθαργικός, αποπροσανατολισμένος, και ανίκανος να δώσει αξιόπιστο ιστορικό.
Τα ζωτικά του σημεία είναι φυσιολογικά εκτός από ταχυκαρδία με συχνότητα 116 παλμούς το λεπτό.
Παρουσιάζει εκδορές (abrasions) στο πρόσωπο και στα άκρα.
Είναι ληθαργικός αλλά κινεί και τα 4 άκρα του. Η υπόλοιπη εξέταση είναι φυσιολογική.
Το επίπεδο συνείδησης του είναι περισσότερο κατεσταλμένο από αυτό που θα περίμενε κανείς βάσει των σχετικά ήπιων τραυματισμών που έχει.

Μια αναδρομική πληθυσμιακή μελέτη (retrospective cohort study) που διεξήχθη σε ένα Κέντρο Τραύματος επιπέδου Ι (Level I Trauma Center) από το 2008 έως το 2012 έδειξε ότι οξέα παθολογικά νοσήματα ήταν συχνά σε μη διαφοροποιημένους ασθενείς με τραύμα στο ΤΕΠ οι οποίοι βρέθηκαν πεσμένοι στο δρόμο (“found down” ) (3).
Σε μια υποομάδα 158 ασθενών που βρέθηκαν να έχουν οξείες υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις από ένα σύνολο 207 ασθενών, οι συχνότερες υποκείμενες παθήσεις που διαπιστώθηκαν ήταν τοξικολογικά προβλήματα, ειδικά οξεία τοξίκωση από αλκοόλη (acute alcohol intoxication), και λοιμώδη αίτια, ειδικότερα δε σήψη.
Νευρολογικά αίτια, ειδικά σπασμοί, νεφρικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, και καρδιακά αίτια, ειδικότερα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (acute coronary syndrome), ήταν επίσης συχνές διαγνώσεις σε αυτούς τους ασθενείς.
Υπήρχε επίσης ένας όχι ευκατφρόνητος αριθμός ασθενών με συγκοπή (απώλεια συνείδησης) μη διευκρινυσθείσας αιτιολογίας.
Αυτή η μελέτη δίνει έμφαση στην ανάγκη για ευρύ φάσμα στην διαφοροδιαγνωστική σκέψη του γιατρού όταν αυτός καλείται να εκτιμήσει και να διαγνώσει τέτοιους ασθενείς. Είναι σημαντικό να λαμβάνεται ένα λεπτομερές ιστορικό (thorough history), να διενεργείται μια πλήρης εξέταση (comprehensive exam), να παραγγέλονται οι κατάλληλες συμπληρωματικές εξετάσεις προκειμένου να μην διαλάθει της διάγνωσης μια δυνητικώς απειλητική για την ζωή του ασθενούς παθολογική κατάσταση.

Στην περίπτωση που αναφέρθηκε παρά την ιδιαίτερη σοβαρή παρουσίαση του περιστατικού (λόγω της διαταραχής του επιπέδου συνείδησης) που στάθηκε η αιτία ενεργοποίησης του κωδικού για αντιμετώπιση τραύματος (Trauma Code), ο επειγοντολόγος παρατήρησε ότι η καταστολή του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς δεν μπορούσε να δικαιολογηθεί πλήρως από τους τραυματισμούς που είχε ο ασθενής και προχώρησε σε έλεγχο για συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, ξεκινώντας με τον προσδιορισμό σακχάρου του αίματος σε τριχοειδικό δείγμα αίματος από το δάκτυλο του ασθενούς (finger stick glucose determination).
Το αποτέλεσμα της εξέτασης του ασθενούς έδειξε τιμή σακχάρου 30 mg/dL!!!.
Χορηγήθηκαν 50 cc 50% D/W (25 g γλυκόζης), και η νοητική κατάσταση και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς ομαλοποιήθηκαν.

Σημεία - Κλειδιά (Key - Points):
Ο επειγοντολόγος θα πρέπει πάντα να αναλογίζεται γιατί ένας ασθενής, ειδικότερα δε ένας ηλικιωμένος ασθενής, έχει πέσει και βρίσκεται κάτω στο έδαφος.
Υπάρχουν πολλά υποκείμενα παθολογικά αίτια τα οποία μπορούν να γίνουν αίτια πρόκλησης τραυματισμών και τα οποία πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν, ειδικότερα δε όταν τα εμφανή κλινικά ευρήματα δεν ταιριάζουν ή δεν μπορούν να δικαιολογηθούν με την εξεταζόμενη περίπτωση.
Μια από τις μεταβολικές αιτίες που προκαλούν πτώσεις, ατυχήματα, και διαταραχές επιπέδου συνείδησης και που δεν θα πρέπει ποτέ να παραβλέπεται είναι η υπογλυκαιμία, καθώς είναι μια κατάσταση που εύκολα μπορεί να διαπιστωθεί και να αντιμετωπισθεί.

Περίπτωση 2 (Case 2)
Το ΕΚΑΒ προσκομίζει ένα άνδρα 40 ετών που βρέθηκε πεσμένος στο δρόμο σε κατάσταση μέθης. Ο ασθενής είναι γνωστός στο προσωπικό του ΤΕΠ επειδή έχει αντιμετωπισθεί πολλές φορές στο παρελθόν για μέθη (αλκοολική τοξίκωση - alcohol intoxication).
Ξεκινάς να τον εξετάζεις για οποιαδήποτε εμφανή σημεία τραύματος και προσπαθείς να πάρεις πληροφορίες από το ιστορικό.
Ο ασθενής η αναπνοή του οποίου μυρίζει αλκοόλη, έχει κολλώδη ομιλία (slurred speech), λέει ότι δεν γνωρίζει πως κατέληξε στο ΤΕΠ ή πότε έχασε τις αισθήσεις του, χαρακτηριστικά ανταπόκρισης στην εξέταση ίδια όπως και στο παρελθόν. Είναι σημαντικό να εξετάσεις λεπτομερώς τον ασθενή και να αποφύγεις την αντανακλαστική αντίδραση από την μεριά σου, μεταφέροντας τον ασθενή σε μια γωνιά στον εξεταστικό χώρο του ΤΕΠ μέχρι να ξεμεθύσει (until he sobers up), για να μην σου ξεφύγει καμία επικίνδυνη υποκείμενη κατάσταση.

Όπως πάντα, η εξέταση θα πρέπει να ξεκινά με τα ABCs. Όταν τα ABCs έχουν εκτιμηθεί και έχουν σταθεροποιηθεί ανάλογα με τις απαιτήσεις, τότε πρέπει να εξετασθεί λεπτομερώς ο ασθενής από την κορυφή ως τα πόδια (from head to toe), και από μπροστά μέχρι πίσω, για οποιοδήποτε εμφανή σημάδια τραυματισμού.

Χρησιμοποίησε τα Καναδέζικα κριτήρια για Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου (Canadian CT Head Criteria) ή τα Κριτήρια της Νέας Ορλεάνης για Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου (New Orleans CT Head Criteria) προκειμένου να βοηθηθείς στην λήψη απόφασης αν θα πρέπει να ζητήσεις Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου (4,5). Τα Καναδέζικα Κριτήρια για Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου δείχνουν καλύτερη ευαισθησία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν εύκολα. Επιπρόσθετα, τα κριτήρια NEXUS (NEXUS Criteria) ή ο Καναδέζικος κανόνας για την απεικόνιση της ΑΜΣΣ (Canadian C-spine rule for C-spine imaging (6) μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της ανάγκης για απεικόνιση της ΑΜΣΣ, με την ειδική προειδοποίηση ότι αν ο ασθενής είναι πολύ μεθυσμένος, ή έχει σημαντικά ευρήματα τραύματος πάνω από το ύψος της κλείδας, να γίνεται απεικόνιση της ΑΜΣΣ ακόμη κι αν δεν διαπιστώνεται ευαισθησία της μέσης γραμμής της ΑΜΣΣ (mid-line neck tenderness) κατά την ψηλάφηση.

Συνιστάται χαμηλός ουδός (low threshold) στην λήψη απόφασης για διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας εγκεφάλου, καθώς αυτοί οι ασθενείς συχνά έχουν αιμοπεταλιακές διαταραχές, μπορεί να έχουν εμπλακεί σε καυγάδες ή άλλα ατυχήματα, και μπορεί τέλος να έχουν διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος λόγω αλκοολικής ηπατοπάθειας. Αυτοί οι ασθενείς είναι περισσότερο πιθανό να έχουν υποσκληρίδια αιματώματα λόγω υποκείμενης εγκεφαλικής ατροφίας που οφείλεται στη χρόνια κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης.

Συνιστώνται συχνές επανεκτιμήσεις της νοητικής κατάστασης του ασθενούς. Αν ο ασθενής δεν βελτιώνεται όπως αναμένεται (βάσει της μείωσης των επιπέδων αλκοόλης στο αίμα με την πάροδο του χρόνου), τότε κάποια άλλη αιτία, όπως μια ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή μια συνυπάρχουσα υπέρβαση δοσολογίας φαρμάκου (concomitant overdose), θα πρέπει να θεωρηθεί ως πιθανή αιτία της μη βελτίωσης του επιπέδου συνείδησης και θα πρέπει να ελεγχθεί με τις κατάλληλες εξετάσεις. Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς οι οποίοι θεωρείται ότι είναι μεθυσμένοι αλλά τα αρχικά επίπεδα αλκοόλης στο αίμα είναι σχετικά χαμηλά και δεν μπορούν να εξηγήσουν την καταστολή του επιπέδου συνείδησης του ασθενή.

Είναι πολύ σημαντικό να εκτιμάται η καρδιολογική κατάσταση αυτών των ασθενών. 

Γνωρίζουμε όλοι για τα πιθανά οφέλη της υγείας της μέτριας κατανάλωσης αλκοόλης, αλλά πολλοί δεν αντιλαμβάνονται ότι η υπερβολική ή ακόμη και μέτρια κατανάλωση αλκοόλ αποτελεί παράγοντα κινδύνου για κολπική μαρμαρυγή (atrial fibrillation) (7), συμπεριλαμβανομένων και των ατόμων με περιστασιακές εξάρσεις κατανάλωσης αλκοόλης (binge drinkers) (8) που μπορούν να εμφανίσουν παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή γνωστή αλλιώς ως Καρδιακό Σύνδρομο Διακοπών (Holiday Heart Syndrome - HHS).
Η κατάχρηση ή η υπερβολική χρήση αλκοόλ είναι επίσης ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου για Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (Acute Coronary Syndrome - ACS) και Έμφραγμα Μυοκαρδίου (Myocardial Infarction - MI).

Οι αλκοολικοί ασθενείς συχνά εμφανίζουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές συμπεριλαμβανομένων υποκαλιαιμίας και υπομαγνησιαιμίας, οι οποίες μπορούν να δράσουν ως δυνητικοί μεσολαβητές (potential mediators) στην έκλυση καρδιακών αρρυθμιών από την δράση της αλκοόλης (alcohol induced cardiac arrhythmias) (9).

Επιπρόσθετα, πολλοί αλκοολικοί λαμβάνουν και ψυχιατρικά φάρμακα (psychiatric medications), τα οποία μπορούν να επιμηκύνουν το διάστημα QT, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αρρυθμία Torsades de pointes (Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία) και αιφνίδιο θάνατο (sudden death).

Για όλους αυτούς τους λόγους πρέπει να λαμβάνεται ένα ΗΚΓ για εκτίμηση του διαστήματος QT (10), και οι ασθενείς αυτοί να συνδέονται σε συσκευή συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού (continuous cardiac monitoring) ενώ ταυτόχρονα θα πρέπει να διορθώνονται τυχόν ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
 
Σημεία - Κλειδιά (Key - Points):
Οι ασθενείς με οξεία αλκοολική τοξίκωση μπορεί να μην είναι "απλώς μεθυσμένοι"!
Πρέπει να εξετάζονται με προσοχή για άλλες αιτίες διαταραχής του επίπεδου συνείδησης.
Πρέπει με λεπτομέρεια να εκτιμώνται και να παρακολουθούνται για επιπλοκές από την κατάχρηση αλκοόλης, συμπεριλαμβανομένων και των δυσρυθμιών.




Περίπτωση 3 (Case 3)

Άνδρας ηλικίας 35 ετών με γνωστό ιστορικό κατάχρησης πολλαπλών ουσιών (poly-substance abuse - PSA) προσκομίζεται με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ επειδή βρέθηκε πεσμένος στο έδαφος. Από μαρτυρίες παρευρισκομένων αναφέρεται ότι ο ασθενής υπέστη πτώση εξ ιδίου ύψους. Δεν χορηγήθηκε Narcan από τους διασώστες του ΕΚΑΒ επειδή ο ασθενής δεν ήταν υποξυγοναιμικός ή κυανωτικός και είχε φυσιολογική συχνότητα αναπνοών, παρά το γεγονός ότι είχε συνεσπασμένες τις κόρες (μύση). Ο ασθενής αντιδρά στα επώδυνα, και όταν ερωτάται, παραδέχεται ότι κάνει χρήση ηρωΐνης, αλλά εκτός από αυτό δεν απαντά σε άλλες ιστορίες και πέφτει σε ύπνο (dozes off to sleep). Παρατηρούνται σημεία από προηγούμενες φλεβοκεντήσεις (track marks) στα άνω άκρα του αλλά δεν διαπιστώνονται άλλα σημεία τραυματισμού στο κεφάλι. Αποφασίζεται ο ασθενής να τεθεί υπό συστηματική παρακολούθηση (close observation).




Πολλοί εξαρτημένοι χρήστες ουσιών (drug addicts) κάνουν κατάχρηση πολλαπλών ουσιών (poly-substance abusers) και συγχρόνως μπορεί να εισπνέουν, να καπνίζουν, ή με ένεση χορηγούν πολλές ουσίες, οι οποίες μπορεί να συγκαλύψουν τις τυπικές κλινικές εικόνες τοξίκωσης που εμφανίζει η κάθε μια ουσία ξεχωριστά.

Πολλές νευρολογικές επιπλοκές μπορεί να εμφανισθούν οξέως από την χρήση ψυχαγωγικών φαρμάκων (recreational drugs) και αφορούν τον εγκέφαλο, τον νωτιαίο μυελό, και τα περιφερικά νεύρα (11). Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να συμβούν ακόμα και σε νεαρούς ενήλικες και συμπεριλαμβάνουν σπασμούς (seizures) (12) και ισχαιμικά (ischemic) ή αιμορραγικά (hemorrhagic) εγκεφαλικά επεισόδια (strokes) (13).




Πρέπει να διενεργείται λεπτομερής νευρολογική εξέταση ακόμη και στην περίπτωση υπέρβασης δοσολογίας ηρωΐνης (heroin intoxication) για να μην ξεφύγει η διάγνωση οποιασδήποτε ενδοεγκεφαλικής παθολογίας.

Η χρήση κοκαΐνης έχει δείξει ότι επιμηκύνει το διάστημα QT, αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (Torsades de Pointes) και αιφνίδιου θανάτου, ειδικότερα σε άτομα που παρουσιάζονται αρχικά με θωρακικό προκάρδιο άλγος (14)..

Πρέπει να γίνεται λήψη ενός ΗΚΓ πάντα, όχι μόνο για έλεγχο εμφράγματος μυοκαρδίου, που μπορεί να συμβεί σε χρήστες κοκαΐνης αλλά και ηρωΐνης ακόμη, αλλά και για τον έλεγχο του διαστήματος QTc. Πολλοί χρήστες πολυ-ουσιών (poly-substance users) ταυτόχρονα παίρνουν και μεθαδόνη (methadone), η οποία μπορεί να επιμηκύνει το διάστημα QT(15).

Μην αποδίδετε συγκοπτικά επεισόδια αποκλειστικά και μόνο στην χρήση παράνομων ουσιών (illicit drug use). Αν τέτοιοι ασθενείς παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με επεισόδιο ή αναφερόμενο ιστορικό επεισοδίου συγκοπής (16), μπορεί να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο, και τα συγκοπτικά επεισόδια μπορεί στην πραγματικότητα να οφείλονται σε Torsades de Pointes ¨η άλλες δυνητικά απειλητικές για την ζωή δυσρυθμίες (dysrhythmias) (17, 18).

Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να συνδέονται σε συσκευή συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής παρακολούθησης (continuous cardiac monitoring) ενώ βρίσκονται στον χώρο του ΤΕΠ, και να έχουμε άμεσα διαθέσιμο διάλυμα ενδοφλέβιας έγχυσης μαγνησίου.

Σημεία - Κλειδιά (Key Points):
Ασθενείς που κάνουν κατάχρηση ουσιών συχνά χρησιμοποιούν ταυτόχρονα περισσότερες από μια ουσίες.
Η οξεία φαρμακευτική τοξίκωση (Acute Drug Intoxication) μπορεί να προκαλέσει πολλές επιπλοκές, ειδικά δε νευρολογικές και καρδιολογικές επιπλοκές.
Ασθενείς με οξεία φαρμακευτική τοξίκωση πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά και να παρακολουθούνται για επιπλοκές από τα ληφθέντα φάρμακα, καθώς και για άλλα αίτια που μπορεί να επηρεάζουν το επίπεδο συνείδησης.
 
Περίπτωση 4 (Case 4)
Μια γυναίκα 71 ετών προσκομίζεται στο ΤΕΠ με ασθενοφόρο ΕΚΑΒ λόγω άλγους στο αριστερό βραχίονα και στο αριστερό πόδι μετά από πτώση εξ ιδίου ύψους (μηχανική πτώση) (mechanical fall) προ 2-ώρου. Η ασθενής αναφέρει ότι σκόνταψε στο χάλι του σπιτιού της και έπεσε στο έδαφος με την αριστερή της πλευρά, χωρίς να κτυπήσει στο κεφάλι της ενώ δεν αναφέρει απώλεια συνείδησης. Αναφέρει όμως ότι ένοιωσε "λίγο ζάλη" ("a little dizzy") και ναυτία, πριν πέσει στο πάτωμα. Δεν αναφέρει εμετό και τώρα νοιώθει καλά, εκτός από τον πόνο στο άνω και κάτω άκρο. Στην προσπάθεια εξέτασης του άνω και κάτω άκρου η ασθενής πονάει και έτσι αποφασίζεται η διενέργεια ακτινογραφικού ελέγχου άνω και κάτω άκρου και η χορήγηση αναλγητικής αγωγής.

Η διαπίστωση της αιτιολογίας μιας πτώσης εξ ιδίου ύψους σε ένα ηλικιωμένο ασθενή είναι πρωταρχικής σημασίας. Στους ηλικιωμένους είναι σημαντικό να διευκρινισθεί ότι η πτώση δεν οφείλεται σε υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (stroke), οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ACS), ή καρδιακή δυσρυθμία (cardiac dysrhythmia).

Μια αναδρομική μελέτη (retrospective study) (19) κατέδειξε ότι τα συμπτώματα της ναυτίας - εμετού και της ζάλης, έχουν βαθμό αρνητικής συσχέτισης (odds ratio) 4,02 και 1,99 αντιστοίχως, για διαλαθούσα διάγνωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), με συχνή συσχέτιση των συμπτωμάτων αυτών με αγγειακά επεισόδια της οπίσθιας εγκεφαλικής κυκλοφορίας (posterior circulation strokes). Παρά το γεγονός ότι η πλειονότητα των ασθενών με αυτά τα ενοχλήματα (ναυτία - εμετός / ζάλη) δεν έχουν εγκεφαλικό επεισόδιο οπίσθιας κυκλοφορίας (posterior stroke), εντούτοις αυτός ο τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει τουλάχιστον να μπαίνει στην διαφοροδιαγνωστική σκέψη του εξεταστή ιατρού που αντιμετωπίζει ασθενείς που παρουσιάζονται με αυτά τα συμπτώματα.

Στη πληθυσμιακή ομάδα των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο οπίσθιας κυκλοφορίας, το 41% εμφάνιζε δυσκολία στη βάδιση (difficulty walking) (19). Είναι λοιπόν σημαντικό να παίρνει κανείς λεπτομερές ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου και του ιστορικού που επικεντρώνεται στο νευρικό σύστημα (νευρολογικό ιστορικό), ειδικότερα διερευνώντας για τυχόν ύπαρξη προηγούμενου ΑΕΕ, ναυτίας, εμετού, και ζάλης.

Είναι επίσης πολύ σημαντικό να διενεργείται μια επικεντρωμένη νευρολογική εξέταση, συμπεριλαμβανομένου και του ελέγχου της παρεγκεφαλιδικής λειτουργίας (cerebellar system), εξετάζοντας το βάδισμα του ασθενούς, και αναζητώντας ειδικότερα αβληχρά σημεία ΑΕΕ της οπίσθιας κυκλοφορίας (19).

Ακόμη και ελαφρές διαταραχές ή αβληχρά ευρήματα πιθανής ύπαρξης ΑΕΕ θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη και να συνεχίζεται η αξιολόγησή τους με διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας (CT scan). Όμως η αξονική τομογραφία έχει φτωχή ευαισθησία (poor sensitivity} και δεν θα πρέπει να εφησυχάζει κανείς επί αρνητικού αποτελέσματος ειδικά για ισχαιμικές περιοχές στην παρεγκεφαλίδα (cerebellar stroke).

Όταν υπάρχει βάσιμη υποψία από το ιστορικά και την νευρολογική εξέταση για ΑΕΕ οπίσθιας κυκλοφορίας πρέπει να προχωρά κανείς στη διενέργεια Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI), αν τα ευρήματα από την αξονική τομογραφία είναι αρνητικά.

Σκεφθείτε διαταραχές ηλεκτρολυτών και αφυδάτωση ως πιθανές αιτίες μιας πτώσης. Η προχωρημένη ηλικία, οι υποκείμενες νευρολογικές διαταραχές, τα αιματολογικά νοσήματα και η υπονατριαιμία, έχουν ταυτοποιηθεί ως σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες για πτώσεις στο γηριατρικό τραύμα (geriatric trauma) (20).

Η πτώση μπορεί επίσης να αποτελεί ένα μη ειδικό σημείο εκδήλωσης (non-specific presenting sign) πολλών οξέων νοσημάτων, συμπεριλαμβανομένων της λοίμωξης του ουροποιητικού (urinary tract infection), της πνευμονίας (pneumonia) (21), ή παρόξυνσης χρόνιων νοσημάτων (exacerbation of chronic diseases), συμπεριλαμβανομένων του διαβήτη (diabetes), ή των συμπτωμάτων κατωτέρου ουροποιητικού (lower urinary tract symptoms - LUTS) λόγω της επίτασης προς ούρηση (urgency), της συχνουρίας (frequency), της νυκτουρίας (nocturia), και της ακράτειας των ούρων (urinary incontinence) (22).

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στους ηλικιωμένους άνδρες που έχουν καλοήθη υπερπλασία προστάτου (ΚΥΠ) (benign prostatic hypertrophy - BPH) ή καρκίνο προστάτη (prostate cancer), όπου όχι μόνο η πάθηση αυτή καθ' εαυτή, αλλά και η θεραπεία στην οποία υποβάλλονται μπορεί να προκαλέσει πτώσεις (22).

Αν ο ασθενής που έπεσε έχει συμπτώματα ή και σημεία που υποδηλώνουν πιθανή λοίμωξη, όπως ουρολοίμωξη (UTI) ¨η πνευμονία (pneumonia), τότε πρέπει να ζητηθεί ο κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος. Συμβουλέψτε τον ασθενή σχετικά με τον κατάλληλο τρόπο ρύθμισης του διαβήτη και εξασφαλίστε κατάλληλη παρακολούθηση από ουρολόγο (urology follow up) για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων κατωτέρου ουροποιητικού (lower urinary tract symptoms - LUTS) σε περίπτωση που ο ασθενής λάβει εξιτήριο από το ΤΕΠ.

Αν και σπάνια, υπάρχουν αναφορές περιπτώσεων (case reports) οξείας ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (acute abdominal aortic aneurysm rupture) ή οξέος διαχωρισμού θωρακο-κοιλιακής αορτής (acute thoraco-abdominal aortic dissection) που παρουσιάζονται ως παροδική παράλυση κάτω άκρων (transient paralysis of lower extremities) (23, 24).

Να έχετε υψηλό βαθμό υποψίας αν ο ασθενής αναφέρει οποιασδήποτε μορφής οσφυϊκό άλγος (back pain), αιμωδίες (numbness), νυγμώδεις παραισθησίες (βελονιές) (tingling), αδυναμία (weakness), ή "βαριά πόδια" (leg heaviness) πριν από την πτώση. Προβείτε σε λεπτομερή νευρολογική εξέταση συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου της αισθητικότητας (testing for sensation). Χρησιμοποιείστε παρακλίνια υπερηχογραφία (bedside Ultrasonography) για να ελέγξετε την αορτή αν υπάρχει υπόνοια για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ).

Στους υπερήλικες ασθενείς που παρουσιάζονται με πτώση εξ ιδίου ύψους, είναι πολύ σημαντικό να αποκλεισθεί ότι η ίδια η πτώση και οι συνεπακόλουθοι τραυματισμοί δεν οφείλονται σε συγκοπή ή σε παρ' ολίγον λιποθυμία (syncope or near-fainting).

Τα αίτια της συγκοπής είναι πολλά, κι ένα λεπτομερές ιστορικό και μια συστηματική εξέταση, καθώς επίσης και η κατάλληλη εργαστηριακή διερεύνηση συμπεριλαμβανομένου και του ΗΚΓ μπορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση μιας απειλητικής για την ζωή αιτίας συγκοπής.

Η διαφορική διάγνωση των αιτίων της συγκοπής περιλαμβάνει το βαγοτονικό επεισόδιο (vasovagal syncope), την ορθοστατική υπόταση (orhtostatic hypotension), αρρυθμίες (arrhythmias), δομικές καρδιαγγειακές παθήσεις (structural cardiovascular diseases), όπως βαλβιδοπάθειες (cardiac valve diseases) ειδικά δε αορτικής βαλβίδας (aortic stensois - AS) καθώς επίσης και καταστάσεις που μιμούνται συγκοπή όπως οι επιληπτικοί σπασμοί (seizures) και τα εγκεφαλικά επεισόδια (strokes) (25).

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι υπερήλικες είναι περισσότερο πιθανό να έχουν μια επικίνδυνη για την ζωή αιτία λιποθυμίας, ειδικότερα μάλιστα καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή, απ' ότι οι νεώτερης ηλικίας ασθενείς.

Ένα λεπτομερές ιστορικό μπορεί συχνά να βοηθήσει στην διαφορική διάγνωση ανάμεσα στις πολλές σημαντικές αιτίες συγκοπής, καθώς και να διακρίνει ανάμεσα σε συγκοπή και τους μιμητές της.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνονται υπ' όψιν πιθανές καρδιακές αιτίες συγκοπής όταν παίρνουμε το ιστορικό, και να ρωτάμε αν η συγκοπή σχετίζεται με θωρακικό άλγος (chest pain), αίσθημα παλμών (palpitations), δύσπνοια (shortness of breath) ή με κόπωση (exertion) (25).

Μια αναδρομική πληθυσμιακή μελέτη (retrospective cohort study) τραυματικών πτώσεων (traumatic falls) και συγκοπής με διάρκεια πάνω από 10 έτη, από ένα μεγάλο πανεπιστημιακό κέντρο τραύματος επιπέδου Ι (Level I Trauma Center), κατέδειξε τρεις ανεξάρτητους δείκτες για καρδιακή συγκοπή: ηλικία > 65 έτη, υποκείμενη στεφανιαία νόσο (coronary artery disease), και παθολογικά κύματα Q στο ΗΚΓ (26).

Αν το ιστορικό είναι συμβατό για πιθανή συγκοπή, πρέπει να διενεργείται ΗΚΓ και ο ασθενής να συνδέεται σε ΗΚΓραφικό Monitor. Ο ασθενής πρέπει να ελέγχεται για πιθανή δυσρυθμία ή ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο. Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω η ηλικία άνω των 65 αποτελεί παράγοντα κινδύνου για συγκοπή καρδιακής αιτιολογίας και συνοδεύεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για επακόλουθη θνητότητα και νοσηρότητα απ' ότι άλλες αιτίες συγκοπής, όπως το βαγοτονικό επεισόδιο.

Σημεία - Κλειδιά (Key Points):
Είναι πολύ σημαντικό να βρεθεί η αιτία που προκάλεσε την πτώση του ασθενούς, αλλά και η εκτίμηση των τραυματισμών που προκάλεσε η πτώση.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έπεσαν λόγω κάποιας υποκείμενης παθολογικής κατάστασης.
Υπάρχουν πολλές αιτίες συγκοπής, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών και των νευρολογικών αιτίων.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έχουν πέσει λόγω καρδιακής αιτιολογίας υποκείμενη κατάσταση.

Περίπτωση 5 (Case 5)
Άνδρας 65 ετών προσκομίζεται με ασθενοφόρο ΕΚΑΒ μετά από τροχαίο ατύχημα (motor vehicle accident - MVA). Έχει GCS 15, και αναφέρει ότι θυμάται τι έγινε πριν το ατύχημα. Ο ασθενής φέρει ανάρτηση (sling) στο αριστερό άνω άκρο και δεν μπορεί να κινηθεί λόγω πόνου, αλλά δεν διαπιστώνεται εμφανής παραμόρφωση (no gross deformity is appreciated).

Η αιτία πρόκλησης τροχαίου ατυχήματος σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να είναι δύσκολο να προσδιορισθεί, και μια νευρολογική επείγουσα κατάσταση αν και σπάνια μπορεί να είναι μια σημαντική αιτία πρόκλησης ατυχήματος από σύγκρουση μηχανοκίνητων οχημάτων (motor vehicle collision - MVC) και πρέπει να διαγνωσθεί έγκαιρα προκειμένου να διασφαλισθεί η κατάλληλη κρίσιμη αντιμετώπιση.

Σε μια αναδρομική μελέτη 110 περιπτώσεων που σχετίζονται με ατυχήματα με υπόνοια αιτίας για πρόκληση του ατυχήματος συμβάν νευρολογικής διαταραχής, για μια περίοδο 2 ετών, κατέδειξε ότι 54 άτομα (49%) είχαν παρουσιάσει επιληπτικούς σπασμούς (seizures) 7 άτομα (6,3%) αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), και 2 άτομα (1,8%) ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (Intra - cerebral hemorrhage) (27).

Όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης ένα σημαντικό ποσοστό αφορά επιληψία και σπασμούς. Είναι πολύ σημαντικό να ερωτάται ο ασθενής αν έχει στο ιστορικό του επιληψία, κι αν υπάρχουν παρευρισκόμενοι μάρτυρες, να ερωτηθούν αν ο ασθενής πριν το ατύχημα είχε επιληπτική δραστηριότητα. Ο ασθενής θα πρέπει να εξετασθεί για σημεία δηλωτικά προηγηθέντων σπασμών όπως δήγμα γλώσσης και ακράτεια ούρων αλλά πρέπει να διενεργηθεί και εξέταση με επικέντρωση στο νευρικό σύστημα (focused neurological examination). Αν διαπιστωθούν οξέα παθολογικά νευρολογικά ευρήματα, άμεσα πρέπει να γίνει Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου (Head CT).

Πρέπει να αναζητούνται επίσης μεταβολικά αίτια πρόκλησης σπασμών, όπως η υπογλυκαιμία (hypoglycemia) και η υπονατριαιμία (hyponatremia).

Εκτός από τα μεταβολικά αίτια πρέπει να διερευνώνται και τοξικολογικά αίτια πρόκλησης σπασμών όπως π.χ. από κοκαΐνη ή από στερητικό σύνδρομο σε αλκοόλη.

Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να ζητιέται νευρολογική εκτίμηση από ειδικό νευρολόγο.

Αν και πιο σπάνιο ως αίτιο απ' ότι οι σπασμοί, το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να λαμβάνεται διαφοροδιαγνωστικά υπ' όψιν σε ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν εμπλακεί σε τροχαίο ατύχημα. Θα πρέπει να λαμβάνεται ένα καλό ιστορικό και να γίνεται μια καλή νευρολογική εξέταση. Αν τα ευρήματα συνηγορούν για πιθανό ΑΕΕ θα πρέπει να γίνεται Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου, και να ζητιέται νευρολογική εκτίμηση. Η κολπική μαρμαρυγή (Atrial Fibrillation - A fib) είναι ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου (major risk factor) για ΑΕΕ σε ηλικιωμένους, και μπορεί να ενέχεται αιτιολογικά στην αλυσίδα των γενεσιουργών παραγόντων για την συντέλεση του ατυχήματος. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για πρόκληση τραυματισμών από τροχαία ατυχήματα είναι η ηλικία άνω των 65, η στεφανιαία νόσος (coronary artery disease - CAD), η υπέρταση, παλαιό ΑΕΕ, ηπατοπάθεια και βαθμολογία > 1 στην κλίμακα CHA2DS2-VASc score χωρίς οποιαδήποτε αντιθρομβωτική αγωγή (28).

Η συγκοπή δεν είναι μόνο πιθανή αιτία πτώσεων στους ηλικιωμένους, όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη περίπτωση, αλλά είναι επίσης αιτία για πρόκληση τροχαίων ατυχημάτων. Για τον λόγο αυτό πρέπει να γίνεται έλεγχος για συγκοπτικό επεισόδιο. Προηγούμενο ιστορικό συγκοπής έχει συσχετισθεί με διπλάσια αύξηση στον κίνδυνο για πρόκληση τροχαίου ατυχήματος συγκριτικά με τον κίνδυνο που διατρέχει ο γενικός πληθυσμός (29). Όπως τονίσθηκε και πιο πάνω, πρέπει να αναζητούνται επικίνδυνα αίτια συγκοπής στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση.

Σημεία - Κλειδιά (Key Points):
Τα τροχαία ατυχήματα μπορεί να προκαλούνται από οξείες νευρολογικές διαταραχές των οδηγών των οχημάτων.
Ένα οξύ επεισόδιο σπασμών είναι η πιο πιθανή υποκείμενη αιτία ανάμεσα σε νευρολογικά συμβάματα που μπορούν να οδηγήσουν σε τροχαίο ατύχημα. Δεν πρέπει επίσης να ξεχνάμε και την συγκοπή.
Άλλα υποκείμενα παθολογικά προβλήματα οδηγών που εμπλέκονται σε τροχαία ατυχήματα είναι τα ΑΕΕ ειδικά στους ηλικιωμένους, και τοξικολογικής αιτιολογίας συμβάματα (οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ ή άλλων ουσιών).

Περίληψη (Summary)
Το τραύμα μπορεί να οφείλεται σε μια υποκείμενη παθολογική κατάσταση που μπορεί να απαιτεί έγκαιρη αντιμετώπιση. Μετά την σταθεροποίηση του τραυματία, είναι πολύ σημαντικό να λαμβάνεται ένα καλό ιστορικό, αν αυτό βέβαια είναι δυνατό, και να διενεργείται μια επικεντρωμένη αλλά και πλήρης κλινική εξέταση που να συμπεριλαμβάνει το νευρικό σύστημα. Αυτό πρέπει να γίνεται όχι μόνο για να εκτιμηθεί ο ασθενής για επιπλοκές από τον τραυματισμό, αλλά για να εντοπισθούν πιθανά υποκείμενα παθολογικά αίτια που οδήγησαν στο τραύμα. Με βάση τα ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, μπορεί να απαιτηθεί επιπρόσθετος έλεγχος με βιοχημικές εξετάσεις, εξέταση ούρων, τοξικολογικές εξετάσεις, ΗΚΓ, καρδιακό monitoring, και Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου.

References/Further Reading:1) Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) Fatal Injury Data. (2016)
2) Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) Nonfatal Injury Data. (2016)
3) Jacobs BG, Turnipseed SD, Nguyen AN, et. al. “Acute medical diagnoses are common in “found down” adult patients presenting to the emergency department as trauma.” J Emerg Med. 2015; 49(6): 992-997
4) Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et. al. “The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury.” Lancet. 2001;357(9266): 1391-6
5) Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, et. al. “Indications for computed tomography in patients with minor head injury.” N Engl J Med. 2000;343(2): 100-5
6) Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. “Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS).” Ann Emerg Med. 1998;32(4): 461-9
7) Larsson SC, Drca N, Wolk A. “Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation: A prospective study and dose-response meta analysis.” JACC. 2014;64(3): 281-289
8) Tonelo D, Providencia R, Goncalves L. “Holiday heart syndrome revisited after 34 years.” Arq Bras Cardiol. 2013;101(2): 183-189
9) George A, Figueredo VM. “Alcohol and arrhythmias: a comprehensive review.” JCM. 2010;11(4): 221-228
10) Dr. Smith’s ECG Blog, Wednesday, September 7, 2016 – An Alcoholic Patient with Syncope http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2016/09/an-alcoholic-patient-with-syncope.html
11) Enevoldson TP. “Recreational drugs and their neurological consequences.” J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;75(Suppl III): iii9-iii15
12) Lowenstein DH, Massa SM, Rowbotham MC, et. al. “Acute neurologic and psychiatric complications associated with cocaine abuse.” Am J Med. 1987;83(5); 841-6
13) Daras M, Tuchman AJ, Marks S. “Central nervous system infarction related to cocaine abuse.” Stroke. 1991;22: 1320-1325
14) Gamouras GA, Monir G, Plunkitt K, Gursoy S, Dreifus LS. “Cocaine abuse: Repolarization abnormalities and ventricular arrhythmias.” Am J Med Sci. 2000;320(1): 9-12
15) Martell BA, Arnsten JH, Krantz MJ, Gourevitch MN. “Impact of methadone treatment on cardiac repolarization and conduction in opioid users.” Am J Cardiol. 2005;(95): 915-918
16) Fanoe S, Hvidt C, Ege P, Jensen GB. “Syncope and QT prolongation among patients treated with methadone for heroin dependence in the city of Copenhagen.” Heart. 2007;(93): 1051-1055
17) Lamont P, Hunt SC. “A twist on torsade: a prolong QT interval on methadone.” J Gen Intern Med. 2006;(21): c9-c12
18) Thanavaro KL, Thanavaro JL. “Methadone-indued torsades de pointes: a twist of fate.” Heart & Lung. 2011;40(5): 448-453
19) Arch AE, Weisman DC, Coca S, et al. “Missed ischemic stroke diagnosis in the emergency department by emergency medicine and neurology services.” Stroke. 2015;47(00): 1-6
20) Rittenhouse KJ, To T, Rogers A, et. al. “Hyponatremia as a fall predictor in a geriatric trauma population.” Injury. 2015;46(1): 119-23
21) Blair AJ, Manian FA. “Coexisting systemic infections (CSIs) in patients presenting with a fall: tripped by objects or pathogens?” Abstract 813. Presented at IDWeek. San Diego. October 7-11, 2015.
22) Soliman Y, Meyer R, Baum N. “Falls in the elderly secondary to urinary symptoms.” Rev Urol. 2016;18(1): 28-32
23) Kamano S, Yonezawa, Aria Y, et. al. “Acute abdominal aortic aneurysm rupture presenting as transient paralysis of the lower legs: a case report.” JEM. 2005;29(1): 53-55
24) Joo JB, Cummings AJ. “Acute thoracoabdominal aortic dissection presenting as painless, transient paralysis of the lower extremities: a case report.” JEM. 2000;19(4): 333-337
25) Goyal P, Maurer MS. “Syncope in older adults.” J Geriatr Cardiol. 2016(13): 380-386
26) Bhat PK, Pantham G, Laskey S, Como JJ, Rosenbaum DS. “Recognizing cardiac syncope in patients presenting to the emergency department with trauma.” JEM. 2014;46(1): 1-8
27) Fries M, Bieckenback J, Beckers S. et. al. “Neurological emergencies as causes of accidents.” Eur J Emerg Med. 2005;12: 151-154
28) Lai HC, Chien WC, Chung CH, et. al. “Atrial fibrillation, CHA2DDS2-VASc score, antithrombotics and risk of traffic accidents: a population-based cohort study.” Int J Cardiol. 2015;197: 133-139
29) Nume A-K, Gislason G, Christiansen CB, et. al. “Syncope and motor vehicle crash risk: a Danish nationwide study.” JAMA Intern Med. 2016;176(4): 503-510