ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΡΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΕ ΑΛΚΟΟΛΗ (CIWA-AR SCORE)

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΡΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΕ ΑΛΚΟΟΛΗ [revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol (CIWA‐Ar)] - CIWA-Ar SCORE

Πηγή: Tox-Cards: CIWA-AR


Author: Brian P. Murray, DO (@bpatmurray Senior Emergency Medicine, Resident Brooke Army Medical Center) // Edited by: Cynthia Santos, MD (Senior Medical Toxicology Fellow, Emory University School of Medicine), Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital), and Brit Long, MD (@long_brit)

Παρουσίαση περιστατικού (Case Presentation):

Άνδρας 53 ετών παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με ιστορικό κατανάλωσης 12 αλκοολούχων ποτών ημερησίως. Το τελευταίο ποτό έλαβε προ 24 ωρών, και τώρα νοιώθει αγχωμένος και τρέμει (jittery).
Ζωτικά Σημεία (Vital Signs): HR 90, BP 135/90, RR 18, T 98.9 F (37,1 C), SpO2 97% σε αέρα δωματίου.
Ερώτημα:
Πως μπορείτε να προσδιορίσετε την βαρύτητα του στερητικού συνδρόμου και την ανάγκη για ενδονοσοκομειακή έναντι εξωνοσοκομειακής αντιμετώπισης?

Απάντηση (Πολύτιμη Γνώση): 
Η χρήση του 10 item CIWA-AR score, ενός συστήματος βαθμολόγησης 10 παραμέτρων, είναι ένα γρήγορο και αποτελεσματικό εργαλείο που μπορεί να βοηθήσει αντικειμενικά στην εκτίμηση της βαρύτητας του στερητικού συνδρόμου από αλκοόλη. [1]
Το στερητικό σύνδρομο από αλκοόλη (Alcohol Withdrawal Syndrome) αποτελεί φάσμα διαταραχών που κυμαίνονται από ήπια συμπτώματα μέχρι απειλητικούς για την ζωή σπασμούς (life threatening seizures) και τρομώδες παραλήρημα (delirium tremens). [2]
Το CIWA-AR score δεν μπορεί να διακρίνει τους διαφορετικούς τύπους στερητικού συνδρόμου από αλκοόλη ούτε να ξεχωρίσει διαγνωστικά το τρομώδες παραλήρημα από άλλες οργανικές αιτίες παραληρήματος. [3]
Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0 (απουσία στερητικού συνδρόμου) μέχρι 67 (βαρύ στερητικό σύνδρομο) και μπορεί εύκολα να επαναλαμβάνεται για την εκτίμηση της επιδείνωσης ή της βελτίωσης του συνδρόμου στέρησης.
Η συνολική βαθμολογία ενσωματώνει τις επιμέρους βαθμολογίες από τις κατηγορίες 

• "Ναυτία και Εμετός" ("Nauses and Vomiting") (0 έως 7)
• "Τρόμο" ("Tremor") (0 έως 7)
• "Παροξυσμική Εφίδρωση" ("Paroxysmal Sweats") (0 έως 7) 
• "Άγχος" ("Anxiety") (0 έως 7)
• "Διέγερση-Ανησυχία" ("Agitation") (0 έως 7)
• "Απτικού τύπου ψευδαισθήσεις" ("Tactile Disturbance") (0 έως 7)
• "Ακουστικού τύπου ψευδαισθήσεις" ("Auditory Disturbance") (0 έως 7)
• "Οπτικού τύπου ψευδαισθήσεις" ("Visual Disturbance") (0 έως 7)
• "Κεφαλαλγία Πληρότητας (αγγειακής συμφόρησης)" ("Headache of Fullness") (0 έως 7)
• "Σύγχυση - Θόλωση της διάνοιας" ("Clouding of Sensorium") (0 έως 4)

Βαθμολογία από 0 έως 9 θεωρείται ήπια στέρηση (mild withdrawal) και μπορεί να αντιμετωπισθεί εξωνοσοκομειακά με υποστηρικτική αγωγή με ή χωρίς φάρμακα κατά την διακριτική ευχέρεια του ιατρού.
Βαθμολογία από 10 έως 19 θεωρείται μέτριας βαρύτητας στέρηση (moderate withdrawal) και θα πρέπει να γίνεται εισαγωγή του ασθενούς για επείγουσα αποτοξίνωση (acute medical detoxification).
Βαθμολογία > 20 θεωρείται βαριά στέρηση (severe withdrawal) και ο ασθενής θα πρέπει να εισάγεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) (High Acuity Unit / ICU), για εντατική παρακολούθηση (close monitoring) και αγωγή αποτοξίνωσης (medical detoxification).
Αν το CIWA-AR score παραμένει υψηλό ακόμη και μετά από κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση, ο ασθενής είναι πιθανό να έχει παράλληλα και κάποια άλλη συνυπάρχουσα οργανική αιτία παραληρήματος (comorbid medical delirium). [4]
Ένα παρόμοιο σύστημα βαθμολογίας 20 παραμέτρων (20 item CIWA-AR score) είναι επίσης διαθέσιμο για χρήση σε περιπτώσεις οξέος στερητικού συνδρόμου από βενζοδιαζεπίνες (acute benzodiazepine withdrawal). [5]

Κύριο Συμπέρασμα (Main Point):
Το CIWA-AR score είναι ένα αποτελεσματικό εργαλείο που μπορεί να εφαρμοσθεί σε λιγότερο από 5 min για την αντικειμενική βαθμολόγηση του επιπέδου βαρύτητας του στερητικού συνδρόμου.
Μπορεί επίσης να επαναλαμβάνεται για να εκτιμάται η αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης θεραπείας και η προοδευτική εξέλιξη του στερητικού συνδρόμου.
Αυτό το εργαλείο μπορεί να είναι χρήσιμο στη λήψη απόφασης για τη τελική διευθέτηση τέτοιων ασθενών στο ΤΕΠ με αυτούς που σημειώνουν βαθμολογία: 

• από 0 έως 9 να μπορούν να λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ, 
• από 10 - 19 να εισάγονται σε Παθολογική Κλινική, 
• από 20 και πάνω να εισάγονται σε ΜΕΘ

References:
1. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA‐Ar). British journal of addiction. 1989 Nov 1;84(11):1353-7.

2. Kattimani S, Bharadwaj B. Clinical management of alcohol withdrawal: A systematic review. Industrial psychiatry journal. 2013 Jul;22(2):100.

3. Chabria SB. Inpatient management of alcohol withdrawal: A practical approach. Signa Vitae. 2008;3:24–9.

4. Bharadwaj B, Bernard M, Kattimani S, Rajkumar RP. Determinants of success of loading dose diazepam for alcohol withdrawal: A chart review. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 2012 Jul 1;3(3):270.

5. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. Journal of clinical psychopharmacology. 1989 Dec 1;9(6):412-6.