ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ - ΜΕΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ (COGNITIVE THEORY IN MEDICINE - SOME PROBLEMS)

Γνωστική Θεωρία στην Ιατρική - Κάποια Προβλήματα (Cognitive theory in medicine: Some problems) 

Το τελικό άρθρο της σειράς που αφιερώθηκε στην γνωσιακή θεωρία στον χώρο της ιατρικής, ασχολείται με μερικά από τα προβλήματα που προκύπτουν από την προσπάθεια εφαρμογής των σύγχρονων θέσεων της γνωσιακής θεωρίας στην ιατρική πράξη.



Οι γνωστικές μεροληψίες (cognitive biases) είναι ένα συνεχώς αυξανόμενης δημοτικότητας θέμα συζήτησης στην ιατρική κοινότητα. 
Οι γνωστικές μεροληψίες είναι συναρπαστικές, όταν κάποιος διαβάζει για αυτές. Είναι τραγελαφικό αν αναλογισθεί κανείς την σφαλερότητά μας όταν τόσο συχνά υπάρχει η προσδοκία να είμαστε τέλειοι. 
Οι περισσότερες περιγραφές του θέματος επικεντρώνονται στο περιεχόμενο των πρώτων τριών άρθρων της σειράς, και συγκεκριμένα στη θεωρία της διπλής διαδικασίας (dual process theory), στις μεροληψίες, και στις πιθανές λύσεις αντιμετώπισής τους.
Όμως, υπάρχουν διάφορα προβλήματα με την θεωρία της διπλής διαδικασίας και την εφαρμογή της στην ιατρική που πρέπει να αναγνωρισθούν.
Το μήνυμα-κλειδί είναι ότι η ανθρώπινη νόηση είναι απίστευτα περίπλοκη και ότι απλές αναφορές στο ταχύ και βραδύ σύστημα της νοητικής διαδικασίας είναι πιθανόν ανεπαρκείς.
Η διαμάχη σχετικά με την θεωρία της διπλής διαδικασίας είναι εξαιρετικά λεπτή και δεν μπορεί να κριθεί δίκαια η υπεροχή της μιας έναντι της άλλης.
Παρόλα αυτά, υπάρχουν μερικά σημεία-κλειδιά, τα οποία πρέπει να λαμβάνουν υπ΄όψιν τους οι ιατροί όταν διδάσκουν και εφαρμόζουν την γνωσιακή θεωρία στην πράξη. 
Πρώτον, να θυμάστε ότι παρά την ευρεία της διάδοση, η θεωρία της διπλής διαδικασίας δεν είναι η μόνη θεωρία της ανθρώπινης νόησης.
Η βιβλιογραφία της γνωσιακής επιστήμης είναι γεμάτη με εναλλακτικές θεωρίες και αποδείξεις για τις αποτυχίες της θεωρίας της διπλής διαδικασίας.
Η θεωρία της διπλής διαδικασίας είναι διαισθητική και εφαρμόζεται καλά σε απλά ψυχολογικά πειράματα που περιλαμβάνουν φοιτητές, αλλά δεν είναι ξεκάθαρο πόσο καλά εφαρμόζεται σε περίπλοκο ανθρώπινο σκεπτικό, ειδικά σε επίπεδο έμπειρων ειδικών.
Η καθαρή διάκριση της σκέψης στο σύστημα 1 και το σύστημα 2 είναι αμφισβητήσιμη.
Ένα σημαντικό πρόβλημα με τη θεωρία διπλής διεργασίας είναι η ασαφώς καθορισμένη διεπαφή μεταξύ των συστημάτων 1 και 2.
Γενικά, η διαδικασία απλοποιείται θεωρώντας ότι το σύστημα 1 είναι πάντοτε ενεργό, ασυνείδητα και ταχέως ταξινομώντας τον κόσμο, ενώ το σύστημα 2 παρακολουθεί το σύστημα 1 και κάνει διορθώσεις ανάλογα με τις ανάγκες.
Ωστόσο, δεν είναι σαφές πώς συμβαίνει αυτή η παρακολούθηση. Τι ενεργοποιεί τη μετάβαση από το σύστημα 1 στο σύστημα 2; 
Αν και το σύστημα 2 υποτίθεται ότι παρακολουθεί το σύστημα 1, η πράξη παρακολούθησης φαίνεται να απαιτεί την ταχεία ανάλυση της συνεχιζόμενης αναγνώρισης των πιθανών σφαλμάτων. Με άλλα λόγια, η παρακολούθηση του συστήματος 1 ακούγεται σαν μια διαδικασία συστήματος 1.   
Επιπλέον, η κοινή περιγραφή του συστήματος 1 ως ασυνείδητης διαδικασίας και του συστήματος 2 ως συνειδητής, δεν ταιριάζει καλά με τις τρέχουσες αντιλήψεις της νευρο-επιστήμης. Όλη η συνειδητή σκέψη φαίνεται να ξεκινά, ίσως μόνο κλάσματα ενός δευτερολέπτου πριν, ως ασυνείδητη σκέψη. Το τι σημαίνει αυτό για τη διάκριση μεταξύ των δύο συστημάτων σκέψης είναι ασαφές.Παρόλο που η συμπεριφορά των προπτυχιακών φοιτητών σε ψυχολογικά πειράματα περιγράφεται καλά με τη θεωρία της διπλής διαδικασίας, δεν είναι ξεκάθαρο ότι η πολύπλοκη συλλογιστική των ειδικών ιατρών ταιριάζει τόσο καλά με τα δύο διαφορετικά συστήματα συλλογιστικής διαδικασίας. 
Οι ειδικοί ιατροί χρησιμοποιούν ευρετικούς μηχανισμούς για να διαμορφώσουν γρήγορα και αποτελεσματικά τη σκόπιμη σκέψη, ένα γνωστικό μοτίβο που δεν ταιριάζει απόλυτα με την κλασική θεωρία της διπλής διεργασίας.
Επιπλέον, η αποτίμηση του συστήματος 2 σκέψης ως πιο ακριβούς από το σύστημα 1 μπορεί να μην είναι πάντα αληθής. Ορισμένες μελέτες για τη λήψη ιατρικών αποφάσεων έχουν δείξει ότι η γρήγορη λήψη αποφάσεων (σύστημα 1) είναι συχνά πιο ακριβής από την πιο αργή, σκόπιμη σκέψη.
Επίσης, παρόλο που ο ρόλος του συστήματος 2 υποτίθεται ότι είναι να υπερισχύει του συστήματος 1, υπάρχουν παραδείγματα της διαδικασίας που συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο, με καλά αποτελέσματα.
Όλοι οι επειγοντολόγοι έχουν αντιμετωπίσει ασθενείς που φαίνονται καλά στα χαρτιά ή όταν σκέφτονται για την περίπτωσή τους αναλυτικά, αλλά για τους οποίους είχαν διαμορφώσει την εντύπωση ότι ήταν άρρωστοι με βάση την διαίσθησή τους. Θα ήταν λάθος να μειώσουμε την αξία αυτών των ευρετικών μηχανισμών σε αυτές τις περιπτώσεις.
Όταν λέμε ότι υπάρχουν προβλήματα με τη θεωρία της διπλής διαδικασίας δεν εννοούμε ότι το σύστημα 1 και 2 δεν υπάρχουν. Υπάρχουν πολλές καλές έρευνες που απεικονίζουν αυτές τις δύο μορφές σκέψης. Υπάρχουν σίγουρα στιγμές που λειτουργούμε με το ταχύ σύστημα σκέψης και άλλες φορές που σκεφτόμαστε σκόπιμα και αναλυτικά. Ωστόσο, ο πλήρης διαχωρισμός των δύο διαδικασιών μπορεί να είναι εσφαλμένος. Σίγουρα δεν έχουμε τις απαντήσεις, αλλά νομίζω ότι είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η ανθρώπινη γνώση είναι πολύ πιο περίπλοκη απ' ο,τι τα πιο πρόσφατα δημοφιλή ιατρικά βιβλία για το θέμα αυτό θα μας οδηγήσουν να πιστέψουμε.
Αυτό μπορεί να σημαίνει περισσότερη γνωστική επιστήμη από αυτό που οι περισσότεροι άνθρωποι θέλουν να νομίζουν, όμως αυτό που είναι σημαντικό, είναι να αναγνωρισθεί ότι δεν είναι ξεκάθαρη η διαίρεση της διαδικασίας της ανθρώπινης σκέψης.
Η επιδιόρθωση των γνωστικών λαθών (cognitive errors) δεν είναι τόσο απλή, όπως το "κλείσιμο του διακόπτη" του συστήματος 1 που επιτρέπει στο αναλυτικό, λογικό σύστημα 2 να αναλάβει δράση. Δεν υπάρχει ενδογενώς κάτι καλό για το σύστημα 2, ούτε κάτι κακό για το σύστημα 1. 
Στην Ιατρική έχουμε μάθει να αμφισβητούμε τη φυσιολογική συλλογιστική διαδικασία και αντ' αυτής, να στηριζόμαστε σε δεδομένα ενδείξεων εμπειρικού τύπου.
Επίσης, θα έπρεπε πιθανόν να ανησυχούμε για όλη αυτή την γνωστική θεωρία και να αναρωτηθούμε: ποιες ενδείξεις υπάρχουν ότι αυτό το μοντέλο βοηθά τους ασθενείς μας;
Εάν η θεωρία της διπλής διαδικασίας τελικά αποδειχθεί ένα λάθος, αλλά τα εργαλεία που έχουμε αναπτύξει από αυτήν, εξακολουθούν να μας βοηθούν να θέτουμε καλύτερες διαγνώσεις, τότε θα πρέπει να συνεχίσουμε να τα χρησιμοποιούμε.
Από την άλλη πλευρά πάλι, δεν έχει καμία σημασία πόσο σπουδαία είναι μια θεωρία, αν τίποτα από την συνεπαγόμενη πρακτική εφαρμογή της δεν μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς μας.
Μέχρι στιγμής, δυστυχώς, η εμπειρική ανάλυση της γνωστικής θεωρίας στην ιατρική είναι απογοητευτική. (Ακόμα και έξω από τον κλάδο της ιατρικής, υπάρχουν πολύ λίγες ενδείξεις ότι η μεταγνώση (metacognition) βοηθά στην βελτίωση των γνωστικών μεροληψιών). Για τον κλάδο της Ιατρικής, η καλύτερη απάντηση είναι ότι πιθανόν απλώς δεν γνωρίζουμε. 
Ο Jonathan Sherbino και οι συνεργάτες του, έχουν διεξάγει ένα αριθμό μικρών ερευνών με επικέντρωση στις ενισχυτικές στρατηγικές γνωστικής διαδικασίας (cognitive forcing strategies), εμπλουτίζοντας την διεθνή βιβλιογραφία στον τομέα της περιγραφής των γνωστικών λαθών στην ιατρική. Καμία από αυτές δεν κατέδειξε βελτίωση στον κλινικό συλλογισμό (clinical reasoning).
Για παράδειγμα, σε μια ελεγχόμενη μελέτη (controlled trial), παρουσιάσθηκαν κλινικά παθολογικά περιστατικά (internal medicine cases) σε ειδικευόμενους ιατρούς (resident physicians) και είτε τους ζητήθηκε να απαντήσουν όσο το δυνατόν πιο γρήγορα ή να είναι όσο το δυνατόν πιο προσεκτικοί και λεπτομερείς στην συλλογιστική τους διαδικασία. Ο βαθμός διαγνωστικής ακρίβειας ήταν ο ίδιος ανεξάρτητα από ποιες οδηγίες έλαβαν οι ειδικευόμενοι (PMID 24362377).
Σε μια άλλη μελέτη, η διαγνωστική ακρίβεια κατά την παρουσίαση μιας κλινικής εικόνας (clinical vignette) συσχετίστηκε με την ταχύτητα - όσο πιο γρήγορα δινόταν απάντηση (κατάσταση συμβατή με την χρήση του συστήματος 1) τόσο πιο σωστή ήταν η διάγνωση(PMID 22534592).
Ακόμη και μετά από 4 εβδομάδες εκπαίδευσης σε ενισχυτικές στρατηγικές γνωστικής διαδικασίας δεν σημειώθηκε αλλαγή στην διαγνωστική ακρίβεια (PMID 24423999).
Όμως, όλες αυτές οι μελέτες έχουν ένα κοινό παρονομαστή, αφορούν εκπαιδευόμενους ιατρούς και όχι ειδικούς, για τους οποίους γνωρίζουμε ότι έχουν διαφορετικό τρόπο διαγνωστικής προσέγγισης. 
Θα πρέπει επίσης να είμαστε προσεκτικοί στην ερμηνεία της σύγχρονης έρευνας στον τομέα της περιγραφής των γνωστικών μεροληψιών. Είναι εύκολο να αναγνωρισθεί ένα λάθος και να γίνει αναδρομικά ανάλυση των αιτίων του. Όμως, είναι πολύ δύσκολο να αναγνωρισθεί και να αναλυθεί πόσο καλή και σωστή είναι η διαδικασία λήψης μιας απόφασης σε πραγματικό χρόνο. Ως εκ τούτου, η βιβλιογραφία πιθανότητα στρεβλώνεται εξ αρχής, από μια "εκ των υστέρων μεροληψία" (hindsight bias). 
Μπορούμε να εντοπίσουμε μια περίπτωση διαλαθούσης διάγνωσης εμφράγματος μυοκαρδίου και να αποδώσουμε το λάθος σε μεροληψία τύπου αντιπροσώπευσης (representativeness bias) επειδή το έμφραγμα συνέβη σε ένα κατά τ΄άλλα υγιές 18-χρονο κορίτσι. Όμως, θα αποτύχουμε να αναγνωρίσουμε τις 100 σωστές διαγνώσεις ΟΕΜ και ακόμη πιο σημαντικά, τις 1000 περιπτώσεις νέων γυναικών με θωρακικό άλγος αλλά χωρίς έμφραγμα μυοκαρδίου που σωστά διαγνώστηκαν βάσει της αντιπροσώπευσης του τυπικού τους προτύπου.
Είναι δελεαστικό να αποδέχεσαι οποιαδήποτε στρατηγική μείωσης των γνωστικών μεροληψιών ως χρήσιμη από μόνη της, αλλά αυτό είναι ξεκάθαρα λάθος. Πολλές από τις περιγραφείσες μεροληψίες υπάρχουν ως αντίθετα άκρα του ίδιου φάσματος.
Ως εκ τούτου, αν συνειδητά προσπαθείς να διορθώσεις ένα τύπο μεροληψίας μπορεί την ίδια στιγμή να αυξάνεις την πιθανότητα να υποπέσεις σε άλλο τύπο μεροληψίας. Για παράδειγμα, αν αναγνωρίζεις ότι υπαναχωρείς από την διάγνωση μιας σπάνιας πάθησης ("zebra" retreat bias) και ενεργά επιχειρείς να διορθώσεις τον τρόπο σκέψης σου βασιζόμενος στον επιπολασμό αυτής της πάθησης στην κοινότητα, μεταφέρεσαι σε ένα άλλο σενάριο στο οποίο αγνοείς την έστω και μικρή πιθανότητα ύπαρξης αυτής της σπάνιας πάθησης. Δεν μπορείς να σώσεις αυτόν τον ασθενή με την σπάνια πάθηση αν δεν σκεφθείς πρώτα ότι πάσχει από αυτή την πάθηση. Αλλά αν σκέφτεσαι πάντοτε τα πιο σπάνια νοσήματα θα βλάψεις τους πολλούς ασθενείς που έχουν πιο συνηθισμένα νοσήματα.
Συμπερασματικά, πρέπει να γνωρίζουμε τις μεροληψίες, όχι γιατί θα γίνουμε πιο ικανοί στο να εξαλείψουμε τα λάθη από την ιατρική, αλλά μάλλον σαν υπενθύμιση ότι όλοι μας τελικά κάνουμε λάθη.
References

• Eva KW, Norman GR. Heuristics and biases–a biased perspective on clinical reasoning. Medical education. 39(9):870-2. 2005. PMID: 16150023
• Graber M. Metacognitive training to reduce diagnostic errors: ready for prime time? Academic medicine : journal of the Association of American Medical Colleges. 78(8):781. 2003. PMID: 12915364
• Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Archives of internal medicine. 165(13):1493-9. 2005. PMID: 16009864
• Gigerenzer G, Goldstein DG. Reasoning the fast and frugal way: models of bounded rationality. Psychological review. 103(4):650-69. 1996. PMID: 8888650
• Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Medical education. 44(1):94-100. 2010. PMID: 20078760
• Norman G, Sherbino J, Dore K, et al. The etiology of diagnostic errors: a controlled trial of system 1 versus system 2 reasoning. Acad Med. 2014;89:(2)277-84. PMID: 24362377
• Monteiro SD, Sherbino J, Patel A, Mazzetti I, Norman GR, Howey E. Reflecting on Diagnostic Errors: Taking a Second Look is Not Enough. J Gen Intern Med. 2015. PMID: 26173528
• Redelmeier DA, Shafir E, Aujla PS. The beguiling pursuit of more information. Medical decision making : an international journal of the Society for Medical Decision Making. 21(5):376-81. 2001. PMID: 11575487
• Sherbino J, Dore KL, Wood TJ, et al. The relationship between response time and diagnostic accuracy. Acad Med. 2012;87:(6)785-91. PMID: 22534592
• Sherbino J, Kulasegaram K, Howey E, Norman G. Ineffectiveness of cognitive forcing strategies to reduce biases in diagnostic reasoning: a controlled trial. CJEM. 2014;16:(1)34-40. PMID: 24423999
• Sherbino J, Yip S, Dore KL, Siu E, Norman GR. The effectiveness of cognitive forcing strategies to decrease diagnostic error: an exploratory study. Teach Learn Med. 2011;23:(1)78-84. PMID: 21240788