ΝΕΥΡΩΝΕΣ Ή ΝΕΦΡΩΝΕΣ - ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΕ ΑΕΕ [Neurons or Nephrons - Creatinine Screening for Stroke Imaging]

ΝΕΥΡΩΝΕΣ Ή ΝΕΦΡΩΝΕΣ - ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΕ ΑΕΕ [Neurons or Nephrons - Creatinine Screening for Stroke Imaging]

Written by Aaron Lacy

Πεμπτουσία:

Η παράλειψη του προκαταρκτικού ελέγχου κρεατινίνης πριν από την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού στον απεικονιστικό έλεγχο ασθενών με υποψία εγκεφαλικού επεισοδίου, δεν άλλαξε τα ποσοστά της νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό [Contrast Induced Nephropathy - (CIN)], της αιμοκάθαρσης ή της θνητότητας.

Γιατί αυτό έχει σημασία?

Εκατομμύρια νευρώνες πεθαίνουν κάθε λεπτό που ένα ΑΕΕ δεν διαγιγνώσκεται ή δεν αντιμετωπίζεται.
Ένα κρίσιμο κομμάτι της σύγχρονης θεραπευτικής αντιμετώπισης ενός εγκεφαλικού επεισοδίου είναι η νευροαπεικόνιση με την χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.
Η παραδοσιακή διδασκαλία είναι ότι όσοι έχουν υποκείμενη νεφρική νόσο δεν πρέπει να λαμβάνουν ενδοφλέβιο σκιαγραφικό. Ως εκ τούτου, επί του παρόντος συνιστάται ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας πριν από την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού.
Εάν δεν υπάρχουν κλινικά σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που λαμβάνουν σκιαγραφικό ενδοφλεβίως ανεξάρτητα από υποκείμενη νεφρική νόσο, γιατί να σπαταλάμε πολύτιμο χρόνο για τον προσυμπτωματικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας;
Θα θυσίαζες τους νεφρώνες για τους νευρώνες; Μπορεί να μην χρειαστεί να γίνει κανένα από τα δύο.
Μια αναδρομική μελέτη 382 ασθενών από το ΤΕΠ με υποψία εγκεφαλικού επεισοδίου περιέλαβε ασθενείς κατά τη διάρκεια μιας περιόδου με υποχρεωτικό έλεγχο κρεατινίνης (n = 186) και μια άλλη ομάδα ασθενών σε μια περίοδο χωρίς έλεγχο της κρεατινίνης πριν από τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού για μελέτες CTA/CTP.
Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις αναλογίες πιθανοτήτων για εμφάνιση νεφροπάθειας μετά από σκιαγραφικό [CIN] (7,0% έναντι 7,1%), νεφρικής δυσλειτουργίας στις 30 ημέρες (8,4% έναντι 7,5%) ή 90 ημέρες μετά την χορήγηση σκιαγραφικού (6,7% έναντι 4,0%) ή της θνητότητας (4,8 % έναντι 2,6%).
Κανένας ασθενής δεν υποβλήθηκε σε αιμοκάθαρση. Υπάρχουν συσσωρευμένες ενδείξεις ότι η Οξεία Νεφρική Βλάβη [Acute Kidney Injury (AKI)] μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού είναι υπερεκτιμημένη.
Τα παρατηρούμενα ποσοστά Οξεία Νεφρικής Βλάβης (ΑΚΙ) μετά από σκιαγραφικό σε αυτή τη μελέτη είναι σύμφωνα με προηγούμενα αναφερόμενα δεδομένα στη βιβλιογραφία με τους ασθενείς να έχουν  χαμηλά ποσοστά θνητότητας ενώ κανένας δεν χρειάστηκε αιμοκάθαρση.
Με βάση αυτά τα δεδομένα, δεν υπάρχει ανάγκη καθυστέρησης στην ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού σε ασθενείς με τόσο χρονικά κρίσιμη διάγνωση (ΑΕΕ), για να ελεγχθεί προηγουμένως η κρεατινίνη.

Η φράση «Νευρώνες έναντι Νεφρώνων» υπονοεί ότι μπορεί να αξίζει η θυσία της νεφρικής λειτουργίας για να σωθεί ο εγκέφαλος – αλλά αν τα νεφρά δεν πάσχουν, ανεξάρτητα από τις πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου που εφαρμόζαουμε, τότε πραγματικά δεν θυσιάζουμε νεφρώνες.

Source:  Impact of creatinine screening on contrast-induced nephropathy following computerized tomography for stroke. 

Am J Emerg Med. 2020 Sep 20;S0735-6757(20)30840-8. doi: 10.1016/j.ajem.2020.09.044. 

ΜΙΜΗΤΕΣ ΙΣΧΙΑΛΓΙΑΣ (Sciatica Mimics)

ΜΙΜΗΤΕΣ ΙΣΧΙΑΛΓΙΑΣ (Sciatica Mimics)

Authors: Mitchell Blenden, MD (EM Resident Physician, Northwestern) and Kelly Williamson, MD (EM Attending Physician, Northwestern) // Reviewed by: Alexander Y. Sheng MD MHPE (@TheShenger); Alex Koyfman, MD (@EMHighAK); Brit Long, MD (@long_brit)

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
Ένας 64-χρονος άνδρας με ατομικό αναμνηστικό Υπέρτασης, παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με άλγος δεξιάς οσφυϊκής χώρας (right lower back pain). Αναφέρει ότι ο πόνος ξεκίνησε προ 12ώρου, όταν έσκυψε για να πιάσει κάποιο αντικείμενο από το πάτωμα. Νοιώθει ο πόνος να ξεκινά στο κάτω μέρος της οσφύος και να επεκτείνεται κάτω προς το δεξιό σκέλος. Δεν αναφέρει κάποιο πρόσφατο τραυματισμό ή παρόμοιο σύμπτωμα στο παρελθόν. Αρνείται την ύπαρξη ακράτειας ούρων ή κοπράνων, αδυναμίας, διαταραχών αισθητικότητας, πυρετού ή πρόσφατης απώλειας βάρους. Η διαγνωστική σκέψη οδηγεί στο συμπέρασμα ότι αυτή η κλινική παρουσίαση οφείλεται σε ισχιαλγία. Πώς όμως τίθεται η διάγνωση της ισχιαλγίας και ποιές άλλες κλινικές οντότητες την μιμούνται και ως εκ τούτου θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στην διαφορική διάγνωση?

Τι είναι η Ισχιαλγία?
Η Ισχιαλγία (Sciatica), που είναι επίσης γνωστή ως οσφυοϊερά νευροριζοπάθεια (lumbosacral radiculopathy), χαρακτηρίζεται από πόνο που ακτινοβολεί κατά μήκος του σκέλους και συμβαίνει όταν οι ρίζες των οσφυϊερών νεύρων συμπιέζονται ή φλεγμαίνουν. Η ισχιαλγία είναι κλινική διάγνωση που βασίζεται στην περιγραφή συμπτωμάτων. Οι ασθενείς συνήθως περιγράφουν οξύ άλγος που ακτινοβολεί προς το ένα σκέλος χωρίς όμως την παρουσία νευρολογικών ελλειμμάτων στην κλινική εξέταση. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (disc herniation) λόγω εκφυλιστικής δισκοπάθειας που σχετίζεται με την ηλικία.

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ισχιαλγίας περιλαμβάνουν την μεγάλη ηλικία, την παχυσαρκία, την επαγγελματική δραστηριότητα που απαιτεί άρση φορτίων ή στροφική καταπόνηση της μέσης, το κάπνισμα και τον καθιστικό τρόπο ζωής1.

Τα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν ισχιαλγία περιλαμβάνουν μονόπλευρο πόνο που είναι πιο έντονος από τον πόνο στη μέση, πόνο που ακτινοβολεί προς τα κάτω στην οπίσθια επιφάνεια του σκέλους και παραισθησία που αφορά το κάτω άκρο.

Τα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν άλλη αιτιολογία και πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω για πιο σοβαρές αιτίες πόνου, περιλαμβάνουν σοβαρά ή προοδευτικά νευρολογικά ελλείμματα, υποψία κακοήθειας, δυσλειτουργία του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης, ιστορικό τραύματος και συμπτώματα που επιμένουν για περισσότε,ρο από 12 εβδομάδες 2.

Λίστα με τις κύριες παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να μιμούνται τον πόνο τύπου ισχιαλγίας και απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση:

Μιμητές Ισχιλαγίας (Sciatica Mimics)

Συμπίεση Νωτιαίου Μυελού / Σύνδρομο Ιππουρίδας (Spinal Cord Compression / Cauda Equina Syndrome)
Η συλλογή των νεύρων στο τέλος του νωτιαίου μυελού είναι γνωστή ως ιπποειδής ουρά ή ιππουρίδα (Cauda Equina). Το σύνδρομο ιππουρίδας [Cauda Equina Syndrome (CES)] εμφανίζεται όταν συμπιέζονται πολλαπλές οσφυϊκές και ιερές ρίζες νεύρων εμποδίζοντας την αίσθηση και την κίνηση 3. Η πιο συνηθισμένη αιτία του συνδρόμου της ιππουρίδας είναι η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με το σύνδρομο ιππουρίδας περιλαμβάνουν όγκους, τραύμα, στένωση νωτιαίου σωλήνα (spinal stenosis), νωτιαίο επισκληρίδιο απόστημα (spinal epidural abscess), ιστορικό επέμβασης στην σπονδυλική στήλη (spinal surgery), κακοήθειας και χειρισμού σπονδυλικής στήλης (spinal manipulation) 4.

Το σύνδρομο ιππουρίδας μπορεί να εμφανισθεί οξέως ή μπορεί να έχει πιο χρόνια πορεία. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τον ορισμό για το Σύνδρομο Ιππουρίδας (CES), τα πιο χαρακτηριστικά γνωρίσματα περιλαμβάνουν έντονο πόνο στη μέση, αδυναμία κάτω άκρων, μειωμένη αίσθηση του περινέου (αναισθησία σέλας), δυσλειτουργία του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης και απώλεια σεξουαλικής λειτουργίας5.

Η κλινική εξέταση θα πρέπει να επικεντρωθεί στον έλεγχο των νευροτομικών περιοχών κατανομής των Ο2 - Ι4 ριζών (L2-S4 nerve distributions), ο οποίος μπορεί να επιτευχθεί με την εξέταση της μυϊκής ισχύος και της αισθητικότητας των κάτω άκρων, του αντανακλαστικού της επιγονατίδας και της πτέρνας (Αχίλλειο Αντανακλαστικό), της αίσθησης του περινέου, του αντανακλαστικού σύσπασης του σφιγκτήρα του πρωκτού, του υπολειπόμενου όγκου ούρων μετά την ούρηση (post void urine residual volume) με παρακλίνιο υπερηχογράφημα και του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού (Bulbocavernosous reflex) της βαλάνου (συμπίεση της βαλάνου του πέους προκαλεί σύσπαση του σφιγκτήρα του πρωκτού) 4. Η ευαισθησία και η ειδικότητα για οποιοδήποτε μεμονωμένο προαναφερόμενο χαρακτηριστικό του συνδρόμου της ιππουρίδας είναι μικρή όπως αποτυπώνεται στον παρακάτω πίνακα. Για τον λόγο αυτό είναι πολύ σημαντική μια καλή κλινική εξέταση και ένα καλό ιστορικό. Αν υπάρχει κλινική υπόνοια για σύνδρομο ιππουρίδας η απεικονιστική εξέταση εκλογής είναι η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) και κρίνεται απαραίτητη η άμεση νευροχειρουργική/ορθοπαιδική εκτίμηση. Στο ΤΕΠ θα πρέπει να χορηγηθεί αναλγητική αγωγή. Η χορήγηση κορτικοειδών θα πρέπει επίσης να εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που η συμπίεση του νωτιαίου μυελού προκαλείται από όγκο 5-7.

Ειδικότητα και Ευαισθησία των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης σε Σύνδρομο Ιππουρίδας

Κλινικό Εύρημα Ευαισθησία Ειδικότητα

Οσφυαλγία 75% - 93%, 62%

Ισχιαλγία 43%, 66%

Περιπρωκτική Υπαισθησία/Αναισθησία 38%, 85%

Ακράτεια Ούρων 24%, 70%

Επίσχεση Ούρων 25%, 72%

Ακράτεια Κοπράνων 19%, 86%

Ατονία πρωκτικού σφιγκτήρα 30%,  83%

Επισκληρίδιο Απόστημα Νωτιαίου Μυελού και Σπονδυλική Οστεομυελίτιδα (Spinal Epidural Abscesses and Vertebral Osteomyelitis)

Η Σπονδυλική Οστεομυελίτιδα (Vertebral Οsteomyelitis) είναι μια λοίμωξη του σπονδύλου από πυογόνους μικροοργανισμούς, που περιλαμβάνουν βακτήρια, μύκητες και μυκοβακτηρίδια8. Το επισκληρίδιο απόστημα του νωτιαίου μυελού [spinal epidural abscess (SEA)] είναι ένα απόστημα που περικλείεται εντός της σπονδυλικής στήλης και μπορεί να συμπιέζει τον νωτιαίο μυελό προκαλώντας έτσι πόνο και συσχετιζόμενα νευρολογικά συμπτώματα. Και οι δυο παθολογικές οντότητες συνήθως παρατηρούνται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών που είναι συχνότερα άρρενες. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να ενισχύουν τον βαθμό υποψίας για οποιαδήποτε από τις δυο προαναφερθείσες λοιμογόνες καταστάσεις αποτελούν το ιστορικό προηγούμενης πάθησης των σπονδύλων, προηγηθείσας επέμβασης σπονδυλικής στήλης, ενέσεων παρασπονδυλικά, σακχαρώδους διαβήτη, τραύματος, ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών, υποθρεψίας, αλκοολισμού, διαδερμικής διάστιξης (tattooing), επέκτασης κατά συνέχεια ιστού ή αιματογενώς άλλων παρακείμενων λοιμώξεων και ανοσοκαταστολής (immunosuppression) 9-13.

Κλινικά, ο πόνος στη μέση (οσφυΪκό άλγος) είναι το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα και συχνά συνυπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση της σπονδυλικής στήλης (spinal tenderness)14. Ο πόνος γενικά στην αρχή ξεκινά με ήπια ένταση (ύπουλη έναρξη) και περίπου 30% των ασθενών θα έχουν συσχετιζόμενα νευρολογικά ελλείμματα.

Τα νευρολογικά ελλείμματα, όταν υπάρχουν, περιλαμβάνουν μια ευρεία ποικιλία συμπτωμάτων συμπεριλαμβανομένων της αδυναμίας, της δυσλειτουργίας εντέρου και ουροδόχου κύστεως, νευροριζιτιδικού πόνου παρόμοιου με την ισχιαλγία, παράλυσης, διαταραχών αισθητικότητας και νευροριζοπάθειας (radiculopathy)15.

Άλλα μη ειδικά ευρήματα που παρατηρούνται συνήθως περιλαμβάνουν την κόπωση - καταβολή δυνάμεων, τον πυρετό, την ναυτία και τον έμετο. Όπως και στην ισχιαλγία, ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί προς διαφορετικά σημεία συμπεριλαμβανομένου του κάτω άκρου.

Τοπική ευαισθησία στην επίκρουση (local tenderness to percussion) είναι το πιο χρήσιμο κλινικό σημείο. Η κλασσική τριάδα του επισκληρίδιου αποστήματος του νωτιαίου μυελού περιλαμβάνει τον πυρετό, το οσφυϊκό άλγος, και το νευρολογικό έλλειμμα. Είναι όμως σπάνιο και τα 3 αυτά χαρακτηριστικά να είναι ταυτόχρονα παρόντα (~13% των περιπτώσεων) 14,15.

Η πλήρης νευρολογική εξέταση είναι σημαντική για την διάγνωση. Σε ένα ασθενή χωρίς τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου και μια φυσιολογική νευρολογική εξέταση δεν απαιτείται περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος. Αν διαπιστωθεί όμως νευρολογικό έλλειμμα, τότε απαιτείται επείγουσα εξέταση MRI της σπονδυλικής στήλης με και χωρίς την χρήση σκιαγραφικού. Αν ο ασθενής έχει ένα ή περισσότερους από τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου είναι σημαντικό να γίνουν εργαστηριακές εξετάσεις στις οποίες πρέπει να περιλαμβάνονται δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ και CRP), οι οποίοι αναφέρεται ότι έχουν υψηλή ευαισθησία (> 95%), αλλά χαμηλή ειδικότητα. Θα πρέπει να λαμβάνονται επίσης και καλλιέργειες αίματος.

Η πιο ευαίσθητη απεικοντιστική μέθοδος για την διάγνωση είναι η MRI με ευαισθησία 96% και ειδικότητα 94% στην περίπτωση της σπονδυλικής οστεομυελίτιδας και 90% ευαισθησία και ειδικότητα στην περίπτωση του επισκληρίδιου αποστήματος του νωτιαίου μυελού. Όταν γίνεται απεικόνιση της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να απεικονίζονται όλες οι μοίρες της, γιατί υπάρχει η πιθανότητα να μην εντοπισθούν αλλοιώσεις που είναι διάσπαρτες (skip lesions), ειδικά στην περίπτωση του επισκληρίδιου νωτιαίου αποστήματος 16. Από την άλλη μεριά, η Αξονική Τομογραφία (CT) είναι 67% ευαίσθητη και 50% ειδική για την σπονδυλική οστεομυελίτιδα και μόνο 6% ευαίσθητη για το επισκληρίδιο απόστημα του νωτιαίου μυελού 10,17-20.

Ενώ η οριστική θεραπεία θα πρέπει να καθοδηγείται από βιοψία ή καλλιέργεια, η εμπειρική θεραπεία στο τμήμα επειγόντων περιστατικών θα πρέπει να στοχεύει τις πιο κοινές αιτίες λοιμώξεων της σπονδυλικής στήλης, συμπεριλαμβανομένων των σταφυλόκοκκων (πιο συνηθισμένη αιτία), των στρεπτόκοκκων και των αρνητικών κατά Gram βακίλων. Ένα κατάλληλο σχήμα περιλαμβάνει βανκομυκίνη και μια κεφαλοσπορίνη γενικά κεφτριαξόνη ή σε άτομα με σοβαρή αλλεργία μπορεί να χρησιμοποιηθεί βανκομυκίνη και σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη 21.

Νεκρωτικές Λοιμώξεις Δέρματος και Ιστών Μαλακών Μορίων (Necrotizing Skin and Soft Tissue Infections)

Οι νεκρωτικές λοιμώξεις του Δέρματος και των Μαλακών Μορίων [Necrotizing skin and soft tissue infections (NSTI)] χαρακτηρίζοντια από κεραυνοβόλο καταστροφή των ιστών. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει συμμετοχή της περιτονίας και των μυών, και μιμείται την ισχιαλγία στις πρώϊμες φάσεις. Οι παράγοντες κινδύνου για νεκρωτική λοίμωξη μπορεί να περιλαμβάνουν οποιαδήποτε λύση συνέχειας του δέρματος ή του βλεννογόνου, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, κακοήθεια, παχυσαρκία, αλκοολισμό, ανοσοκαταστολή και διαβήτη, με τον τελευταίο να είναι ένας ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας κινδύνου 22-24.

Τα κλινικά ευρήματα των νεκρωτικών λοιμώξεων μπορεί να περιλαμβάνουν εκείνα που απαντώνται συνήθως σε λοιμώξεις του δέρματος, συμπεριλαμβανομένου του οιδήματος των μαλακών μορίων, του υποδορίου εμφυσήματος, του ερυθήματος, του πόνου και της ευαισθησίας, καθώς και του πυρετού και των δερματικών φυσαλίδων. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι συχνά μη ειδικά, αλλά εκτός από τις βασικές εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να ληφθούν δείκτες φλεγμονής, γαλακτικό οξύ, καλλιέργειες αίματος και CPK. Αν διαπιστώνεται υποδόριο εμφύσημα στην κλινική εξέταση και η παρουσία νεκρωτικής λοίμωξης θεωρείται πιθανή, η διενέργεια απεικονιστικοόυ ελέγχου δεν πρέπει να καθυστερεί την χειρουργική επέμβαση η οποία θεωρείται ως η κύρια θεραπευτική παρέμβαση μαζί βέβαια και με την χορήγηση αντιβιοτικών. Επί αμφιβόλων καταστάσεων η CT αποτελεί την απεικονιστική εξέταση εκλογής. Οι νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων είναι συνήθως πολυμικροβιακές και η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει σε κατά gram θετικά, κατά gram αρνητικά και αναερόβια παθογόνα. Ένα εμπειρικό σχήμα αντιβίωσης μπορεί να περιλαμβάνει καρβαπενέμη ή πιπερακιλλίνη - ταζομπακτάμη καθώς επίσης βανκομυκίνη και κλινδαμυκίνη 22.

Κακοήθεια / Μεταστατικός Καρκίνος (Malignancy/Metastatic Cancer)

Η σπονδυλική στήλη είναι η συνηθέστερη εστία μυοσκελετικών όγκων. Πιο συχνά, η σπονδυλική στήλη χρησιμεύει ως οδός εξαπλώσεως μεταστάσεων πρωτοπαθούς καρκίνου μαστού, πνεύμονα, και προστάτου. Τα επικίνδυνα συμπτώματα (Red flag symptoms) που θα πρέπει να οδηγήσουν σε έλεγχο για υποκείμενη κακοήθεια περιλαμβάνουν ιστορικό προηγούμενης κακοήθειας, ανεξήγητη απώλεια βάρους, πόνο που είναι χειρότερος τη νύχτα, πόνος που είναι παρών κατά την ηρεμία, πόνος σε πολλαπλά σημεία, πόνος που είναι παρών για περισσότερο από ένα μήνα, μεγαλύτερη ηλικία (γενικά άνω των 50 ετών), γενική αδιαθεσία και πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για καρκίνο16. Η καλύτερη απεικονιστική εξέταση για την ανάδειξη όγκων της σπονδυλικής στήλης είναι η MRI. Η απλή ακτινογραφία δεν μπορεί να δείξει έναν όγκο παρά μόνον όταν αυτός έχει προκαλέσει σημαντική δομική καταστροφή στους σπονδύλους 25. Για αυτούς τους ασθενείς, η αντιμετώπιση στο ΤΕΠ συχνά επικεντρώνεται στην παροχή αναλγησίας. Η οριστική θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από τον τύπο του καρκίνου, την έκταση του νεοπλάσματος και αν υπάρχει συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

Οξεία Ισχαιμία Άκρου / Οξεία Αορτική Απόφραξη (Acute Limb Ischemia/Acute Aortic Occlusion)

Οξεία Ισχαμία Άκρου [Acute limb ischemia (ALI)] ορίζεται η ταχεία μείωση της αιματικής ροής προς το άκρο που οφείλεται συνήθως σε αρτηριακή απόφαρξη. Μερικές φορές αυτό μπορεί να οφείλεται σε οξεία αορτική απόφραξη, ειδικότερα στην υπνονεφρική μοίρα της κοιλιακής αορτής 26.

Κλασικά η Οξεία Ισχαιμία του Άκρου χαρακτηρίζεται από τα “6 P’s” [pain (άλγος), pulselessness (ασφυγμία), pallor (ωχρότητα), poikilothermia (ποικιλοθερμία - ψυχρότητα), paresthesia (παραισθησία), και paralysis (παράλυση) 27,28. Λόγω της κατανομής και της περιγραφής των χαρκατήρων του πόνου που αναφέρει ο ασθενής, η οξεία ισχαιμία του άκρου ή η οξεία αορτική απόφραξη μπορεί εύκολα να θεωρηθεί λανθασμένα ως ισχιαλγία.

Στους παράγοντες κινδύνου για οξεία ισχαιμία του άκρου και αορτική απόφραξη συγκαταλέγονται το ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, καρδιοχειορυργικής επέμβασης, δομικών ελαττωμάτων της καρδιάς (stractural heart defects), βαλβιδοπαθειών, περιφερικής αρτηριοπάθειας, καπνίσματος, σακχαρώδους διαβήτου, ανευρυσματικής νόσου καθώς και πρόσφατης επέμβασης καθετηριαμού των αγγείων 26,27.

Είναι σημαντικό στην κλινική εξέταση να ελέγχοναται και τα δυο κάτω άκρα ειδικότερα για εκτίμηση της μυϊκής ισχύος, της αισθητικότητας και της παρουσίας περιφερικών σφύξεων. Σε περίπτωση που υπάρχει αμφιβολία στην ψηλάφηση του σφυγμού περιφερικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συσκευή doppler υπερηχογραφήματος για την εξέταση. Σε ασθενείς που υπάρχει υπόνοια για οξεία ισχαιμία άκρου, θα πρέπει να εκτιμάται ο Ποδοκνημο-Βραχιόνιος Δείκτης [Ankle-Brachial Index (ABI)]. Αυτό μπορεί να γίνει παρά την κλίνη του ασθενούς διαιρώντας την πιο υψηλή συστολική πίεση της ποδοκνημικής δια της υψηλότερης τιμής συστολικής πίεσης του βραχίονα, για κάθε πλευρά. Εάν η ABI είναι < 0,90 υπάρχει μείωση στην αιμάτωση του άκρου 28. Ανάλογα με τον βαθμό της ισχαιμίας, διενεργείται αγγειακή απεικόνιση και στις περισσότερες περιπτώσεις η CTA (Αγγειογραφία Υπολογιστικής Τομογραφίας) είναι η καλύτερη απεικονιστική μέθοδος εξέτασης 28,29.

Σε περίπτωση άμεσης απειλής βιωσιμότητας ενός άκρου σε νοσοκομείο που διαθέτει αγγειοχειρουργό (vascular surgery), ο ασθενής είναι προτιμότερο να υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο και αντιμετώπιση σε κλίνη του χειρουργικού τομέα (surgical suite).

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας ισχαιμίας του άκρου στο ΤΕΠ περιλαμβάνει χορήγηση συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής με κλασσική ηπαρίνη (Unfractionated Heparin) (επί απουσίας αντενδείξεων) για την πρόληψη επέκτασης του θρόμβου. Απαιτείται επίσης συχνά και αναλγητική αγωγή. Αγγειοχειρουργική γνωμοδότηση (vascular surgery consult) πρέπει να διενεργείται άμεσα από την στιγμή που η διάγνωση της οξείας ισχαιμίας άκρου / απόφραξης αορτής θεωρείται πιθανή διότι αυτή η κατάσταση μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε ισχαιμία των κάτω άκρων, του νωτιαίου μυελού, ή να προκαλέσει μεσεντέριο ισχαιμία και νεφρική ανεπάρκεια και για αυτό τον λόγο χρειάζεται επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση.26,28,29

Διαχωρισμός Αορτής (Aortic dissection)

Αορτικός διαχωρισμός συμβαίνει όταν υπάρχει απώλεια της ακεραιότητας του έσω χιτώνα της αορτής και το αίμα ρέει δια μέσου του μέσου χιτώνα της αορτής 30. Ο διαχωρισμός της αορτής έχει μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα, και μέχρι και το 38% των περιπτώσεων δεν διαγιγνώσκονται κατά την αρχική εκτίμηση31. Οι περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνουν στους άνδρες και ο κίνδυνος διαχωρισμού αυξάνει με την ηλικία. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση οξέος διαχωρισμού της αορτής είναι η φτωχά ελεγχόμενη φαρμακευτικά υπέρταση (poorly controlled hypertension). Άλλοι συνηθισμένοι παράγοντες κινδύνου είναι το οικογενειακό ή γενετικό ιστορικό ειδικά για παθήσεις του συνδετικού ιστού, παθήσεις αορτής και αορτικής βαλβίδας, το ιστορικό καρδιοχειρουργικής επέμβασης και πρόσφατος ή προγενέστερος τραυματισμός. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα σε ένα αορτικό διαχωρισμό είναι ο πόνος στον θώρακα, αλλά συχνά συνυπάρχουν πόνος στην κοιλία και στην μέση. Τα συμπτώματα αυτά συχνά περιγράφονται ως απότομης έναρξης και ισχυρής έντασης 32. Ο αορτικός διαχωρισμός μπορεί σπάνια να εμφανισθεί ως ισχιαλγία, για αυτό τον λόγο είναι σημαντικό να συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση και να διερευνάται περαιτέρω στις ύποπτες περιπτώσεις 31.

Στην κλινική εξέταση πρέπει να γίνεται μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε αμφότερα τα άνω και κάτω άκρα, καθώς ο διαχωρισμός μπορεί να προκαλέσει μεγάλη διαφορική πίεση από άκρο σε άκρο. Μπορεί επίσης να προκαλέσει άλλα ελλείμματα αιμάτωσης συπεριλαμβανομένων περιφερικών σφυγμικών ή/και νευρολογικών ελλειμμάτων, και ως εκ τούτου μια λεπτομερής νευραγγειακή εξέταση είναι επιβεβλημένη. Εάν υπάρχει υπόνοια αορτικού διαχωρισμού, απαιτείται επειγόντως απεικονιστικός έλεγχος της αορτής με αξονική τομογραφία, καθώς η θνητότητα αυξάνει 1-2% για κάθε ώρα που περνάει. Σε ασθενή με αιμοδυναμική αστάθεια, η αορτή μπορεί να εκτιμηθεί απεικονιστικά με υπερηχογράφημα 32.

Γνωμοδότηση καρδιο-θωρακο-χειρουργού συνιστάται σε όλες τις περιπτώσεις διαχωρισμού της αορτής. Διαχωρισμοί τύπου Α (type A dissection) (που αφορά την ανιούσα αορτή) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε αναμονή για το χειρουργείο, η αρχική θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην πρόληψη της ρήξης της αορτής ελέγχοντας την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση. Για διαχωρισμούς τύπου Β (type B dissection) (που αφορά την κατιούσα αορτή) πρέπει να εφαρμόζεται η ίδια θεραπεία και στις περιπτώσεις εκείνες που έχουν βλάβη οργάνου-στόχου, μπορεί να απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση 31.

Ανεύρυσμα Κοιλιακή Αορτής (Abdominal aortic aneurysm)

Ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής ορίζεται η αύξηση της διαμέτρου του αυλού της αορτής άνω των 3 cm. Η ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής χαρκτηρίζεται από την εξωαγγειακή παρουσία αίματος ενδοπεριτοναϊκά ή οπισθοπεριτοναϊκά 33. Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής είναι συχνότερα στους άνδρες, και η συχνότητα εμφάνισης τους αυξάνει με την ηλικία. Το κάπνισμα είναι ο κύριος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου. Στους άλλους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται η Καυκάσια φυλή, το οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (συμπεριλαμβανομένου και του ιστορικού πάθησης του σνδετικού ιστού), το ιστορικό άλλων ανευρυσμάτων σε μεγάλα αγγεία και η αθηροσκληρωτική νόσος. Τα συμπτωματικά ανευρύσματα κοιλιακής αορτής πιο συχνά παρουσιάζονται κλινικά με ισχυρό και επίμονο πόνο στην μέση, στην κοιλιά, στην οσφυοϊερά ή / και βουβωνική χώρα. Αυτός ο πόνος μπορεί να υποδηλώνει συμπίεση ή διάβρωση σε περιβάλλουσες δομές συμπεριλαμβανομένης της σπονδυλικής στήλης 34. Λανθασμένη διάγνωση τίθεται μέχρι και στο 60% των περιπτώσεων ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής επειδή τα συμπτώματα της ρήξης συχνά αποδίδονται λανθασμένα σε άλλα αίτια συμπεριλαμβανομένης και της παθολογίας του μυοσκελετικού. Στην κλινική εξέταση, ψηλαφητή σφύζουσα κοιλιακή μάζα αποτελεί το κλασικό κλινικό εύρημα. Όμως, αυτό το εύρημα έχει ευαισθησία μόνο 68% και 75% ειδικότητα, και στην πλειονότητα των περιπτώσεων ανευρύσματος κοιλιακής αορτής δεν μπορεί να διαπιστωθεί στην κλινική εξέταση 34,35.

Σε συμπτωματικούς ασθενείς στο ΤΕΠ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το υπερηχογράφημα για την γρήγορη διάγνωση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Στον αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή συνιστάται έλεγχος της αορτής με αξονική τομογραφία ενώ η υπερηχογραφία είναι απεικονιστική μέθοδος εκλογής σε περίπτωση ασθενούς με αιμοδυνμική αστάθεια 34.

Αν διαπιστωθεί ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, είναι επιβεβλημένη η επείγουσα γνωμοδότηση αγγειοχειρουργού (emergent vascular surgery consultation), καθώς η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αποκατάσταση. Ενώ ο ασθενής βρίσκεται ακόμη στο ΤΕΠ είναι σημαντικό να εγκατασταθούν δύο περιφερικές μεγάλου διαμετρήματος ενδοφλέβιες γραμμές (large bore IVs). Η θεραπευτική αντιμετώπιση επίσης συμπεριλαμβάνει την ελεγχόμενη υπόταση (permissive hypotension) με στόχο η συστολική αρτηριακή πίεση να κρατηθεί μεταξύ 70-90 mmHg μέχρι του σημείου βέβαια να μην επηρεάζεται το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς 36.

Εκτίμηση και Αντιμετώπιση (Evaluation and Management)

Η ισχιαλγία είναι μια κλινική διάγνωση εξ αποκλεισμού. Η διάγνωση τίθεται κυρίως μέσω λεπτομερούς ιστορικού και κλινικής εξέτασης σε συνδυασμό με την θεώρηση και άλλης παθολογίας, συμπεριλαμβανομένων των καταστάσεων που αναφέρθηκαν ανωτέρω.

Παρόλο που δεν υπάρχει κάποια ιδανική δοκιμασία στην κλινική εξέταση που να θέτει με σαφήνεια την διάγνωση, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κλινικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν την ανύψωση του τεντωμένου σκέλους στην ύπτια θέση (straight leg raise test) και την έκταση του σκέλους στην καθιστή θέση (seated slump test). Κατωτέρω αναφέρονται τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά ευαισθησίας, ειδικότητας, θετικού λόγου πιθανότητας (Positive Likelihood Ratio), και του αρνητικού λόγου πιθανότητας (Negative Likelihood Ratio) 37-39.

Για ασθενείς που παρουσιάζονται κλινικά με εκδηλώσεις συμβατές με ισχιαλγία, το κύριο μέλημα στο ΤΕΠ αφορά στην ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Ενώ η ισχιαλγία μπορεί να είναι εξαιρετικά ανησυχητική για τον ασθενή που πονάει, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η ισχιαλγία βελτιώνεται και υποχωρεί χωρίς καμία παρέμβαση.

Η πιο κοινή αρχική θεραπεία είναι ο έλεγχος του πόνου με φάρμακα. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορεί να προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση. Η φυσικοθεραπεία έχει επίσης αποδειχθεί ευεργετική σε ορισμένους ασθενείς 40. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να έχουν περιορισμένο όφελος καθώς έδειξαν μέτρια βελτιωμένη λειτουργία αλλά όχι βελτίωση στον πόνο στην οξεία ριζοπάθεια λόγω κήλης δίσκου 41. Οι βενζοδιαζεπίνες και τα οπιοειδή δεν συνιστώνται στη θεραπεία 2 ,42.

Ολοκλήρωση του περιστατικού (Case Conclusion)

Η εξέταση του ασθενούς ήταν καθησυχαστική όσον αφορά τα νευραγγειακά ευρήματα και πιο λεπτομερές ιστορικό δεν αποκάλυψε παρουσία ύποπτων συμπτωμάτων ή ανησυχητικών παραγόντων κινδύνου. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με ενδομυϊκή ένεση μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους και έμπλαστρου λιδοκαΐνης με σημαντική βελτίωση του άλγους και έλαβε εξιτήριο από το ΤΕΠ.

Σημεία Κλειδιά (Key Points)

– Η ισχιαλγία είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού (diagnosis of exclusion) στο ΤΕΠ. Είναι σημαντικό να γίνεται έλεγχος για ύποπτα-ανησυχητικά συμτπώματα (red flag symptoms) και σε διαπίστωσή τους να πρβαίνουμε σε περαιτέρω διερύνηση.

-Σημαντικές διαγνώσεις που πρέπει να περιλαμβάνονται στην διαοφρική διάγνωση ισχιαλγίας είναι η συμπίεση του νωτιαίου μυελού (spinal cord compression), λοιμώδη νοσήματα (infectious processes), νεοπλάσματα (malignancy), και οξεία ισχαιμία του άκρου (acute limb ischemia).

– Δεν υπάρχει ιδανική κλινική δοκιμασία για την διάγνωση της ισχιαλγίας. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση χρησιμοποιούνται συνδυαστικά για να τεθεί η διάγνωση.

– Η θεραπεία της ισχιαλγίας συνίσταται στον έλεγχο του πόνου με την χρήση ΜΣΑΦ. Η χρησιμότητα των κορτικοειδών είναι αμφιλεγόμενη. Τα οπιοειδή και οι βενζοδιαζεπίνες δεν έχουν δείξει τεκμηριωμένο όφελος.


References

1. Cook, C. E., et al. (2014). “Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review.” Physiother Res Int 19(2): 65-78.
2. Jensen, R. K., et al. (2019). “Diagnosis and treatment of sciatica.” BMJ 367: l6273.
3. Park D. Cauda Equina Syndrome 2020;https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/cauda-equina-syndrome/#:~:text=Cauda%20equina%20syndrome%20occurs%20when,are%20especially%20vulnerable%20to%20damage.
4. Greenhalgh, S., et al. (2018). “Assessment and management of cauda equina syndrome.” Musculoskelet Sci Pract 37: 69-74.
5. Barraclough K. Cauda equina syndrome. BMJ. 2021;372:n32. doi: 10.1136/bmj.n32.
6. Long, B., et al. (2020). “Evaluation and management of cauda equina syndrome in the emergency department.” The American Journal of Emergency Medicine 38(1): 143-148.
7. Small, S. A., et al. (2005). “Orthopedic pitfalls: cauda equina syndrome.” The American Journal of Emergency Medicine 23(2): 159-163.
8. Momodu II, Savaliya V. Osteomyelitis. [Updated 2022 May 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532250/
9. Cook, T. M., et al. (2009). “Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists.” Br J Anaesth 102(2): 179-190.
10. Cornett, C. A., et al. (2016). “Bacterial Spine Infections in Adults: Evaluation and Management.” JAAOS – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 24(1): 11-18.
11. Gaul, C., et al. (2005). “Iatrogenic (para-) spinal abscesses and meningitis following injection therapy for low back pain.” Pain 116(3): 407-410.
12. Krishnamohan, P. and J. R. Berger (2014). “Spinal epidural abscess.” Curr Infect Dis Rep 16(11): 436.
13. Sethna, N. F., et al. (2010). “Incidence of epidural catheter-associated infections after continuous epidural analgesia in children.” Anesthesiology 113(1): 224-232.
14. Bond, A. and F. A. Manian (2016). “Spinal Epidural Abscess: A Review with Special Emphasis on Earlier Diagnosis.” Biomed Res Int 2016: 1614328.
15. Davis, D. P., et al. (2004). “The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess.” Journal of Emergency Medicine 26(3): 285-291.
16. Verhagen, A. P., et al. (2016). “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European Spine Journal 25(9): 2788-2802.
17. Pineda, C., et al. (2009). “Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy.” Seminars in plastic surgery 23(2): 80-89.
18. Rausch, V. H., et al. (2017). “Diagnostic Yield of Multidetector Computed Tomography in Patients with Acute Spondylodiscitis.” Rofo 189(4): 339-346.
19. Yang, X., et al. (2019). “Challenges in diagnosis of spinal epidural abscess: A case report.” Medicine 98(5): e14196-e14196.
20. Schwab, J. H. and A. A. Shah (2020). “Spinal Epidural Abscess: Diagnosis, Management, and Outcomes.” JAAOS – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 28(21): e929-e938.
21. Matsuo, T., et al. (2021). “The STAPH Score: A Predictor of Staphylococcus aureus as the Causative Microorganism of Native Vertebral Osteomyelitis.” Open Forum Infect Dis 8(1): ofaa504.
22. Anaya, D. A. and E. P. Dellinger (2007). “Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management.” Clin Infect Dis 44(5): 705-710.
23. Miller, L. G., et al. (2005). “Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles.” N Engl J Med 352(14): 1445-1453.
24. Stevens, D. L. and A. E. Bryant (2017). “Necrotizing Soft-Tissue Infections.” N Engl J Med 377(23): 2253-2265.
25. Siemionow, K., et al. (2008). “Identifying serious causes of back pain: cancer, infection, fracture.” Cleve Clin J Med 75(8): 557-566.
26. Hines, G. L. and H. H. Liu (2021). “Acute Aortic Occlusion and Its Sequelae: Metabolic, Pathologic Etiology, and Management.” Cardiology in Review 29(2).
27. Obara, H., et al. (2018). “Acute Limb Ischemia.” Ann Vasc Dis 11(4): 443-448.
28. Olinic, D. M., et al. (2019). “Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management.” J Clin Med 8(8).
29. Acar, R. D., et al. (2013). “One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb ischemia.” SAGE Open Medicine 1: 2050312113516110.
30. Teo, E. P. and E. M. Isselbacher (2019). 34 – Diseases of the Aorta. Essential Echocardiography. S. D. Solomon, J. C. Wu and L. D. Gillam, Elsevier: 354-368.e351.
31. Bekele, E., et al. (2017). “More than just muscle spasms: a rare presentation of aortic dissection.” BMJ Case Reports2017: bcr2016218432.
32. Silaschi, M., et al. (2017). “Aortic dissection: medical, interventional and surgical management.” Heart 103(1): 78.
33. Gawenda, M. and J. Brunkwall (2012). “Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm.” Dtsch Arztebl International109(43): 727-732.
34. Ullery, B. W., et al. (2018). “Epidemiology and contemporary management of abdominal aortic aneurysms.” Abdominal Radiology 43(5): 1032-1043.
35. Calero, A. and K. A. Illig (2016). “Overview of aortic aneurysm management in the endovascular era.” Seminars in Vascular Surgery 29(1): 3-17.
36. Chaikof, E. L., et al. (2018). “The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm.” Journal of Vascular Surgery 67(1): 2-77.e72.
37. Majlesi, J., et al. (2008). “The sensitivity and specificity of the Slump and the Straight Leg Raising tests in patients with lumbar disc herniation.” J Clin Rheumatol 14(2): 87-91.
38. Suri, P., et al. (2011). “The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement.” Spine (Phila Pa 1976) 36(1): 63-73.
39. van der Windt, D., et al. (2010). “Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain.” Cochrane database of systematic reviews (Online) 2: CD007431.
40. Fritz, J. M., et al. (2021). “Physical Therapy Referral From Primary Care for Acute Back Pain With Sciatica: A Randomized Controlled Trial.” Ann Intern Med 174(1): 8-17.
41. Goldberg, H., et al. (2015). “Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk: A Randomized Clinical Trial.” JAMA 313(19): 1915-1923.
42. Ropper, A. H. and R. D. Zafonte (2015). “Sciatica.” N Engl J Med 372(13): 1240-1248