ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΟΥ ΚΕΣΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ∆ΙΑΚΟΜΙ∆ΕΣ ΤΩΝ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ∆ΙΑΣΩΛΗΝΩΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

Η επιτροπή του ΚΕΣΥ στην οποία συµµετείχαν εκπρόσωποι της Eλληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, της Ελληνικής Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας, του ΕΚΑΒ, καρδιολόγοι και νευροχειρουργός κατέληξαν στις κάτωθι αποφάσεις για τις διακοµιδές βαρέως πασχόντων και διασωληνωµένων ασθενών.

Για τις δια-νοσοκοµειακές διακοµιδές σε µεγάλα αστικά κέντρα που έχουν περισσότερα του ενός νοσοκοµεία:

1. Οι διακοµιδές διασωληνωµένων και γενικά των βαρέως πασχόντων ασθενών (πολυτραυµατίας, αιµοδυναµικά ασταθής ασθενής ή ασθενής µε επαπειλούµενο αεραγωγό και αερισµό) που αντιµετωπίσθηκαν στο ΤΕΠ ή και το χειρουργείο και δεν νοσηλεύονται σε κάποιο νοσηλευτικό τµήµα, πραγµατοποιούνται από αναισθησιολόγο, εντατικολόγο ή

επειγοντολόγο (ο τελευταίος εφόσον υπάρχει). 
Στην διακοµιδή του ασθενούς συµµετέχει ένας εκ των εφηµερευόντων γενικών χειρουργών,

αν ο ασθενής είναι τραυµατίας, ενώ αν είναι παθολογικός ασθενής συµµετέχει καρδιολόγος ή παθολόγος ή νευρολόγος αναλόγως της βασικής αιτίας για την οποία παραπέµπεται σε άλλο νοσοκοµείο.

2. Απαραίτητα πριν την αποχώρηση του ασθενούς από το νοσοκοµείο, πρέπει να έχει παραδοθεί συγκεκριµένο, αναλυτικό, πρωτόκολλο παράδοσης/ παραλαβής, το ιστορικό του ασθενούς, πλήρης αναγραφή των εργαστηριακών και λοιπόν εξετάσεων του ασθενούς, αντίγραφο του διαγράµµατος αναισθησίας και πρακτικού επεµβάσεως (αν έχει υποβληθεί σε αναισθησία και επέµβαση).

3. Αν ο προς διακοµιδή ασθενής, νοσηλεύεται σε νοσηλευτικό τµήµα, εκτός του αναισθησιολόγου ή εντατικολόγου, συνοδεύεται από ένα εκ των εφηµερευόντων γιατρών της παραπέµπουσας κλινικής µε πλήρη ιατρικό φάκελο.

4. Για την πραγµατοποίηση των διακοµιδών των βαρέως ασθενών συνοδεία αναισθησιολόγου ή εντατικολόγου καταρτίζεται ξεχωριστή κοινή, καθηµερινή λίστα εφηµερευόντων γιατρών των παραπάνω ειδικοτήτων. 
Η λίστα εφηµερευόντων για διακοµιδές καταρτίζεται και υπογράφεται από κοινού από τους διευθυντές του Αναισθησιολογικού τµήµατος και ΜΕΘ και την επίβλεψη του ∆ιευθυντή Ιατρικής Υπηρεσίας.

Για τις διακοµιδές ασθενών από ένα Νοµαρχιακό Νοσοκοµείο σε ένα Περιφερειακό ή από µία Υγειονοµική Περιφέρεια σε άλλη:

1. Να ισχύουν ότι και στην προηγούµενη περίπτωση. ∆ηλαδή η διακοµιδή θα πραγµατοποιείται από αναισθησιολόγο ή εντατικολόγο εφόσον είναι εφικτή η κατάρτιση κοινής λίστας εφηµερευόντων για διακοµιδές, διαφορετικά η διακοµιδή γίνεται από γιατρούς του ΕΚΑΒ

2. Σε καµιά περίπτωση δεν επιτρέπεται η µεταφορά βαρέως πάσχοντος ή διασωληνωµένου ασθενούς από άπειρο και ανειδίκευτο για αυτό το σκοπό γιατρό και µάλιστα από γιατρό που υπηρετεί για εκπλήρωση υπηρεσίας υπαίθρου.

ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΒΕΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΠΗΓΗ: Αικατερίνη Ν. Αμανίτη (ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ)

Η βασική αιτία των διανοσοκομειακών διακομιδών

Η βασική ανάγκη για διανοσοκομειακή μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς  σε εξειδικευμένο προσωπικό ή και τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο που βρίσκεται.

Η δευτερογενής μεταφορά του βαρέως πάσχοντα από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σε άλλο αποτελεί συνήθη πρακτική τόσο στον Ελλαδικό χώρο όσο και στο εξωτερικό, πρακτική επιβεβλημένη αν λάβουμε υπόψη τον συγκεντρωτισμό των υπηρεσιών που χαρακτηρίζει το σύστημα υγείας (π.χ. ύπαρξη νευροχειρουργικών κλινικών, ΜΕΘ ή Μονάδων Εγκαυμάτων και Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Νεογνών μόνο στα μεγάλα αστικά κέντρα).

Η λήψη απόφασης για μεταφορά

Η απόφαση για μεταφορά είναι το πρώτο πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο θεράπων ιατρός.

Οι ανάγκες του ασθενούς πρέπει να καθορισθούν με ακρίβεια όπως πρέπει να καθορισθεί και το κέντρο το οποίο είναι σε θέση να παράσχει τις απαιτούμενες υπηρεσίες και τον εξοπλισμό.

Εξ ορισμού μια διανοσοκομειακή μεταφορά γίνεται πάντοτε από ένα νοσοκομείο χαμηλότερης, προς ένα νοσοκομείο υψηλότερης βαθμίδας.

Από την άλλη πλευρά ο θεράπων ιατρός οφείλει να λάβει υπ’ όψιν του τους κινδύνους που θα προκύψουν για τον ασθενή εξαιτίας της διακομιδής. Η μεταφορά σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιδεινώσει περαιτέρω την κατάστασή του.

Τέλος από την στιγμή που θα αποφασισθεί η διακομιδή, αυτή πρέπει να ολοκληρωθεί το συντομότερο δυνατό.

Η σημασία της σταθεροποίησης του βαρέως πάσχοντα ασθενούς

Όπως και στην περίπτωση της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, η όσο το δυνατόν καλύτερη σταθεροποίηση είναι ουσιώδους σημασίας για την ασφάλεια  του βαρέως πάσχοντα και την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων με την επισήμανση πάντοτε ότι σε ορισμένες περιπτώσεις αυτή είναι αδύνατη προ της μεταφοράς.

Έτσι καθίσταται επιβεβλημένος:

• ο έλεγχος πιθανής αιμορραγίας, ή 
• η αντιμετώπιση πιθανού πνευμοθώρακα ή και 
• ο έλεγχος του αεραγωγού και 
• η έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς 

εφόσον υπάρχει η πιθανότητα οι καταστάσεις αυτές να επιβαρύνουν την κατάσταση του ασθενούς κατά την διακομιδή.

Από την άλλη πλευρά καθυστερήσεις στη μεταφορά ενός περιστατικού με ενδοκράνιο παθολογία σε εξειδικευμένο νευροχειρουργικό κέντρο εφόσον δεν συντρέχουν άλλοι παράγοντες είναι δυνατό να έχει σημαντική αρνητική επίπτωση στην έκβαση του ασθενούς και στην περίπτωση αυτή ο χρόνος αποκτά ιδιαίτερη σημασία.

Η μεταφορά σε ένα ίδρυμα τριτοβάθμιας περίθαλψης δεν αποτελεί άλλοθι για την μη διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων προ της διακομιδής εφόσον αυτές είναι επείγουσες και μπορούν να πραγματοποιηθούν στον χώρο που βρίσκεται ο ασθενής.

Η σημασία της εξειδικευμένης ομάδας μεταφοράς

Στις περιπτώσεις όπου εξειδικευμένες ομάδες μεταφοράς εμπλέκονται στη διακομιδή φαίνεται ότι σαφώς αυξάνουν οι παρεμβάσεις με στόχο την καλύτερη σταθεροποίηση. Σε μια εργασία δημοσιευμένη το 1992 στο Anesthesia, οι Runcie και συν, μελετώντας προοπτικά τις διαφοροποιήσεις στη παρακολούθηση (monitoring) και τη θεραπεία 100 περιστατικών που προετοιμάζονταν για διανοσοκομειακή διακομιδή από εξειδικευμένη ομάδα μεταφοράς, παρατήρησαν  σημαντική αύξηση της παρεμβατικότητας με την χορήγηση  οξυγόνου και υγρών να κατέχουν την πρώτη θέση και στη συνέχεια την έναρξη μηχανικού αερισμού, προσθήκη PEEP και χορήγηση ινότροπων φαρμάκων.

Είναι συχνό δε το φαινόμενο το χρονικό διάστημα της σταθεροποίησης να καταλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό του συνολικού χρόνου της διακομιδής.

Επικοινωνία και Συντονισμός

Κατά το χρονικό διάστημα της ανάνηψης και σταθεροποίησης του βαρέως πάσχοντα πρέπει να ολοκληρωθούν μια σειρά από ενέργειες.

Η εύρεση του κατάλληλου Νοσοκομείου Υποδοχής (Receiving Hospital)

Από την στιγμή που θα αποφασισθεί η μεταφορά του ασθενούς, πρέπει να καθορισθεί η τριτοβάθμια νοσηλευτική μονάδα η οποία καλύπτει τις ανάγκες του, τόσο σε υλικοτεχνική υποδομή όσο και σε έμψυχο δυναμικό.

Σφάλματα στον καθορισμό των αναγκών, όπως  και στις πραγματικές δυνατότητες ενός νοσοκομείου του κέντρου συχνά δημιουργούν καθυστερήσεις ή και πολλαπλές μεταφορές με βαρύτατες συνέπειες στην ομοιοστασία του βαρέως πάσχοντα.

Η επικοινωνία μεταξύ του Νοσοκομείου που ζητά την διακομιδή (Referring Hospital) και του Νοσοκομείου Υποδοχής (Receiving Hospital)  

Από την στιγμή που θα ανευρεθεί το κατάλληλο νοσοκομείο, ο ιατρός που είναι υπεύθυνος για το προς μεταφορά περιστατικό οφείλει να έχει μια ενδελεχή επικοινωνία με τον ιατρό που θα παραλάβει το περιστατικό στο νοσοκομείο υποδοχής.

Η ενημέρωση αυτή, πέραν 

• των δημογραφικών στοιχείων πρέπει να περιλαμβάνει 
• την τρέχουσα διάγνωση, 
• τους λόγους για τους οποίους απαιτείται η μεταφορά, 
• το ιστορικό του ασθενούς, 
• τον μέχρι εκείνη την στιγμή διαγνωστικό έλεγχο και τέλος 
• την κατάσταση στην οποία βρίσκεται ο ασθενής με έμφαση 
• στο επίπεδο συνείδησης, 
• τα ζωτικά σημεία,
• την χορήγηση καταστολής, 
• τον έλεγχο του αεραγωγού και την χρήση μηχανικού αερισμού, 
• την υποστήριξη με ινότροπα, 
• την λοιπή φαρμακευτική αγωγή κλπ.

Αποτυχία στην ορθή μεταφορά πληροφοριών πολύ συχνά οδηγεί σε χάσματα στη φροντίδα του αρρώστου, καθυστερήσεις και λάθη στη διάγνωση. Ταυτόχρονα η επικοινωνία αυτή έχει και εκπαιδευτικό χαρακτήρα και για τις δυο πλευρές.

Με βάση τα ανωτέρω ο ιατρός στο νοσοκομείο υποδοχής οφείλει να καταστήσει σαφή την πρόθεση του να δεχθεί ή όχι το περιστατικό και στη συνέχεια να καθορισθεί ο καταλληλότερος τρόπος μεταφοράς, επίγειος ή εναέριος.

Ο υπεύθυνος ιατρός στο νοσοκομείο υποδοχής τέλος οφείλει να ενημερώσει το νοσηλευτικό προσωπικό για το περιστατικό που θα διακομισθεί και κάτω από ιδανικές συνθήκες πρέπει να υπάρχει δυνατότητα επικοινωνίας μεταξύ των νοσηλευτών στο νοσοκομείο που διακομίζει το περιστατικό και στο νοσοκομείο υποδοχής  προκειμένου στο τελευταίο να υπάρχει η ετοιμότητα εξοπλισμού και φαρμάκων.

Τέλος πρέπει να ετοιμασθεί ένα πλήρες αντίγραφο του ιατρικού φακέλου το οποίο θα συνοδεύει τον ασθενή.

Μέθοδος Μεταφοράς

Εφόσον το νοσοκομείο που θα μεταφερθεί ο ασθενής αποδεχθεί το περιστατικό επιλέγεται το μέσο μεταφοράς. 

Η επιλογή του μέσου μεταφοράς

Σε γενικές γραμμές η μεταφορά διεξάγεται με επίγεια ή εναέρια μέσα.

Η απόφαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες , όπως 

• τα διαθέσιμα μέσα, 
• γεωγραφικοί παράγοντες, 
• οι υπάρχουσες καιρικές συνθήκες, καθώς και 
• η απόσταση που πρέπει να διανυθεί.

Όποιο όμως κι αν είναι το μέσο μεταφοράς, ο ασθενής εκτίθεται σε ένα περιβάλλον λιγότερο ασφαλές από αυτό του νοσοκομείου. Ο βαρέως πάσχων υφίσταται τις συνέπειες της επιτάχυνσης και της δόνησης καθώς το έδαφος του οχήματος κινείται. Ο χώρος είναι περιορισμένος και εκ των πραγμάτων είναι περιορισμένα τόσο τα άτομα που θα συνοδεύουν τον ασθενή όσο και ο εξοπλισμός που μπορούν να φέρουν.

Οι παροχές ηλεκτρικού ρεύματος και οξυγόνου έχουν συγκεκριμένα χρονικά όρια. Η μεταφορά δυσχεραίνεται από τον χαμηλό φωτισμό και τον σημαντικό θόρυβο. Τέλος ο κίνδυνος ατυχήματος τόσο στο έδαφος όσο και στον αέρα είναι υπαρκτός.

ΕΠΙΓΕΙΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ

Αποτελεί αναμφισβήτητα τον συνηθέστερο τύπο μεταφοράς. Η επίγειος μεταφορά διενεργείται με ασθενοφόρα. Στα πλεονεκτήματα αυτού του μέσου περιλαμβάνεται η διαθεσιμότητά του καθώς τα περισσότερα κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαθέτουν ασθενοφόρο, το χαμηλό κόστος μεταφοράς, και τέλος η μικρή εξάρτησή του από τις καιρικές συνθήκες. Ωστόσο η ταχύτητα που μπορεί να αναπτύξει είναι περιορισμένη και για τον λόγο αυτό θεωρείται ιδανικό μέσο μεταφοράς διεθνώς για αποστάσεις έως 50 μίλια (περίπου 80 χιλιόμετρα).

Στην Ελλάδα προκειμένου να πραγματοποιηθεί μια διανοσοκομειακή διακομιδή, το ΕΚΑΒ διαθέτει το ασθενοφόρο μαζί με τον οδηγό και ένα διασώστη. Στις περισσότερες των περιπτώσεων υπάρχει η δυνατότητα διάθεσης κοινού ασθενοφόρου. Κατά συνέπεια η ομάδα μεταφοράς πρέπει να γνωρίζει ότι  ο εξοπλισμός του οχήματος περιλαμβάνει απλή παροχή οξυγόνου και φορητή αναρρόφηση, ο λοιπός όμως εξοπλισμός όπως και τα monitors βαρύνουν το νοσοκομείο το οποίο θα αναλάβει την διακομιδή. Τα ασθενοφόρα διαθέτουν παροχή ρεύματος, συνήθως όμως δεν υπάρχει συμβατότητα με τις συσκευές των νοσοκομείων. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις το ΕΚΑΒ έχει την δυνατότητα να διαθέσει ασθενοφόρο επείγουσας προνοσοκομειακής ιατρικής οπότε οι δυνατότητες από την πλευρά του εξοπλισμού είναι σαφώς πολλαπλάσιες. Το όχημα διαθέτει φορητό αναπνευστήρα, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο / απινιδωτή όπως και όλα τα μέσα εξασφάλισης του αεραγωγού και τα φάρμακα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής. Ακόμα όμως και σε αυτή την περίπτωση δημιουργείται πρόβλημα εξοικείωσης του νοσοκομειακού ιατρού με τον συγκεκριμένο τύπο συσκευών του ασθενοφόρου όπως και με την διάταξη των υλικών.

ΕΝΑΕΡΙΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ

Τα μέσα εναέριας μεταφοράς μπορεί με την σειρά τους να διακριθούν στα μέσα σταθερής πτέρυγας (αεροπλάνο) και στα μέσα κινούμενης πτέρυγας (ελικόπτερο).

Διεθνώς το ελικόπτερο αποτελεί το συνηθέστερο μέσο εναερίου μεταφοράς με πολλαπλά πλεονεκτήματα έναντι των αεροσκαφών. Η κάθετη απογείωση και προσγείωση του  δίνει την δυνατότητα αναχώρησης και άφιξης από νοσοκομείο σε νοσοκομείο χωρίς να απαιτείται η χρήση αεροδιαδρόμου, με την προϋπόθεση όμως να υπάρχει ελικοδρόμιο (Heli-Pad) στον χώρο των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

Η ιδιότητα αυτή είναι πολύ χρήσιμη γιατί αποφεύγονται 2 επίγειες μεταφορές από και προς τον αεροδιάδρομο, πράγμα που είναι απαραίτητο στην περίπτωση μεταφοράς με αεροσκάφος. Επιπρόσθετα το ελικόπτερο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αερομεταφορές εντός μεγάλων αστικών κέντρων όπου το πρόβλημα της κυκλοφοριακής συμφόρησης επιφέρει σημαντικές καθυστερήσεις.

Τα σύγχρονα ελικόπτερα μπορούν να αναπτύξουν ταχύτητες της τάξης των 150 μιλίων ανά ώρα, και θεωρούνται ιδανικά για μεταφορές σε αποστάσεις έως και 200 μίλια (περίπου 350 χιλιόμετρα). Ταυτόχρονα μπορούν να πετάξουν κάτω από αντίξοες συνθήκες, κάτι που δεν συνέβαινε στο παρελθόν.

Δεδομένων των γεωγραφικών ιδιαιτεροτήτων του Ελληνικού χώρου με τα πολλά νησιωτικά συμπλέγματα, το ελικόπτερο αποτελεί πιθανόν το ιδανικό μέσο αερομεταφοράς ασθενών.

Το ΕΚΑΒ (National Center of First Response) διαθέτει σε συνεργασία και με την Ελληνική Πολεμική Αεροπορία (Hellenic Air Force) σύγχρονα πλέον ελικόπτερα τύπου Έρευνας και Διάσωσης (Search And Rescue – SAR) ειδικά διαμορφωμένα και εξοπλισμένα για την μεταφορά πασχόντων και στις περιπτώσεις αυτές διαθέτει και το εξειδικευμένο προσωπικό μεταφοράς αποδεσμεύοντας ουσιαστικά το νοσηλευτικό ίδρυμα που ζητά την αεροδιακομιδή από την συγκρότηση ειδικής ομάδας μεταφοράς.

Τα αεροσκάφη προτιμώνται για την μεταφορά ασθενών σε αποστάσεις μεγαλύτερες των 200 μιλίων. Στον Ελληνικό χώρο μόνο η Πολεμική Αεροπορία διαθέτει τέτοια αεροσκάφη (Hercules – C 130) τα οποία όμως δεν είναι ειδικά διαμορφωμένα ούτε και εξοπλισμένα. Για τον λόγο αυτό το ΕΚΑΒ διαθέτει τόσο τον εξοπλισμό όσο και το έμψυχο δυναμικό της ομάδας μεταφοράς για την πραγματοποίηση τέτοιων αεροδιακομιδών.

Η εναέριος μεταφορά δημιουργεί νέα προβλήματα σε σχέση με την επίγεια μεταφορά, τα οποία επηρεάζουν τον ασθενή:

Α] Η ατμόσφαιρα – ατμοσφαιρική πίεση

Η άνοδος σε μεγάλα ύψη έχει ως αποτέλεσμα την πτώση της βαρομετρικής πίεσης και κατά συνέπεια και της μερικής πίεσης του οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα. Η υποξυγοναιμία είναι ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την πτήση σε μεγάλο ύψος ακόμα και για υγιή άτομα.

Το πρόβλημα της υποξυγοναιμίας είναι μικρής σημασίας κατά την πτήση με ελικόπτερο, όπου το ύψος πτήσης είναι μικρό, αποκτά όμως ιδιαίτερη σημασία κατά την πτήση με αεροσκάφος ακόμα και υπό συνθήκες συμπίεσης της καμπίνας. Για τον λόγο αυτό η ύπαρξη παλμικού οξυγονόμετρου και συμπληρωματικού οξυγόνου είναι απαραίτητη.

Η μεταβολή της βαρομετρικής πίεσης επηρεάζει και τον όγκο αερίων σε κλειστές κοιλότητες.

Σύμφωνα με τον νόμο του Boyle ο όγκος ενός αερίου μεταβάλλεται αντιστρόφως ανάλογα με την πίεση υπό σταθερή θερμοκρασία.

Έτσι εγκλωβισμένες ποσότητες αέρα όπως στην περίπτωση του πνευμοθώρακα διατείνονται με αντίστοιχες αιμοδυναμικές και αερομετρικές συνέπειες για τον άρρωστο.

Παράλληλα είναι δυνατό να δημιουργηθούν δυσλειτουργίες συσκευών που διαθέτουν αεροθαλάμους ενώ ο παλίνδρομος όγκος που δίνουν οι αναπνευστήρες δεν είναι πάντα εγγυημένος.

Β] Η επιτάχυνση και η δόνηση

Το θέμα των υψηλών επιταχύνσεων έχει απασχολήσει τους φυσιολόγους που ασχολούνται με τις ιδιομορφίες της πτήσης.

Τα υψηλά επίπεδα επιταχύνσεων έχουν σημαντικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, ωστόσο κάτω από τις συνθήκες πτήσης των πτητικών μέσων που χρησιμοποιούνται για διάσωση και μεταφορά δεν φαίνεται να αποτελούν μείζον πρόβλημα.

Αντιθέτως η δόνηση δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες καθώς συμβάλλει στην κόπωση του πληρώματος αλλά και σε δυσλειτουργία του εξοπλισμού (παράσιτα στο σήμα των monitors, λανθασμένη πυροδότηση σε αναπνευστήρες που λειτουργούν σε Pressure Support Mode).

Γ] Ο θόρυβος

Ο θόρυβος αποτελεί ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα τόσο στα ελικόπτερα όσο και στα αεροσκάφη. Συνεπώς είναι απαραίτητη η χρήση συστημάτων ενδοεπικοινωνίας για τα μέλη του πληρώματος ενώ οποιαδήποτε κλινική πληροφορία απαιτεί την ακοή είναι αδύνατο να ληφθεί όπως η ακρόαση της καρδιάς και των πνευμόνων και η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με την χρήση στηθοσκοπίου.

Προσωπικό Μεταφοράς

Στα περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας, η ύπαρξη εξειδικευμένης ομάδας μεταφοράς είναι πρακτικώς αδύνατη. Συνεπώς, η κλινική που λαμβάνει την απόφαση μεταφοράς, αναλαμβάνει και την ευθύνη της συγκρότησης μιας ομάδας μεταφοράς.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Society of Critical Care Medicine (SCCM) το προσωπικό μεταφοράς αποτελείται από 2 τουλάχιστον άτομα, εκτός από τον χειριστή του ασθενοφόρου οχήματος.  

Το ένα εκ των 2 ατόμων μπορεί  να είναι γιατρός, εξειδικευμένη νοσηλεύτρια ή νοσηλευτής εντατικής θεραπείας ή διασώστης, σε κάθε περίπτωση όμως πρέπει να είναι σε θέση να εξασφαλίσει τον αεραγωγό, να χορηγήσει ενδοφλεβίως φάρμακα, να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει αρρυθμίες και τέλος να εφαρμόσει βασική και εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες δίνεται έμφαση στις δεξιότητες της ομάδας με στόχο να αντιμετωπισθούν επιπλοκές και συμβάματα κατά το διάστημα της μεταφοράς, ενδεχόμενο εξαιρετικά πιθανό σε ασθενή με βαριά υποκείμενη παθολογία.

Άλλοι φορείς που έχουν εκδώσει παρεμφερείς οδηγίες όπως το Κολλέγιο Αναισθησιολόγων Βρετανίας και Ιρλανδίας επισημαίνουν την αναγκαιότητα παρουσίας ιατρού στην ομάδα μεταφοράς του βαρέως πάσχοντα. Στη Βρετανία, ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση επιβάλλεται να μεταφέρονται παρουσία αναισθησιολόγου με τουλάχιστον 2 χρόνια εκπαίδευση στην αναισθησιολογία.

Ένα σημείο στο οποίο δίδεται προσοχή διεθνώς είναι η επιλογή προσωπικού με επαρκή εμπειρία. Μελέτες οι οποίες εξετάζουν την πιθανή αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας από την μεταφορά, ερμηνεύουν την παρατηρούμενη ασφάλεια στην διαδικασία της μεταφοράς και την ως εκ τούτου μη παρατηρούμενη αύξηση της θνητότητας και νοσηρότητας, στην άρτια εκπαίδευση και μεγάλου βαθμού επιδεξιότητα του προσωπικού των ομάδων μεταφοράς.

Παρ' όλα αυτά υπάρχει διχογνωμία στη διεθνή βιβλιογραφία στο κατά πόσο η παρουσία ιατρού συνδέεται με μεγαλύτερη ασφάλεια της μεταφοράς και καλύτερη έκβαση των μεταφερομένων ασθενών. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι στις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM, η παρουσία του ιατρού θεωρείται επιβεβλημένη μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις.

Όσον αφορά τον Ελλαδικό χώρο, τόσο το νοσηλευτικό προσωπικό όσο και τα πληρώματα των ασθενοφόρων, δεν διαθέτουν την εκπαίδευση αλλά και την αρμοδιότητα από τον νόμο να προβούν στις εξειδικευμένες παρεμβάσεις που προαναφέρθηκαν και ως εκ τούτου, η συμμετοχή ιατρού στην ομάδα μεταφοράς είναι δεδομένη σε όλες τις περιπτώσεις.

Η κατανόηση της πολυπλοκότητας και των δυσχερειών που παρουσιάζει κάθε διανοσοκομειακή μεταφορά, είναι επιτακτική από την ιατρική κοινότητα. 

Η ανάθεση της μεταφοράς με ανάληψη της απορρέουσας ευθύνης από αγροτικούς ή νέους εδικευόμενους ιατρούς είναι λανθασμένη τακτική, και εκθέτει τόσο τον ασθενή, όσο και το προσωπικό μεταφοράς σε πλειάδα κινδύνων με νομικές επιπτώσεις.

Το πρόβλημα γίνεται πολυπλοκότερο εξαιτίας της πλημμελούς εκπαίδευσης των περισσοτέρων ιατρικών ειδικοτήτων, στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ όπως και στη διαχείριση του αεραγωγού. 

Υπό τις παρούσες συνθήκες, ο αναισθησιολόγος καλείται να αναλάβει το βάρος της μεταφοράς, ιδίως στην περίπτωση ασθενών με τεχνητό αεραγωγό.

Η συγκρότηση των ομάδων μεταφοράς, πάντοτε γίνεται σε συνεργασία με τις κατά τόπους υπηρεσίες του ΕΚΑΒ.

Το ΕΚΑΒ διαθέτει το μέσο μεταφοράς με τον οδηγό και το πλήρωμα. Εφόσον χρησιμοποιείται ασθενοφόρο, η κάλυψη με ιατρό βαρύνει το νοσηλευτικό ίδρυμα που θα διακομίσει τον ασθενή.

Η επιλογή του ιατρού που θα διακομίσει το περιστατικό δεν εξαρτάται πλέον μόνο από την ειδικότητα και την εμπειρία του ιατρού, αλλά η εξασφάλιση της ασφάλειας της διακομιδής επιβάλλει την εξοικείωση του ιατρού με τα μέσα της μεταφοράς και τον εξοπλισμό τους.

Αντιθέτως στις περιπτώσεις εναέριων μεταφορών, η ομάδα μεταφοράς αποτελείται από ιατρό και διασώστες του ΕΚΑΒ, γεγονός που αποδεσμεύει τις νοσηλευτικές μονάδες από τον τομέα της ιατρικής κάλυψης στη φάση της μεταφοράς.

Ένα πολύπλοκο πρόβλημα που δημιουργεί η συγκρότηση της ομάδας μεταφοράς εν μέρει από νοσοκομειακούς ιατρούς και εν μέρει από διασώστες του ΕΚΑΒ είναι οι δυσκολίες προσαρμογής στις ιδιαίτερες συνθήκες της μεταφοράς οι οποίες δεν αφορούν μόνο τους ιατρούς. Οι διασώστες αν και έμπειροι στην αντιμετώπιση περιστατικών σε προνοσοκομειακό επίπεδο, συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα με τον εξοπλισμό και τα μέσα που συνοδεύουν τον βαρέως πάσχοντα και οι δυνατότητες νοσηλευτικής υποστήριξης είναι σαφώς περιορισμένες. Το ίδιο φαινόμενο φαίνεται να συμβαίνει και με τους νοσηλευτές του τμήματος επειγόντων περιστατικών. Το νοσηλευτικό προσωπικό που διαθέτει ειδίκευση και εμπειρία σε περιβάλλον μονάδας εντατικής θεραπείας θεωρείται και το ικανότερο να συνοδεύσει περιστατικά σε διανοσοκομειακές μεταφορές.

Εξοπλισμός

Όπως και στην περίπτωση της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, η ομάδα πρέπει να φέρει τον απαραίτητο εξοπλισμό ώστε να καλυφθούν οι αναμενόμενες ανάγκες του ασθενούς σε υποστήριξη αλλά και να αντιμετωπισθούν τυχόν επείγουσες καταστάσεις.

Έτσι ο εξοπλισμός περιλαμβάνει και σε αυτή την περίπτωση όλα τα 

• υλικά εξασφάλισης του αεραγωγού μαζί με αυτοδιατεινόμενο ασκό αερισμού τύπου Ambu, 
• ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και απινιδωτή, 
• τα φάρμακα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής και 
• τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στην αγωγή του ασθενούς, 
• φορητή αναρρόφηση καθώς και όλα 
• τα απαραίτητα υλικά για την ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων. 

Συμπληρωματικά πρέπει να εξασφαλισθεί η παροχή οξυγόνου για όλο το χρονικό διάστημα της μεταφοράς και επιπλέον οξυγόνο σε εφεδρεία για 1 ώρα. Η εξάντληση της φιάλης οξυγόνου καθ’ οδόν αποτελεί σοβαρό σφάλμα που βαρύνει την ομάδα μεταφοράς και για το λόγο αυτό τα αποθέματα οξυγόνου πρέπει να ελέγχονται με προσοχή πριν την έναρξη της μεταφοράς.

Για τους ασθενείς που είναι διασωληνωμένοι και υποστηρίζονται με μηχανικό αερισμό είναι απαραίτητος  φορητός αναπνευστήρας  ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση και κλασματική συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO₂) και θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP), ίδια ακριβώς με αυτά που υποστηρίζεται ο ασθενής στον χώρο που βρίσκεται πριν την μετακίνησή του. Προ της αναχώρησης επιβάλλεται ο έλεγχος των δυνατοτήτων και της καλής λειτουργίας του φορητού αναπνευστήρα ώστε να μπορεί να αποδώσει τον ίδιο τύπο αερισμού για να μην επιδεινώσει αερομετρικά τον βαρέως πάσχοντα, κάτι που είναι πολύ πιθανόν να συμβεί ειδικά στον ασθενή με βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια.

Οι σύγχρονοι φορητοί αναπνευστήρες μεταφοράς παρέχουν ποικιλία τύπων αερισμού. Ωστόσο οι περισσότεροι αναπνευστήρες μεταφοράς αποδίδουν αερισμό ελεγχόμενο δια του όγκου (Volume Controlled Mode).

Επισημαίνεται ότι ασθενείς οι οποίοι υποστηρίζονται αναπνευστικά σε μονάδες εντατικής θεραπείας με μοντέλο αερισμού ελεγχόμενου δια της πίεσης (Pressure Controlled Mode) είναι δυνατόν να μεταφερθούν με αναπνευστήρες αερισμού ελεγχόμενου δια του όγκου χρησιμοποιώντας την λειτουργία του περιορισμού της πιέσεως (Pressure Limited) και με μεγιστοποίηση της εισπνευστικής ροής.

Η χρήση εισπνεόμενου οξυγόνου με FiO₂ = 1 (100%) σαφώς και αυξάνει τα περιθώρια ασφαλείας δεδομένου όμως ότι σε διακομιδές μεγάλων αποστάσεων η πιθανότητα εξαντλήσεως των αποθεμάτων του οξυγόνου πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν και πάντοτε πρέπει να εξετάζεται η δυνατότητα χρήσης εισπνεόμενου οξυγόνου με FiO₂ < 1, αναλόγως της παθολογίας του ασθενούς.

Κατά την μεταφορά νεογνού πάντα χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου.

Πριν να διενεργηθεί η αερομεταφορά ελέγχεται η αξιοπιστία λειτουργίας του φορητού αναπνευστήρα σε διαφορετικές συνθήκες ατμοσφαιρικής πίεσης σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή καθώς και η αλληλεπίδραση με τα όργανα πλοήγησης του πτητικού μέσου.

Τέλος ο εξοπλισμός πρέπει να περιλαμβάνει και συσκευές τηλε-επικοινωνίας για την εξασφάλιση συνεχούς επαφής τόσο με την νοσηλευτική μονάδα που ζήτησε την διακομιδή όσο και με αυτήν που θα υποδεχθεί το περιστατικό, αλλά και με το κέντρο επιχειρήσεων και συντονισμού του ΕΚΑΒ.

Monitoring

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM ως ελάχιστο monitoring κατά την διάρκεια της διανοσοκομειακής διακομιδής θεωρείται 

• ο συνεχής έλεγχος του καρδιακού ρυθμού, του SpO₂ και 
• ο περιοδικός έλεγχος της Αρτηριακής Πίεσης και της συχνότητας των αναπνοών ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Στις περιπτώσεις ασθενών υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής επιβάλλεται ο έλεγχος της πίεσης των αεραγωγών μέσω ελέγχου των συναγερμών του φορητού αναπνευστήρα για τυχόν αποσύνδεση των σωλήνων ή την ανίχνευση υψηλών πιέσεων.

Αναλόγως της παθολογίας του ασθενούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί και παρακολούθηση επιπρόσθετων παραμέτρων όπως της κεντρικής φλεβικής πίεσης, της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, της ενδοκράνιας πίεσης καθώς και η μέτρηση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα (Capnography).  

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η άσκηση της ιατρικής στο σύγχρονο νοσοκομειακό περιβάλλον δημιούργησε την ανάγκη των πολλαπλών διακομιδών. Ήδη τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας στράφηκε στη διερεύνηση των προβλημάτων που προκύπτουν από τη μεταφορά όπως και στις στρατηγικές επίλυσής τους. 

Η εμπλοκή των αναισθησιολόγων όσο και των εντατικολόγων είναι δεδομένη και οι επιστημονικοί τους φορείς σε αυτό το πλαίσιο έσπευσαν να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες προκειμένου να καταστήσουν το έργο τους ασφαλέστερο τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους ίδιους.

Από μια μεγάλη σειρά περιστατικών σε αναφορές των Gentleman και Jenett, καθώς και του Dunn, την τελευταία εικοσαετία, καθίσταται σαφές ότι οι συνθήκες διακομιδής έχουν σαφώς βελτιωθεί στην Μεγάλη Βρετανία, γεγονός στο οποίο συνέβαλε και η έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών. Παρ’ όλα αυτά ακόμα και σε αυτές τις χώρες όπου το επιστημονικό πλαίσιο για την πραγματοποίηση των διακομιδών είναι δεδομένο από ετών, η πιστή εφαρμογή των οδηγιών δεν τηρείται σε κάθε περίπτωση.

Στον Ελλαδικό χώρο η πραγματικότητα είναι σαφώς χειρότερη με την πλήρη απουσία κατευθυντήριων οδηγιών, την αποσπασματική κάλυψη του θέματος από την πολιτεία, την έλλειψη κατάλληλου και σύγχρονου εξοπλισμού στα περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας και την ανάθεση της διαδικασίας της διακομιδής με την αντίστοιχη ανάληψη ευθύνης της μεταφοράς στους νεότερους ιεραρχικά ιατρούς που έχουν την μικρότερη επιστημονική γνώση αλλά και κλινική εμπειρία.

Η εμπειρία και η γνώση που έχει αποκτηθεί από τα συστήματα υγείας του εξωτερικού πρέπει να αποτελέσει τη βάση όχι μόνο για προβληματισμό του επιστημονικού κόσμου αλλά και την βάση για την συνεργασία των αρμόδιων κρατικών φορέων, των διοικήσεων των νοσοκομείων, του ΕΚΑΒ αλλά και των επιστημονικών οργάνων των νοσοκομειακών ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, ούτως ώστε να επιλυθούν τα ζητήματα του συντονισμού και της ανάληψης ευθύνης των διακομιδών, να καλυφθούν οι ανάγκες σε εξοπλισμό και σε προσωπικό, με στόχο να καταστεί η διαδικασία της δευτερογενούς μεταφοράς, ενδονοσοκομειακής ή διανοσοκομειακής, μια αρκετά ασφαλής διαδικασία.

ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΛΙΑ - ΚΕΕΛΠΝΟ

Ατυχήματα στην παραλία

Βαρβάρα Μουχτούρη , Επόπτρια Δημόσιας Υγείας, MSc, PhD , ΠΕΔΥ
Θεσσαλίας

Εισαγωγή

Κάθε χρόνο, οι πανέμορφες ελληνικές παραλίες κατακλύζονται από επισκέπτες κάθε ηλικίας. Οι περισσότεροι επισκέπτες απλώς κολυμπούν, άλλοι επιδίδονται σε θαλάσσια αθλήματα όπως ιστιοσανιδοδρομία, κανό και θαλάσσιο σκι, ενώ άλλοι σε καταδύσεις ή ψάρεμα. Η σωματική άσκηση μέσα από τις θαλάσσιες αυτές δραστηριότητες επιδρά ευεργετικά στην υγεία και ψυχαγωγεί τον πληθυσμό. Κατά την κολύμβηση και τις θαλάσσιες δραστηριότητες, μπορούν να συμβούν ατυχήματα, κάτω από ορισμένες συνθήκες.

Επιδημιολογικά στοιχεία για την Ελλάδα

Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν στη διάθεσή μας αρκετά επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με τα ατυχήματα στις παραλίες. Τα στοιχεία όμως που υπάρχουν τεκμηριώνουν ότι ο πνιγμοί στις παραλίες είναι υπαρκτό πρόβλημα στην Ελλάδα. Κάθε χρόνο πάνω από 300 άτομα χάνουν τη ζωή τους από πνιγμό στη θάλασσα. Οι θάνατοι δεν συμβαίνουν μόνο σε λουόμενους αλλά και σε άτομα που χρησιμοποιούν πλωτά μέσα για μετακίνηση, αναψυχή, ψάρεμα και άθληση.

Στη συνέχεια παραθέτονται τα στοιχεία που δηλώθηκαν στον ΠΟΥ, καθώς και τρεις σχετικές επιδημιολογικές μελέτες που αναφέρονται σε πνιγμούς, τραυματισμούς και θαλάσσιες αθλητικές δραστηριότητες.

Πνιγμοί

Το 2009 δηλώθηκαν στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας 386 θάνατοι οφειλόμενοι σε ακούσιο πνιγμό από καταβύθιση (σε θαλάσσια και άλλα ύδατα) στην Ελλάδα, ενώ από το 1979 έως το 2009 έχουν καταγραφεί συνολικά 9.490 θάνατοι στη χώρα μας (2). Το 2009, από τους συνολικά 386 θανάτους, οι περισσότεροι πνιγμοί συνέβησαν σε άτομα άνω των 55 ετών. Πιο συγκεκριμένα, 146 συνέβησαν σε άτομα ηλικίας μεταξύ 55 και 74 ετών (37.8% και οι 130 θάνατοι σε άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών (33,7%). Το ίδιο έτος καταγράφηκαν 57 θάνατοι σε άτομα ηλικίας από 35 έως 54 ετών (14.8%), ενώ για τις ηλικιακές ομάδες 25-34, 15-24, 5-14, 1-4 και κάτω από 1 έτους, ο αριθμός των θανάτων ήταν 29 (7,5%), 14 (3,6%), 6 (1,6%) , 4 (1,0%) και 0 (0,0%) αντίστοιχα. Εκτιμάται ότι ο δείκτης θνησιμότητας από ακούσιο πνιγμό σε παιδιά στην Ελλάδα είναι 1 ανά 1.000.000 πληθυσμού (6).

Σε επιδημιολογική έρευνα που διεξήγαγε η Πνευμονολογική Κλινική Νοσοκομείου Κέρκυρας για τα έτη 1990-2003, καταγράφηκαν 160 περιπτώσεις πνιγμών στις εξής κατηγορίες υδάτων: 131 στη θάλασσα, 12 σε πηγάδια, επτά σε πισίνα και ένας σε ποτάμι (3). Η αναλογία αυτή επιβεβαιώνεται και σε άλλες μελέτες στην Ελλάδα, όπου αναφέρεται ότι το 76% των πνιγμών ή παρ’ ολίγον πνιγμών συμβαίνει στη θάλασσα (4, 5).

Τραυματισμοί

Επιδημιολογική μελέτη σειράς που διεξήχθη τους καλοκαιρινούς μήνες του 2008 ανέλυσε δεδομένα που συλλέχθηκαν από 3,805 λουόμενους τριών παραλίων της Λάρισας και από 572 μη λουόμενους (7). Η έρευνα έδειξε ότι 200 λουόμενοι από τους συνολικά 3805 (5.3%) είχαν κάποιο ατύχημα κατά την παραμονή τους στη θάλασσα και στην παραλία. Οι άρρενες λουόμενοι παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο ατυχήματος σε σχέση με τα θήλεα (RR=2.51, 95%CI=1.18-5.36, p=0.02; OR=1.61, 95%CI=1.19-2.17 p<0.01). Τα ατυχήματα ήταν συχνότερα σε λουόμενους ηλικίας από 15 έως 24 ετών (RR= 3.83, 95%CI= 2.90-5.05, p<0.001). Δεν δηλώθηκε κανένας πνιγμός κατά τη διάρκεια της έρευνας, αλλά 19 λουόμενοι (0.5%) ανέφεραν ότι κινδύνεψαν από πνιγμό (7).

Ατυχήματα από θαλάσσια αθλήματα

Μία άλλη έρευνα κατέγραψε 22 σοβαρά ατυχήματα που προκλήθηκαν σε αθλητές ιστιοσανιδορδομίας (windsurfers) σε χρονικό διάστημα 12 μηνών στο Αιγαίο (8). Δύο από τα ατυχήματα ήταν θανατηφόρα, άλλα προκάλεσαν μόνιμη αναπηρία και παρατεταμένη νοσηλεία. Σε 12 από αυτά προκλήθηκαν κατάγματα και σε πέντε εξάρθρημα ώμου. Άλλες συνέπειες ήταν τραυματισμοί στο κεφάλι και στη σπονδυλική στήλη (8).

Ατυχήματα και επιπτώσεις στην υγεία

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) κατατάσσει τις επιπτώσεις στην υγεία από ατυχήματα σε παραλίες ως εξής:

Πνιγμός και παρ’ ολίγον πνιγμός που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή νοσηρότητα με μόνιμη βλάβη της υγείας από νευρολογικές διαταραχές ή και σε θάνατο.

Κακώσεις της σπονδυλικής στήλης (που μπορεί να προκαλέσουν παραπληγία και τετραπληγία) και της κεφαλής (που μπορούν να προκαλέσουν διάσειση, απώλεια μνήμης, βλάβες σε κινητικές λειτουργίες κ.α.).

Τραυματισμοί από πτώσεις που μπορούν να προκαλέσουν κατάγματα και θλάσεις στα άκρα αλλά και τραυματισμούς στο πρόσωπο και ειδικότερα αμυχές, κατάγματα και εξαρθρώσεις στη μύτη και στις σιαγόνες.

Εκδορές, νύσσοντα και τέμνοντα τραύματα (1).

Παράγοντες κινδύνου και πρόληψη

Η πλειονότητα των ατυχημάτων μπορούν να αποφευχθούν με την αναγνώριση των κινδύνων και την αποφυγή επικίνδυνης συμπεριφοράς, ενώ ο ΠΟΥ υπολογίζει ότι 80% των πνιγμών μπορούν να προληφθούν (1). Τα ατυχήματα δεν οφείλονται μόνο στην άγνοια και στην επικίνδυνη συμπεριφορά του κοινού αλλά και στην έλλειψη και επιβολή κανονισμών, ενημέρωσης για τους κινδύνους, έλλειψη εκπαιδευμένων ναυαγοσωστών, υπηρεσιών παροχής πρώτων βοηθειών και έγκαιρης αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών.

Ο Πίνακας παρουσιάζει τους παράγοντες κινδύνου και τα μέτρα πρόληψης για κάθε κατηγορία ατυχημάτων σε παραλίες όπως προτείνονται από τον ΠΟΥ (1). Η κατανάλωση αλκοόλ κατά την κολύμβηση και τη χρήση πλωτών μέσων, η ελλιπής εκπαίδευση κολύμβησης ή θαλάσσιων σπορ, η μη χρήση σωσιβίων και άλλοι παράγοντες που αναφέρονται στον πίνακα έχουν οδηγήσει σε πνιγμούς. Οι τραυματισμοί οφείλονται σε βουτιές σε αβαθή νερά ή νερά που έχουν βράχους ή κατά τη διάρκεια θαλάσσιου σκι και τζετ σκι.

Συμπεράσματα

Δυστυχώς κάθε χρόνο καταγράφονται σοβαρά και θανατηφόρα ατυχήματα στις παραλίες της Ελλάδας. Ο πληθυσμός της χώρας τους καλοκαιρινούς μήνες μετακινείται σε παραθαλάσσιες περιοχές, μαζί με χιλιάδες τουρίστες από όλο τον κόσμο. Οι υποδομές παροχής φροντίδας υγείας σε απομακρυσμένες περιοχές πολλές φορές δεν είναι ίδιες με αυτές των μεγάλων πόλεων, οπότε δημιουργούνται επιπλέον ανάγκες έγκαιρης μετακίνησης για την αντιμετώπιση των σοβαρών περιστατικών ατυχημάτων.

Οι εκστρατείες για την πρόληψη των ατυχημάτων θα πρέπει να στοχεύουν τόσο στον πληθυσμό εντός της χώρας όσο και των αλλοδαπών τουριστών. Η ενημέρωση και η εκπαίδευση του κοινού, η κατάρτιση και η επιβολή κανονισμών με βάση την εκτίμηση κινδύνου των παραλιών, η συμμόρφωση του κοινού με τους κανονισμούς και η διαθεσιμότητα και ετοιμότητα υπηρεσιών παροχής πρώτων βοηθειών και κατάλληλης φροντίδας αποτελούν τα μέσα για την πρόληψη των ατυχημάτων στις παραλίες και τις επιπτώσεις τους στην υγεία.

Βιβλιογραφία :

1.      World Health Organization. Guidelines for safe recreational water environments. Volume 1, Coastal and fresh waters, Geneva. 2003.

2.      World Health Organization. WHO mortality database: No. of deaths – Accidental drowning and submersion, both sexes, all ages, Greece.

3.      Κ. Δ. Χαίνης Ο πνιγμός και ο παρολίγον πνιγμός. Αρθρα Πνευμονολογικά. (http://www.pneumonologist.gr/article.php?article_id=52&lang=gr).

4.      E. Γερμενή, A. Τερζίδης, E. Θ. Πετρίδου. Mήνυμα 6: «Φροντίστε για την ασφάλειά σας όταν βρίσκεστε κοντά σε νερό». Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 2008, 25(Συμπλ 1):40-45.

5.      Alexe D, Dessypris N, Petridou E. Epidemiology of unintentional drowning deaths in Greece. Book of Abstracts, World Congress on Drowning, Amsterdam, The Netherlands, 2002.

6.      Petridou E, Klimentopoulou A. Risk factors of drowning. In: Bierens J ed. Handbook on drowning. Springer, Berlin 2006: 63–69.

7.        P. Papastergiou, V. Mouchtouri, G. Rachiotis, O. Pinaka, A. Katsiaflaka, C. Hadjichristodoulou. Health hazards at coastal areas and injuries among bathers: results from a cohort study in Greece. Unpublished data.

8.      A. Kalogeromitros, H. Tsangaris, D. Bilalis, A. Karabinis. Severe accidents due to windsurfing in the Aegean Sea. Eur J Emerg Med. 2002 Jun;9(2):149-54.

ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΣΕ ΚΟΛΥΜΒΗΤΙΚΕΣ ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ - ΚΕΕΛΠΝΟ

Ατυχήματα σε Κολυμβητικές Δεξαμενές

Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ

Στάθης Αβραμίδης, PhD
Συνεργάτης, ΚΕΔΥ-ΚΕΕΛΠΝΟ
Επισκέπτης Ερευνητής, Leeds Metropolitan University

Με βάση ένα σύγχρονο μύθο η κολυμβητική δεξαμενή είναι μικρογραφία της θάλασσας και για αυτό η χρήση της είναι απολύτως ασφαλής. Είναι όμως; Το παρόν άρθρο καταρρίπτει αυτή τη «φαντασίωση ασφάλειας», ρίχνει φως στα ατυχήματα που πραγματοποιούνται στις κολυμβητικές δεξαμενές και τον ρόλο των εμπλεκόμενων ατόμων και οργανισμών στην προάσπιση της δημόσιας υγείας.

Συχνά Ατυχήματα σε Κολυμβητικές Δεξαμενές

Ο λουτρικός χώρος της κολυμβητικής δεξαμενής περιλαμβάνει τις πισίνες, spa, jacuzzi και τα υδροψυχαγωγικά πάρκα (waterparks) με τις νεροτσουλήθρες και άλλες κατασκευές με θέμα το νερό. Όλοι αυτοί οι χώροι μπορούν να φιλοξενήσουν ένα πλήθος ατυχημάτων. Τέτοια ατυχήματα είναι ο πνιγμός, εξάρθρωση άνω/κάτω άκρων, κρίση επιληψίας, υπογλυκαιμικά επεισόδια, καρδιακή προσβολή, λιποθυμία, ηλιακό έγκαυμα, υποθερμία ή θερμοπληξία, κάταγμα αυχένα της σπονδυλικής στήλης από κακή βουτιά, εκδορές, ρινορραγία και απώλεια δοντιών έπειτα από πτώση στο έδαφος ή ανατροπή του σωσιβίου μέσα στη νεροτσουλήθρα.

Κάθε χρόνο τα ατυχήματα στην Ελλάδα δεν είναι λίγα. Παρόλο που τα θανατηφόρα περιστατικά μπορεί να είναι μόνο μερικές δεκάδες, αντίθετα, τα μη θανατηφόρα περιστατικά (που συνήθως δεν καταγράφονται) αριθμούν σε αρκετές χιλιάδες. Αυτό έχει ως συνέπεια την υποτίμηση του προβλήματος και τη διαιώνισή του, αφού καμία μέριμνα δεν λαμβάνεται. Η θεσμοθετημένη λοιπόν πρόληψη, διάσωση και φροντίδα είναι ουσιώδης και αναγκαία.

Πρόληψη

Η πρόληψη ατυχημάτων στο νερό είναι μια εξίσωση που αποτελείται από το λουόμενο, το ναυαγοσώστη και την πολιτεία.

Ο λουόμενος πρέπει να τηρεί μια σειρά κανόνων ασφαλείας. Πιο συγκεκριμένα, δεν πρέπει να κολυμπάει ποτέ μόνος και όχι νωρίτερα από 3 ώρες μετά το φαγητό, να μην κάνει επικίνδυνα παιχνίδια κοντά σε άλλους λουόμενους (κράτημα της αναπνοής κάτω από το νερό, καβαλαρίες, μπάλα κτλ), να προστατεύεται από τον ήλιο με αντηλιακό, καπέλο, μπλούζα και άφθονα υγρά, να μην κάνει βουτιά με το κεφάλι σε ρηχά νερά και να επιβλέπει (αν είναι γονιός/συνοδός) μικρά παιδιά σε κοντινή απόσταση χωρίς να στηρίζει αποκλειστικά την ασφάλειά τους στην παρουσία του ναυαγοσώστη ή τη χρήση σωσιβίου.

Ο ναυαγοσώστης πρέπει να τηρεί μια σειρά κανόνων ασφαλείας. Τηρεί με συνέπεια το ωράριο εργασίας του. Τηρεί επαγγελματική στάση και δεν γυρίζει ποτέ την πλάτη του στο νερό ακόμα και όταν αλλάζει βάρδια με τους συναδέλφους του. Τηρεί τους ισχύοντες κανόνες, μοντέλα και αλγόριθμους σχετικά με τον πνιγμό, άλλα ατυχήματα και την ανάνηψη. Ανανεώνει την ισχύ του διπλώματός του κάθε 2 χρόνια. Λειτουργεί κυρίως προληπτικά και λιγότερο κατασταλτικά. Διακατέχεται από ομαδικό πνεύμα. Έχει την ικανότητα να δρα αυτόνομα αλλά και ως μέρος της ομάδας με βάση την περίσταση. Έχει συναίσθηση της σημαντικής κοινωνικής και επαγγελματικής του αποστολής.

Η πολιτεία είναι υπεύθυνη κυρίως για τη νομοθετική και εκτελεστική της εξουσία καθώς και για την ανάθεση αρμοδιοτήτων σε οργανισμούς που τελούν υπό την αιγίδα της. Δυστυχώς δεν έχει προβεί σε μια εμπεριστατωμένη νομική θωράκιση της δημόσιας υγείας ώστε να αποτραπούν τα ατυχήματα των κολυμβητικών δεξαμενών στην Ελλάδα. Η δράση της έχει περιοριστεί έως σήμερα στην έκδοση της Υγειονομικής Διάταξης Κολυμβητικών Δεξαμενών ΓΔΥ2 οικ. 6955306-06-2006 που χρήζει επικαιροποίησης.

Στο ΚΕΕΛΠΝΟ ανατέθηκε σημαντικός ρόλος στο πλαίσιο του «Εθνικού Σχεδίου Δράσης για τα Ατυχήματα 2008-2012» (Υπουργείο Υγείας 2008), μια που ως ατύχημα νοείται και ο πνιγμός (σελ. 17). Με βάση αυτό, την περίοδο 2009-2013, το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει πραγματοποιήσει συγκεκριμένες δράσεις για τη μείωση των ατυχημάτων στο νερό. Συγκεκριμένα, υλοποίησε το πρόγραμμα «Υγιεινή, Ασφάλεια και Διάσωση στο Νερό» σε κολυμβητήρια, κατασκηνώσεις και σχολεία επιμορφώνοντας χιλιάδες άτομα. Κατασκεύασε ιστορικό ντοκιμαντέρ για τη ναυαγοσωστική και τηλεοπτικό κοινωνικό μήνυμα για τον πνιγμό που προβλήθηκε στην Ελληνική τηλεόραση με άδεια από το Εθνικό Συμβούλιο Ραδιοτηλεόρασης. Πραγματοποίησε περισσότερες από 30 τηλεοπτικές εμφανίσεις (συμπεριλαμβανομένης της τηλεοπτικής στήλης «Πρόληψη & Διάσωση») για την ευαισθητοποίηση του κόσμου σε θέματα υγιεινής στα κολυμβητήρια, κολύμβησης, πρόληψης ατυχημάτων και διάσωσης στο νερό. Συνδιοργάνωσε 7 ημερίδες και διεθνή συνεδρία σε Ελλάδα/εξωτερικό. Δημοσίευσε 18 ερευνητικές εργασίες και 41 επιστημονικές ανακοινώσεις σε Ελληνικά, διεθνή και παγκόσμια συνέδρια. Επιμελήθηκε 4 βιβλία επιστημονικών εργασιών σε διεθνή συνέδρια, δημοσίευσε 2 και εκπονεί άλλα 4 βιβλία. Συνεργάστηκε/συντόνισε ή προσέφερε τεχνογνωσία σε σειρά φορέων σε Ελλάδα/εξωτερικό. Δημιούργησε το ενημερωτικό φυλλάδιο «Αγαπώ το Νερό- Προστατεύω τον Εαυτό μου». Απέσπασε 15 ατομικές/ομαδικές διακρίσεις από Ελληνικούς/Διεθνείς φορείς. Προσφέρει διαδραστική εκπαίδευση άνευ διδασκάλου (e-learning), με την ανάρτηση πληροφοριών για την πρόληψη, διάσωση και φροντίδα ατυχημάτων στο νερό και τη λήψη βεβαίωσης κατανόησης από τον χρήστη που θα διαβάσει και απαντήσει επιτυχώς σε σχετικό ερωτηματολόγιο πολλαπλών επιλογών (στο ευρετήριο της κεντρικής σελίδας www.keelpno.gr, πάτησε το γράμμα «Ν», και στην συνέχεια «Νερό (Πρόληψη Ατυχημάτων)». Τέλος, στα πλαίσια του ρόλου του για την προστασία της δημόσιας υγείας στο νερό, το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει συντάξει το προσχέδιο προεδρικού διατάγματος με τίτλο «Πρόληψη, Διάσωση και Φροντίδα Ατυχημάτων στο Νερό» που προβλέπει τον καθορισμό των προϋποθέσεων ίδρυσης σχολών ναυαγοσωστικής και της λειτουργίας των λουτρικών χώρων.

Διάσωση – Φροντίδα

Όπως και στην πρόληψη, τη στιγμή της επείγουσας κατάστασης, απαιτείται η λήψη συγκεκριμένων πρωτοβουλιών από κάθε εμπλεκόμενο μέρος.

Ο λουόμενος, μόλις διαπιστώσει ότι κάποιος κινδυνεύει, πρέπει αμέσως να ειδοποιήσει τον ναυαγοσώστη. Αν του ζητηθεί, προσφέρει την βοήθειά του εκτελώντας τις εντολές που θα του δοθούν (π.χ. φεύγει για να ειδοποιήσει τηλεφωνικά το ΕΚΑΒ, να φέρει το φαρμακείο από το ιατρείο των εγκαταστάσεων, να καθοδηγήσει το ασθενοφόρο προς το σημείο του συμβάντος κτλ). Επιχειρεί να σώσει κάποιον μόνο αν είναι απολύτως βέβαιος ότι δεν κινδυνεύει ο ίδιος.

Ο ναυαγοσώστης, φροντίζει για την εφαρμογή του σχεδίου επείγουσας δράσης της λουτρικής εγκατάστασης. Επεμβαίνει μόνος, με τη βοήθεια άλλων συναδέλφων ή φροντίζει ακόμα και για την αξιοποίηση λουομένων με σκοπό τη σωτηρία του πάσχοντα στο νερό και την ταχεία/ασφαλή έξοδό του από αυτό για την παροχή φροντίδας (πρώτη βοήθεια, διακομιδή κτλ).

ΤΡΑΥΜΑ - ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 04 - ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΕΡΟΣ Α'

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ (ΚΕΚ) – HEAD INJURIES

Περιλαμβάνουν τραυματισμούς του τριχωτού της κεφαλής (scalp), του κρανίου (skull), της εγκεφαλικής ουσίας (brain), και των αιμοφόρων αγγείων (blood vessels).

Τραυματισμοί του τριχωτού της κεφαλής – Scalp Injuries

1. Τα θλαστικά τραύματα του τριχωτού της κεφαλής (Scalp Lacerations) μπορεί να σχετίζονται με σημαντική αιμορραγία.  Ο αιμοστατικός έλεγχος επιτυγχάνεται με βαθιά συρραφή του τραύματος. Δεν πρέπει ποτέ να στέλλεται ένας ασθενής με θλαστικό τραύμα τριχωτού κεφαλής που αιμορραγεί, στο ακτινολογικό τμήμα, προτού γίνει η συρραφή του τραύματος.
2. Μολύνσεις από τραύματα του τριχωτού της κεφαλής μπορεί να επεκταθούν ενδοκρανιακά μέσω των επιπολής φλεβών του εγκεφάλου (emissary veins).

Τραυματισμοί του κρανίου – Skull Injuries

1. Κατάγματα κρανίου (Skull Fractures): περιγράφονται ανάλογα με το σχήμα, την παρεκτόπιση, την ανατομική περιοχή, και την ακεραιότητα του υπερκείμενου δέρματος. Έτσι μιλάμε για παράδειγμα, για γραμμοειδή ή ρωγμώδη (linear), αστεροειδή (stellate), συντριπτικά (comminuted), εμπιεστικά (depressed), ανοικτά (open or compound), και κατάγματα βάσεως κρανίου (basilar skull fractures).
2. Ένα κάταγμα μπορεί να διαγνωσθεί, ψηλαφητικά με το δάκτυλο διερευνώντας τον κρατήρα της πληγής, ακτινολογικά ή κλινικά. Η διάγνωση των καταγμάτων βάσεως κρανίου είναι συνήθως κλινική:

·        Διαφυγή ΕΝΥ από την μύτη ή τα αυτιά.

·        Περικογχική εκχύμωση (raccoon eyes)

·        Εκχύμωση μαστοειδών αποφύσεων (ecchymosis behind the ear – Battle’s sign)

Τραυματισμοί Εγκεφάλου – Brain Injuries

1.    Διάσειση (Concussion): Δεν υπάρχουν αξιοσημείωτα παθολογικά ευρήματα. Μπορεί να υπάρχει παροδική απώλεια συνείδησης. Η Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου είναι φυσιολογική.

2.    Μωλωπισμός – Θλάση  (Contusion): Εκχύμωση της επιφάνειας του εγκεφάλου κάτωθεν υπερκείμενου κατάγματος κρανίου ή στην επιφάνεια του μετωπιαίου ή του κροταφικού λοβού ένεκα επίδρασης διασχιστικών δυνάμεων (shearing forces). Διαγιγνώσκεται στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου.

3.    Διατομή (Laceration): Διάτμηση του εγκεφαλικού ιστού. Διαγιγνώσκεται στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου.

4.    Εγκεφαλικό Οίδημα (Brain Edema): Είναι εντοπισμένο στα κύτταρα της νευρογλοίας(glial cells), στα έλυτρα της μυελίνης (myelin sheaths), και στα μεσοκυττάρια διαστήματα (intercellular spaces). Προκαλεί αυξημένη ενδοκράνια πίεση (intracranial pressure), η οποία μπορεί να διαταράξει την εγκεφαλική κυκλοφορία, ή να προκαλέσει εγκολεασμό του εγκεφάλου. Μπορεί να ξεφύγει της διάγνωσης σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου που γίνεται σε πρώιμη φάση. Αξονική τομογραφία σε μεταγενέστερο στάδιο ή Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου καταδεικνύουν το εγκεφαλικό οίδημα περισσότερο αξιόπιστα.

Η εγκεφαλική βλάβη ταξινομείται στις παρακάτω κατηγορίες:

1. Πρωτογενής Εγκεφαλική Βλάβη (Primary Brain Damage): Συμβαίνει την στιγμή του τραυματισμού και είναι μη αναστρέψιμη (Irreversible) (π.χ. διατομή, θλάση – μωλωπισμός, βλάβη νευρικών αξόνων (axonal injury) της λευκής ουσίας λόγω επίδρασης διασχιστικών δυνάμεων).
2. Δευτερογενής Εγκεφαλική Βλάβη (Secondary Brain Damage): Συμβαίνει σε μεταγενέστερο στάδιο, λόγω μειωμένης αιμάτωσης του εγκεφάλου (brain tissue hypoperfusion) και μπορεί να προβλεφθεί ή να αναστραφεί (preventable and reversible).

Οι καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη κατατάσσονται σε:

·        Εξωκρανιακά Αίτια (Extracranial Causes): Καταπληξία (Shock), Υποξία (Hypoxia), Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές (Electrolytic Abnormalities).

·        Ενδοκρανιακά Αίτια (Intracranial Causes): Αιμάτωμα, Εγκεφαλικό Οίδημα, Λοίμωξη, Υδροκέφαλος (Hydrocephalus).

Πίεση Αιμάτωσης Εγκεφάλου - Cerebral Perfusion Pressure (CPP)

Διέπεται και υπολογίζεται από την σχέση:

CPP = MAP – ICP

Όπου: CPP = Cerebral Perfusion Pressure (Πίεση Αιμάτωσης Εγκεφάλου), MAP = Mean Arterial Pressure (Μέση Αρτηριακή Πίεση), και ICP = Intra-Cranial Pressure (Ενδοκράνια Πίεση).

Η φυσιολογική Ενδοκράνια Πίεση (ICP) είναι ίση με 5 – 15 cm H₂O.

Μια ελάχιστη τιμή Πίεσης Αιμάτωσης του Εγκεφάλου (CPP) 70 mmHg (50 mmHg σε μικρά παιδιά) θεωρείται κρίσιμη για την διατήρηση ικανοποιητικής αιμάτωσης του εγκεφάλου  και την μείωση εμφάνισης δευτερογενούς εγκεφαλικής βλάβης.

Ενδοκράνια Αιμορραγία – Intra-Cranial Bleeding

1. Επισκληρίδιο Αιμάτωμα (Epidural Hematoma):

Δημιουργείται συνήθως λόγω διάτμησης της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας (middle meningeal artery)  ή των φλεβωδών κόλπων (venous sinuses). Συνήθως εντοπίζεται κροταφο-βρεγματικά και συσχετίζεται με συνοδό κάταγμα.

Στην Υπολογιστική Τομογραφία εγκεφάλου εμφανίζεται ως υπέρπυκνη (hyperdense), αμφίκοιλου (biconvex) σχήματος βλάβη. 

2. Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα (Subdural Hematoma):

1. Οξύ Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα (Acute Subdural Hematoma)

Εμφανίζεται εντός των πρώτων μερικών ωρών από τον τραυματισμό. Δημιουργείται από αιμορραγία του τραυματισμένου εγκεφάλου ή των επικοινωνούντων φλεβών μεταξύ φλοιού και σηραγγωδών κόλπων. Στην Υπολογιστική Τομογραφία εγκεφάλου εμφανίζεται ως  υπέρπυκνη (hyperdense) βλάβη σε σχήμα μηνίσκου (crescent – shape).

2. Χρόνιο Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα (Chronic Subdural Hematoma)

Μπορεί να εμφανισθεί πολλές μέρες, εβδομάδες ή και μήνες μετά τον τραυματισμό. Παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωμένα άτομα. Στην Υπολογιστική Τομογραφία εγκεφάλου  εμφανίζεται ως υπόπυκνη (hypodense) βλάβη σε σχήμα μηνίσκου (crescent – shape).

3. Ενδο-εγκεφαλικό Αιμάτωμα (Intra- Cerebral Hematoma)

Δημιουργείται συνήθως κάτω από περιοχή του φλοιού του εγκεφάλου που έχει υποστεί θλάση – μωλωπισμό.

 

4. Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (Sub-Arachnoid Hemorrhage / SAH)

Συχνά δίνει συμπτώματα και σημεία ίδια με της μηνιγγίτιδας, όπως κεφαλαλγία, φωτοφοβία (photophobia), αυχενική δυσκαμψία (neck stiffness), πυρετό (fever). Το επίπεδο επαφής του ασθενούς με το περιβάλλον διακυμαίνεται μεταξύ σύγχυσης και διαταραχής προσανατολισμού (confusion) και κώματος (coma). Στην Υπολογιστική Τομογραφία εγκεφάλου εμφανίζεται ως γραμμοειδείς (linear), υψηλής πυκνότητας (high- density) περιοχές βλάβης που ακολουθούν τις εγκεφαλικές αύλακες (sulci), και συχνά την σχισμή του Sylvius (Sylvian fissure). Το αίμα συνήθως απορροφάται από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό – ΕΝΥ (Cerebro-Spinal Fluid / CSF). Μπορεί να προκαλέσει σε απώτερο στάδιο όψιμο υδροκέφαλο (late hydrocephalus), λόγω απόφραξης της κυκλοφορίας του ΕΝΥ.

Μια καταστροφική επιπλοκή σε ασθενείς με ενδο-εγκεφαλικά αιματώματα είναι ο διασκηνιακός εγκολεασμός του κροταφικού λοβού του εγκεφάλου (herniation of the temporal lobe through the tentorium or trans-tentorial temporal lobe herniation) και η συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους (compression of the brain stem). Αυτή η επιπλοκή εκδηλώνεται με τα ακόλουθα σημεία και συμπτώματα:

·        Μυδρίαση (Διαστολή ) της σύστοιχης κόρης (Dilatation of the ipsilateral pupil), λόγω της συμπίεσης της IIIης εγκεφαλικής συζυγίας (Κοινό Κινητικό). Προσοχή! Σε αρχικά στάδια μπορεί να παρατηρείται παροδική (transient) μύση (Συστολή) (Constriction) της σύστοιχης κόρης λόγω ερεθισμού (stimulation) του νεύρου.

·        Καταστολή του επιπέδου συνείδησης (Depressed Level of Consciousness), λόγω συμπίεσης του δικτυωτού σχηματισμού (compression of the reticular formation).

·        Ετερόπλευρη Ημιπάρεση (Contralateral Hemiparesis), λόγω συμπίεσης του προμήκους μυελού (cerebral peduncle).

·        Βραδυκαρδία (Bradycardia).

·        Αύξηση της Αρτηριακής Πίεσης (Υπέρταση)

·        Ακανόνιστη Αναπνοή (Irregular Respiration)

Αρχική Αναζωογόνηση (Initial Resuscitation)

Η τελική λειτουργική έκβαση (final functional outcome) των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων εξαρτάται σε υπολογίσιμο βαθμό από την επάρκεια της αρχικής θεραπείας. Το ABC πρωτογενούς εκτίμησης πάντα βρίσκεται σε προτεραιότητα.

Στη φάση αυτή πρέπει να γίνουν οι παρακάτω ενέργειες:

1. Εξασφάλιση ικανοποιητικού αερισμού και οξυγόνωσης, έλεγχος εξωτερικής αιμορραγίας, διόρθωση υπότασης, παροχέτευση τυχόν αιμοπνευμοθώρακα (hemopneumothorax). Υπενθυμίζεται ότι η υπόταση και η υποξία επιβαρύνουν την δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη και χειροτερεύουν την πρόγνωση. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός στους ασθενείς με βαθμολογία 8 ή λιγότερο στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale – GCS).
2. Οι κλειστές ΚΕΚ από μόνες τους δεν προκαλούν υπόταση παρά μόνο σε τελικό στάδιο ή σε συνδυασμό με συνυπάρχουσες κακώσεις της αυχενικής μοίρας. Εάν υπάρχει υπόταση, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ύπαρξης εξωτερικής ή εσωτερικής αιμορραγίας ή η συνύπαρξη κάκωσης σπονδυλικής στήλης.
3. Διατήρηση της προστασίας του αυχένα με την χρήση σκληρού αυχενικού κολλάρου και ευθειασμός της κεφαλής σε ουδέτερη θέση, μέχρι να αποκλεισθεί η ύπαρξη κάκωσης ΑΜΣΣ. Πρέπει να εφαρμόζεται ολική ακινητοποίηση του σώματος του τραυματία σε σκληρή σανίδα μεταφοράς κατά την μετακίνηση του τραυματία.
4. Τοποθέτηση ρνογαστρικού καθετήρα για την πρόληψη εισρόφησης από αναγωγή γαστρικού περιεχομένου λόγω γαστρικής διάτασης. Σε περιπτώσεις κατάγματος βάσεως κρανίου ή επιπλεγμένων κρανιοπροσωπικών καταγμάτων αντενδείκνυται η εφαρμογή ρινογαστρικού σωλήνα μέσω ρινοφαρυγγικής προσπέλασης και αντ’ αυτής χρησιμοποιείται η στοματοφαρυγγική προσπέλαση.
5. Σε περιπτώσεις διεγερτικών και μη συνεργαζομένων ασθενών που κινούνται και αντιστέκονται συνεχώς στην παροχή φροντίδας, πρέπει να χορηγείται ικανοποιητικού βαθμού καταστολή και αν χρειάζεται φαρμακευτική παράλυση (μυοχάλαση) και να εφαρμόζεται ενδοτραχειακή διασωλήνωση με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.
6. Διατήρηση της pCO₂ μεταξύ 32 – 35 mmHg. Πολύ χαμηλό ή πολύ υψηλό διοξείδιο του άνθρακα είναι επιβλαβές για τον εγκέφαλο.

  

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ -  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

1.    Εκτίμηση επιπέδου συνείδησης με την χρήση της μεθόδου της Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale – GCS). Η μικρότερη δυνατή βαθμολογία σε αυτή την κλίμακα είναι 3 βαθμοί και η μεγαλύτερη 15 βαθμοί. Η καλύτερη (μέγιστη) δυνατή βαθμολογία που μπορεί να έχει ένας διασωληνωμένος ασθενής στην Κλίμακα Γλασκώβης είναι 11Τ (T: Tube).  Βαθμολογία ίση ή μικρότερη από 8 βαθμούς σημαίνει βαριά εγκεφαλική βλάβη με επιφυλακτική πρόγνωση.

2.    Έλεγχος των κορών των οφθαλμών εκτιμώντας το μέγεθος (διάμετρο) των κορών καθώς και την αντίδρασή του στο φως.

3.    Έλεγχος των ώτων και της ρινός για αιμορραγία ή για διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ).

4.    Έλεγχος για εκχυμώσεις γύρω από τους οφθαλμικούς κόγχους (περικογχικές εκχυμώσεις) [ raccoon eyes] ή πίσω από τα αυτιά στις μαστοειδείς αποφύσεις [Battle’s sign]. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν για κάταγμα βάσεως κρανίου.

5.    Έλεγχος κρανιακών νεύρων.

6.    Αποκλεισμός τραυματισμού στον αυχένα. Ο πόνος στον τράχηλο, η αυχενική δυσκαμψία, η ευαισθησία στην ψηλάφηση, και η παράλυση άκρων είναι ύποπτα κλινικά σημεία.

7.    Έλεγχος της κινητικότητας των άκρων με εκτίμηση της μυϊκής ισχύος, του μυϊκού τόνου, και των τενοντίων αντανακλαστικών.

8.    Έλεγχος ζωτικών σημείων με εκτίμηση της Αρτηριακής Πίεσης, των Σφύξεων, των Αναπνοών, και της Θερμοκρασίας.

9.    Έλεγχος για συνυπάρχοντες ή συσχετιζόμενους τραυματισμούς

  

Παράμετροι και Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης

ΑΝΟΙΓΜΑ ΜΑΤΙΩΝ (EYE OPENING-E)	ΛΕΚΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ (VERBAL RESPONSE – V)	ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ (MOTOR RESPONSE – M)
Αυθόρμητα  (4)	Προσανατολισμένος (5)	Εκτελεί παραγγέλματα  (6)
Σε φωνητικό ερέθισμα (3)	Συγχυτικός (4)	Εντοπίζει το άλγος (5)
Σε επώδυνο ερέθισμα (2)	Ακατάληπτες λέξεις (3)	Απόσυρση στο άλγος (4)
Παραμένουν κλειστά (1)	Ακατανόητοι ήχοι (2)	Αποφλοίωση (3)
	Καμία λεκτική απάντηση (1)	Απεγκεφαλισμός (2)
		Καμία κινητική απάντηση (1)

Σημείωση: Όταν μετριέται η βαθμολογία στην Κλίμακα Γλασκώβης δεν αναφέρεται μόνο η συνολική βαθμολογία αλλά ενδιαφέρει η βαθμολογία κάθε παραμέτρου.

Έτσι π.χ. λέμε ο ασθενής έχει 11 βαθμούς στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης με Ε2 – V4 – M5.

Διαγνωστικές Παρακλινικές Εξετάσεις

1.    Απλές ακτινογραφίες κρανίου μόνο όταν η εξέταση με υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου δεν είναι διαθέσιμη. Μπορούν να φανούν κατάγματα, ξένα σώματα, αέρας ενδοκρανιακά, μετατόπιση των ασβεστοποιημένων δομών της μέσης γραμμής. Ο εντοπισμός ενός γραμμοειδούς κατάγματος αυξάνει τον κίνδυνο ενδοκρανιακού αιματώματος κατά 400 φορές.

2.    Ακτινογραφίες ΑΜΣΣ και Υπολογιστική Τομογραφία Εγκεφάλου και ΑΜΣΣ σε όλους τους αναίσθητους ασθενείς και σε όσους έχουν ύποπτα συμπτώματα για τραυματισμό του αυχένα όπως εντοπισμένη ευαισθησία ή νευρολογικά σημεία.

3.    Υπολογιστική Τομογραφία Εγκεφάλου. Αυτή  είναι η πιο σημαντική διαγνωστική εξέταση.

Ενδείξεις:

·        Σε όλους τους ασθενείς με ιστορικό απώλειας συνείδησης, αμνησία, έκπτωση επιπέδου συνείδησης, κεφαλαλγία και εστιακή σημειολογία.

·        Επαναληπτική εξέταση μπορεί να χρειασθεί αν υπάρχει επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς.

4.    Αγγειογραφία καρωτίδων (περιορισμένη χρήση από τότε που καθιερώθηκε η εξέταση με Υπολογιστική Τομογραφία). Μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμη σε μερικές περιπτώσεις διατιτραινόντων τραυμάτων, ειδικά με τμήματα λεπίδας μαχαιριού ή σφαίρες να έχουν παραμείνει εντός των μαλακών μορίων του τραχήλου.

5.    Συνεχής παρακολούθηση ενδοκράνιας πίεσης (Intracranial Pressure Monitoring). Αποτελεί ουσιαστική διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδο σε περιπτώσεις βαριών ΚΕΚ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση της ενδοκράνιας πίεσης αναφέρονται σε ξεχωριστό πρωτόκολλο. Η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου (Cerebral Perfusion Pressure – CPP) είναι πιο σημαντική από την απόλυτη τιμή της ενδοκράνιας πίεσης. Ο στόχος είναι να διατηρείται η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου CPP > 70 mmHg στους ενήλικες ή CPP > 50 mmHg σε μικρά παιδιά.