ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΒΕΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΠΗΓΗ: Αικατερίνη Ν. Αμανίτη (ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ)

Η βασική αιτία των διανοσοκομειακών διακομιδών

Η βασική ανάγκη για διανοσοκομειακή μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς  σε εξειδικευμένο προσωπικό ή και τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο που βρίσκεται.

Η δευτερογενής μεταφορά του βαρέως πάσχοντα από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σε άλλο αποτελεί συνήθη πρακτική τόσο στον Ελλαδικό χώρο όσο και στο εξωτερικό, πρακτική επιβεβλημένη αν λάβουμε υπόψη τον συγκεντρωτισμό των υπηρεσιών που χαρακτηρίζει το σύστημα υγείας (π.χ. ύπαρξη νευροχειρουργικών κλινικών, ΜΕΘ ή Μονάδων Εγκαυμάτων και Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Νεογνών μόνο στα μεγάλα αστικά κέντρα).

Η λήψη απόφασης για μεταφορά

Η απόφαση για μεταφορά είναι το πρώτο πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο θεράπων ιατρός.

Οι ανάγκες του ασθενούς πρέπει να καθορισθούν με ακρίβεια όπως πρέπει να καθορισθεί και το κέντρο το οποίο είναι σε θέση να παράσχει τις απαιτούμενες υπηρεσίες και τον εξοπλισμό.

Εξ ορισμού μια διανοσοκομειακή μεταφορά γίνεται πάντοτε από ένα νοσοκομείο χαμηλότερης, προς ένα νοσοκομείο υψηλότερης βαθμίδας.

Από την άλλη πλευρά ο θεράπων ιατρός οφείλει να λάβει υπ’ όψιν του τους κινδύνους που θα προκύψουν για τον ασθενή εξαιτίας της διακομιδής. Η μεταφορά σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιδεινώσει περαιτέρω την κατάστασή του.

Τέλος από την στιγμή που θα αποφασισθεί η διακομιδή, αυτή πρέπει να ολοκληρωθεί το συντομότερο δυνατό.

Η σημασία της σταθεροποίησης του βαρέως πάσχοντα ασθενούς

Όπως και στην περίπτωση της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, η όσο το δυνατόν καλύτερη σταθεροποίηση είναι ουσιώδους σημασίας για την ασφάλεια  του βαρέως πάσχοντα και την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων με την επισήμανση πάντοτε ότι σε ορισμένες περιπτώσεις αυτή είναι αδύνατη προ της μεταφοράς.

Έτσι καθίσταται επιβεβλημένος:

• ο έλεγχος πιθανής αιμορραγίας, ή 
• η αντιμετώπιση πιθανού πνευμοθώρακα ή και 
• ο έλεγχος του αεραγωγού και 
• η έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς 

εφόσον υπάρχει η πιθανότητα οι καταστάσεις αυτές να επιβαρύνουν την κατάσταση του ασθενούς κατά την διακομιδή.

Από την άλλη πλευρά καθυστερήσεις στη μεταφορά ενός περιστατικού με ενδοκράνιο παθολογία σε εξειδικευμένο νευροχειρουργικό κέντρο εφόσον δεν συντρέχουν άλλοι παράγοντες είναι δυνατό να έχει σημαντική αρνητική επίπτωση στην έκβαση του ασθενούς και στην περίπτωση αυτή ο χρόνος αποκτά ιδιαίτερη σημασία.

Η μεταφορά σε ένα ίδρυμα τριτοβάθμιας περίθαλψης δεν αποτελεί άλλοθι για την μη διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων προ της διακομιδής εφόσον αυτές είναι επείγουσες και μπορούν να πραγματοποιηθούν στον χώρο που βρίσκεται ο ασθενής.

Η σημασία της εξειδικευμένης ομάδας μεταφοράς

Στις περιπτώσεις όπου εξειδικευμένες ομάδες μεταφοράς εμπλέκονται στη διακομιδή φαίνεται ότι σαφώς αυξάνουν οι παρεμβάσεις με στόχο την καλύτερη σταθεροποίηση. Σε μια εργασία δημοσιευμένη το 1992 στο Anesthesia, οι Runcie και συν, μελετώντας προοπτικά τις διαφοροποιήσεις στη παρακολούθηση (monitoring) και τη θεραπεία 100 περιστατικών που προετοιμάζονταν για διανοσοκομειακή διακομιδή από εξειδικευμένη ομάδα μεταφοράς, παρατήρησαν  σημαντική αύξηση της παρεμβατικότητας με την χορήγηση  οξυγόνου και υγρών να κατέχουν την πρώτη θέση και στη συνέχεια την έναρξη μηχανικού αερισμού, προσθήκη PEEP και χορήγηση ινότροπων φαρμάκων.

Είναι συχνό δε το φαινόμενο το χρονικό διάστημα της σταθεροποίησης να καταλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό του συνολικού χρόνου της διακομιδής.

Επικοινωνία και Συντονισμός

Κατά το χρονικό διάστημα της ανάνηψης και σταθεροποίησης του βαρέως πάσχοντα πρέπει να ολοκληρωθούν μια σειρά από ενέργειες.

Η εύρεση του κατάλληλου Νοσοκομείου Υποδοχής (Receiving Hospital)

Από την στιγμή που θα αποφασισθεί η μεταφορά του ασθενούς, πρέπει να καθορισθεί η τριτοβάθμια νοσηλευτική μονάδα η οποία καλύπτει τις ανάγκες του, τόσο σε υλικοτεχνική υποδομή όσο και σε έμψυχο δυναμικό.

Σφάλματα στον καθορισμό των αναγκών, όπως  και στις πραγματικές δυνατότητες ενός νοσοκομείου του κέντρου συχνά δημιουργούν καθυστερήσεις ή και πολλαπλές μεταφορές με βαρύτατες συνέπειες στην ομοιοστασία του βαρέως πάσχοντα.

Η επικοινωνία μεταξύ του Νοσοκομείου που ζητά την διακομιδή (Referring Hospital) και του Νοσοκομείου Υποδοχής (Receiving Hospital)  

Από την στιγμή που θα ανευρεθεί το κατάλληλο νοσοκομείο, ο ιατρός που είναι υπεύθυνος για το προς μεταφορά περιστατικό οφείλει να έχει μια ενδελεχή επικοινωνία με τον ιατρό που θα παραλάβει το περιστατικό στο νοσοκομείο υποδοχής.

Η ενημέρωση αυτή, πέραν 

• των δημογραφικών στοιχείων πρέπει να περιλαμβάνει 
• την τρέχουσα διάγνωση, 
• τους λόγους για τους οποίους απαιτείται η μεταφορά, 
• το ιστορικό του ασθενούς, 
• τον μέχρι εκείνη την στιγμή διαγνωστικό έλεγχο και τέλος 
• την κατάσταση στην οποία βρίσκεται ο ασθενής με έμφαση 
• στο επίπεδο συνείδησης, 
• τα ζωτικά σημεία,
• την χορήγηση καταστολής, 
• τον έλεγχο του αεραγωγού και την χρήση μηχανικού αερισμού, 
• την υποστήριξη με ινότροπα, 
• την λοιπή φαρμακευτική αγωγή κλπ.

Αποτυχία στην ορθή μεταφορά πληροφοριών πολύ συχνά οδηγεί σε χάσματα στη φροντίδα του αρρώστου, καθυστερήσεις και λάθη στη διάγνωση. Ταυτόχρονα η επικοινωνία αυτή έχει και εκπαιδευτικό χαρακτήρα και για τις δυο πλευρές.

Με βάση τα ανωτέρω ο ιατρός στο νοσοκομείο υποδοχής οφείλει να καταστήσει σαφή την πρόθεση του να δεχθεί ή όχι το περιστατικό και στη συνέχεια να καθορισθεί ο καταλληλότερος τρόπος μεταφοράς, επίγειος ή εναέριος.

Ο υπεύθυνος ιατρός στο νοσοκομείο υποδοχής τέλος οφείλει να ενημερώσει το νοσηλευτικό προσωπικό για το περιστατικό που θα διακομισθεί και κάτω από ιδανικές συνθήκες πρέπει να υπάρχει δυνατότητα επικοινωνίας μεταξύ των νοσηλευτών στο νοσοκομείο που διακομίζει το περιστατικό και στο νοσοκομείο υποδοχής  προκειμένου στο τελευταίο να υπάρχει η ετοιμότητα εξοπλισμού και φαρμάκων.

Τέλος πρέπει να ετοιμασθεί ένα πλήρες αντίγραφο του ιατρικού φακέλου το οποίο θα συνοδεύει τον ασθενή.

Μέθοδος Μεταφοράς

Εφόσον το νοσοκομείο που θα μεταφερθεί ο ασθενής αποδεχθεί το περιστατικό επιλέγεται το μέσο μεταφοράς. 

Η επιλογή του μέσου μεταφοράς

Σε γενικές γραμμές η μεταφορά διεξάγεται με επίγεια ή εναέρια μέσα.

Η απόφαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες , όπως 

• τα διαθέσιμα μέσα, 
• γεωγραφικοί παράγοντες, 
• οι υπάρχουσες καιρικές συνθήκες, καθώς και 
• η απόσταση που πρέπει να διανυθεί.

Όποιο όμως κι αν είναι το μέσο μεταφοράς, ο ασθενής εκτίθεται σε ένα περιβάλλον λιγότερο ασφαλές από αυτό του νοσοκομείου. Ο βαρέως πάσχων υφίσταται τις συνέπειες της επιτάχυνσης και της δόνησης καθώς το έδαφος του οχήματος κινείται. Ο χώρος είναι περιορισμένος και εκ των πραγμάτων είναι περιορισμένα τόσο τα άτομα που θα συνοδεύουν τον ασθενή όσο και ο εξοπλισμός που μπορούν να φέρουν.

Οι παροχές ηλεκτρικού ρεύματος και οξυγόνου έχουν συγκεκριμένα χρονικά όρια. Η μεταφορά δυσχεραίνεται από τον χαμηλό φωτισμό και τον σημαντικό θόρυβο. Τέλος ο κίνδυνος ατυχήματος τόσο στο έδαφος όσο και στον αέρα είναι υπαρκτός.

ΕΠΙΓΕΙΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ

Αποτελεί αναμφισβήτητα τον συνηθέστερο τύπο μεταφοράς. Η επίγειος μεταφορά διενεργείται με ασθενοφόρα. Στα πλεονεκτήματα αυτού του μέσου περιλαμβάνεται η διαθεσιμότητά του καθώς τα περισσότερα κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαθέτουν ασθενοφόρο, το χαμηλό κόστος μεταφοράς, και τέλος η μικρή εξάρτησή του από τις καιρικές συνθήκες. Ωστόσο η ταχύτητα που μπορεί να αναπτύξει είναι περιορισμένη και για τον λόγο αυτό θεωρείται ιδανικό μέσο μεταφοράς διεθνώς για αποστάσεις έως 50 μίλια (περίπου 80 χιλιόμετρα).

Στην Ελλάδα προκειμένου να πραγματοποιηθεί μια διανοσοκομειακή διακομιδή, το ΕΚΑΒ διαθέτει το ασθενοφόρο μαζί με τον οδηγό και ένα διασώστη. Στις περισσότερες των περιπτώσεων υπάρχει η δυνατότητα διάθεσης κοινού ασθενοφόρου. Κατά συνέπεια η ομάδα μεταφοράς πρέπει να γνωρίζει ότι  ο εξοπλισμός του οχήματος περιλαμβάνει απλή παροχή οξυγόνου και φορητή αναρρόφηση, ο λοιπός όμως εξοπλισμός όπως και τα monitors βαρύνουν το νοσοκομείο το οποίο θα αναλάβει την διακομιδή. Τα ασθενοφόρα διαθέτουν παροχή ρεύματος, συνήθως όμως δεν υπάρχει συμβατότητα με τις συσκευές των νοσοκομείων. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις το ΕΚΑΒ έχει την δυνατότητα να διαθέσει ασθενοφόρο επείγουσας προνοσοκομειακής ιατρικής οπότε οι δυνατότητες από την πλευρά του εξοπλισμού είναι σαφώς πολλαπλάσιες. Το όχημα διαθέτει φορητό αναπνευστήρα, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο / απινιδωτή όπως και όλα τα μέσα εξασφάλισης του αεραγωγού και τα φάρμακα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής. Ακόμα όμως και σε αυτή την περίπτωση δημιουργείται πρόβλημα εξοικείωσης του νοσοκομειακού ιατρού με τον συγκεκριμένο τύπο συσκευών του ασθενοφόρου όπως και με την διάταξη των υλικών.

ΕΝΑΕΡΙΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ

Τα μέσα εναέριας μεταφοράς μπορεί με την σειρά τους να διακριθούν στα μέσα σταθερής πτέρυγας (αεροπλάνο) και στα μέσα κινούμενης πτέρυγας (ελικόπτερο).

Διεθνώς το ελικόπτερο αποτελεί το συνηθέστερο μέσο εναερίου μεταφοράς με πολλαπλά πλεονεκτήματα έναντι των αεροσκαφών. Η κάθετη απογείωση και προσγείωση του  δίνει την δυνατότητα αναχώρησης και άφιξης από νοσοκομείο σε νοσοκομείο χωρίς να απαιτείται η χρήση αεροδιαδρόμου, με την προϋπόθεση όμως να υπάρχει ελικοδρόμιο (Heli-Pad) στον χώρο των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

Η ιδιότητα αυτή είναι πολύ χρήσιμη γιατί αποφεύγονται 2 επίγειες μεταφορές από και προς τον αεροδιάδρομο, πράγμα που είναι απαραίτητο στην περίπτωση μεταφοράς με αεροσκάφος. Επιπρόσθετα το ελικόπτερο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αερομεταφορές εντός μεγάλων αστικών κέντρων όπου το πρόβλημα της κυκλοφοριακής συμφόρησης επιφέρει σημαντικές καθυστερήσεις.

Τα σύγχρονα ελικόπτερα μπορούν να αναπτύξουν ταχύτητες της τάξης των 150 μιλίων ανά ώρα, και θεωρούνται ιδανικά για μεταφορές σε αποστάσεις έως και 200 μίλια (περίπου 350 χιλιόμετρα). Ταυτόχρονα μπορούν να πετάξουν κάτω από αντίξοες συνθήκες, κάτι που δεν συνέβαινε στο παρελθόν.

Δεδομένων των γεωγραφικών ιδιαιτεροτήτων του Ελληνικού χώρου με τα πολλά νησιωτικά συμπλέγματα, το ελικόπτερο αποτελεί πιθανόν το ιδανικό μέσο αερομεταφοράς ασθενών.

Το ΕΚΑΒ (National Center of First Response) διαθέτει σε συνεργασία και με την Ελληνική Πολεμική Αεροπορία (Hellenic Air Force) σύγχρονα πλέον ελικόπτερα τύπου Έρευνας και Διάσωσης (Search And Rescue – SAR) ειδικά διαμορφωμένα και εξοπλισμένα για την μεταφορά πασχόντων και στις περιπτώσεις αυτές διαθέτει και το εξειδικευμένο προσωπικό μεταφοράς αποδεσμεύοντας ουσιαστικά το νοσηλευτικό ίδρυμα που ζητά την αεροδιακομιδή από την συγκρότηση ειδικής ομάδας μεταφοράς.

Τα αεροσκάφη προτιμώνται για την μεταφορά ασθενών σε αποστάσεις μεγαλύτερες των 200 μιλίων. Στον Ελληνικό χώρο μόνο η Πολεμική Αεροπορία διαθέτει τέτοια αεροσκάφη (Hercules – C 130) τα οποία όμως δεν είναι ειδικά διαμορφωμένα ούτε και εξοπλισμένα. Για τον λόγο αυτό το ΕΚΑΒ διαθέτει τόσο τον εξοπλισμό όσο και το έμψυχο δυναμικό της ομάδας μεταφοράς για την πραγματοποίηση τέτοιων αεροδιακομιδών.

Η εναέριος μεταφορά δημιουργεί νέα προβλήματα σε σχέση με την επίγεια μεταφορά, τα οποία επηρεάζουν τον ασθενή:

Α] Η ατμόσφαιρα – ατμοσφαιρική πίεση

Η άνοδος σε μεγάλα ύψη έχει ως αποτέλεσμα την πτώση της βαρομετρικής πίεσης και κατά συνέπεια και της μερικής πίεσης του οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα. Η υποξυγοναιμία είναι ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την πτήση σε μεγάλο ύψος ακόμα και για υγιή άτομα.

Το πρόβλημα της υποξυγοναιμίας είναι μικρής σημασίας κατά την πτήση με ελικόπτερο, όπου το ύψος πτήσης είναι μικρό, αποκτά όμως ιδιαίτερη σημασία κατά την πτήση με αεροσκάφος ακόμα και υπό συνθήκες συμπίεσης της καμπίνας. Για τον λόγο αυτό η ύπαρξη παλμικού οξυγονόμετρου και συμπληρωματικού οξυγόνου είναι απαραίτητη.

Η μεταβολή της βαρομετρικής πίεσης επηρεάζει και τον όγκο αερίων σε κλειστές κοιλότητες.

Σύμφωνα με τον νόμο του Boyle ο όγκος ενός αερίου μεταβάλλεται αντιστρόφως ανάλογα με την πίεση υπό σταθερή θερμοκρασία.

Έτσι εγκλωβισμένες ποσότητες αέρα όπως στην περίπτωση του πνευμοθώρακα διατείνονται με αντίστοιχες αιμοδυναμικές και αερομετρικές συνέπειες για τον άρρωστο.

Παράλληλα είναι δυνατό να δημιουργηθούν δυσλειτουργίες συσκευών που διαθέτουν αεροθαλάμους ενώ ο παλίνδρομος όγκος που δίνουν οι αναπνευστήρες δεν είναι πάντα εγγυημένος.

Β] Η επιτάχυνση και η δόνηση

Το θέμα των υψηλών επιταχύνσεων έχει απασχολήσει τους φυσιολόγους που ασχολούνται με τις ιδιομορφίες της πτήσης.

Τα υψηλά επίπεδα επιταχύνσεων έχουν σημαντικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, ωστόσο κάτω από τις συνθήκες πτήσης των πτητικών μέσων που χρησιμοποιούνται για διάσωση και μεταφορά δεν φαίνεται να αποτελούν μείζον πρόβλημα.

Αντιθέτως η δόνηση δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες καθώς συμβάλλει στην κόπωση του πληρώματος αλλά και σε δυσλειτουργία του εξοπλισμού (παράσιτα στο σήμα των monitors, λανθασμένη πυροδότηση σε αναπνευστήρες που λειτουργούν σε Pressure Support Mode).

Γ] Ο θόρυβος

Ο θόρυβος αποτελεί ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα τόσο στα ελικόπτερα όσο και στα αεροσκάφη. Συνεπώς είναι απαραίτητη η χρήση συστημάτων ενδοεπικοινωνίας για τα μέλη του πληρώματος ενώ οποιαδήποτε κλινική πληροφορία απαιτεί την ακοή είναι αδύνατο να ληφθεί όπως η ακρόαση της καρδιάς και των πνευμόνων και η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με την χρήση στηθοσκοπίου.

Προσωπικό Μεταφοράς

Στα περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας, η ύπαρξη εξειδικευμένης ομάδας μεταφοράς είναι πρακτικώς αδύνατη. Συνεπώς, η κλινική που λαμβάνει την απόφαση μεταφοράς, αναλαμβάνει και την ευθύνη της συγκρότησης μιας ομάδας μεταφοράς.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Society of Critical Care Medicine (SCCM) το προσωπικό μεταφοράς αποτελείται από 2 τουλάχιστον άτομα, εκτός από τον χειριστή του ασθενοφόρου οχήματος.  

Το ένα εκ των 2 ατόμων μπορεί  να είναι γιατρός, εξειδικευμένη νοσηλεύτρια ή νοσηλευτής εντατικής θεραπείας ή διασώστης, σε κάθε περίπτωση όμως πρέπει να είναι σε θέση να εξασφαλίσει τον αεραγωγό, να χορηγήσει ενδοφλεβίως φάρμακα, να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει αρρυθμίες και τέλος να εφαρμόσει βασική και εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες δίνεται έμφαση στις δεξιότητες της ομάδας με στόχο να αντιμετωπισθούν επιπλοκές και συμβάματα κατά το διάστημα της μεταφοράς, ενδεχόμενο εξαιρετικά πιθανό σε ασθενή με βαριά υποκείμενη παθολογία.

Άλλοι φορείς που έχουν εκδώσει παρεμφερείς οδηγίες όπως το Κολλέγιο Αναισθησιολόγων Βρετανίας και Ιρλανδίας επισημαίνουν την αναγκαιότητα παρουσίας ιατρού στην ομάδα μεταφοράς του βαρέως πάσχοντα. Στη Βρετανία, ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση επιβάλλεται να μεταφέρονται παρουσία αναισθησιολόγου με τουλάχιστον 2 χρόνια εκπαίδευση στην αναισθησιολογία.

Ένα σημείο στο οποίο δίδεται προσοχή διεθνώς είναι η επιλογή προσωπικού με επαρκή εμπειρία. Μελέτες οι οποίες εξετάζουν την πιθανή αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας από την μεταφορά, ερμηνεύουν την παρατηρούμενη ασφάλεια στην διαδικασία της μεταφοράς και την ως εκ τούτου μη παρατηρούμενη αύξηση της θνητότητας και νοσηρότητας, στην άρτια εκπαίδευση και μεγάλου βαθμού επιδεξιότητα του προσωπικού των ομάδων μεταφοράς.

Παρ' όλα αυτά υπάρχει διχογνωμία στη διεθνή βιβλιογραφία στο κατά πόσο η παρουσία ιατρού συνδέεται με μεγαλύτερη ασφάλεια της μεταφοράς και καλύτερη έκβαση των μεταφερομένων ασθενών. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι στις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM, η παρουσία του ιατρού θεωρείται επιβεβλημένη μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις.

Όσον αφορά τον Ελλαδικό χώρο, τόσο το νοσηλευτικό προσωπικό όσο και τα πληρώματα των ασθενοφόρων, δεν διαθέτουν την εκπαίδευση αλλά και την αρμοδιότητα από τον νόμο να προβούν στις εξειδικευμένες παρεμβάσεις που προαναφέρθηκαν και ως εκ τούτου, η συμμετοχή ιατρού στην ομάδα μεταφοράς είναι δεδομένη σε όλες τις περιπτώσεις.

Η κατανόηση της πολυπλοκότητας και των δυσχερειών που παρουσιάζει κάθε διανοσοκομειακή μεταφορά, είναι επιτακτική από την ιατρική κοινότητα. 

Η ανάθεση της μεταφοράς με ανάληψη της απορρέουσας ευθύνης από αγροτικούς ή νέους εδικευόμενους ιατρούς είναι λανθασμένη τακτική, και εκθέτει τόσο τον ασθενή, όσο και το προσωπικό μεταφοράς σε πλειάδα κινδύνων με νομικές επιπτώσεις.

Το πρόβλημα γίνεται πολυπλοκότερο εξαιτίας της πλημμελούς εκπαίδευσης των περισσοτέρων ιατρικών ειδικοτήτων, στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ όπως και στη διαχείριση του αεραγωγού. 

Υπό τις παρούσες συνθήκες, ο αναισθησιολόγος καλείται να αναλάβει το βάρος της μεταφοράς, ιδίως στην περίπτωση ασθενών με τεχνητό αεραγωγό.

Η συγκρότηση των ομάδων μεταφοράς, πάντοτε γίνεται σε συνεργασία με τις κατά τόπους υπηρεσίες του ΕΚΑΒ.

Το ΕΚΑΒ διαθέτει το μέσο μεταφοράς με τον οδηγό και το πλήρωμα. Εφόσον χρησιμοποιείται ασθενοφόρο, η κάλυψη με ιατρό βαρύνει το νοσηλευτικό ίδρυμα που θα διακομίσει τον ασθενή.

Η επιλογή του ιατρού που θα διακομίσει το περιστατικό δεν εξαρτάται πλέον μόνο από την ειδικότητα και την εμπειρία του ιατρού, αλλά η εξασφάλιση της ασφάλειας της διακομιδής επιβάλλει την εξοικείωση του ιατρού με τα μέσα της μεταφοράς και τον εξοπλισμό τους.

Αντιθέτως στις περιπτώσεις εναέριων μεταφορών, η ομάδα μεταφοράς αποτελείται από ιατρό και διασώστες του ΕΚΑΒ, γεγονός που αποδεσμεύει τις νοσηλευτικές μονάδες από τον τομέα της ιατρικής κάλυψης στη φάση της μεταφοράς.

Ένα πολύπλοκο πρόβλημα που δημιουργεί η συγκρότηση της ομάδας μεταφοράς εν μέρει από νοσοκομειακούς ιατρούς και εν μέρει από διασώστες του ΕΚΑΒ είναι οι δυσκολίες προσαρμογής στις ιδιαίτερες συνθήκες της μεταφοράς οι οποίες δεν αφορούν μόνο τους ιατρούς. Οι διασώστες αν και έμπειροι στην αντιμετώπιση περιστατικών σε προνοσοκομειακό επίπεδο, συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα με τον εξοπλισμό και τα μέσα που συνοδεύουν τον βαρέως πάσχοντα και οι δυνατότητες νοσηλευτικής υποστήριξης είναι σαφώς περιορισμένες. Το ίδιο φαινόμενο φαίνεται να συμβαίνει και με τους νοσηλευτές του τμήματος επειγόντων περιστατικών. Το νοσηλευτικό προσωπικό που διαθέτει ειδίκευση και εμπειρία σε περιβάλλον μονάδας εντατικής θεραπείας θεωρείται και το ικανότερο να συνοδεύσει περιστατικά σε διανοσοκομειακές μεταφορές.

Εξοπλισμός

Όπως και στην περίπτωση της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, η ομάδα πρέπει να φέρει τον απαραίτητο εξοπλισμό ώστε να καλυφθούν οι αναμενόμενες ανάγκες του ασθενούς σε υποστήριξη αλλά και να αντιμετωπισθούν τυχόν επείγουσες καταστάσεις.

Έτσι ο εξοπλισμός περιλαμβάνει και σε αυτή την περίπτωση όλα τα 

• υλικά εξασφάλισης του αεραγωγού μαζί με αυτοδιατεινόμενο ασκό αερισμού τύπου Ambu, 
• ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και απινιδωτή, 
• τα φάρμακα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής και 
• τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στην αγωγή του ασθενούς, 
• φορητή αναρρόφηση καθώς και όλα 
• τα απαραίτητα υλικά για την ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων. 

Συμπληρωματικά πρέπει να εξασφαλισθεί η παροχή οξυγόνου για όλο το χρονικό διάστημα της μεταφοράς και επιπλέον οξυγόνο σε εφεδρεία για 1 ώρα. Η εξάντληση της φιάλης οξυγόνου καθ’ οδόν αποτελεί σοβαρό σφάλμα που βαρύνει την ομάδα μεταφοράς και για το λόγο αυτό τα αποθέματα οξυγόνου πρέπει να ελέγχονται με προσοχή πριν την έναρξη της μεταφοράς.

Για τους ασθενείς που είναι διασωληνωμένοι και υποστηρίζονται με μηχανικό αερισμό είναι απαραίτητος  φορητός αναπνευστήρας  ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση και κλασματική συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO₂) και θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP), ίδια ακριβώς με αυτά που υποστηρίζεται ο ασθενής στον χώρο που βρίσκεται πριν την μετακίνησή του. Προ της αναχώρησης επιβάλλεται ο έλεγχος των δυνατοτήτων και της καλής λειτουργίας του φορητού αναπνευστήρα ώστε να μπορεί να αποδώσει τον ίδιο τύπο αερισμού για να μην επιδεινώσει αερομετρικά τον βαρέως πάσχοντα, κάτι που είναι πολύ πιθανόν να συμβεί ειδικά στον ασθενή με βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια.

Οι σύγχρονοι φορητοί αναπνευστήρες μεταφοράς παρέχουν ποικιλία τύπων αερισμού. Ωστόσο οι περισσότεροι αναπνευστήρες μεταφοράς αποδίδουν αερισμό ελεγχόμενο δια του όγκου (Volume Controlled Mode).

Επισημαίνεται ότι ασθενείς οι οποίοι υποστηρίζονται αναπνευστικά σε μονάδες εντατικής θεραπείας με μοντέλο αερισμού ελεγχόμενου δια της πίεσης (Pressure Controlled Mode) είναι δυνατόν να μεταφερθούν με αναπνευστήρες αερισμού ελεγχόμενου δια του όγκου χρησιμοποιώντας την λειτουργία του περιορισμού της πιέσεως (Pressure Limited) και με μεγιστοποίηση της εισπνευστικής ροής.

Η χρήση εισπνεόμενου οξυγόνου με FiO₂ = 1 (100%) σαφώς και αυξάνει τα περιθώρια ασφαλείας δεδομένου όμως ότι σε διακομιδές μεγάλων αποστάσεων η πιθανότητα εξαντλήσεως των αποθεμάτων του οξυγόνου πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν και πάντοτε πρέπει να εξετάζεται η δυνατότητα χρήσης εισπνεόμενου οξυγόνου με FiO₂ < 1, αναλόγως της παθολογίας του ασθενούς.

Κατά την μεταφορά νεογνού πάντα χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου.

Πριν να διενεργηθεί η αερομεταφορά ελέγχεται η αξιοπιστία λειτουργίας του φορητού αναπνευστήρα σε διαφορετικές συνθήκες ατμοσφαιρικής πίεσης σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή καθώς και η αλληλεπίδραση με τα όργανα πλοήγησης του πτητικού μέσου.

Τέλος ο εξοπλισμός πρέπει να περιλαμβάνει και συσκευές τηλε-επικοινωνίας για την εξασφάλιση συνεχούς επαφής τόσο με την νοσηλευτική μονάδα που ζήτησε την διακομιδή όσο και με αυτήν που θα υποδεχθεί το περιστατικό, αλλά και με το κέντρο επιχειρήσεων και συντονισμού του ΕΚΑΒ.

Monitoring

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM ως ελάχιστο monitoring κατά την διάρκεια της διανοσοκομειακής διακομιδής θεωρείται 

• ο συνεχής έλεγχος του καρδιακού ρυθμού, του SpO₂ και 
• ο περιοδικός έλεγχος της Αρτηριακής Πίεσης και της συχνότητας των αναπνοών ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Στις περιπτώσεις ασθενών υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής επιβάλλεται ο έλεγχος της πίεσης των αεραγωγών μέσω ελέγχου των συναγερμών του φορητού αναπνευστήρα για τυχόν αποσύνδεση των σωλήνων ή την ανίχνευση υψηλών πιέσεων.

Αναλόγως της παθολογίας του ασθενούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί και παρακολούθηση επιπρόσθετων παραμέτρων όπως της κεντρικής φλεβικής πίεσης, της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, της ενδοκράνιας πίεσης καθώς και η μέτρηση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα (Capnography).  

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η άσκηση της ιατρικής στο σύγχρονο νοσοκομειακό περιβάλλον δημιούργησε την ανάγκη των πολλαπλών διακομιδών. Ήδη τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας στράφηκε στη διερεύνηση των προβλημάτων που προκύπτουν από τη μεταφορά όπως και στις στρατηγικές επίλυσής τους. 

Η εμπλοκή των αναισθησιολόγων όσο και των εντατικολόγων είναι δεδομένη και οι επιστημονικοί τους φορείς σε αυτό το πλαίσιο έσπευσαν να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες προκειμένου να καταστήσουν το έργο τους ασφαλέστερο τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους ίδιους.

Από μια μεγάλη σειρά περιστατικών σε αναφορές των Gentleman και Jenett, καθώς και του Dunn, την τελευταία εικοσαετία, καθίσταται σαφές ότι οι συνθήκες διακομιδής έχουν σαφώς βελτιωθεί στην Μεγάλη Βρετανία, γεγονός στο οποίο συνέβαλε και η έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών. Παρ’ όλα αυτά ακόμα και σε αυτές τις χώρες όπου το επιστημονικό πλαίσιο για την πραγματοποίηση των διακομιδών είναι δεδομένο από ετών, η πιστή εφαρμογή των οδηγιών δεν τηρείται σε κάθε περίπτωση.

Στον Ελλαδικό χώρο η πραγματικότητα είναι σαφώς χειρότερη με την πλήρη απουσία κατευθυντήριων οδηγιών, την αποσπασματική κάλυψη του θέματος από την πολιτεία, την έλλειψη κατάλληλου και σύγχρονου εξοπλισμού στα περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας και την ανάθεση της διαδικασίας της διακομιδής με την αντίστοιχη ανάληψη ευθύνης της μεταφοράς στους νεότερους ιεραρχικά ιατρούς που έχουν την μικρότερη επιστημονική γνώση αλλά και κλινική εμπειρία.

Η εμπειρία και η γνώση που έχει αποκτηθεί από τα συστήματα υγείας του εξωτερικού πρέπει να αποτελέσει τη βάση όχι μόνο για προβληματισμό του επιστημονικού κόσμου αλλά και την βάση για την συνεργασία των αρμόδιων κρατικών φορέων, των διοικήσεων των νοσοκομείων, του ΕΚΑΒ αλλά και των επιστημονικών οργάνων των νοσοκομειακών ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, ούτως ώστε να επιλυθούν τα ζητήματα του συντονισμού και της ανάληψης ευθύνης των διακομιδών, να καλυφθούν οι ανάγκες σε εξοπλισμό και σε προσωπικό, με στόχο να καταστεί η διαδικασία της δευτερογενούς μεταφοράς, ενδονοσοκομειακής ή διανοσοκομειακής, μια αρκετά ασφαλής διαδικασία.