ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΛΥΣΣΑΣ

Λειτουργία του αλγόριθμου αντιμετώπισης λύσσας

ΠΗΓΗ:  ΚΕΕΛΠΝΟ - Γεώργιος Δουγάς, Κτηνίατρος, Γραφείο Ζωοανθρωπονόσων,

Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης & Παρέμβασης

Ο αλγόριθμος αντιμετώπισης της λύσσας είναι ένα συμβουλευτικό εργαλείο που βοηθά τον θεράποντα ιατρό στη διαχείριση περιστατικού με πιθανή έκθεση στον ιό της λύσσας. Συγκεκριμένα, υποδεικνύει κάποιες απαραίτητες ενέργειες (π.χ. την ενδελεχή πλύση του τραύματος ή την χορήγηση αντιτετανικής αγωγής), αλλά και προσφέρει καθοδήγηση στη λήψη της απόφασης σχετικά με τη χορήγηση ή μη θεραπευτικής αγωγής και το είδος αυτής.

Σε κάθε περίπτωση που υπάρχει επαφή ανθρώπου με θηλαστικό, υπάρχει θεωρητικά και η πιθανότητα το σάλιο του ζώου τη στιγμή της έκθεσης να περιείχε ιό λύσσας και να ήρθε σε επικίνδυνη επαφή με τον ανθρώπινο οργανισμό. Η μη έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση κατά το αρχικό διάστημα, μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη από λύσσα η οποία θεωρείται ότι έχει 100% θανατηφόρο απόληξη. Η χαμηλή διαθεσιμότητα και το ιδιαίτερα υψηλό κόστος των αναλωσίμων (εμβόλιο και ιδίως ορός) όπως και το γεγονός ότι αποτελούν φαρμακευτικά σκευάσματα με πιθανές παρενέργειες, που η χρησιμοποίησή τους δεν θα πρέπει να είναι αδικαιολόγητη, καθιστούν αναγκαία την εκτίμηση κινδύνου.

Ο αποκλεισμός της λύσσας στηρίζεται:

• στη βεβαιότητα ότι ο ιός της λύσσας δεν κυκλοφορεί στην περιοχή και 
• ότι το ζώο δεν επισκέφτηκε περιοχή που κυκλοφορεί ιός λύσσας το διάστημα των προηγούμενων 6 μηνών όπου θα μπορούσε εκεί να μολυνθεί ή/και 
• στο αρνητικό αποτέλεσμα του εργαστηριακού ελέγχου του εγκεφάλου του ζώου ή/και
• στην κτηνιατρική κλινική εξέταση και παρακολούθηση του ζώου έως ότου συμπληρωθεί χρονικό διάστημα 15 ημερών από την ημέρα της εκθέσεως. Εάν στο διάστημα αυτό το ζώο δεν εκδηλώσει ύποπτα συμπτώματα, τότε δεν υπάρχει η πιθανότητα το ζώο να απέβαλε ιό όταν έγινε η επαφή.

 Από τη στιγμή που θα πραγματοποιηθεί η επαφή με το ζώο, και εφόσον δεν μπορεί να αποκλειστεί η λύσσα με το κριτήριο της περιοχής, υπάρχει ένα χρονικό διάστημα που θεωρείται ασφαλές και στο οποίο ο θεράπων ιατρός μπορεί να συγκεντρώσει πληροφορίες προκειμένου να εκτιμηθεί κατά πόσο το ζώο μπορεί να ήταν μεταδοτικό. Το διάστημα αυτό είναι από 24 έως 72 ώρες και η μέγιστη διάρκειά του υπολογίζεται ανάλογα με την επικινδυνότητα του συμβάντος.

Σε ζώο που είχε ενδείξεις λυσσύποπτης συμπεριφοράς ή είναι άγνωστο αν είχε τέτοιες ενδείξεις ΚΑΙ πρόκειται για κατηγορία έκθεσης ΙΙΙ κατά ΠΟΥ, (π.χ. δάγκωμα), το χρονικό διάστημα αναμονής είναι μέχρι 24 ώρες.

Σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση το χρονικό διάστημα αναμονής είναι μέχρι 72 ώρες.

Κατά το διάστημα αυτό πρέπει να επιχειρηθεί να εντοπιστεί το ζώο, να εξεταστεί από κτηνίατρο, να ξεκινήσει η κτηνιατρική παρακολούθηση του ζώου ή να σταλεί δείγμα εγκεφάλου του και να εξαχθεί εργαστηριακό αποτέλεσμα. Εντός του ιδίου διαστήματος ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να ενημερωθεί άμεσα από τον κτηνίατρο που έχει αναλάβει τον έλεγχο του ζώου, για τα αποτελέσματα είτε της εργαστηριακής είτε της κλινικής εξέτασης του ζώου. Εφόσον το ζώο δε φέρει τον ιό ή δε βρεθεί ύποπτο για λύσσα και δεν παρουσιάζει συμβατή συμπτωματολογία, ο θεράπων ΔΕΝ πρέπει να χορηγήσει αγωγή στο άτομο που ήρθε σε επαφή με το ζώο.

Ακόμα και αν έχει ήδη ξεκινήσει η χορήγηση της προφυλακτικής αγωγής, εάν το ζώο εντοπιστεί, εξετασθεί και δεν κριθεί λυσσύποπτο, ακυρώνεται η ανάγκη προφύλαξης στον εκτεθειμένο και διακόπτεται η αγωγή, ενώ συνεχίζεται κανονικά η παρακολούθηση του ζώου.

Η κτηνιατρική εξέταση και παρακολούθηση του ζώου ή ο εργαστηριακός έλεγχος του ζώου παραμένουν τα πιο ασφαλή κριτήρια για την απόφαση λήψης προφυλακτικής αγωγής, η αναγκαιότητά τους όμως διαβαθμίζεται ανάλογα με την επικινδυνότητα της περιοχής.

Σημειώνεται ότι μεγάλο ποσοστό περιστατικών (~ 70%) οφείλονται σε αδέσποτα ζώα όπου σε πολλές περιπτώσεις το ζώο δεν είναι εύκολο είτε να εντοπιστεί είτε να περισυλλεγεί και να τεθεί υπό παρακολούθηση. Σε άλλες περιπτώσεις η άγνοια του εκτεθειμένου ή του ιδιοκτήτη του ζώου οδηγεί σε αποκλεισμό της δυνατότητας έγκαιρης παρακολούθησης του ζώου.

Αξιολόγηση διαθέσιμης μαρτυρίας

Οι περιοχές, ανάλογα με την εκτιμώμενη επικινδυνότητα κυκλοφορίας του ιού στα ζώα, χωρίζονται σε υψηλής, ενδιάμεσης και χαμηλής επικινδυνότητας. Σε περιοχές υψηλής επικινδυνότητας, πρέπει οπωσδήποτε το ζώο να εξετασθεί και να τεθεί υπό παρακολούθηση ή να ελεγχθεί εργαστηριακά, ενώ σε αντίθετη περίπτωση είναι απαραίτητη η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής.

Προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα τέτοια που να μπορεί να αποκλειστεί παντελώς η παρουσία του ιού της λύσσας σε μια περιοχή ή να εξασφαλιστεί ότι μια επαφή με ζώο στην περιοχή δεν ενέχει κανένα κίνδυνο μόλυνσης.

Ωστόσο, σε περιοχές πλην αυτών της υψηλής επικινδυνότητας, ενώ η παρακολούθηση ή ο εργαστηριακός έλεγχος του ζώου παραμένει το επιζητούμενο, σε απουσία αυτής της δυνατότητας αξιολογείται η εικόνα του ζώου τη στιγμή της έκθεσης όπως μεταφέρεται από την περιγραφή του εκτεθειμένου ή αυτόπτη μάρτυρα. Σε περιοχές ενδιάμεσης ή χαμηλής επικινδυνότητας δεν υπάρχουν ενδείξεις κυκλοφορίας του ιού σε ζώα. Εάν από την αξιόπιστη περιγραφή του συμβάντος από τον εκτεθειμένο προκύψει ότι το ζώο είχε εικόνα φυσιολογική και δεν συγκροτείται ισχυρή υποψία, τότε δεν υπάρχει ανάγκη χορήγησης αγωγής. Αντιθέτως, εάν από την περιγραφή του εκτεθειμένου αξιολογηθεί ότι κατά τη στιγμή της έκθεσης υπήρχε ισχυρή υποψία λύσσας στο ζώο, τότε θα πρέπει να δοθεί αγωγή στον εκτεθειμένο. Εξάλλου η κατηγοριοποίηση των περιοχών αποφασίζεται από ομάδα επιστημόνων / εμπειρογνωμώνων, επικαιροποιείται ανάλογα με τα τρέχοντα επιζωοτιολογικά δεδομένα και δομείται έτσι ώστε να ανταποκρίνεται στις συστάσεις του αλγόριθμου, προκειμένου να υπάρχει αποδεκτό περιθώριο ασφάλειας για τους εκτεθειμένους (Πίνακας 1). 

Η συναξιολόγηση της διαθέσιμης μαρτυρίας, όταν πρόκειται για περιοχές που θεωρείται χαμηλή η πιθανότητα κυκλοφορίας λύσσας, είναι διεθνώς ακολουθούμενη πρακτική.

Από τη δοθείσα περιγραφή, προκύπτει εάν το ζώο είχε φυσιολογική συμπεριφορά και αν η επίθεση ήταν προκλητή και επομένως εάν συγκροτείται ισχυρή υποψία ή όχι. Τονίζεται ότι από τον εκτεθειμένο ζητείται απλώς να περιγράψει το συμβάν ενώ η εκτίμηση γίνεται αποκλειστικά από τους επαγγελματίες υγείας/ κτηνιατρικές υπηρεσίες που διαχειρίζονται το περιστατικό και τελικά ο θεράπων ιατρός αποφασίζει αν θα χορηγηθεί προφυλακτική αγωγή και για τον τύπο αυτής.

Ισχυρή υποψία συγκροτείται εάν το ζώο εμφάνιζε ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω σημεία, χωρίς να υπάρχει κάποιο προφανές αίτιο (π.χ. τραυματισμός):

Α. Συμπεριφορά- εικόνα του ζώου

Παράλυση ή μήπως έσερνε το ένα ή και τα δύο πίσω άκρα

Σπασμοί

Αστάθεια

Επίθεση σε αόρατα ή άψυχα αντικείμενα

Υπερβολική σιελόρροια

Αν ο εκτεθειμένος γνώριζε το ζώο από πριν, και παρατήρησε ασυνήθιστη αλλαγή στο γάβγισμα – νιαούρισμα ή ξαφνική βραχνάδα

Αν ο εκτεθειμένος γνώριζε το ζώο από πριν, και παρατήρησε αλλαγή της συνηθισμένης συμπεριφοράς του και μη αναμενόμενη επιθετικότητα

Εντός 15 ημερών μετά από την έκθεση, το ζώο βρέθηκε νεκρό χωρίς προφανές αίτιο

Εάν δεν παρατηρήθηκε κάτι από αυτά που περιγράφονται στην ενότητα Α και στο συγκεκριμένο συμβάν που οδήγησε στην επίθεση, το ζώο που εμπλέκεται παρουσίαζε κάτι από τα παρακάτω, τότε απομακρύνεται το ενδεχόμενο ισχυρής υποψίας:

Β.Είδος Επίθεσης

Ήταν σε κατάσταση άμυνας;

Ήταν σε κατάσταση stress (π.χ. τραυματισμός, καβγάς με άλλο ζώο)

Το συγκεκριμένο ζώο είναι εκ φύσεως επιθετικό

Εάν ήταν σκύλος: βρισκόταν μαζί με άλλα σκυλιά σε αγέλη όταν έγινε η επίθεση

Εάν ήταν σκύλος: προστάτευε την περιοχή του

Ο εκτεθειμένος έκανε απόπειρα να αγγίξει ή να πλησιάσει το ζώο ενώ δεν το γνώριζε επαρκώς

Ο εκτεθειμένος διήλθε τροχάδην ή με δίκυκλο μπροστά από το ζώο (αν πρόκειται για σκύλο)

Ήταν τέτοιες οι συνθήκες που ήταν αναμενόμενη η επίθεση του ζώου

Σε περίπτωση που υπάρξει εντόπιση του ζώου από τον εκτεθειμένο κατόπιν του αρχικού συμβάντος, εφόσον υπάρχουν νέα δεδομένα θα πρέπει να επαναξιολογείται η συγκρότηση ισχυρής ή μη ισχυρής υποψίας. Επισημαίνεται ωστόσο ότι το επιδιωκόμενο είναι η κλινική εξέταση και παρακολούθηση του ζώου ή ο εργαστηριακός του έλεγχος.

Η επικοινωνία με την τοπική Κτηνιατρική Υπηρεσία, αρμόδιους κτηνιάτρους ή/και τις αντίστοιχες υπηρεσίες του Δήμου, αν πρόκειται για αδέσποτα ζώα, συνιστάται για την τρέχουσα εκτίμηση μέχρι και την τελευταία στιγμή της κυκλοφορίας λύσσας στην περιοχή και της πιθανότητας παρουσίας λύσσας στο ζώο. Ο αλγόριθμος και οι οδηγίες προς τις ιατρικές υπηρεσίες συστήνουν τη συνεκτίμηση του κάθε περιστατικού από το θεράποντα ιατρό και κτηνίατρο.

Επιδίωξη για το προσεχές διάστημα είναι να υπάρξει ακριβής αποτύπωση της κυκλοφορίας του ιού στη χώρα, ώστε να υπάρξει απόλυτος αποκλεισμός παρουσίας λύσσας στις περιοχές χαμηλής επικινδυνότητας και να οριστούν ακριβέστερα οι περιοχές που θεωρούνται υψηλής επικινδυνότητας. Η συνεργασία Ιατρικών και Κτηνιατρικών Υπηρεσιών όσο και άλλων υπηρεσιών και φορέων που είναι υπεύθυνοι για τη διαχείριση των ζώων, αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των περιστατικών.

Πίνακας 1. Τρέχουσα εκτιμώμενη επικινδυνότητα περιοχών* στην Ελληνική Επικράτεια, για την κυκλοφορία του ιού της λύσσας, επικαιροποίηση 12.4.2013

Περιοχές υψηλής επικινδυνότητας	Περιοχές ενδιάμεσης επικινδυνότητας	Περιοχές χαμηλής επικινδυνότητας
ΠΕ Γρεβενών	ΠΕ Σερρών	Οι ΠΕ που δεν συμπεριλαμβάνονται στις ΠΕ υψηλής ή ενδιάμεσης επικινδυνότητας
ΠΕ Ημαθίας	ΠΕ Χαλκιδικής
ΠΕ Θεσσ/νίκης	ΠΕ Δράμας
ΠΕ Καρδίτσας	ΠΕ Έβρου
ΠΕ Καστοριάς	ΠΕ Καβάλας
ΠΕ Κιλκίς	ΠΕ Ξάνθης
ΠΕ Κοζάνης	ΠΕ Ροδόπης
ΠΕ Λάρισας	ΠΕ Άρτας
ΠΕ Πέλλας	ΠΕ Θεσπρωτίας
ΠΕ Πιερίας	ΠΕ Ιωαννίνων
ΠΕ Τρικάλων	ΠΕ Πρέβεζας
ΠΕ Φλώρινας	ΠΕ Μαγνησίας

*ΠΕ: Περιφερειακή Ενότητα

Βιβλιογραφία

1. Current Who Guide Rabies Pre and Post-exposure Prophylaxis in Humans, Revised 15 June 2010. Available at: http://www.who.int/rabies/PEP_prophylaxis_guidelines_June10.pdf
2. New York City Department of Health and Mental Hygiene, Human Rabies Prevention Algorithm. Available at: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/cd-cdrab-pvtalgo.pdf
3. Human Rabies Post-Exposure Prophylaxis (PEP) Protocol, Michigan Department of Community Health Zoonotic and Special Projects Section, August 2009. Available at:http://www.mmdhd.org/CD_Files/rabies/rabies_human_protocol_09.pdf
4. HPA guidelines on managing rabies post-exposure prophylaxis. January 2013 Available at:http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1224745729371
5. Excerpt from “WHO recommended standards and strategies for surveillance, prevention and control of communicable diseases»/Rabies Available at:http://www.who.int/rabies/epidemiology/Rabiessurveillance.pdf
6. Prophylaxie pré- et post-expositionnelle de la rage chez l’homme, État: juillet 2004, Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique, du groupe de travail Rage et de la Commission Suisse pour les vaccinations. Available at: http://www.infovac.ch/index2.php?option=com_docman&task=docget&Itemid=27&id=94
7. Heymann DL (ed.). Control of communicable diseases manual: an official report of the American Public Health Association. 18th ed. Washington DC, World Health Organization/American Public Health Association, 2004.
8. World Health Organization, WHO expert committee on rabies, Word Health Org, Tech Rep Ser,2005;931:1-121. Available at: http://www.who.int/rabies/trs931_%2006_05.pdf
9. Protocollo operativo per la profilassi antirabbica post esposizione della Regione Friuli Venezia Giulia, Italia,2008. Available at: http://www.epicentro.iss.it/problemi/rabbia/pdf/protocollo-operativo_profilassi.pdf
10. www.who-rabies-bulletin.org website
11. Daniel G. Hankins, MD, AND Julia A. Rosekrans, MD, Overview, Prevention, and Treatment of Rabies, Mayo Clin Proc. 2004;79:671-676
12. La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux, Guide d’intervention visant la prévention de la rage humaine, Janvier 2012
13. Division of Disease Control Maine DHHS-Bureau of Health, Rabies Management Guidelines, Station 11, Key Plaza 8th Floor Augusta, ME 04333-001,Maine,US April 2005