ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 08

Ειδικές Καταστάσεις

Κατάσταση Επίθεσης

Δυστυχώς, επίθεση με σκοπό την πρόκληση σωματικής βλάβης μπορεί να συμβεί παρά τις κατάλληλες προφυλάξεις και ενέργειες.

Εάν αυτό συμβεί, πρέπει αμέσως να κληθεί βοήθεια, κατά προτίμηση με ενεργοποίηση του κομβίου πανικού του μηχανισμού συναγερμού.

Ο ιατρός πρέπει να σταθεί σε πλάγια στάση προφύλαξης με τα χέρια έτοιμα σε θέση άμυνας για την απόκρουση επιθετικής ενέργειας.

Σε περίπτωση που ο βίαιος ασθενής επιχειρήσει να επιτεθεί με γροθιά ή κλωτσιά, ο ιατρός πρέπει να αποκρούσει την βίαιη ενέργεια με το χέρι ή το πόδι αντίστοιχα.

Εάν επιχειρηθεί από τον ασθενή απόπειρα στραγγαλισμού του ιατρού, ο ιατρός πρέπει να αμυνθεί κατεβάζοντας το πηγούνι προς τον θώρακα για να προστατεύσει την αεροφόρο οδό και τις καρωτίδες.

Σε περίπτωση δαγκώματος δακτύλου, ο ιατρός πρέπει να σπρώξει το χέρι του προς την μεριά του ασθενή αντί να το τραβήξει προς την αντίθετη κατεύθυνση, κρατώντας με το άλλο χέρι του κλειστά τα ρουθούνια του ασθενή, Με αυτό τον τρόπο ο ασθενής θα αναγκασθεί να ανοίξει το στόμα του για να αναπνεύσει και έτσι μπορεί να απελευθερωθεί το δαγκωμένο δάκτυλο από το στόμα του ασθενούς.

Σε περίπτωση απειλής με όπλο, ο ιατρός πρέπει να κρατήσει την ψυχραιμία του και να φαίνεται όσο το δυνατόν πιο ήρεμος, υπακούοντας στις απαιτήσεις του ασθενούς. Επίσης πρέπει να κρατήσει μια μη απειλητική στάση και να αποφεύγει να κάνει ξαφνικές κινήσεις.

Δεν πρέπει να επιχειρηθεί από τον ιατρό να αρπάξει το όπλο από τα χέρια του ασθενή στην προσπάθεια να τον αφοπλίσει. Εάν το όπλο τοποθετηθεί κάτω, ο ιατρός δεν πρέπει να προσπαθήσει να το πιάσει, αλλά να προσπαθήσει με ήρεμα λόγια να αποκλιμακώσει την κρίση περιμένοντας την άφιξη του προσωπικού ασφαλείας.

Κατάσταση Ομηρίας

Σε περίπτωση ομηρίας, πρέπει ο ιατρός να αποφεύγει την αντιπαράθεση, την απελπισία (despair) ή το κλάμα (whining), αλλά να προσπαθεί να εγκαταστήσει σχέση ανθρώπινης επαφής με τον απαγωγέα.

Ένας απαγωγέας σπάνια θα σκοτώσει έναν όμηρο εάν έχει ήδη εγκατασταθεί κάποια σχέση μεταξύ τους.

Δεν πρέπει να δίδονται υποσχέσεις ή να λέγονται ψέματα, καθώς οι συνέπειες μπορεί να είναι καταστροφικές. Αντίθετα πρέπει ο απαγωγέας να διαβεβαιώνεται ότι κάποιο υπεύθυνο και εξειδικευμένο άτομο θα έρθει σύντομα για να ακούσει τα παράπονα ή τα αιτήματά του. .

Οι δικαστικές ή αστυνομικές αρχές μπορεί να είναι σε θέση να διαθέσουν εξειδικευμένο διαπραγματευτή καταστάσεων ομηρίας αν αυτό απαιτηθεί.

Μετά από ένα Βίαιο Συμβάν

Διαδικασία Καταγραφής του Συμβάντος – Βιβλίο Συμβάντων του ΤΕΠ

Μετά από ένα βίαιο συμβάν, όταν ο βίαιος ασθενής έχει πλέον καθηλωθεί, πρέπει να γίνεται λεπτομερής καταγραφή του συμβάντος και όλων των ενεργειών που έλαβαν χώρα για τον έλεγχο της κατάστασης, τόσο στον ιατρικό φάκελο του ΤΕΠ όσο και στο Βιβλίο Συμβάντων του Τμήματος.

Πρέπει ειδικότερα να καταγράφεται αν υπήρχε οπλοκατοχή, το εύρος των προκληθέντων τραυματισμών καθώς επίσης και η επάρκεια στην απάντηση από την μεριά του προσωπικού ασφαλείας.

Το προσωπικό του ΤΕΠ πρέπει να ενθαρρύνεται να καταγράφει λεπτομερώς στο Βιβλίο Συμβάντων του ΤΕΠ όλες τις διενεργούμενες ενέργειες, όλες τις απειλές, την βίαιη συμπεριφορά και την ανεύρεση όπλων στην κατοχή των ασθενών.

Ο Διευθυντής του ΤΕΠ, ο Διοικητικός Διευθυντής και ο Διευθυντής του Προσωπικού Ασφάλειας του Νοσοκομείου, πρέπει να μελετούν αυτά τα περιστατικά σε τακτική βάση, εκτιμώντας για πιθανές διορθωτικές κινήσεις και λήψη επιπρόσθετων μέτρων ασφαλείας, όπου απαιτείται.

Έγγραφες αναφορές και αιτήματα για αυξημένη φύλαξη και κατάλληλα μέτρα ασφαλείας στο ΤΕΠ με επισύναψη αντιγράφων από το Βιβλίο Συμβάντων του ΤΕΠ είναι πολύ δύσκολο να αγνοηθούν από την Διοίκηση του Νοσοκομείου.  

Διαδικασία Κριτικής Αναφοράς Αντιμετώπισης Κρίσιμου Συμβάντος (Critical Incidence Stress Debriefing – CISD)

Η Κριτική Αναφορά Αντιμετώπισης Κρίσιμου Συμβάντος είναι πολύ χρήσιμη σε περιπτώσεις τραυματικών ή συναισθηματικά φορτισμένων γεγονότων.

Αυτή η διαδικασία επιτρέπει στο εμπλεκόμενο προσωπικό που αντιμετωπίζει τέτοιας φύσης συμβάντα να μιλήσει για τις αντιδράσεις του και να εκτονωθεί.

Το Ψυχιατρικό Τμήμα του Νοσοκομείου μπορεί να βοηθήσει στην οργάνωση αυτής της διαδικασίας και να προσφέρει συμβουλευτικές υπηρεσίες στο προσωπικό της ομάδας.

Διαδικασία Σχεδιασμού

Κάθε Νοσοκομείο θα πρέπει να έχει κάποιο σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση συμβάντος βίας.

Το σχέδιο πρέπει να περιλαμβάνει προληπτικά μέτρα και μέτρα ασφαλείας, τρόπους ταχείας ειδοποίησης του προσωπικού ασφαλείας και της Αστυνομίας, σχέδια εκκένωσης, ιατρικής θεραπείας και σχέδια ενεργειών για αντιμετώπιση κρισίμου συμβάντος. (ΠΙΝΑΚΑΣ 6 και ΠΙΝΑΚΑΣ 7). Μια νέα προσέγγιση στο θέμα αυτό υπαγορεύει την δημιουργία μιας εκπαιδευμένης ομάδας για αντιμετώπιση βίαιων συμβάντων στο χώρο του Νοσοκομείου και ειδικότερα στο ΤΕΠ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 6. Πρωτόκολλο του ΤΕΠ για την αναγνώριση και αντιμετώπιση βίαιου ασθενή.

Ορισμός: Βίαιος Ασθενής θεωρείται ο ασθενής ο οποίος εσκεμμένα και με την θέλησή του, έχει ασκήσει σωματική βία ενάντια σε άλλους ή στον ίδιο του τον εαυτό.

1. Αναγνώριση βίαιου ασθενή

2. Άμεση εφαρμογή προφυλάξεων ασφάλειας για τον ασθενή, το προσωπικό του ΤΕΠ, τους επισκέπτες και τους ασθενείς.

·        Άμεση κλήση του προσωπικού ασφάλειας του νοσοκομείου – συντονισμός ενεργειών με την τοπική αστυνομία

·        Εφαρμογή σχεδίου δράσης για την ασφάλεια

·        Κατάσχεση οπλισμού υποχρεωτικά σε όλους τους κατόχους όπλων για λόγους ασφαλείας.

3. Εφαρμογή μέτρων οικοδόμησης σχέσης εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρού και ασθενούς

·        Προστασία της ταυτότητας του ασθενούς από παρευρισκομένους

·        Περιορισμός στην ροή πληροφόρησης προς τρίτους για την κατάσταση του ασθενούς

·        Μονωμένος χώρος εξέτασης του ασθενούς

·        Περιορισμός επισκεπτηρίου

4. Εξέταση, σταθεροποίηση και θεραπεία παθολογικών καταστάσεων

5. Εκτίμηση ψυχοκοινωνικής κατάστασης ασθενούς

6. Παροχή τρόπων για παρακολούθηση παθολογικών προβλημάτων

7. Παραπομπή στην κατάλληλη υπηρεσία ψυχικής υγείας, ή κοινωνικής υπηρεσίας

8. Καταγραφή δεδομένων – ευρημάτων – ενεργειών

·        Ιστορικό

·        Κλινική Εξέταση

·        Θεραπευτικές ενέργειες

·        Κλήση προσωπικού ασφαλείας και αστυνομίας

·        Ενδείξεις για εφαρμογή σωματικής καθήλωσης

·        Συλλογή αποδεικτικών στοιχείων

·        Παραπομπή – Κλήση Ειδικού Ψυχιάτρου ή ιατρού άλλης ειδικότητας αν απαιτείται

·        Διευθέτηση - Παρακολούθηση

Adapted from: Walsh-Kelly CM, Straid R,  in “Impact of violence and the emergency department response to victims and perpetrator”. Pediatr Clin North Am 1998;45(2):449.

ΠΙΝΑΚΑΣ 7. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΤΟΥ ΤΕΠ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΚΡΑΙΑΣ ΒΙΑΣ

Ορισμός: Έχουμε κατάσταση ακραίας βίας όταν ένας ασθενής, επισκέπτης, ή άλλη άτομο απειλεί την ζωή ή την ασφάλεια άλλου προσώπου μέσω άσκησης φυσικής δύναμης ή μέσω της χρήσης ενός όπλου.

1. Άμεση αναγνώριση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση ακραίας βίας
2. Εφαρμογή προφυλάξεων ασφάλειας για τον ασθενή, το προσωπικό του ΤΕΠ και τους επισκέπτες
3. Άμεση ειδοποίηση του προσωπικού ασφαλείας του νοσοκομείου (περιγραφή διαδικασίας, όπως την ενεργοποίηση κομβίου συναγερμού πανικού), και συντονισμός ενεργειών με την τοπική αστυνομία και την διοίκηση του νοσοκομείου.
4. Εφαρμογή σχεδίου δράσης για εξασφάλιση της ασφάλειας στο ΤΕΠ
5. Εφαρμογή σχεδίου δράσης σε περίπτωση κατάστασης ομηρίας όταν ενδείκνυται
6. Αποκλιμάκωση της κατάστασης όσο το δυνατόν περισσότερο με την χρήση:

·        Προφορικών Τεχνικών

·        Σωματικής Καθήλωσης

·        Χημικής Καθήλωσης

7. Εκκένωση του ΤΕΠ (καθορισμός ενδείξεων, σχέδιο εκκένωσης, εφαρμογή σχεδίου)
8. Περιορισμός και απομόνωση της περιοχής του συμβάντος για να μην διαταραχθούν οι υπόλοιπες λειτουργίες του νοσοκομείου
9. Παροχή ιατρικής φροντίδας των τραυματισμένων ασθενών, επισκεπτών και προσωπικού
10. Παροχή υπηρεσιών ψυχολογικής υποστήριξης στο προσωπικό που το έχει ανάγκη

·        Άμεση συνεδρία κριτικής αναφοράς και ανάλυσης του περιστατικού

·        Παροχή υπηρεσιών συμβουλευτικής και παρακολούθησης από ειδικούς

11. Καθορισμός εκπροσώπου τύπου του νοσοκομείου για ενημέρωση των συγγενών και των ΜΜΕ
12. Υποστήριξη της έρευνας του βίαιου συμβάντος

(Adapted from: Walsh-Kelly CM, Straid R. in: “Impact of violence and the emergency department response to victims and perpetrator”. Pediatr Clin North Am 1998;45(2):449.

Υπηρεσία Ασφάλειας

Η ύπαρξη προσωπικού ασφαλείας στο ΤΕΠ είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες στην διατήρηση ετοιμότητας για την αντιμετώπιση βίας σε αυτό τον χώρο.

Μια καλά εκπαιδευμένη και ετοιμοπόλεμη ομάδα προσωπικού ασφαλείας πρέπει να είναι διαθέσιμη σε κάθε Νοσοκομείο.

Παρόλο που κανένα Νοσοκομείο δεν είναι απρόσβλητο στο ενδεχόμενο εμφάνισης περιστατικών βίας, εντούτοις τα Νοσοκομεία των αστικών κέντρων μπορεί να απαιτούν πιο εξειδικευμένα μέτρα ασφάλειας. (ΠΙΝΑΚΑΣ 8).

ΠΙΝΑΚΑΣ 8. Συστάσεις για μέτρα ασφαλείας σε ΤΕΠ Νοσοκομείων αστικών κέντρων

Στον εξωτερικό χώρο του ΤΕΠ

1. Μετά την δύση του ηλίου, πρέπει να διατίθεται μόνο μια φυλασσόμενη είσοδος στο νοσοκομείο, αλλά πολλές έξοδοι.
2. Εγκατάσταση συσκευών ανίχνευσης μεταλλικών αντικειμένων
3. Παροχή στο προσωπικό του ΤΕΠ μηχανισμού ασφαλούς πρόσβασης στο ΤΕΠ (είσοδος στο ΤΕΠ μόνο μετά την πληκτρολόγηση ειδικού κωδικού πρόσβασης)
4. Εγκατάσταση προστατευτικών υαλοπινάκων Plexiglas και ενίσχυση παραθύρων με μεταλλικές ράβδους μεταξύ του ΤΕΠ και των δημόσιων χώρων
5. Κλείδωμα θυρών περιμέτρου
6. Τοποθέτηση οπλισμένων περιπολιών προσωπικού ασφαλείας μέσα και έξω από το ΤΕΠ
7. Διάθεση πολλών μεθόδων για άμεση κλήση αστυνομικής δύναμης
8. Αφοπλισμός ασθενούς που έχει στην κατοχή του όπλο από την αστυνομία έξω από το ΤΕΠ
9. Ενεργός περιπολία για επιτήρηση των περιοχών στάθμευσης έξω από το ΤΕΠ
10. Παροχή εκπαίδευσης όλου του προσωπικού στα προαναφερθέντα μέτρα.

Εντός του ΤΕΠ

1. Άμεση προσοχή σε ασθενείς που φαίνονται ανήσυχοι ή διεγερτικοί
2. Καθιέρωση αφαίρεσης των ρούχων όλων των ασθενών που θα εξετασθούν στο ΤΕΠ ώστε να δίνεται η ευκαιρία για έρευνα για τον εντοπισμό οπλισμού και αφοπλισμό.
3. Περιορισμός και σωματική έρευνα των επισκεπτών που εισέρχονται στο ΤΕΠ.
4. Διάθεση ειδικού χώρου απομόνωσης για εξέταση διεγερτικού ασθενούς κατάλληλα διαμορφωμένου και εξοπλισμένου με κουμπί πανικού.
5. Εφαρμογή χημικής ή και φυσικής καθήλωσης σε επιθετικό – διεγερτικό ασθενή
6. Εξασφάλιση και καθολική χρήση από όλο το προσωπικό του ΤΕΠ ειδικής επαγγελματικής ταυτότητας με πρόσφατη φωτογραφία για άμεση αναγνώριση.
7. Άμεση αναφορά και ειδοποίηση του προσωπικού ασφαλείας σε περίπτωση εντοπισμού ύποπτων ατόμων
8. Καθιέρωση πρωτοκόλλου προνοσοκομειακής φροντίδας για την αντιμετώπιση βίαιου ασθενή.
9. Πλήρης και λεπτομερής καταγραφή όλων των σημαντικών περιστατικών βίας και ανάλυση σε τακτά χρονικά διαστήματα
10. Καθιέρωση πρωτοκόλλου για αντιμετώπιση τραυματισμών που προκαλούνται από συμβάντα βίας όσον αφορά την ιατρική και την ψυχοκοινωνική φροντίδα.

 (Adapted from: Ordog GJ, Wasserberger J, et al. in: “Weapons carriage among major trauma victims in the emergency department”. Acad Emerg Med 1995;2(2):109.

Επιβοηθητικά Μέσα για την αντιμετώπιση Βίου Ασθενή

Μερικές φορές, το προσωπικό ασφαλείας μπορεί να χρειάζεται ειδικό εξοπλισμό για τον έλεγχο ενός άγριου και επικίνδυνου ασθενή ή επισκέπτη.

Γενικά, η χρήση συσκευών ερεθιστικών νεφελωμάτων (irritant sprays), έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στο ΤΕΠ. Μπορεί να διασπαρθούν σε άλλους χώρους του ΤΕΠ αλλά και του Νοσοκομείου επιδρώντας στο προσωπικό αλλά και στους άλλους ασθενείς που βρίσκονται στο ΤΕΠ. Από την άλλη πλευρά άλλα ερεθιστικά αέρια όπως π.χ. το αέριο πιπεριού (pepper gas), μπορεί να προκαλέσουν θανατηφόρο βρογχόσπασμο και απόφραξη ανώτερων αεροφόρων οδών.

Η χρήση του ηλεκτρονικού όπλου ακινητοποίησης (TASER), είναι ένα αποτελεσματικό μέσο στην αντιμετώπιση βίαιων ασθενών που δεν μπορούν να ελεγχθούν με άλλο τρόπο, αλλά περιστασιακά έχουν αναφερθεί θάνατοι όταν χρησιμοποιήθηκαν αυτά τα μέσα ειδικά σε ασθενείς με τοξίκωση από PCP.

Νεότερης γενεάς όπλα που προκαλούν παροδικό shock είναι μια πιο ασφαλής εναλλακτική λύση και κερδίζουν αυξανόμενη αποδοχή από το προσωπικό ασφαλείας πολλών νοσοκομείων.

Εξασφάλιση Υπηρεσίας Επαρκούς Ασφάλειας

Δυστυχώς, πολλά νοσοκομεία δεν παρέχουν ούτε καν υποτυπώδεις υπηρεσίες ασφάλειας για οικονομικούς λόγους.

Μια τηλεφωνική έρευνα σε εθνικό επίπεδο που αφορούσε 250 νοσοκομεία αποκάλυψε ότι συνολικά το 22.6% των νοσοκομείων παρέχουν 24ωρη υπηρεσία ασφάλειας στο ΤΕΠ, 14.1% παρέχουν υπηρεσία ασφάλειας μόνο για μερικές ώρες το 24ωρο, ενώ το 63.3% δεν διαθέτουν καθόλου υπηρεσίες ασφάλειας.

Σε απάντηση στο πρόβλημα της ολοένα αυξανόμενης συχνότητας βίας στα ΤΕΠ, η Αμερικανική Ιατρική Εταιρεία με ανακοίνωσή της ενθαρρύνει όλα τα νοσοκομεία να εφαρμόσουν κατάλληλα και επαρκή μέτρα ασφάλειας, όπως γενική εξακρίβωση στοιχείων προσωπικής ταυτότητας προσερχόμενων ασθενών, περιπολίες προσωπικού ασφαλείας, οπτικά συστήματα παρακολούθησης, και συσκευές ανίχνευσης μεταλλικών αντικειμένων.

Υπάρχουν αρκετά εμπόδια στην εξασφάλιση υπηρεσίας επαρκούς ασφάλειας στο ΤΕΠ, συμπεριλαμβανομένης της άγνοιας για το πρόβλημα της βίας, της έλλειψης εμπειρίας, του οικονομικού κόστους, και τέλος του φόβου για την προς τα έξω εικόνα του νοσοκομείου.

Η νοοτροπία «στρουθοκαμηλισμού» στην ύπαρξη του προβλήματος της βίας είναι επικίνδυνη και η χωρίς τεκμηρίωση απάντηση από την πλευρά της διοίκησης που αρνείται την πραγματικότητα της καθολικής ύπαρξης βίας σε όλα τα ΤΕΠ της χώρας, ακόμη και στα πιο πολυτελή ή «καθώς πρέπει» νοσοκομεία είναι τουλάχιστον αφελής. Η απάντηση ότι «Στο δικό μας νοσοκομείο δεν συμβαίνουν τέτοια πράγματα» είναι επιεικώς ανόητη.

Η διοίκηση κάθε νοσοκομείου μπορεί να προστρέξει για ενημέρωση και καθοδήγηση σε ειδικούς με το θέμα της βίας επιστήμονες, στην αστυνομική αρχή και στη διεθνή βιβλιογραφία προκειμένου να βελτιώσει την ασφάλεια σε όλο το νοσοκομείο και ειδικότερα στο ΤΕΠ..

Μερικοί διοικητές νοσοκομείων ανησυχούν υπερβολικά για το ότι η ύπαρξη αυξημένων μέτρων ασφάλειας θα δώσει το μήνυμα στο κοινό ότι το νοσοκομείο και ειδικότερα το ΤΕΠ είναι ένα επικίνδυνο περιβάλλον. Από την άλλη πλευρά όμως το κοινό προσδοκά στο ότι το περιβάλλον σε ένα νοσοκομείο ή ένα ΤΕΠ είναι ασφαλές και πιθανότατα θα νοιώσει περισσότερη ασφάλεια όχι μόνο από την ύπαρξη προσωπικού ασφαλείας αλλά και από την παρουσία αστυνομικής περιπόλου. (Table 9)

Πρόληψη

Η βία στο ΤΕΠ είναι μια περίπτωση όπου 1 γραμμάριο πρόληψης μπορεί να αξίζει όσο ένα κιλό θεραπείας.

Οι έννοιες της πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης εφαρμόζονται στο περιβάλλον του ΤΕΠ.

Η πρωτογενής πρόληψη αναφέρεται στη διαδικασία ελέγχου εκείνων των παραγόντων που οδηγούν στην εμφάνιση αισθημάτων ματαίωσης των προσδοκιών και επιθετικότητας.

Επειδή οι μεγάλοι χρόνοι αναμονής για εξέταση σχετίζονται με την εμφάνιση βίαιης συμπεριφοράς, πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες για συντόμευση του χρόνου αναμονής και δημιουργίας όσο το δυνατόν ευχάριστων συνθηκών στην αίθουσα αναμονής για να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης επιθετικότητας.

Η δευτερογενής πρόληψη της βίας αφορά στην απάντηση από μέρους του προσωπικού του ΤΕΠ, στην πριν από το ξέσπασμα της βίας, διέγερση και επιθετικότητα από την μεριά του ασθενή.

Αποτελεσματικές παρεμβάσεις σε αυτό το στάδιο είναι η έγκαιρη αναγνώριση του κινδύνου εμφάνισης βίας και η άμεση εφαρμογή τεχνικών αποκλιμάκωσης της έντασης.

Η εκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού στο ΤΕΠ έχει τεράστια αξία στην διαδικασία της πρόληψης στην εμφάνιση βίας αλλά συχνά παραβλέπεται ασυγχώρητα.

Η εκμάθηση τεχνικών στην αντιμετώπιση βίας από το προσωπικό συμβάλλει στην αύξηση του αισθήματος αυτοπεποίθησης του προσωπικού στην αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων ενώ παράλληλα μειώνει την συχνότητα εμφάνισης συμβάντων επίθεσης.

Η τριτογενής πρόληψη αναφέρεται στις ενέργειες εκείνες που αποβλέπουν στην αποτροπή τραυματισμού του ίδιου του ασθενούς ή άλλων προσώπων όταν η βία πλέον έχει ξεσπάσει.

Τέτοιες ενέργειες είναι η εφαρμογή σωματικής και φαρμακευτικής καθήλωσης, ενώ συχνά απαιτούνται παρεμβάσεις τόσο από το προσωπικό ασφάλειας του νοσοκομείου όσο και από τις αστυνομικές δυνάμεις.

Η καθιέρωση πρωτοκόλλων στο ΤΕΠ για την αντιμετώπιση βίαιου ασθενή είναι πολύ σημαντικό μέτρο για την μείωση του κινδύνου δυσμενών επιπτώσεων όχι μόνο για τον ασθενή αλλά και για το προσωπικό του ΤΕΠ.

Από την άλλη πλευρά μέτρα ασφάλειας όπως αυτά που έχουν προαναφερθεί ενδείκνυνται ειδικά για ΤΕΠ Νοσοκομείων αστικών περιοχών στις οποίες σημειώνεται αυξημένη συχνότητα βίας.

Διευθέτηση

Εισαγωγή στην Ψυχιατρική Κλινική πρέπει να γίνεται για βίαιους ασθενείς που δηλώνουν ανεπιφύλακτα την θέλησή τους για να βλάψουν τους εαυτούς τους ή άλλα πρόσωπα, αρνούνται να απαντήσουν σε ερωτήσεις, είναι ψυχωσικοί.

Η σύλληψη και κράτησή τους σε φυλακή είναι μια ασφαλής διευθέτηση εφόσον βέβαια έχουν ενημερωθεί οι αρχές για τον δυνητικό κίνδυνο πρόκλησης σωματικής βλάβης σε άλλους.

Εάν ο ασθενής χρειάζεται να μεταφερθεί σε άλλο νοσοκομείο με ψυχιατρική κάλυψη, τότε ο ιατρός που θα υποδεχθεί τον ασθενή πρέπει να ενημερώνεται πλήρως για το περιστατικό και η μεταφορά του ασθενή πρέπει να γίνεται συνοδεία αστυνομικής δύναμης.

Οι επικίνδυνοι ασθενείς δεν πρέπει να λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ αν προηγουμένως δεν έχουν εκτιμηθεί από ψυχίατρο.

Όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν εξιτήριο πρέπει να παίρνουν και ειδικές οδηγίες για παρακολούθηση της κατάστασής τους από εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας (ψυχίατρο, ψυχολόγο, κοινωνική υπηρεσία).

Εάν κάποιος βίαιος ασθενής διαφύγει από το ΤΕΠ, πρέπει να ενημερώνονται άμεσα οι αρμόδιες αρχές (αστυνομία – εισαγγελία). Εάν ο ασθενής πριν από την διαφυγή του από το ΤΕΠ έχει εκφράσει την πρόθεσή του να βλάψει συγκεκριμένο πρόσωπο, αυτό το πρόσωπο πρέπει να ειδοποιηθεί για να ζητήσει συνδρομή από την αστυνομία.

Ιατρονομικά Ζητήματα

Ο βίαιος ασθενής αντιπροσωπεύει μια μοναδική πρόκληση στην αντιμετώπισή του λόγω του ψυχολογικού άγχους που προκαλεί στο ιατρικό προσωπικό, της δυσκολίας στην σύναψη φυσιολογικής θεραπευτικής σχέσης ασθενούς – ιατρού, της πολυπλοκότητας ιατρικών – ψυχιατρικών και κοινωνικών ζητημάτων που δημιουργεί, και του καθήκοντος του ιατρού από την άλλη πλευρά να διατηρήσει συνθήκες ασφάλειας στο χώρο του ΤΕΠ.

Η τοξίκωση και η άρνηση εκχώρησης συγκατάθεσης στη θεραπεία περιπλέκουν ακόμη περισσότερο το νομικό πλαίσιο που διέπει τέτοιες καταστάσεις.

Τα πρωταρχικά νομικά ζητήματα στην αντιμετώπιση επιθετικών και βίαιων ασθενών μπορεί να διαιρεθούν σε τρείς ομάδες:

1.     Τα δικαιώματα του ασθενούς

2.     Το καθήκον των επαγγελματιών υγείας

3.     Τα δικαιώματα τρίτων

Εάν ο ασθενής αρνείται την παροχή ιατρικής εξέτασης και θεραπείας, ο ιατρός πρέπει να προσδιορίσει εάν ο ασθενής είναι σε κατάλληλη κατάσταση και ικανός να λάβει τέτοια απόφαση.

Η εκτίμηση της ικανότητας του ασθενούς για λήψη αποφάσεων είναι δύσκολη, και ο ιατρός πρέπει να χρησιμοποιήσει κάθε διαθέσιμο μέσο για να βοηθηθεί στην κρίση του, όπως 2^η γνώμη από άλλον ιατρό, ψυχιατρική εκτίμηση, και νομική συμβουλή.

Κατά την διάρκεια αυτής της διαδικασίας, εάν ο ασθενής χρειάζεται επείγουσα θεραπεία, από νομική άποψη, είναι καλύτερο να κλίνει κανείς προς την παροχή της θεραπείας.

Καθώς τα δικαστήρια κρίνουν θετικά ιατρούς που προσπαθούν να βοηθήσουν τους ασθενείς, είναι πολύ καλύτερο να κατηγορηθεί ιατρός για βιαιοπραγία ενάντια κάποιου ασθενή, παρά για αμέλεια και αδιαφορία ή άρνηση παροχής θεραπείας. Αυτή η θέση υποστηρίζεται και από τον Ποινικό Κώδικα.

Επίσης ένα άλλο ζήτημα που πρέπει να γνωρίζουν οι ιατροί, είναι ότι το καθήκον για ενημέρωση τρίτου προσώπου για πιθανή επίθεση εναντίον του από ένα βίαιο ασθενή, υπερισχύει του δικαιώματος του ασθενή για διατήρηση του απορρήτου της σχέσης ιατρού-ασθενή.

Γενικά πρέπει να γίνει κατανοητό ότι ο καλύτερος τρόπος υπεράσπισης ενός ιατρού σε ένα δικαστήριο είναι η τεκμηριωμένη απόδειξη άσκησης «καλής ιατρικής».

Περίληψη

Παρά το γεγονός ότι περιστατικά βίας ολοένα και εμφανίζονται πιο συχνά μέσα στα νοσοκομεία και ειδικά στα ΤΕΠ, οι ιατροί είναι απροστάτευτοι και απροετοίμαστοι στην αντιμετώπιση τέτοιων συμβάντων.

Πρέπει το ιατρικό προσωπικό να εκπαιδευθεί άμεσα για να μάθει να αναγνωρίζει έγκαιρα τα πρώιμα σημάδια βίας και να χρησιμοποιεί τις τεχνικές αποκλιμάκωσης της έντασης για να προλαμβάνει επιθέσεις.

Εάν αυτές οι τεχνικές αποτύχουν, η εφαρμογή σωματικής και φαρμακευτικής καθήλωσης μπορεί να απαιτηθεί για την προστασία του ασθενή  αλλά και του προσωπικού του ΤΕΠ.

Ο διεγερτικός ασθενής χρειάζεται μια προσεκτική ιατρική εξέταση προκειμένου να προσδιορισθεί αν πάσχει από κάποιο οξύ οργανικής αιτιολογίας νόσημα. Η απουσία προηγούμενου ψυχιατρικού ιστορικού και η ύπαρξη παθολογικών ζωτικών σημείων είναι σημαντικά στοιχεία για ύπαρξη οργανικής νόσου.

Η αντιμετώπιση ενός βίαιου ασθενή μοιάζει με ένα «νομικό» ναρκοπέδιο.

Ο καλύτερος τρόπος υπεράσπισης του ιατρού είναι η άσκηση της ιατρικής προς όφελος του ασθενούς και η λεπτομερής καταγραφή όλων των ενεργειών του στον ιατρικό φάκελο.

Σημεία Κλειδιά στην αντιμετώπιση Βίαιων Ασθενών

Πρόβλεψη Βίας

• Άρρεν φύλο, προηγούμενο ιστορικό βίας, κατάχρηση φαρμάκων και αλκοόλ είναι οι ισχυροί δείκτες πρόβλεψης βίας στο ΤΕΠ
• Ο μανιακός ασθενής είναι ιδιαίτερα επικίνδυνος λόγω της συναισθηματικής του αστάθειας. Μια υπέρμετρη διένεξη μπορεί γρήγορα να μετατραπεί σε επίθεση.

Ιατρική εξέταση

• Η διάκριση μεταξύ λειτουργικών και οργανικών παθήσεων είναι βασική υποχρέωση από την πλευρά του ιατρού στην αντιμετώπιση βίαιου ασθενή.
• Τέσσερα κριτήρια ελέγχου – αποπροσανατολισμός, διαταραχή ζωτικών σημείων, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, και απουσία προηγούμενου ψυχιατρικού ιστορικού – μπορούν να εντοπίσουν τους ασθενείς που έχουν οργανικής αιτιολογίας προβλήματα.
• Ακόμη και στον ασθενή με προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό δεν πρέπει να τίθεται αβίαστα η διάγνωση ψυχιατρικής νόσου για την τωρινή του κατάσταση πριν αποκλεισθεί επιμελώς η ύπαρξη κάποιας οργανικής διαταραχής.
• Καταγραφή στο έντυπο ιατρικής εξέτασης της θερμοκρασίας σε όλους τους ασθενείς που υπόκεινται στην διαδικασία ελέγχου για αποκλεισμό ύπαρξης οργανικού προβλήματος
• Σχεδόν 20% των υπερηλίκων ασθενών που προσκομίζονται στο ΤΕΠ για ψυχιατρική εκτίμηση μπορεί να έχουν πρόβλημα λόγω παρενεργειών από φάρμακα.

Παρακλινικός Διαγνωστικός Έλεγχος

• Η ύπαρξη προηγούμενου ψυχιατρικού ιστορικού είναι ένας βασικός παράγοντας στον καθορισμό της ανάγκης για διενέργεια παρακλινικού διαγνωστικού ελέγχου.
• Ίσως η μόνη πιο σημαντική παρακλινική εξέταση σε ένα βίαιο ασθενή χωρίς προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό είναι ο προσδιορισμός επιπέδου γλυκόζης στο αίμα.

Αντιμετώπιση

• Κάθε δυνητικά βίαιος ασθενής πρέπει να τυγχάνει της προσοχής του προσωπικού κατά προτεραιότητα.
• Εάν αστυνομικοί ή οπλισμένο προσωπικό ασφαλείας είναι μέλη της ομάδας εφαρμογής εξοπλισμού καθήλωσης, πρέπει να αφαιρούν τον οπλισμό τους και να τον τοποθετούν σε ασφαλές σημείο που κλειδώνει, πριν εφαρμόσουν την καθήλωση του ασθενή.
• Οι ασθενείς οι οποίοι είναι καθηλωμένοι χρειάζεται να καταστέλλονται για την πρόληψη ραβδομυόλυσης.
• Ο συνδυασμός λοραζεπάμης και αλοπεριδόλης είναι πιο αποτελεσματικός απ’ ότι η χορήγηση κάθε ενός φαρμάκου από αυτά ξεχωριστά.
• Οι ασθενείς του ΤΕΠ με οξεία ψύχωση που η κατάστασή τους δεν μπορεί να ελεγχθεί δεν μπορούν να αρνηθούν την χορήγηση ηρεμιστικών – κατασταλτικών φαρμάκων.

Γενικά

• Κανένα ΤΕΠ δεν εξαιρείται από το ενδεχόμενο εμφάνισης βίας.
• Το προσωπικό του ΤΕΠ πρέπει να εκπαιδεύεται στην εκτίμηση του κινδύνου και στις τεχνικές αντιμετώπισης περιστατικών βίας.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 07

Μετά την εφαρμογή καθήλωσης

Μετά την επιτυχή εφαρμογή του εξοπλισμού καθήλωσης, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται συχνά και περιοδικά γίνεται αλλαγή στα σημεία καθήλωσης για να αποφεύγονται νευραγγειακές επιπλοκές όπως παρεμπόδιση της κυκλοφορίας, έλκη από πίεση και παραισθησίες.

Ο σωματικά καθηλωμένος ασθενής μπορεί να χρειασθεί να κατασταλεί προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο ραβδομυόλυσης λόγω της συνεχούς αντίστασης που προβάλλει ο ασθενής αντιπαλεύοντας τον εξοπλισμό καθήλωσης στην προσπάθεια του να απαλλαγεί από αυτόν.

Η ύπαρξη ειδικού εντύπου καταγραφής των ενεργειών της διαδικασίας της σωματικής καθήλωσης και της παρακολούθησης του ασθενούς θεωρείται απαραίτητη σε κάθε ΤΕΠ.

ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ

ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

Ονοματεπώνυμο

ΑΡ. ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Ώρα εφαρμογής

Εντολή Ιατρού

Αιτιολογία για την εφαρμογή καθήλωσης

Εξέταση Νοητικής Κατάστασης

Στο χώρο

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Στον χρόνο

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Στα πρόσωπα

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

ΑΠ

ΣΦ

Θ

SATO2

Τύπος Ιμάντων

Αριθμός Ιμάντων

Χρήση Αλκοόλης / Ουσιών

Θέση Καθήλωσης

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Καθήλωση Θώρακα

Καθήλωση Πυέλου

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

ΩΡΑ

ΑΠ

ΣΦ

Θ

SATO2

Λήψη Υγρών/Τροφής

Αποβαλλόμενα

ΝΕΥΡΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ / ΒΑΘΜΟΣ ΑΝΟΧΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

ΩΡΑ

ΑΑΑ

ΔΑΑ

ΑΚΑ

ΔΚΑ

Καλή Ανοχή

Αντίσταση

Λύση

ΧΗΜΙΚΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ

ΩΡΑ

ΦΑΡΜΑΚΟ

ΔΟΣΗ

ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ

Μετά από την διαδικασία εφαρμογής σωματικής καθήλωσης, η ομάδα καθήλωσης πρέπει να εξετάζει την αποτελεσματικότητα της εφαρμοσθείσας διαδικασίας εντοπίζοντας ελλείψεις ή λάθη με σκοπό την βελτίωση της αποτελεσματικότητας της ομάδας στο μέλλον.

Η εκπαίδευση του προσωπικού σε καταστάσεις προσομοίωσης είναι σημαντικό μέτρο για την διατήρηση των επιδεξιοτήτων των μελών της ομάδας.

Εφαρμογή καθήλωσης και θάνατος

Αιφνίδιοι και απρόσμενοι θάνατοι έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που είχαν καθηλωθεί.

Εφαρμογή ιμάντων καθήλωσης από προσωπικό προνοσοκομειακής φροντίδας σε πρηνή θέση με τα χέρια και τα πόδια δεμένα πίσω από το σώμα του ασθενούς, έχει θεωρηθεί υπεύθυνη για θανάτους λόγω ασφυξίας από την θέση του σώματος. Σύγχρονες μελέτες έχουν αμφισβητήσει αυτή την υπόθεση.

Καθηλωμένοι ασθενείς χρήστες κοκαΐνης φαίνεται ότι είναι υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών. Πρόσφατα αναφέρθηκε μια σειρά 5 ασθενών οι οποίοι υπέστησαν καρδιαγγειακή κατάρριψη ενώ αντιπάλευαν για να απαλλαγούν από τους ιμάντες καθήλωσης

Όλοι οι ασθενείς είχαν βαριά μεταβολική οξέωση (pH = 6.25-6.81) που θεωρήθηκε υπεύθυνη για την εκδήλωση καρδιακής ανακοπής.

Οι 4 από τους 5 ασθενείς κατέληξαν. Οι 3 τουλάχιστον από τους 5 ασθενείς είχαν αποδεδειγμένα κάνει πρόσφατη χρήση κοκαΐνης, ενώ ένας είχε αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αίμα (24 mEq/L).

Ο αυξημένος τόνος του συμπαθητικού και η μειωμένη αντίληψη του πόνου επιτρέπουν σε αυτούς τους ασθενείς να αντιστέκονται υπερβαίνοντας τις συνηθισμένες φυσιολογικές αντοχές του μέσου ανθρώπου. Από την άλλη πλευρά η προκαλούμενη από το συμπαθητικό αγγειοσύσπαση παρεμποδίζει την αποβολή του γαλακτικού οξέος από τον οργανισμό.

Η αλλαγή στην μηχανική της αναπνοής σε ένα οξεωτικό ασθενή λόγω της θέσης καθήλωσης θα μπορούσε να θεωρηθεί επίσης ως ένας επιπλέον επιβαρυντικός παράγοντας.

Μερικοί συνιστούν να αποφεύγεται η σωματική καθήλωση σε πρηνή θέση σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς, ενώ προτείνουν την επιθετική χημική (φαρμακευτική) καθήλωση και την χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών και διττανθρακικών για την αποφυγή οξέωσης που μπορεί να προκληθεί από την προσπάθεια του ασθενούς να απαλλαγεί από τον εξοπλισμό της σωματικής καθήλωσης.

Χημική (Φαρμακευτική) Καθήλωση

Η χημική ή φαρμακευτική καθήλωση μπορεί να απαιτηθεί για να ελέγξει έναν διεγερτικό ασθενή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την φυσική ή σωματική καθήλωση.

Ταχεία καταστολή (ή με πιο άκομψα λόγια, ταχύς νευροληπτισμός) είναι ο όρος με τον οποίο περιγράφεται ο ταχύς χημικός έλεγχος της κατάστασης ενός διεγερτικού ασθενούς.

Βοηθάει τους ιατρούς να ηρεμήσουν γρήγορα τους ασθενείς, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο κατάλληλη εξέταση και θεραπεία, και παράλληλα προστατεύει τους ασθενείς από το να βλάψουν τους εαυτούς τους ή άλλους.

Η φυσική ή σωματική καθήλωση από μόνη της, ειδικά σε ένα αντιμαχόμενο ασθενή, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.

Ενώ οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα να αρνηθούν την χορήγηση αντιψυχωσικών φαρμάκων σε μη επείγουσες περιστάσεις, αυτό το δικαίωμα δεν έχει ισχύ σε επείγουσες και οξείες καταστάσεις έντονα διεγερτικών και επιθετικών ασθενών μέσα στο ΤΕΠ, όταν η ζωή ή σωματική ακεραιότητα του ασθενούς ή άλλων τρίτων προσώπων απειλείται από την αποτυχία εφαρμογής κατασταλτικής αγωγής.

Στη δεκαετία του 1950, βρισκόταν σε χρήση για τον σκοπό αυτό η χλωροπρομαζίνη’ όμως η εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης, καταστολής, και ανοχής στη δράση της, περιόρισε κατά πολύ την χρησιμότητά της.

Η ταχεία καταστολή με σύγχρονα νευροληπτικά φάρμακα όπως οι βουτυροφαινόνες (αλοπεριδόλη και δροπεριδόλη) προσφέρει ένα ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο για τον έλεγχο ψυχωσικών και δυνητικά επικίνδυνων και επιθετικών ασθενών.

Συνδυάζοντας αυτά τα φάρμακα μαζί με βενζοδιαζεπίνες μπορεί να μειωθεί δραματικά η επιθετικότητα και η διέγερση τέτοιων ασθενών.

Βουτυροφαινόνες (Αλοπεριδόλη και Δροπεριδόλη)

Η Αλοπεριδόλη (Haldol, Aloperidin inj sol 5 mg / 1 ml amp) συνιστάται γενικά ως το φάρμακο εκλογής για την καταστολή βίαιων και επιθετικών ασθενών, και για την επίτευξη ταχείας καταστολής χρησιμοποιείται δοσολογία από 2.5 – 10 mg IM με μεσοδιαστήματα χορήγησης 30 – 60 λεπτών.

Σε υπερήλικες ασθενείς συνήθως χρησιμοποιούνται δόσεις 2.5 – 5 mg bolus.

Μετά από ενδομυϊκή χορήγηση τα αποτελέσματα της δράσης του φαρμάκου εμφανίζονται τυπικά σε 10 – 30 λεπτά, και στους περισσότερους ασθενείς απαιτούνται λιγότερο από 3 δόσεις για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος.

Παρόλο που δεν έχει καθορισθεί η ανώτατη δόση, συνιστάται οι ασθενείς να μην λάβουν περισσότερες από 6 δόσεις εντός του 24ώρου.

Όμως, 300 mg IV έχουν χορηγηθεί εντός 24ώρου χωρίς να εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες.

Παρόλο που η αλοπεριδόλη δεν έχει εγκριθεί από το FDA για ενδοφλέβια χορήγηση, εντούτοις έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ενδοφλεβίως επιδεικνύοντας ένα εξαιρετικά ασφαλές προφίλ.

Η Δροπεριδόλη (Inapsine, Dehydrobenzperidol inj sol 7.5 mg / 3 ml amp), είναι ανάλογο της αλοπεριδόλης, και έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε δόσεις 5 – 20 mg IM (στις πιο πρόσφατες μελέτες σε δόση 5 mg). Τυπικά, μόνο 1 ή 2 δόσεις απαιτούνται συνολικά για να τον έλεγχο της κατάστασης σε διεγερτικούς και βίαιους ασθενείς.

Η ενδοφλέβια χορήγηση δροπεριδόλης ξεκινά από 1.25 – 2.5 mg ανά δόση.

Η δροπεριδόλη είναι εγκεκριμένη από το FDA για ενδοφλέβια χορήγηση.

Σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή μελέτη 68 ασθενών, φάνηκε ότι η χορήγηση 5 mg δροπεριδόλης ενδομυϊκά ήταν πιο αποτελεσματική στον ταχύ έλεγχο της διέγερσης από την αντίστοιχη χορήγηση αλοπεριδόλης στην ίδια δόση.

Αυτή η διαφορά αποτελεσματικότητας δεν φάνηκε όμως στην ενδοφλέβια χορήγηση.

Η δροπεριδόλη έχει μικρότερο χρόνο ημίσειας ζωής από την αλοπεριδόλη αλλά παρουσιάζει σε μεγαλύτερο ποσοστό εντονότερη καταστολή και ορθοστατική υπόταση.

Αναπνευστική δυσχέρεια για την αντιμετώπιση της οποίας χρειάσθηκε ενδοτραχειακή διασωλήνωση έχει αναφερθεί με την χρήση δροπεριδόλης σε ένα ασθενή που είχε λάβει LSD, και θεωρήθηκε ότι ήταν απότοκος σεροτονινεργικού συνδρόμου.

Παρά αυτή την μεμονωμένη αναφορά, μερικοί θεωρούν την δροπεριδόλη ως το φάρμακο πρώτης γραμμής για την επίτευξη ταχείας καταστολής.

Αντενδείξεις

Τα νευροληπτικά πρέπει να αποφεύγονται σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες, σε υπέρβαση δοσολογίας PCP, ή σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από αντιχολινεργικά.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνα τους για τον έλεγχο της διέγερσης που σχετίζεται με στερητικό σύνδρομο αλκοόλης ή άλλων φαρμάκων.

Παρόλα αυτά, η μοναδική απόλυτη αντένδειξη στην χρήση νευροληπτικών είναι η αλλεργία σε αυτά και η δηλητηρίαση από αντιχολινεργικά, διότι στην τελευταία περίπτωση η αντιχολινεργική τοξίκωση μπορεί να επιδεινωθεί από την χορήγηση νευροληπτικών.

Θεωρητικά τα νευροληπτικά φάρμακα κατεβάζουν τον ουδό εμφάνισης σπασμών, και ως εκ τούτου η χρήσης τους σε περιπτώσεις ασθενών με συμπαθομιμητική τοξίκωση είναι αμφιλεγόμενη.

Παρόλα αυτά, πρόσφατα δεδομένα καταδεικνύουν ότι η αλοπεριδόλη και δροπεριδόλη είναι ασφαλή φάρμακα σε αυτές τις καταστάσεις.

Μια αναδρομική ανασκόπηση ασθενών που έλαβαν δροπεριδόλη για αντιμετώπιση διέγερσης έδειξε ότι σε 101 ασθενείς με συμπαθομιμητική τοξίκωση (78 χρήστες κοκαΐνης και 23 χρήστες αμφεταμίνης), δεν παρουσιάσθηκε καμία επιπλοκή.

Η αλοπεριδόλη στην πραγματικότητα προφυλάσσει από την εμφάνιση σπασμών σε πειραματόζωα στα οποία χορηγήθηκε κοκαΐνη, και μείωσε την θνητότητα σε αυτά που είχαν λάβει αμφεταμίνη.

Για αυτούς τους λόγους, μερικοί συνιστούν την χορήγηση νευροληπτικών σε ασθενείς που παρουσιάζουν διέγερση λόγω συμπαθομιμητικής τοξίκωσης.

Επιπλοκές

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια από την χρήση βουτυροφαινονών είναι η εμφάνιση εξωπυραμιδικών εκδηλώσεων. Πρόκειται για δυστονική αντίδραση που χαρακτηρίζεται από ακούσιες γυροειδείς κινήσεις της κεφαλής και του τραχήλου (ραιβόκρανο), της οσφύος (οπισθότονος) και των οφθαλμών (οφθαλομογυροειδής κρίση). Σπάνια μπορεί να προσβληθούν το στόμα και η γλώσσα δημιουργώντας προβλήματα βατότητας των αεροφόρων οδών.

Η εμφάνιση εξωπυραμιδικών εκδηλώσεων δεν είναι δοσοεξαρτώμενη και μπορεί να προκύψει ακόμη και μετά από την πρώτη δόση. Παρόλα αυτά η συχνότητα αυτού του φαινομένου είναι χαμηλή και ανέρχεται περίπου στο 1% των περιπτώσεων.

Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ακαθισία, ή αίσθημα σοβαρού βαθμού ανησυχίας και υπερκινητικότητας.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των εκδηλώσεων γίνεται με την χορήγηση Βιπεριδένης (Akineton inj sol 5 mg / 1 ml amp) σε δόση 2.5 – 5 mg IM ή IV που μπορεί να επαναληφθεί με μεσοδιαστήματα 30 λεπτών μέχρι 4 δόσεις το 24ωρο ανάλογα με την ανταπόκριση. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί Διφαινυδραμίνη (Benadryl) σε δόση 50 mg IM ή και Διαζεπάμη (Stedon inj sol 10 mg / 2 ml amp) σε δόση 5 – 10 mg βραδέως ενδοφλεβίως.

Εξάλειψη των εκδηλώσεων αυτών παρατηρείται εντός ολίγων λεπτών.

Το Κακόηθες Νευροληπτικό Σύνδρομο [Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)], είναι μια ιδιοσυγκρασιακού τύπου αντίδραση στην χορήγηση νευροληπτικών.

Στα συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται διαταραχή επιπέδου συνείδησης, υπερθερμία – υπερπυρεξία, αστάθεια αυτόνομου νευρικού συστήματος (δραματικές διακυμάνσεις αρτηριακής πίεσης), και ακαμψία τύπου «μολυβδώδους σωλήνα» των μυών.

Αυτή η αντίδραση παρατηρείται περίπου στο 1% των ασθενών που λαμβάνουν αντιψυχωσικά φάρμακα.

Η αντιμετώπιση αυτού του συνδρόμου γίνεται με μέτρα για την μείωση της θερμοκρασίας του σώματος και μυοχάλαση με την χρήση βενζοδιαζεπινών (Stedon inj sol 10 mg / 2 ml amp) και Δαντρολένης (Dantrium vial of 20 mg) σε δόση 1mg / kg IV μέχρι 10 mg/kg συνολικά.

Διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας, ειδικά επιμήκυνση του διαστήματος QT και πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (torsades de pointes) έχουν αναφερθεί σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε κατασταλτική αγωγή με αλοπεριδόλη ή δροπεριδόλη.

Παρόλα αυτά η πλειονότητα των ασθενών με επιπλοκές είναι μέσης ή προχωρημένης ηλικίας και έχουν συνήθως προϋπάρχουσες καρδιολογικές παθήσεις.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι ασθενείς με διαταραχές της αγωγιμότητας του καρδιακού ερεθίσματος χρειάσθηκε να λάβουν πολύ υψηλές δόσεις του φαρμάκου – τουλάχιστον 50 mg σε 24 ώρες και σε μερικές περιπτώσεις μέχρι 2300 mg το 24ωρο.

Βενζοδιαζεπίνες

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για επίτευξη ταχείας καταστολής σε διεγερτικούς ασθενείς.

Η Λοραζεπάμη (Ativan inj sol ) υπερέχει των άλλων βενζοδιαζεπινών λόγω της ταχύτερης δράσης, της αποτελεσματικότητας, του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής, και της απουσίας ενεργών μεταβολιτών. Είναι μια από τις λίγες βενζοδιαζεπίνες με ταχεία έναρξη δράσης μετά από ενδομυϊκή χορήγηση.

Η Μιδαζολάμη (Versed, Dormicum inj sol 15mg/3ml-amp, 50mg/10ml-amp) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με ασφαλές προφίλ χορήγησης και ταχεία έναρξη δράσης μετά από ενδομυϊκή χορήγηση, με βραχύτερο χρόνο ημίσειας ζωής από την λοραζεπάμη.

Οι βενζοδιαζεπίνες είναι ειδικά χρήσιμες σε περιπτώσεις διεγερτικών ασθενών λόγω φαρμακευτικής ή αλκοολικής τοξίκωσης, ενώ είναι εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα και στους ψυχωσικούς ασθενείς.

Η συνιστώμενη δοσολογία για την λοραζεπάμη είναι αρχική δόση 2 mg IM/IV, με αυξήσεις στη δόση κατά 1-2 mg στις επόμενες χορηγήσεις μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα χωρίς να γίνει υπέρβαση της ανώτερης συνολικής δόσης των 120 mg το 24ωρο.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των φαρμάκων είναι καταστολή, σύγχυση, αταξία και ναυτία. Η καταστολή της αναπνοής είναι ο πιο σημαντικός κίνδυνος από την χορήγηση βενζοδιαζεπινών ειδικά σε ασθενείς οι οποίοι ήδη βρίσκονται υπό την επήρεια άλλων δυνητικά κατασταλτικών της αναπνοής ουσιών όπως της αλκοόλης.

Συνδυασμένη χορήγηση Βουτυροφαινών και Βενζοδιαζεπινών

Τα νευροληπτικά και οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή να χορηγηθούν συνδυαστικά.

Η συνδυασμένη χορήγηση λοραζεπάμης και αλοπεριδόλης έχει μελετηθεί προοπτικά και έχει φανεί ότι είναι ανώτερη από την χορήγηση του κάθε φαρμάκου ξεχωριστά.

Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική μελέτη 98 διεγερτικών ασθενών, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες και χορηγήθηκαν ενδομυϊκά 2 mg λοραζεπάμης στην μια ομάδα, 5 mg αλοπεριδόλης στην δεύτερη ομάδα και συνδυασμός των δυο φαρμάκων στην άλλη ομάδα. Αυτές οι δόσεις χορηγούνταν επαναληπτικά ανάλογα με τις ανάγκες σε ωριαία μεσοδιαστήματα μέχρι 6 δόσεις συνολικά.

Η ομάδα των ασθενών που έλαβε τον συνδυασμό και των δυο φαρμάκων βελτιώθηκε σημαντικά μέσα στις 3 πρώτες ώρες της θεραπείας σε σχέση με τις άλλες ομάδες που έλαβαν το κάθε φάρμακο ξεχωριστά.

Οι περισσότεροι ασθενείς με εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις ανήκαν στην ομάδα εκείνη που χορηγήθηκε μόνο αλοπεριδόλη παρά στην ομάδα που έλαβε τον συνδυασμό των φαρμάκων πιθανότατα λόγω του μεγαλύτερου αριθμού δόσεων αλοπεριδόλης που απαιτήθηκαν για την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος.

Βάσει λοιπόν αυτών των ευρημάτων, η συνδυασμένη χορήγηση βουτυροφαινόνης και βενζοδιαζεπίνης θεωρείται ως θεραπεία εκλογής για την επίτευξη ταχείας καταστολής σε οξείες περιπτώσεις διέγερσης αποτελεσματικά  και με τις ελάχιστες παρενέργειες.