ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 07

Μετά την εφαρμογή καθήλωσης

Μετά την επιτυχή εφαρμογή του εξοπλισμού καθήλωσης, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται συχνά και περιοδικά γίνεται αλλαγή στα σημεία καθήλωσης για να αποφεύγονται νευραγγειακές επιπλοκές όπως παρεμπόδιση της κυκλοφορίας, έλκη από πίεση και παραισθησίες.

Ο σωματικά καθηλωμένος ασθενής μπορεί να χρειασθεί να κατασταλεί προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο ραβδομυόλυσης λόγω της συνεχούς αντίστασης που προβάλλει ο ασθενής αντιπαλεύοντας τον εξοπλισμό καθήλωσης στην προσπάθεια του να απαλλαγεί από αυτόν.

Η ύπαρξη ειδικού εντύπου καταγραφής των ενεργειών της διαδικασίας της σωματικής καθήλωσης και της παρακολούθησης του ασθενούς θεωρείται απαραίτητη σε κάθε ΤΕΠ.

ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ

ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

Ονοματεπώνυμο

ΑΡ. ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Ώρα εφαρμογής

Εντολή Ιατρού

Αιτιολογία για την εφαρμογή καθήλωσης

Εξέταση Νοητικής Κατάστασης

Στο χώρο

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Στον χρόνο

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Στα πρόσωπα

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

ΑΠ

ΣΦ

Θ

SATO2

Τύπος Ιμάντων

Αριθμός Ιμάντων

Χρήση Αλκοόλης / Ουσιών

Θέση Καθήλωσης

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Καθήλωση Θώρακα

Καθήλωση Πυέλου

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

ΩΡΑ

ΑΠ

ΣΦ

Θ

SATO2

Λήψη Υγρών/Τροφής

Αποβαλλόμενα

ΝΕΥΡΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ / ΒΑΘΜΟΣ ΑΝΟΧΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

ΩΡΑ

ΑΑΑ

ΔΑΑ

ΑΚΑ

ΔΚΑ

Καλή Ανοχή

Αντίσταση

Λύση

ΧΗΜΙΚΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ

ΩΡΑ

ΦΑΡΜΑΚΟ

ΔΟΣΗ

ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ

Μετά από την διαδικασία εφαρμογής σωματικής καθήλωσης, η ομάδα καθήλωσης πρέπει να εξετάζει την αποτελεσματικότητα της εφαρμοσθείσας διαδικασίας εντοπίζοντας ελλείψεις ή λάθη με σκοπό την βελτίωση της αποτελεσματικότητας της ομάδας στο μέλλον.

Η εκπαίδευση του προσωπικού σε καταστάσεις προσομοίωσης είναι σημαντικό μέτρο για την διατήρηση των επιδεξιοτήτων των μελών της ομάδας.

Εφαρμογή καθήλωσης και θάνατος

Αιφνίδιοι και απρόσμενοι θάνατοι έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που είχαν καθηλωθεί.

Εφαρμογή ιμάντων καθήλωσης από προσωπικό προνοσοκομειακής φροντίδας σε πρηνή θέση με τα χέρια και τα πόδια δεμένα πίσω από το σώμα του ασθενούς, έχει θεωρηθεί υπεύθυνη για θανάτους λόγω ασφυξίας από την θέση του σώματος. Σύγχρονες μελέτες έχουν αμφισβητήσει αυτή την υπόθεση.

Καθηλωμένοι ασθενείς χρήστες κοκαΐνης φαίνεται ότι είναι υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών. Πρόσφατα αναφέρθηκε μια σειρά 5 ασθενών οι οποίοι υπέστησαν καρδιαγγειακή κατάρριψη ενώ αντιπάλευαν για να απαλλαγούν από τους ιμάντες καθήλωσης

Όλοι οι ασθενείς είχαν βαριά μεταβολική οξέωση (pH = 6.25-6.81) που θεωρήθηκε υπεύθυνη για την εκδήλωση καρδιακής ανακοπής.

Οι 4 από τους 5 ασθενείς κατέληξαν. Οι 3 τουλάχιστον από τους 5 ασθενείς είχαν αποδεδειγμένα κάνει πρόσφατη χρήση κοκαΐνης, ενώ ένας είχε αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αίμα (24 mEq/L).

Ο αυξημένος τόνος του συμπαθητικού και η μειωμένη αντίληψη του πόνου επιτρέπουν σε αυτούς τους ασθενείς να αντιστέκονται υπερβαίνοντας τις συνηθισμένες φυσιολογικές αντοχές του μέσου ανθρώπου. Από την άλλη πλευρά η προκαλούμενη από το συμπαθητικό αγγειοσύσπαση παρεμποδίζει την αποβολή του γαλακτικού οξέος από τον οργανισμό.

Η αλλαγή στην μηχανική της αναπνοής σε ένα οξεωτικό ασθενή λόγω της θέσης καθήλωσης θα μπορούσε να θεωρηθεί επίσης ως ένας επιπλέον επιβαρυντικός παράγοντας.

Μερικοί συνιστούν να αποφεύγεται η σωματική καθήλωση σε πρηνή θέση σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς, ενώ προτείνουν την επιθετική χημική (φαρμακευτική) καθήλωση και την χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών και διττανθρακικών για την αποφυγή οξέωσης που μπορεί να προκληθεί από την προσπάθεια του ασθενούς να απαλλαγεί από τον εξοπλισμό της σωματικής καθήλωσης.

Χημική (Φαρμακευτική) Καθήλωση

Η χημική ή φαρμακευτική καθήλωση μπορεί να απαιτηθεί για να ελέγξει έναν διεγερτικό ασθενή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την φυσική ή σωματική καθήλωση.

Ταχεία καταστολή (ή με πιο άκομψα λόγια, ταχύς νευροληπτισμός) είναι ο όρος με τον οποίο περιγράφεται ο ταχύς χημικός έλεγχος της κατάστασης ενός διεγερτικού ασθενούς.

Βοηθάει τους ιατρούς να ηρεμήσουν γρήγορα τους ασθενείς, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο κατάλληλη εξέταση και θεραπεία, και παράλληλα προστατεύει τους ασθενείς από το να βλάψουν τους εαυτούς τους ή άλλους.

Η φυσική ή σωματική καθήλωση από μόνη της, ειδικά σε ένα αντιμαχόμενο ασθενή, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.

Ενώ οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα να αρνηθούν την χορήγηση αντιψυχωσικών φαρμάκων σε μη επείγουσες περιστάσεις, αυτό το δικαίωμα δεν έχει ισχύ σε επείγουσες και οξείες καταστάσεις έντονα διεγερτικών και επιθετικών ασθενών μέσα στο ΤΕΠ, όταν η ζωή ή σωματική ακεραιότητα του ασθενούς ή άλλων τρίτων προσώπων απειλείται από την αποτυχία εφαρμογής κατασταλτικής αγωγής.

Στη δεκαετία του 1950, βρισκόταν σε χρήση για τον σκοπό αυτό η χλωροπρομαζίνη’ όμως η εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης, καταστολής, και ανοχής στη δράση της, περιόρισε κατά πολύ την χρησιμότητά της.

Η ταχεία καταστολή με σύγχρονα νευροληπτικά φάρμακα όπως οι βουτυροφαινόνες (αλοπεριδόλη και δροπεριδόλη) προσφέρει ένα ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο για τον έλεγχο ψυχωσικών και δυνητικά επικίνδυνων και επιθετικών ασθενών.

Συνδυάζοντας αυτά τα φάρμακα μαζί με βενζοδιαζεπίνες μπορεί να μειωθεί δραματικά η επιθετικότητα και η διέγερση τέτοιων ασθενών.

Βουτυροφαινόνες (Αλοπεριδόλη και Δροπεριδόλη)

Η Αλοπεριδόλη (Haldol, Aloperidin inj sol 5 mg / 1 ml amp) συνιστάται γενικά ως το φάρμακο εκλογής για την καταστολή βίαιων και επιθετικών ασθενών, και για την επίτευξη ταχείας καταστολής χρησιμοποιείται δοσολογία από 2.5 – 10 mg IM με μεσοδιαστήματα χορήγησης 30 – 60 λεπτών.

Σε υπερήλικες ασθενείς συνήθως χρησιμοποιούνται δόσεις 2.5 – 5 mg bolus.

Μετά από ενδομυϊκή χορήγηση τα αποτελέσματα της δράσης του φαρμάκου εμφανίζονται τυπικά σε 10 – 30 λεπτά, και στους περισσότερους ασθενείς απαιτούνται λιγότερο από 3 δόσεις για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος.

Παρόλο που δεν έχει καθορισθεί η ανώτατη δόση, συνιστάται οι ασθενείς να μην λάβουν περισσότερες από 6 δόσεις εντός του 24ώρου.

Όμως, 300 mg IV έχουν χορηγηθεί εντός 24ώρου χωρίς να εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες.

Παρόλο που η αλοπεριδόλη δεν έχει εγκριθεί από το FDA για ενδοφλέβια χορήγηση, εντούτοις έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ενδοφλεβίως επιδεικνύοντας ένα εξαιρετικά ασφαλές προφίλ.

Η Δροπεριδόλη (Inapsine, Dehydrobenzperidol inj sol 7.5 mg / 3 ml amp), είναι ανάλογο της αλοπεριδόλης, και έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε δόσεις 5 – 20 mg IM (στις πιο πρόσφατες μελέτες σε δόση 5 mg). Τυπικά, μόνο 1 ή 2 δόσεις απαιτούνται συνολικά για να τον έλεγχο της κατάστασης σε διεγερτικούς και βίαιους ασθενείς.

Η ενδοφλέβια χορήγηση δροπεριδόλης ξεκινά από 1.25 – 2.5 mg ανά δόση.

Η δροπεριδόλη είναι εγκεκριμένη από το FDA για ενδοφλέβια χορήγηση.

Σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή μελέτη 68 ασθενών, φάνηκε ότι η χορήγηση 5 mg δροπεριδόλης ενδομυϊκά ήταν πιο αποτελεσματική στον ταχύ έλεγχο της διέγερσης από την αντίστοιχη χορήγηση αλοπεριδόλης στην ίδια δόση.

Αυτή η διαφορά αποτελεσματικότητας δεν φάνηκε όμως στην ενδοφλέβια χορήγηση.

Η δροπεριδόλη έχει μικρότερο χρόνο ημίσειας ζωής από την αλοπεριδόλη αλλά παρουσιάζει σε μεγαλύτερο ποσοστό εντονότερη καταστολή και ορθοστατική υπόταση.

Αναπνευστική δυσχέρεια για την αντιμετώπιση της οποίας χρειάσθηκε ενδοτραχειακή διασωλήνωση έχει αναφερθεί με την χρήση δροπεριδόλης σε ένα ασθενή που είχε λάβει LSD, και θεωρήθηκε ότι ήταν απότοκος σεροτονινεργικού συνδρόμου.

Παρά αυτή την μεμονωμένη αναφορά, μερικοί θεωρούν την δροπεριδόλη ως το φάρμακο πρώτης γραμμής για την επίτευξη ταχείας καταστολής.

Αντενδείξεις

Τα νευροληπτικά πρέπει να αποφεύγονται σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες, σε υπέρβαση δοσολογίας PCP, ή σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από αντιχολινεργικά.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνα τους για τον έλεγχο της διέγερσης που σχετίζεται με στερητικό σύνδρομο αλκοόλης ή άλλων φαρμάκων.

Παρόλα αυτά, η μοναδική απόλυτη αντένδειξη στην χρήση νευροληπτικών είναι η αλλεργία σε αυτά και η δηλητηρίαση από αντιχολινεργικά, διότι στην τελευταία περίπτωση η αντιχολινεργική τοξίκωση μπορεί να επιδεινωθεί από την χορήγηση νευροληπτικών.

Θεωρητικά τα νευροληπτικά φάρμακα κατεβάζουν τον ουδό εμφάνισης σπασμών, και ως εκ τούτου η χρήσης τους σε περιπτώσεις ασθενών με συμπαθομιμητική τοξίκωση είναι αμφιλεγόμενη.

Παρόλα αυτά, πρόσφατα δεδομένα καταδεικνύουν ότι η αλοπεριδόλη και δροπεριδόλη είναι ασφαλή φάρμακα σε αυτές τις καταστάσεις.

Μια αναδρομική ανασκόπηση ασθενών που έλαβαν δροπεριδόλη για αντιμετώπιση διέγερσης έδειξε ότι σε 101 ασθενείς με συμπαθομιμητική τοξίκωση (78 χρήστες κοκαΐνης και 23 χρήστες αμφεταμίνης), δεν παρουσιάσθηκε καμία επιπλοκή.

Η αλοπεριδόλη στην πραγματικότητα προφυλάσσει από την εμφάνιση σπασμών σε πειραματόζωα στα οποία χορηγήθηκε κοκαΐνη, και μείωσε την θνητότητα σε αυτά που είχαν λάβει αμφεταμίνη.

Για αυτούς τους λόγους, μερικοί συνιστούν την χορήγηση νευροληπτικών σε ασθενείς που παρουσιάζουν διέγερση λόγω συμπαθομιμητικής τοξίκωσης.

Επιπλοκές

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια από την χρήση βουτυροφαινονών είναι η εμφάνιση εξωπυραμιδικών εκδηλώσεων. Πρόκειται για δυστονική αντίδραση που χαρακτηρίζεται από ακούσιες γυροειδείς κινήσεις της κεφαλής και του τραχήλου (ραιβόκρανο), της οσφύος (οπισθότονος) και των οφθαλμών (οφθαλομογυροειδής κρίση). Σπάνια μπορεί να προσβληθούν το στόμα και η γλώσσα δημιουργώντας προβλήματα βατότητας των αεροφόρων οδών.

Η εμφάνιση εξωπυραμιδικών εκδηλώσεων δεν είναι δοσοεξαρτώμενη και μπορεί να προκύψει ακόμη και μετά από την πρώτη δόση. Παρόλα αυτά η συχνότητα αυτού του φαινομένου είναι χαμηλή και ανέρχεται περίπου στο 1% των περιπτώσεων.

Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ακαθισία, ή αίσθημα σοβαρού βαθμού ανησυχίας και υπερκινητικότητας.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των εκδηλώσεων γίνεται με την χορήγηση Βιπεριδένης (Akineton inj sol 5 mg / 1 ml amp) σε δόση 2.5 – 5 mg IM ή IV που μπορεί να επαναληφθεί με μεσοδιαστήματα 30 λεπτών μέχρι 4 δόσεις το 24ωρο ανάλογα με την ανταπόκριση. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί Διφαινυδραμίνη (Benadryl) σε δόση 50 mg IM ή και Διαζεπάμη (Stedon inj sol 10 mg / 2 ml amp) σε δόση 5 – 10 mg βραδέως ενδοφλεβίως.

Εξάλειψη των εκδηλώσεων αυτών παρατηρείται εντός ολίγων λεπτών.

Το Κακόηθες Νευροληπτικό Σύνδρομο [Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)], είναι μια ιδιοσυγκρασιακού τύπου αντίδραση στην χορήγηση νευροληπτικών.

Στα συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται διαταραχή επιπέδου συνείδησης, υπερθερμία – υπερπυρεξία, αστάθεια αυτόνομου νευρικού συστήματος (δραματικές διακυμάνσεις αρτηριακής πίεσης), και ακαμψία τύπου «μολυβδώδους σωλήνα» των μυών.

Αυτή η αντίδραση παρατηρείται περίπου στο 1% των ασθενών που λαμβάνουν αντιψυχωσικά φάρμακα.

Η αντιμετώπιση αυτού του συνδρόμου γίνεται με μέτρα για την μείωση της θερμοκρασίας του σώματος και μυοχάλαση με την χρήση βενζοδιαζεπινών (Stedon inj sol 10 mg / 2 ml amp) και Δαντρολένης (Dantrium vial of 20 mg) σε δόση 1mg / kg IV μέχρι 10 mg/kg συνολικά.

Διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας, ειδικά επιμήκυνση του διαστήματος QT και πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (torsades de pointes) έχουν αναφερθεί σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε κατασταλτική αγωγή με αλοπεριδόλη ή δροπεριδόλη.

Παρόλα αυτά η πλειονότητα των ασθενών με επιπλοκές είναι μέσης ή προχωρημένης ηλικίας και έχουν συνήθως προϋπάρχουσες καρδιολογικές παθήσεις.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι ασθενείς με διαταραχές της αγωγιμότητας του καρδιακού ερεθίσματος χρειάσθηκε να λάβουν πολύ υψηλές δόσεις του φαρμάκου – τουλάχιστον 50 mg σε 24 ώρες και σε μερικές περιπτώσεις μέχρι 2300 mg το 24ωρο.

Βενζοδιαζεπίνες

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για επίτευξη ταχείας καταστολής σε διεγερτικούς ασθενείς.

Η Λοραζεπάμη (Ativan inj sol ) υπερέχει των άλλων βενζοδιαζεπινών λόγω της ταχύτερης δράσης, της αποτελεσματικότητας, του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής, και της απουσίας ενεργών μεταβολιτών. Είναι μια από τις λίγες βενζοδιαζεπίνες με ταχεία έναρξη δράσης μετά από ενδομυϊκή χορήγηση.

Η Μιδαζολάμη (Versed, Dormicum inj sol 15mg/3ml-amp, 50mg/10ml-amp) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με ασφαλές προφίλ χορήγησης και ταχεία έναρξη δράσης μετά από ενδομυϊκή χορήγηση, με βραχύτερο χρόνο ημίσειας ζωής από την λοραζεπάμη.

Οι βενζοδιαζεπίνες είναι ειδικά χρήσιμες σε περιπτώσεις διεγερτικών ασθενών λόγω φαρμακευτικής ή αλκοολικής τοξίκωσης, ενώ είναι εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα και στους ψυχωσικούς ασθενείς.

Η συνιστώμενη δοσολογία για την λοραζεπάμη είναι αρχική δόση 2 mg IM/IV, με αυξήσεις στη δόση κατά 1-2 mg στις επόμενες χορηγήσεις μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα χωρίς να γίνει υπέρβαση της ανώτερης συνολικής δόσης των 120 mg το 24ωρο.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των φαρμάκων είναι καταστολή, σύγχυση, αταξία και ναυτία. Η καταστολή της αναπνοής είναι ο πιο σημαντικός κίνδυνος από την χορήγηση βενζοδιαζεπινών ειδικά σε ασθενείς οι οποίοι ήδη βρίσκονται υπό την επήρεια άλλων δυνητικά κατασταλτικών της αναπνοής ουσιών όπως της αλκοόλης.

Συνδυασμένη χορήγηση Βουτυροφαινών και Βενζοδιαζεπινών

Τα νευροληπτικά και οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή να χορηγηθούν συνδυαστικά.

Η συνδυασμένη χορήγηση λοραζεπάμης και αλοπεριδόλης έχει μελετηθεί προοπτικά και έχει φανεί ότι είναι ανώτερη από την χορήγηση του κάθε φαρμάκου ξεχωριστά.

Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική μελέτη 98 διεγερτικών ασθενών, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες και χορηγήθηκαν ενδομυϊκά 2 mg λοραζεπάμης στην μια ομάδα, 5 mg αλοπεριδόλης στην δεύτερη ομάδα και συνδυασμός των δυο φαρμάκων στην άλλη ομάδα. Αυτές οι δόσεις χορηγούνταν επαναληπτικά ανάλογα με τις ανάγκες σε ωριαία μεσοδιαστήματα μέχρι 6 δόσεις συνολικά.

Η ομάδα των ασθενών που έλαβε τον συνδυασμό και των δυο φαρμάκων βελτιώθηκε σημαντικά μέσα στις 3 πρώτες ώρες της θεραπείας σε σχέση με τις άλλες ομάδες που έλαβαν το κάθε φάρμακο ξεχωριστά.

Οι περισσότεροι ασθενείς με εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις ανήκαν στην ομάδα εκείνη που χορηγήθηκε μόνο αλοπεριδόλη παρά στην ομάδα που έλαβε τον συνδυασμό των φαρμάκων πιθανότατα λόγω του μεγαλύτερου αριθμού δόσεων αλοπεριδόλης που απαιτήθηκαν για την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος.

Βάσει λοιπόν αυτών των ευρημάτων, η συνδυασμένη χορήγηση βουτυροφαινόνης και βενζοδιαζεπίνης θεωρείται ως θεραπεία εκλογής για την επίτευξη ταχείας καταστολής σε οξείες περιπτώσεις διέγερσης αποτελεσματικά  και με τις ελάχιστες παρενέργειες.