Οξεία Εξωτερική Ωτίτιδα (Acute Otitis Externa – AOE)

Οξεία Εξωτερική Ωτίτιδα (Acute Otitis Externa – AOE): Κατευθυντήριες Οδηγίες για την αντιμετώπισή της στο ΤΕΠ
Η Οξεία Εξωτερική Ωτίτιδα είναι μια συχνή και επώδυνη κατάσταση που αντιμετωπίζεται από τους ιατρούς των ΤΕΠ. Η αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης κρύβει πολλές παγίδες και μπορεί εύκολα να εμφανισθούν επιπλοκές.


Κλινική επίπτωση των κατυθυντήριων οδηγιών στην πράξη

Η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει να αποφεύγεται στις περισσότερες περιπτώσεις διάχυτης οξείας εξωτερικής ωτίτιδας.


Κατευθυντήρια Οδηγία Κλινικής Πράξης: Οξεία Εξωτερική Ωτίτις (Acute Otitis Externa)
Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:S4-S23.
Αυτή η κατευθυντήρια οδηγία κλινικής πράξης
για την Οξεία Εξωτερική Ωτίτιδα,
δημιουργήθηκε από ομάδα διαφόρων ειδικοτήτων
που οργανώθηκε από την Αμερικανική Ακαδημία Ωτολαρυγγολογίας & Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου.
Η ομάδα των επιστημόνων εντόπισε 7 θεματικές ενότητες και διεξήγαγε σειρά από βιβλιογραφικές έρευνες.
Οι δημοσιεύσεις εξετάσθηκαν για την ποιότητά τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκαν σε 4 τάξεις (A,B,C,D).
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βαθμονομήθηκαν σε 3 διαβαθμίσεις (ισχυρή σύσταση, σύσταση, και επιλογή) κυρίως βάσει της ισχύος των ενδείξεων για κάθε υπό εξέταση ερώτημα.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν εφαρμογή σε ασθενείς ηλικίας 2 ετών και πάνω με διάχυτη οξεία εξωτερική ωτίτιδα, που ορίζεται ως γενικευμένη φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου, με ή χωρίς συμμετοχή του πτερυγίου του ωτός ή της τυμπανικής μεμβράνης.

Από τις οδηγίες αυτές εξαιρούνται για ασθενείς με χρονία ή κακοήθη (προοδευτική νεκρωτική) εξωτερική ωτίτιδα.

Οι οδηγίες απευθύνονται σε ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας και άλλων ειδικοτήτων που είναι πιθανόν να εξετάσουν, να αντιμετωπίσουν και να παρακολουθήσουν ασθενείς με οξεία εξωτερική ωτίτιδα.

Σύσταση 1 (Σύσταση):
Ο ιατρός πρέπει να μπορεί να διακρίνει την διάχυτη οξεία εξωτερική ωτίτιδα από άλλες αιτίες ωταλγίας, ωτόρροιας, και φλεγμονής του έξω ακουστικού πόρου.  

Σύσταση 2 (Σύσταση):Ο ιατρός πρέπει να εξετάσει τον ασθενή με διάχυτη οξεία εξωτερική ωτίτιδα για ύπαρξη παραγόντων που μπορεί να τροποποιήσουν τον τρόπο αντιμετώπισης όπως διάτρηση τυμπανικής μεμβράνης, ύπαρξη σωλήνα τυμπανοστομίας, συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, συνύπαρξη καταστολής του ανοσοποιητικού, προηγηθείσα ακτινοβολία.

Σύσταση 3 (Ισχυρή Σύσταση):Η αντιμετώπιση της διάχυτης οξείας εξωτερικής ωτίτιδας πρέπει να περιλαμβάνει εκτίμηση της έντασης του πόνου. Συστήνεται αναλγητική αγωγή ανάλογα με την ένταση του πόνου.

Σύσταση 4 (Σύσταση):
Ο ιατρός πρέπει να χρησιμοποιεί τοπικά σκευάσματα για την αρχική θεραπεία της διάχυτης ανεπίπλεκτης οξείας εξωτερικής ωτίτιδας. Συστηματική χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής δεν πρέπει να χρησιμοποιείται εκτός εάν υπάρχει επέκταση της φλεγμονής και εκτός του ακουστικού πόρου ή υπάρχουν ειδικοί παράγοντες που απαιτούν συστηματική θεραπεία.

Σύσταση 5 (Σύσταση):Η επιλογή του τοπικού αντιμικροβιακού για την αρχική θεραπεία της διάχυτης οξείας εξωτερικής ωτίτιδας θα πρέπει να βασίζεται στην αποτελεσματικότητα, την χαμηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, την πιθανότητα συμμόρφωσης στη θεραπεία, και στο κόστος.

Σύσταση 6 (Σύσταση):
Ο ιατρός πρέπει να ενημερώνει τους ασθενείς για τον σωστό τρόπο εφαρμογής των ωτικών σταγόνων τοπικά. Όταν ο έξω ακουστικός πόρος είναι αποφραγμένος, για να γίνει σωστή εφαρμογή των σταγόνων του τοπικού σκευάσματος πρέπει να προηγηθεί καθαρισμός (τουαλέτα) του έξω ακουστικού πόρου, ή σε περίπτωση οιδήματος, διαβροχή συνεστραμμένου βάμβακος με μορφή φυτιλιού(wick – wicking) από το τοπικό αντιμικροβιακό διάλυμα και εφαρμογή στον έξω ακουστικό πόρο.

Σύσταση 7 (Σύσταση):
Αν ο ασθενής έχει σωλήνα τυμπανοστομίας ή διάτρηση τυμπανικής μεμβράνης, ο ιατρός πρέπει να επιλέξει για χορήγηση ένα μη τοξικό τοπικό αντιμικροβιακό σκεύασμα.

Σύσταση 8 (Σύσταση):
Αν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στην αρχική θεραπεία εντός 48 έως 72 ωρών, ο ιατρός πρέπει να επανεκτιμήσει τον ασθενή για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της διάχυτης οξείας εξωτερικής ωτίτιδας και για να αποκλείσει ύπαρξη άλλων καταστάσεων.

Σχόλια Έκδοσης
Η διάχυτη οξεία εξωτερική ωτίτιδα, ή «αυτί κολυμβητή», είναι κυτταρίτιδα του έξω ακουστικού πόρου.

Το 98% των περιπτώσεων οξείας εξωτερικής ωτίτιδας είναι πολυμικροβιακές λοιμώξεις στις οποίες απομονώνονται συχνότερα στελέχη Pseudomonas aeruginosa και Staphylococcus aureus.

Οι δυο πιο σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση εξωτερικής ωτίτιδας είναι η υπερβολική υγρασία και η αλκαλικότητα εντός του περιβάλλοντος του έξω ακουστικού πόρου.

Η οξεία εξωτερική ωτίτιδα χαρακτηρίζεται κλινικά από ταχεία έναρξη ωτικού άλγους, κνησμού του ακουστικού πόρου, και αισθήματος πληρότητας.

Στην κλινική εξέταση ο ιατρός συνήθως διαπιστώνει τοπική ευαισθησία στην περιοχή του τράγου και/ή του πτερυγίου του ωτός, διάχυτο οίδημα και/ή ερυθρότητα του ακουστικού πόρου. Επίσης μπορεί να παρατηρούνται βαρηκοΐα, επέκταση του άλγους προς την κάτω σιαγώνα, ωτόρροια, επιχώρια λεμφαδενίτιδα, ερύθημα τυμπανικής μεμβράνης, ή κυτταρίτιδα του πτερυγίου του ωτός και του γειτνιάζοντος δέρματος.

Η διαφορική διάγνωση είναι σημαντική για τον ιατρό του ΤΕΠ, επειδή περισσότερο επικίνδυνες καταστάσεις μπορεί να εμφανισθούν ως οξεία εξωτερική ωτίτιδα.

Δυο τέτοιες σοβαρές καταστάσεις είναι η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα και η μαστοειδίτιδα, που μπορεί να αποκλεισθούν με τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας του κροταφικού οστού και της μαστοειδούς αποφύσεως.

Στην πλειονότητα όμως των περιπτώσεων, το όφελος της σίγουρης διάγνωσης της οξείας εξωτερικής ωτίτιδας είναι η επιλογή της θεραπείας με χορήγηση ενός τοπικού σκευάσματος.

Συστηματική θεραπεία ενδείκνυται μόνο σε μη αξιόπιστους, ανοσοκατασταλμένους ή διαβητικούς ασθενείς ή σε περιπτώσεις αποτυχίας ή δυσκολίας εφαρμογής της τοπικής θεραπείας.

Παρόλο που από το στόμα ή ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να ενδείκνυται στην οξεία μέση ωτίτιδα, οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας εξωτερικής ωτίτιδας δεν απαιτούν συστηματική θεραπεία.

Ένας από τους ειδικούς στόχους αυτής της οδηγίας είναι η μείωση της ακατάλληλης χρήσης συστηματικής αντιβίωσης.

Είναι κοινή πρακτική να θεραπεύεται ένας ασθενής και για τις δύο παθήσεις της οξείας μέσης και εξωτερικής ωτίτιδας όταν η τυμπανική μεμβράνη δεν μπορεί να εκτιμηθεί κατά την ωτοσκόπηση λόγω ύπαρξης βύσματος κηρίου ή πυωδών εξιδρωμάτων.

Ενώ η τακτική αυτή θα μπορούσε να δικαιολογηθεί για τις προαναφερθείσες ύποπτες ή δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις, εντούτοις υπενθυμίζεται ότι η οξεία εξωτερική ωτίτιδα συνήθως δεν επιπλέκει την οξεία μέση ωτίτιδα.

Για τον λόγο αυτό όπου υπάρχει διαγνωστική αμφιβολία είναι προτιμότερο να θεραπεύεται ο ασθενής για οξεία εξωτερική ωτίτιδα και να επανεκτιμάται σύντομα για επιβεβαίωση της διάγνωσης με την διαπίστωση της επιτυχούς ανταπόκρισης στην θεραπεία.

Βάσει των διαθέσιμων ενδείξεων δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα μεταξύ των διάφορων σκευασμάτων όχι μόνο αυτών που περιέχουν αντιβιοτικά όπως κινολόνη, αμινογλυκοσίδη, ή πολυμυξίνη Β, αυτούσια ή σε συνδυασμούς, αλλά και συνδυασμών αντιβιοτικών με άλλες ουσίες όπως τοπικά κορτικοειδή ή όξινα αντισηπτικά σε διάφορους συνδυασμούς.

Για τον λόγο αυτό, η θεραπευτική επιλογή πρέπει να στηρίζεται κυρίως στο κόστος και στην ευκολία εφαρμογής της θεραπείας με τα ακριβότερα σκευάσματα να προσφέρουν πιο εύκολα στην εφαρμογή τους δοσολογικά σχήματα.

Εάν δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί στην κλινική εξέταση η ακεραιότητα της τυμπανικής μεμβράνης, όξινα σκευάσματα όπως το ακετοξικό οξύ, και ωτοτοξικά σκευάσματα όπως η νεομυκίνη ή η αμινογλυκοσίδη πρέπει να αποφεύγονται.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ιατρός έχει μόνο στην διάθεση του σκευάσματα περιέχοντα κινολόνη.

Η θεραπεία της οξείας εξωτερικής ωτίτιδας πρέπει να περιλαμβάνει αναλγησία ανάλογα με την ένταση του άλγους.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με σκεύασμα ωτικού διαλύματος μπενζοκαΐνης / αντιπυρίνης πρέπει να παρακολουθούνται στενά για την διαπίστωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, διότι η τοπική αναλγητική αγωγή μπορεί να συγκαλύψει την εξέλιξη της νόσου.

Η αποφυγή υγρασίας και επαφής του ακουστικού πόρου με νερό, είναι ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας.

Οι ασθενείς πρέπει να προστατεύουν τον ακουστικό πόρο με την χρήση καλά εφαρμοζόμενων ωτασπίδων, ή εφαρμόζοντας καλό στέγνωμα του ακουστικού πόρου με την χρήση συσκευής στεγνωτήρα μαλλιών μετά το λουτρό καθαριότητας.

Εάν ο ακουστικός πόρος είναι αποφραγμένος από εξιδρώματα, ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει να επιχειρεί πλύση του έξω ακουστικού πόρου.

Για τον σκοπό αυτό ένας καθετήρας ενδοφλέβιας έγχυσης μπορεί να προσαρμοσθεί σε μια σύριγγα και να χρησιμεύσει ως συσκευή πλύσης του ακουστικού πόρου.

Εάν η τυμπανική μεμβράνη δεν μπορεί να φανεί λόγω οιδήματος του ακουστικού πόρου ή η πλύση του ακουστικού πόρου δεν είναι απόλυτα επιτυχής, μπορεί να εφαρμοσθεί ένα κομμάτι συνεστραμμένου βάμβακος διαποτισμένου με τοπικό ωτικό διάλυμα για διευκόλυνση στην εφαρμογή της θεραπείας.

Για την σωστή μέθοδο εφαρμογής των ωτικών σταγόνων είναι προτιμότερο κάποιος άλλος να βοηθά τον ασθενή στη διαδικασία αυτή, και να γεμίζει τον ακουστικό πόρο του ασθενή που πρέπει να βρίσκεται σε πλάγια θέση για 3 – 5 λεπτά πριν σηκωθεί στην όρθια θέση.

Η περίσσεια του ωτικού διαλύματος αφήνεται στη συνέχεια να ξεχειλίσει από τον ακουστικό πόρο και δεν πρέπει να εφαρμόζονται ωτασπίδες ή κομμάτια από βαμβάκι για να αποτρέψουν την διαρροή των ωτικών σταγόνων.

Φλεβική Θρομβοεμβολή

Αντιμετώπιση Φλεβικής Θρομβοεμβολής: Κατευθυντήρια Οδηγία Κλινικής Πράξης από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών και την Αμερικανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών.(Annals of Internal Medicine. 2007; 146:204-210.) 


(Σημείωση: Οι συστάσεις που δεν αναφέρονται αφορούν περιπτώσεις και ζητήματα που δεν έχουν εφαρμογή στο ΤΕΠ).
Σύσταση 1

Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους [Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)] παρά κανονική (μη αποπολυμερισμένη) ηπαρίνη, πρέπει να χρησιμοποιείται όποτε είναι δυνατό για την αρχική ενδονοσοκομειακή θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Για την θεραπεία της πνευμονικής εμβολής είναι κατάλληλη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε η μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη ή η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις που καταδεικνύουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι προτιμότερη από την μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη ως αρχική θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, ειδικά στη μείωση της θνητότητας και στη μείωση του κινδύνου σημαντικής αιμορραγίας.

Επιπρόσθετες μελέτες απαιτούνται για να εξετασθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως αρχικής θεραπείας της πνευμονικής εμβολής. Παρόλα αυτά, συστηματικές ανασκοπήσεις των υπαρχουσών κλινικών μελετών δείχνουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι εξίσου αποτελεσματική με την μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη στην θεραπεία της πνευμονικής εμβολής. 

Επιπρόσθετα, σε μελέτες που αφορούν την χορήγηση μη αποπολυμερισμένης ηπαρίνης για την θεραπεία πνευμονικής εμβολής φαίνεται ότι πολλοί ασθενείς βρίσκονταν σε υποθεραπευτικά ή υπερθεραπευτικά επίπεδα, σε αντίθεση με τους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους η οποία επιτυγχάνει γρήγορα και σταθερά θεραπευτικά επίπεδα, γεγονός που αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής.

Σύσταση 2

Η εξωνοσοκομειακή θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πιθανόν και της πνευμονικής εμβολής, με χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, είναι ασφαλής και οικονομικώς αποτελεσματική θεραπεία σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, και μπορεί να εφαρμόζεται όταν είναι διαθέσιμες οι απαιτούμενες για αυτές τις περιπτώσεις υποστηρικτικές υπηρεσίες.

Σε μελέτες που συγκρίνουν την ενδονοσοκομειακή με την εξωνοσοκομειακή θεραπεία, η συχνότητα υποτροπής της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, σημαντικής αιμορραγίας και θανάτου κατά την διάρκεια της φάσης παρακολούθησης μεταξύ των 2 ομάδων, διέφερε μόνο κατά ελάχιστο.

Στις περισσότερες μελέτες αποκλείσθηκαν ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης φλεβικής θρομβοεμβολής, καταστάσεις θρομβοφιλίας, ή σημαντικές συνυπάρχουσες παθήσεις, έγκυες γυναίκες, και ασθενείς που θεωρήθηκε απίθανο ότι θα πειθαρχούσαν στην λήψη εξωνοσοκομειακής αγωγής.

Για τους λόγους αυτούς οι προαναφερθείσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν μπορεί εφαρμοσθούν γενικευμένα σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς.

Σύσταση 4
Δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να γίνουν ειδικές συστάσεις για τον τύπο αντιπηκτικής αγωγής στην αντιμετώπιση φλεβικής θρομβοεμβολής σε έγκυες γυναίκες.

Κατά την διάρκεια της κύησης, οι γυναίκες διατρέχουν 5-πλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν φλεβική θρομβοεμβολή συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες.

Οι ιατροί πρέπει να αποφεύγουν την χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε έγκυες γυναίκες διότι αυτά τα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσουν εμβρυοπάθεια μεταξύ της 6ης και 12ης εβδομάδας της κύησης και αιμορραγία στο έμβρυο (συμπεριλαμβανομένης και ενδοκράνιας αιμορραγίας) κατά τον τοκετό.

Καμία από τις ηπαρίνες (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη) δεν διαπερνά τον πλακούντα, και καμία δεν σχετίζεται με ανάπτυξη εμβρυοπάθειας ή εμβρυϊκής αιμορραγίας.

 Σύσταση 6
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι ασφαλής και αποτελεσματική για την μακρόχρονη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε επιλεγμένους ασθενείς (και μπορεί να προτιμάται περισσότερο σε ασθενείς με καρκίνο).

Οι ενδείξεις από υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες υποστηρίζουν την χρήση της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως συγκρίσιμη με την από το στόματος αντιπηκτική αγωγή για την θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε επιλεγμένους ασθενείς.

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς στους οποίους ο έλεγχος του INR (international normalized ratio), είναι δύσκολος και μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με καρκίνο.


Σχόλιο έκδοσης
Ασθενείς που παρουσιάζονται με δύσπνοια και θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου, είναι πηγή σημαντικού άγχους για τους ιατρούς σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, ενώ για τους ιατρούς του ΤΕΠ αποτελούν μια σχεδόν καθημερινή πρόκληση γιατί πρέπει να εντοπίσουν γρήγορα και να αντιμετωπίσουν θεραπευτικά πιθανές απειλητικές για την ζωή των ασθενών καταστάσεις.

Η πνευμονική εμβολή είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία καρδιαγγειακού θανάτου σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, και καθυστέρηση στο να τεθεί η διάγνωση και να ξεκινήσει η θεραπεία οδηγεί σε φτωχές εκβάσεις. Έχει αναγνωρισθεί από πολύ καιρό ότι η έγκαιρη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής προλαμβάνει την επέκταση του θρόμβου και σώζει ζωές.

Ιστορικό και Κλινική Εξέταση
Παρόλο που τα σημεία και τα συμπτώματα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής είναι συχνά μη ειδικά, οι κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πράξης που αναφέρθηκαν, υπογραμμίζουν την σημαντικότητα που έχει η μεθοδική λήψη ενός καλού ιστορικού και η διενέργεια μιας καλής κλινικής εξέτασης στο ξεκίνημα της κλινικής εκτίμησης.

Ο υπολογισμός της προ-εργασητριακής πιθανότητας για την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής με την χρήση ενός εργαλείου όπως τα κριτήρια του κανόνα του Wells προσφέρει μια λογική μέθοδο για λήψη αποφάσεων για περαιτέρω διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων.

Το ΤΕΠ αποτελεί μοναδικό χώρο στον οποίο συγκρούεται από την μια η ανάγκη να μην ξεφύγει της διάγνωσης ούτε μια απειλητική για την ζωή περίπτωση και από την άλλη η σκέψη να μην γίνεται κατάχρηση των εργαστηριακών εξετάσεων.

Συνεχώς αυξανόμενος όγκος ενδείξεων καταδεικνύει ότι η έκθεση σε ακτινοβολία από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτή την εξέταση.

Παρόλο που δεν έχει συζητηθεί σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχει μια υποομάδα ασθενών οι οποίοι δεν πρέπει να κατηγοριοποιηθούν με την χρήση των κριτηρίων του κανόνα του Wells ή άλλων κριτηρίων.

Ειδικότερα, οι δημιουργοί των κριτηρίων του κανόνα αποκλεισμού πνευμονικής εμβολής [Pulmonary Embolism Rule-out Criteria Rule – PERC], έχουν προτείνει ότι ο συνδυασμός χαμηλής κλινικής πιθανότητας για διάγνωση πνευμονικής εμβολής μαζί με συνύπαρξη 1 ή περισσοτέρων από τις παρακάτω περιπτώσεις, αποκλείουν αποτελεσματικά την ανάγκη για διενέργεια επιπρόσθετου ελέγχου, συμπεριλαμβανομένου και του προσδιορισμού των D-dimmers:

• Ηλικία < 50 έτη
• Σφύξεις < 100 beats/minute
• SpO2 ≥ 95%
• Απουσία αιμόπτυσης
• Μη χρήση οιστρογόνων
• Απουσία χειρουργικής επέμβασης ή τραύματος που χρειάσθηκε νοσηλεία τις τελευταίες 4 εβδομάδες
• Απουσία προηγούμενου ιστορικού φλεβικής θρομβοεμβολής
• Απουσία ετερόπλευρου οιδήματος στα κάτω άκρα.

Ειδικές Εξετάσεις

Εξειδικευμένες εξετάσεις όπως ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των D-dimmers με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας, το υπερηχογράφημα, και η CT πνευμονική αγγειογραφία, έχουν βελτιώσει πολύ την ακρίβεια στην διαγνωστική προσπέλαση από την μεριά του κλινικού ιατρού.

Στο πλαίσιο αυτών των συστάσεων δημιουργήθηκαν 2 διαγνωστικοί αλγόριθμοι που παρουσιάζονται στο τέλος του κειμένου.

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς (υψηλού κινδύνου έναντι χαμηλού κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή), η χρήση εξειδικευμένων εξετάσεων μπορεί αποτελεσματικά να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποδηλώνουν ότι η CT πνευμονική αγγειογραφία μπορεί να μην είναι αρκετά ευαίσθητη εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα. (Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας απλής λήψης για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 60% έως 100%).

Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη σχετικά με την θέση της CT πνευμονικής αγγειογραφίας πολλαπλών λήψεων στην διερεύνηση ασθενών με πιθανή πνευμονική εμβολή, φάνηκε ότι η εξέταση αυτή προσφέρει καλύτερη απεικόνιση των τμηματικών και υποτμηματικών κλάδων των πνευμονικών αρτηριών και έχει ευαισθησία 83% για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής. Η ευαισθησία βελτιώνεται ακόμη περισσότερο και φθάνει το 90% αν η εξέταση αυτή συνδυασθεί με ταυτόχρονη διενέργεια CT φλεβογραφίας για την ανίχνευση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων.

Επιπρόσθετα η αξονική τομογραφία θώρακος μπορεί να προσφέρει συμπληρωματική πληροφόρηση αποκαλύπτοντας εναλλακτικές διαγνώσεις για την συμπτωματολογία του ασθενούς.

Για όλους αυτούς τους λόγους, η CT πνευμονική αγγειογραφία έχει υπερισχύσει έναντι του σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης και της άμεσης πνευμονικής αγγειογραφίας, ως απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την διάγνωση πνευμονικής εμβολής.

Παρόλα αυτά, οι ασθενείς με υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής και με φυσιολογική αξονική τομογραφία θώρακος εξακολουθούν να αποτελούν πρόκληση στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.

Οι αποφάσεις για την έναρξη εμπειρικής θεραπείας με αντιπηκτικά θα επηρεασθεί αποφασιστικά από την διαθεσιμότητα άλλων διαγνωστικών εξετάσεων όπως η άμεση πνευμονική αγγειογραφία.

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολής και αποτελούν διλήμματα στην διάγνωση και στη θεραπεία.

Τα κλινικά σημεία της φλεβικής θρομβοεμβολής (ταχυκαρδία, ταχύπνοια, δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων) είναι όμοια με τα σημεία της εγκυμοσύνης, ενώ τα επίπεδα των D-dimmers αυξάνουν στην διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επιπρόσθετα, η έκθεση των εμβρύων και των νεαρών μητέρων στην ιονίζουσα ακτινοβολία αποτελεί ιδιαίτερο λόγο προβληματισμού.

Σε έγκυες γυναίκες με πιθανή διάγνωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής, η διενέργεια υπερηχογραφήματος των φλεβών των κάτω άκρων για ανίχνευση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι μια ασφαλής αρχική εξέταση.

Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος ξεκινάει αντιπηκτική αγωγή. Αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, τότε χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις για την διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.

Η απλή ακτινογραφία θώρακος είναι μια δεύτερη χρήσιμη εξέταση με την οποία εκτιμάται η ύπαρξη άλλων αιτίων δύσπνοιας για τον καθορισμό της ανάγκης διενέργειας επιπρόσθετου ελέγχου.

Αν η ακτινογραφία θώρακος είναι παθολογική, πρέπει να διενεργηθεί αξονική τομογραφία για την διαπίστωση ύπαρξης πνευμονικής εμβολής. Αν η ακτινογραφία θώρακος είναι φυσιολογική, πρέπει να διενεργηθεί σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης ή αξονική τομογραφία θώρακος για την διαπίστωση ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.

Από την πλευρά της έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία, η διενέργεια αξονικής τομογραφίας εκθέτει την μητέρα με υψηλότερη δόση ακτινοβολίας, ενώ η διενέργεια σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης εκθέτει το έμβρυο με υψηλότερη δόση ακτινοβολίας.

Η μαγνητική τομογραφία δεν εκθέτει τον εξεταζόμενο σε ιονίζουσα ακτινοβολία και όσο η χρήση της θα εξαπλώνεται, μπορεί να αποβεί η εξέταση εκλογής στη διερεύνηση των εγκύων γυναικών με πιθανή πνευμονική εμβολή.

Παρόλο που η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στην παιδική ηλικία (προβληματισμός για το έμβρυο) και καρκίνου του μαστού σε νέες γυναίκες (προβληματισμός για την μητέρα), η φλεβική θρομβοεμβολή είναι η πρώτη αιτία μητρικού θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες, και για τον λόγο αυτό, οι ιατροί που εργάζονται στο ΤΕΠ πρέπει να γνωρίζουν καλά την στρατηγική διάγνωσης και θεραπείας της φλεβικής θρομβοεμβολής σε έγκυες γυναίκες που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ.

Κλινικά Ασταθείς Ασθενείς

Οι κλινικά ασταθείς ασθενείς που παρουσιάζονται με συγκοπή, υπόταση, αναπνευστική δυσχέρεια και υποξυγοναιμία, δεν εμπίπτουν στο σκοπό εφαρμογής αυτών των οδηγιών.

Ασθενείς με αποδεδειγμένη ή με υψηλό βαθμό υπόνοιας για πνευμονική εμβολή με σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας πρέπει να υποβάλλονται σε αντιπηκτική αγωγή μάλλον με μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη παρά με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ενώ μπορεί να ωφεληθούν και με θρομβόλυση.

Έμμεσες ενδείξεις από μια ανάλυση 2 πρόσφατων συστηματικών ανασκοπήσεων, καταδεικνύουν πιθανή μείωση της θνητότητας σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή και σημεία κλινικής αστάθειας οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν με θρομβόλυση.

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να υποστηρίξουν ή να αποτρέψουν την χρήση θρομβόλυσης σε ασθενείς με φυσιολογικά ζωτικά σημεία, ακόμη κι αν η πνευμονική εμβολή που έχουν υποστεί είναι μεγάλη, και συνυπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικές ή υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις φόρτισης της δεξιάς καρδιάς.

Η πρόβλεψη ποιοι ασθενείς με πνευμονική εμβολή διατρέχουν περισσότερο κίνδυνο για κλινική επιδείνωση, χρησιμοποιώντας απεικονιστικά χαρακτηριστικά (μέγεθος και θέση πνευμονικού εμβόλου) και δείκτες στον ορό (τροπονίνη και εγκεφαλικό νατριοδιουρητικό πεπτίδιο) για να καθορισθεί ποιοι μπορεί να επωφεληθούν από την θεραπεία επαναιμάτωσης, παραμένει πεδίο ενεργού έρευνας.

Ασθενείς με συμπτώματα στην γαστροκνημία

Ασθενείς που παρουσιάζονται με συμπτώματα που περιορίζονται στην γαστροκνημία και είναι ύποπτα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αποτελούν μια επιπλέον πρόκληση στην αντιμετώπιση, καθώς τα πρωτόκολλα για τον αποκλεισμό ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης διαφέρουν μεταξύ των διαφόρων ακτινολογικών τμημάτων και επειδή η ευαισθησία του Duplex Υπερηχογραφήματος είναι μικρότερη για τον εντοπισμό περιφερικού θρόμβου.

Διχογνωμία εξακολουθεί να υφίσταται ως προς τον κίνδυνο που προκύπτει από την ύπαρξη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στη γαστροκνημία και της ιδανικής στρατηγικής στην αντιμετώπιση πιθανής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Όμως ασθενείς με υψηλή προεργαστηριακή πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του αρχικού υπερηχογραφικού ελέγχου, ειδικά δε αν η εξέταση των D-dimmer είναι θετική.

Διευθέτηση Ασθενών

Οι αποφάσεις που αφορούν την διευθέτηση των ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με νεοδιαγνωσθείσα φλεβική θρομβοεμβολή, είναι δύσκολες.

Για επιλεγμένους ασθενείς οι οποίοι είναι κλινικά σταθεροί στη διάρκεια μιας ολιγόωρης περιόδου παρακολούθησης, οι διαθέσιμες ενδείξεις υποστηρίζουν ότι η εξωνοσοκομειακή θεραπεία είναι ασφαλής, εφόσον είναι εξασφαλισμένη επαρκής παρακολούθηση και ανεμπόδιστη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας σε περίπτωση εμφάνισης αλλαγής των συμπτωμάτων ή επιπλοκών.

Η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προτιμάται ως αρχική θεραπεία στο ΤΕΠ, και μπορεί να συνεχίζεται εξωνοσοκομειακά. Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους πετυχαίνει γρήγορα θεραπευτικά επίπεδα και δεν απαιτεί παρακολούθηση.

Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προτιμάται σε ασθενείς με καρκίνο ή σε ασθενείς με επιδείνωση ή υποτροπή της φλεβικής θρομβοεμβολής παρά το γεγονός ότι ελάμβαναν αντιπηκτικά από το στόμα.

Η φλεβική θρομβοεμβολή είναι μια συχνή και σημαντική πάθηση που πρέπει να διαγνωσθεί και να αντιμετωπισθεί αρχικά στο ΤΕΠ.

Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση μεθόδων εκτίμησης της κλινικής προ-εργαστηριακής πιθανότητας για ύπαρξη φλεβικής θρομβοεμβολής, καθώς επίσης και εργαστηριακών εξετάσεων που περιλαμβάνουν υψηλής ευαισθησίας τεχνική προσδιορισμού των D-dimer, υπερηχογραφήματος, και υπολογιστικής πνευμονικής αγγειογραφίας (CT pulmonary angiography), για την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής.

Δεδομένης της ευκολίας στην χρήση και της ταχείας θεραπευτικής δράσης, η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προβάλλει ως η θεραπεία εκλογής για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή.

Επιπλέον πρόοδοι στην τεχνολογία της υπολογιστικής τομογραφίας και στον τομέα της αντιπηκτικής και θρομβολυτικής αγωγής θα συνεχίσουν να συνεισφέρουν στην βελτίωση της διαγνωστικής τεκμηρίωσης και της θεραπείας αυτής της δυνητικά θανατηφόρου ασθένειας.

Φλεβική Θρομβοεμβολή στην Α'βάθμια Φροντίδα Υγείας

Διάγνωση της Φλεβικής Θρομβοεμβολής στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας:

Κατευθυντήρια Οδηγία Κλινικής Πράξης από την Αμερικανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών

και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών

(Annals of Internal Medicine 2007.146 454-458)

Οι οδηγίες που περιληπτικά αναπτύσσονται δημιουργήθηκαν από πολυσυλλεκτική ομάδα ειδικών από μέλη 2 επιστημονικών φορέων και συγκεκριμένα της Αμερικανικής Ακαδημίας Οικογενειακών Ιατρών και του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών.

Οι συστάσεις βασίσθηκαν σε προηγηθείσες δημοσιευμένες συστηματικές ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας και επικαιροποιήθηκαν από μέλη του Κέντρου Πράξης που βασίζεται σε ενδείξεις του Πανεπιστημίου Johns Hopkins.

Η ποιότητα των ενδείξεων εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη μέθοδο ταξινόμησης της ισχύος των ενδείξεων (Strength of Recommendation Taxonomy).

Αυτή η ταξινόμηση αναπτύχθηκε δίνοντας έμφαση στις παραμέτρους έκβασης των ασθενών που καταμετρούν αλλαγές στην νοσηρότητα και θνητότητα των υπό εξέταση παθήσεων.

Βάσει αυτής της ταξινόμησης διακρίνονται τα εξής επίπεδα ισχύος για τις διαμορφωμένες συστάσεις:

Επίπεδο 1: Υψηλότερη ποιότητα - από συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις υψηλής ποιότητας ερευνών ή τυχαιοποιημένων ελεγχομένων κλινικών μελετών με απτά και συγκεκριμένα αποτελέσματα.

Επίπεδο 2: Περιορισμένη ποιότητα – από μη αξιολογημένους κλινικούς κανόνες λήψης αποφάσεων, συστηματικές ανασκοπήσεις ή μετα-αναλύσεις μελετών με ασαφή αποτελέσματα, και μελέτες μεμονωμένων περιπτώσεων ή μικρών ομάδων ασθενών.

Επίπεδο 3: Χαμηλή ποιότητα – θεωρούμενη συνηθισμένη πρακτική, γνώμες ή θέσεις που πηγάζουν από μη ολοκληρωμένες έρευνες.

Οι συστάσεις που προτάχθηκαν στη σύνταξη των κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης βασίσθηκαν στην ομοφωνία απόψεων των ειδικών που διαμορφώθηκε εξετάζοντας κλινικά ερωτήματα που σχετίζονται με την ιδανική στρατηγική διάγνωσης και αντιμετώπισης της Φλεβικής Θρομβοεμβολής.

Οι συστάσεις απευθύνονται σε όλους τους επαγγελματίες υγείας που αντιμετωπίζουν ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή ηλικίας άνω των 18 ετών.


Σύσταση 1Αξιολογημένοι κανόνες κλινικής πρόβλεψης πρέπει να χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της προ-εργαστηριακής πιθανότητας ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής (εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής) και ως βάση για την ερμηνεία μεταγενέστερων εξετάσεων.
Υπάρχουν καλής ποιότητας ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση κανόνων κλινικής πρόβλεψης για τον καθορισμό της προ-εργαστηριακής πιθανότητας ύπαρξης της νόσου.

Οι κανόνες πρόβλεψης του Wells για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή έχουν αξιολογηθεί και χρησιμοποιούνται συχνά για να εκτιμηθεί η πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής πριν την διενέργεια περισσότερο εξειδικευμένων εξετάσεων.

Ο κανόνας πρόβλεψης του Wells λειτουργεί καλύτερα σε νεότερους ασθενείς που δεν πάσχουν από άλλες παθήσεις ή δεν έχουν ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής από ότι σε άλλους ασθενείς.

Σύσταση 2
Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, ο προσδιορισμός D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας είναι μια λογική επιλογή, και αν είναι αρνητικός, τότε η πιθανότητα για ύπαρξη φλεβικής θρομβοεμβολής είναι μικρή.

Σε επιλεγμένους ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής όπως αυτή καθορίζεται από τον κανόνα πρόβλεψης του Wells, η αρνητική εξέταση των D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας έχει αρκετά υψηλή προγνωστική αξία για την μείωση της ανάγκης διενέργειας περαιτέρω απεικονιστικών εξετάσεων. 

Μέχρι τώρα, ο προσδιορισμός των D-dimmer με την μέθοδο της ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA), την μέθοδο της ποσοτικής ταχείας ELISA, και την μέθοδο του νεφελομετρικού προσδιορισμού αποτελούν προσδιορισμούς υψηλής ευαισθησίας (ευαισθησία 96% έως 100%) και η χρήση τους είναι πολύ πρακτική στην διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής.

Η αρνητική εξέταση των D-dimer έχει την υψηλότερη προγνωστική αξία όταν εφαρμόζεται για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της φλεβικής θρομβοεμβολής σε νεώτερους ασθενείς χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα ή ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, και με συμπτώματα πρόσφατης έναρξης, επειδή τα κριτήρια του Wells έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια στην πρόβλεψη για χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής σε τέτοιους ασθενείς.
Σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις, και σε ασθενείς με από μακρού χρονολογούμενα συμπτώματα, η εξέταση των D-dimer από μόνη της μπορεί να μην είναι αρκετή για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της φλεβικής θρομβοεμβολής.

Σύσταση 3
Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος σε ασθενείς με ενδιάμεση έως υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στα κάτω άκρα.

Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος για την διάγνωση της συμπτωματικής θρόμβωσης στις κεντρικές φλέβες των κάτω άκρων σε ασθενείς με ενδιάμεση έως υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης όπως αυτή καθορίζεται από τα κριτήρια του κανόνα πρόβλεψης του Wells.

Το υπερηχογράφημα έχει μικρότερη ευαισθησία σε ασθενείς που έχουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση που περιορίζεται στις φλέβες της γαστροκνημίας. Στις περιπτώσεις αυτές, το αρνητικό αποτέλεσμα σε υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

Επανάληψη του υπερηχογραφήματος ή φλεβογραφία μπορεί να απαιτηθεί για ασθενείς με πιθανή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στις φλέβες της γαστροκνημίας με αρνητικό αρχικό υπερηχογράφημα και σε ασθενείς με πιθανή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε κεντρικά φλεβικά στελέχη των κάτω άκρων με αρχικό υπερηχογράφημα που είναι τεχνικά ανεπαρκές ή αμφίβολο.

Η διενέργεια φλεβογραφίας με σκιαγραφικό μέσο θεωρείται ακόμα και σήμερα η καθοριστική εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.  

Σύσταση 4
Σε ασθενείς με ενδιάμεση ή υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για ύπαρξη πνευμονικής εμβολής απαιτείται η διενέργεια διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων.

Πιθανές επιλογές εξετάσεων περιλαμβάνουν: σπινθηρογράφημα αερισμού – αιμάτωσης [(V/Q) scan], πολυτομική σπειροειδής αξονική τομογραφία, και πνευμονική αγγειογραφία.

Πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις καταδεικνύουν ότι η διενέργεια μόνο αξονικής τομογραφίας δεν είναι αρκετά ευαίσθητη εξεταστική μέθοδος για τον αποκλεισμό της διάγνωσης σε ασθενείς που έχουν υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.
 

Φλεβική Θρομβοεμβολή στο ΤΕΠ

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και Θεραπεία

της Φλεβικής Θρομβοεμβολής στο ΤΕΠ

Αναφέρονται 2 οδηγίες κλινικής πράξης που αφορούν την διάγνωση και την θεραπευτική αντιμετώπιση της Φλεβικής Θρομβοεμβολής (Venous Thromboembolism – VTE)

Οι 2 κλινικές μορφές της φλεβικής θρομβοεμβολής που είναι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ - Deep Vein Thrombosis – DVT) και η πνευμονική εμβολή (ΠΕ - Pulmonary Embolism – PE), είναι δυνητικά απειλητικές για την ζωή θεραπεύσιμες καταστάσεις, και για αυτό αποτελούν περιπτώσεις, όπου η διάγνωση τους είναι κρίσιμη για τον ιατρό του ΤΕΠ.

Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία αυτών των καταστάσεων είναι συνήθως μη ειδικά, και για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται συχνά η διενέργεια ειδικών εξετάσεων οι οποίες εκθέτουν τους ασθενείς σε έξοδα και ακτινοβολία.

Όταν τεθεί η διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή της πνευμονικής εμβολής, ο ιατρός πρέπει να σκεφθεί τους διάφορους τύπους αντιπηκτικής αγωγής, την ασφάλεια της ενδονοσοκομειακής έναντι της εξωνοσοκομειακής θεραπείας, και της παρακολούθησης των ασθενών για τυχόν επιπλοκές τόσο από την ίδια την πάθηση όσο και από την εφαρμοζόμενη αντιπηκτική αγωγή.

Η διαγνωστική προσπέλαση και η θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής είναι ενεργοί τομείς έρευνας που έχουν οδηγήσει σε σημαντικές αλλαγές στην αντιμετώπιση αυτής της νόσου στα τελευταία 15 χρόνια, ενώ η κοινώς αποδεκτή θεραπεία συνεχώς αλλάζει.

Οι οδηγίες που παρουσιάζονται βασίζονται σε συστηματική ανασκόπηση και θέσεις ομοφωνίας ειδικών που υπάρχουν στην πρόσφατη βιβλιογραφία.

Κλινική Επίπτωση των Οδηγιών στην καθημερινή κλινική πράξη.

• Σε όλους τους ασθενείς με κλινική υποψία ύπαρξης εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής πρέπει να προσδιορίζεται η προ-εργαστηριακή πιθανότητα (Pre-Test Probability – PTP) ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής με ειδική δοκιμασία.
• Ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για φλεβική θρομβοεμβολή και αρνητική δοκιμασία προσδιορισμού D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας, δεν χρειάζονται επιπρόσθετο έλεγχο.
• Ασθενείς με υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για φλεβική θρομβοεμβολή χρειάζονται διαγνωστική απεικονιστική προσπέλαση.
• Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ - Low-Molecular Weight Heparin – LMWH) είναι ασφαλής, οικονομικά αποτελεσματική, και αποτελεί αρχική θεραπεία εκλογής στην αντιμετώπιση φλεβικής θρομβοεμβολής.