ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ (Lumbar Puncture – Ottawa University)

ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ (Lumbar Puncture – Ottawa University)

Διαδικαστικά Βήματα (Procedural Steps)

Η ΟσφυοΝωτιαία Παρακέντηση (ΟΝΠ) [Lumbar Puncture, or "LP"], είναι ένας διαγνωστικο - θεραπευτικός χειρισμός που εκτελείται συχνά σε τμήματα επειγόντων περιστατικών, νευρολογικές κλινικές, ακτινολογικά τμήματα και κλινικές και θαλάμους νοσοκομείων.

Γενικά, ΟΝΠ μπορεί να γίνει για:

1. ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ)

2. μέτρηση της πίεσης του ΕΝΥ

3. πρόσβαση στον ενδοραχιαίο χώρο είτε για παροχέτευση ΕΝΥ είτε για έγχυση υγρού είτε για χορήγηση φαρμάκων στον ενδοραχιαίο χώρο

4. πραγματοποίηση μυελογραφίας

Οι πιο συνηθισμένες ενδείξεις για διενέργεια ΟΝΠ στο ΤΕΠ περιλαμβάνουν την κλινική υποψία μηνιγγίτιδας (βακτηριακή, ιογενή ή μυκητιασική) ή τον αποκλεισμό υπαραχνοειδούς αιμορραγίας.

Μην αφήνετε την ΟΝΠ (ή την αξονική τομογραφία) να καθυστερήσει την χορήγηση αντιβιοτικών και την αναζωογόνηση με υγρά σε ασθενείς με πιθανή μηνιγγίτιδα.

Σε νευρολογικές κλινικές η ΟΝΠ χρησιμοποιείται για την ανίχνευση διαταραχών με τοπική παραγωγή ανοσοσφαιρίνης στο ΚΝΣ, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας και η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE), γνωστή και ως νόσος Dawson,  κακοήθων διηθήσεων όπως η οξεία λευχαιμία και το λέμφωμα και της απόφραξης του σπονδυλικού σωλήνα.

Οι κύριες αντενδείξεις για την οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι:

• συμπτώματα ή σημεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Αυτά περιλαμβάνουν μειωμένο επίπεδο συνείδησης, εντοπισμένα (εστιακά) νευρολογικά σημεία και οίδημα οπτικής θηλής. Η ΟΝΠ σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεηση (ICP) μπορεί να οδηγήσει σε εγκολεασμό και θάνατο,
• σοβαρή αιμορραγική διάθεση ή διαταραχή της πήξης ή εάν ο ασθενής βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία
• μόλυνση στο επιλεγμένο σημείο της παρακέντησης

Όταν εκτελείται σωστά, η ΟΝΠ μπορεί να ολοκληρωθεί γρήγορα με μικρή ενόχληση ή κίνδυνο για τον ασθενή.

Υπάρχει μια μικρή πιθανότητα αιμορραγίας στο σημείο της παρακέντησης. Ωστόσο, η «κεφαλαλγία μετά ΟΝΠ» είναι ένα σχετικά συχνό φαινόμενο (σε  περισσότερο από το 30% των ασθενών, ανάλογα με τον τύπο και το διαμέτρημα της βελόνας που έχει επιλεγεί).

Αυτός ο πονοκέφαλος αρχίζει συνήθως μέσα σε λίγες ώρες έως λίγες ημέρες μετά τη ΟΝΠ και συνήθως επιδεινώνεται στην όρθια θέση. Ο πονοκέφαλος μπορεί να είναι πολύ σοβαρός και παρόλο που ο πονοκέφαλος συνήθως βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου, ο πονοκέφαλος μπορεί να διαρκέσει έως και 3 εβδομάδες.

Ενδέχεται να απαιτείται ένα «αιμοστατικό έμπλαστρο»  ("blood patch") για τη σφράγιση της οπής στις οσφυϊκές μήνιγγες.

Η ανάπαυση στο κρεβάτι (αν και συνιστάται συχνά), είτε σε πρηνή είτε σε ύπτια θέση, αμέσως μετά την ΟΝΠ, δεν προλαμβάνει τον πονοκέφαλο.

Headache Cybertext / Postural Headaches from Lumbar Punctures, Dural Rents & Shunts

http://www.neurology.org/cgi/reprint/55/7/909.pdf

Μη ορθοστατικός πονοκέφαλος μετά από ΟΝΠ είναι ασυνήθιστος. Εάν η έναρξη είναι πρώιμη, σκεφτείτε μια μηνιγγίτιδα που προκαλείται από την παρακέντηση και για εκείνους τους πονοκεφάλους μεταγενέστερης έναρξης εξετάστε για πιθανή υποσκληρίδιο συλλογή.

Μια ενυπόγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση θα πρέπει να ληφθεί από τον ασθενή ή από έναν αναπληρωτή υπεύθυνο λήψης αποφάσεων αφού εξηγηθούν οι κίνδυνοι και τα οφέλη της διαδικασίας. Το έντυπο συγκατάθεσης θα πρέπει ιδανικά να υπογράφεται από τον ασθενή παρουσία μάρτυρα. Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει μια συζήτηση για την πιθανότητα πονοκεφάλου μετά ΟΝΠ και τον μικρό κίνδυνο αιμορραγίας ή πρόκλησης μόλυνσης.

Προετοιμασία (Preparation)

Είναι καλύτερο να έχετε διαθέσιμο έναν βοηθό για να ανακουφίζει τον ασθενή και να βοηθά στη διαχείριση των αναισθητικών και να παραλαμβάνει και να επισημαίνει με ετικέτες τους δοκιμαστικούς σωλήνες συλλογής εγκεφαλονωτιαίου υγρού που λαμβάνονται από τον ασθενή.

Ο απαραίτητος αποστειρωμένος εξοπλισμός συχνά προσυναρμολογείται σε Δίσκο Συλλογής (ΚΙΤ) ΟΝΠ στο νοσοκομειακό περιβάλλον.

Τυπικός εξοπλισμός ΟΝΠ
- Μάσκα, γάντια (και ποδιά) - Διάλυμα απολύμανσης - Μικρή λεκάνη - 4 Χ 4 απορροφητικές γάζες - Λαβίδα συγκράτησης γαζών - Αποστειρωμένες πετσέτες	- Τοπικό αναισθητικό - Βελόνες 25 gauge 5/8' και 22 gauge 1,5' - Σπονδυλική βελόνα παρακέντησης - Τέσσερις ή πέντε αποστειρωμένοι δοκιμαστικοί σωλήνες με πώματα (Μανόμετρο και στρόφιγγα 3 κατευθύνσεων)

Διατίθεται μια ποικιλία τύπων και μεγεθών βελόνων ΟΝΠ. Μια βελόνα που χρησιμοποιείται συνήθως είναι μια σπονδυλική βελόνα  22 gauge-3 ιντσών, αλλά ορισμένοι κλινικοί γιατροί συνιστούν μια βελόνα 25 gauge και αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στο παιδί.

Το μέγεθος και ο τύπος της βελόνας που χρησιμοποιείται για την ΟΝΠ είναι γνωστό ότι επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα της «μετά την ΟΝΠ κεφαλαλγίας» - πονοκεφάλου στάσης - μετά από μια διαγνωστική ΟΝΠ. Εμφανίζεται μέχρι και στο 50% των ασθενών όταν χρησιμοποιείται βελόνα 20 gauge και πιθανώς στο 20-30% μετά από παρακέντηση με στενότερη βελόνα 22 gauge.

Οι ατραυματικές ή μη διατμητικές αμβλύτερες βελόνες ΟΝΠ πιθανότατα θα μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο κεφαλαλγίας μετά την ΟΝΠ αλλά είναι κάπως πιο δύσκολες στη χρήση.

Τοποθέτηση Ασθενούς

Πολλοί ασθενείς μπορεί να είναι πολύ άρρωστοι για να κάθονται όρθια για ΟΝΠ. Ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται σε αριστερή πλάγια θέση (για δεξιόχειρα ιατρό) ή δεξιά πλάγια θέση (για αριστερόχειρα γιατρό) για ΟΝΠ.

Ο ασθενής πρέπει να κουλουριαστεί σε εμβρυϊκή θέση, τοποθετώντας την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε μέγιστη κάμψη. Μπορεί να είναι επιβοηθητικό να στηριχθεί ο βραχίονας για να αποτρέψει την κλίση του άνω ώμου προς τα εμπρός. Αυτό με τη σειρά του θα δημιουργήσει τη μεγαλύτερη ενδιάμεση μεσοσπονδύλια απόσταση (ανοίγει το κενό) μέσω της οποίας θα έχετε πρόσβαση στον ενδοραχιαίο χώρο.

Η πλάτη του ασθενούς πρέπει να βρίσκεται στην άκρη του κρεβατιού για να επιτρέπεται η εύκολη συλλογή του υγρού. Ένα μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι θα προσφέρει άνεση και θα κρατήσει τη σπονδυλική στήλη σε οριζόντιο επίπεδο. Οι ώμοι, η πλάτη και οι γοφοί πρέπει να είναι κάθετοι στο οριζόντιο επίπεδο. Η λανθασμένη τοποθέτηση αρχικά θα οδηγήσει στην απόκλιση της σπονδυλικής βελόνας από τη μέση γραμμή μετά την εισαγωγή. Αυτός είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους λόγους για μια ανεπιτυχή παρακέντηση.

Όταν ο ασθενής λάβει οδηγίες να «κουλουριαστεί», ο άνω ώμος του ασθενούς μπορεί να «κυλήσει προς τα εμπρός». Η ικανότητα του κάτω ώμου να κινείται προς τα εμπρός μπορεί επίσης να περιοριστεί εάν  ολόκληρο το βάρος του ασθενούς πέσει πάνω σ' αυτόν. Σπρώξτε απαλά τον κάτω ώμο προς την πρόσθια κατεύθυνση, όσο ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί άνετα και μετά μετακινήστε τον επάνω ώμο στην ίδια σχετικά θέση.

Μια εναλλακτική μέθοδος τοποθέτησης περιλαμβάνει την τοποθέτηση του ασθενούς σε όρθια καθιστή θέση. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς με τους οποίους υπάρχει δυσκολία στον καθορισμό του σημείου εισαγωγής της βελόνας (π.χ. παχύσαρκοι ασθενείς).

Επιλογή Οδηγών Σημείων (Landmarking)

Μια οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας οποιοδήποτε από τα μεσοσπονδύλια διαστήματα Ο3-Ο4, Ο4-Ο5 ή Ο5-Ι1. Ο νωτιαίος μυελός τελειώνει στο Ο1 στους ενήλικες, επομένως ο κίνδυνος βλάβης του μυελού είναι ασήμαντος. Σε αυτά τα επίπεδα, ο υπαραχνοειδής χώρος περιέχει τις νευρικές ρίζες της ιππουρίδας που επιπλέουν ελεύθερες στο ΕΝΥ. Οι ρίζες των νεύρων παραμερίζονται από τη διεισδυτική βελόνα της ΟΝΠ.

Για να καταστήσετε ένα οδηγό σημείο ορατό σε όλη τη διαδικασία: στο προτεινόμενο σημείο εισαγωγής της βελόνας, πιέστε το δέρμα με ένα αμβλύ αντικείμενο, όπως η βάση ενός στυλό ή μια ανδρική βέρα για αρκετά δευτερόλεπτα.

Για να αποφύγετε τον τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, μην πηγαίνετε πάνω από το μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο2-Ο3.

Οι οπίσθιες λαγόνιες ακρολοφίες ψηλαφούνται εύκολα στους περισσότερους ασθενείς. Μια γραμμή που χαράσσεται μεταξύ του άνω ορίου των οπίσθιων λαγόνιων κορυφών θα τέμνει την ακανθώδη απόφυση Ο4 (βλ. εικόνα). Χρησιμοποιώντας αυτό το οδηγό σημείο επιφάνειας, τα μεσοσπονδύλια διαστήματα Ο3-Ο4-Ο5 μπορούν να εντοπιστούν. Προσδιορίστε το μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο4-Ο5 στη μέση γραμμή ως το σημείο εισαγωγής της βελόνας. Εάν η εισαγωγή σε αυτό το διάστημα δεν είναι επιτυχής, δοκιμάστε το διάστημα Ο3-Ο4.

Το μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο4-Ο5 είναι πιθανώς το μεγαλύτερο όταν η σπονδυλική στήλη κάμπτεται, και επομένως αυτό το διάστημα θα πρέπει να είναι το σημείο που θα επιχειρήσετε την παρακέντηση πρώτα.

Προετοιμασία της περιοχής της παρακέντησης

Η περιοχή θα πρέπει να προετοιμαστεί με ιωδιούχο διάλυμα, εκτός εάν υπάρχει αλλεργία στο ιώδιο. Η εφαρμογή γίνεται συνήθως με κυκλικό τρόπο, ξεκινώντας από το επιλεγμένο σημείο εισαγωγής της βελόνας και περιλαμβάνοντας τον γύρω χώρο πάνω και κάτω από το σημείο. Εφαρμόστε το διάλυμα τουλάχιστον τρεις φορές. Η τελευταία εφαρμογή ακολουθείται από εφαρμογή ισοπροπυλικής αλκοόλης ή διαλύματος με βάση το χλωρεξιδένιο για την έκπλυση του ιωδιούχου διαλύματος. Το ιωδιούχο διάλυμα πρέπει να αφαιρεθεί προσεκτικά γιατί η ακούσια εισαγωγή ιωδίου στον υπαραχνοειδή χώρο μπορεί να προκαλέσει ερεθιστική αραχνοειδίτιδα.

Τοπική αναισθησία

Χρησιμοποιώντας τη βελόνα 25 gauge, δημιουργήστε ένα δερματικό πομφό με τοπικό αναισθητικό στο σημείο εισαγωγής. Τώρα αλλάξτε στη βελόνα 22 gauge για να διεισδύσετε στις υποδόριες και μεσοακάνθιες περιοχές. Πριν κάνετε την ένεση αναισθητικού, τραβήξτε προς τα πίσω το έμβολο για να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα δεν έχει φτάσει στον υπαρχνοειδή χώρο και, στη συνέχεια, αποσύρετε σταδιακά τη βελόνα ενώ κάνετε την ένεση του αναισθητικού κατά μήκος της διαδρομής που θα ακολουθήσει η βελόνα της ΟΝΠ. Ένας όγκος 3 mL. διαλύματος λιδοκαΐνης 1% θα πρέπει να είναι αρκετό.

Εκτός εάν υπάρχει αλλεργία ή αντένδειξη στη λιδοκαΐνη, αυτό το τοπικό αναισθητικό χρησιμοποιείται συχνότερα. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν τη χρήση μερικών mL λιδοκαΐνης. Αυτή η ποσότητα φαρμάκου μπορεί να παραμορφώσει τον υποδόριο ιστό και να αλλοιώσει την αίσθηση μιας εύκολα ψηλαφητής προηγουμένως  ακανθώδους απόφυσης λόγω σχηματισμού οιδήματος («λιδοκαίνωμα»). Εάν ο υπερακανθώδης σύνδεσμος γίνεται εύκολα αισθητός, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε μόνο μια μικρή ποσότητα λιδοκαΐνης. Κάντε όλες τις εισαγωγές της βελόνας στη μέση γραμμή για να αποφύγετε τη σύγχυση.

Εισαγωγή σπονδυλικής βελόνας

Ελέγξτε τη σπονδυλική βελόνα για να βεβαιωθείτε ότι ο στυλεός γλιστράει μέσα και έξω εύκολα. Ελέγξτε ξανά τα οδηγά σημεία και βεβαιωθείτε ότι η θέση του ασθενούς δεν έχει αλλάξει. Προειδοποιήστε τον ασθενή ότι μπορεί να εμφανιστεί ένα αίσθημα νύξης ή μια περίεργη αίσθηση στην πλάτη. Όταν χρησιμοποιείτε την τυπική διατμητική βελόνα, εισάγετε τη βελόνα στο σημείο που προσδιορίστηκε με τον ομφαλό στραμμένο προς τα πάνω (εάν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή ή δεξιά πλάγια θέση). Ο ομφαλός της βελόνας κατευθύνεται έτσι στο οριζόντιο επίπεδο (παράλληλο με τον άξονα της σπονδυλικής στήλης) διασφαλίζοντας ότι η είσοδος της βελόνας είναι παράλληλη με τις ίνες της σκληράς μήνιγγας. Κατευθύνετε τη βελόνα σε γωνία περίπου 10 μοιρών κεφαλικά.

Δεδομένου ότι η γραμμή του σημείου από το μάτι σας μέχρι το σημείο εισαγωγής της βελόνας πιθανότατα θα έχει κλίση προς τα κάτω (δηλαδή το κεφάλι σας είναι πάνω από τη μέση γραμμή), θα υπάρχει μια τάση να εισάγετε τη βελόνα σε γωνία προς τα κάτω. Αντισταθείτε σε αυτή την τάση.

Προωθήστε τη βελόνα περίπου 1,5 ίντσα ή έως ότου αισθανθείτε μια ήπια αίσθηση απότομης διείσδυσης, καθώς διατρυπάται η σκληρή μήνιγγα. Σε αυτό το σημείο, αφαιρέστε το στυλεό και περιμένετε 2 δευτερόλεπτα για αποστράγγιση του ΕΝΥ. Εάν δεν υπάρχει επιστροφή ΕΝΥ, προωθήστε τη βελόνα 1-2 mm. κάθε φορά, ελέγχοντας την επιστροφή του ΕΝΥ με κάθε προώθηση και έτσι αποφεύγοντας τη διέλευση της βελόνας από τον κοιλιακό επισκληρίδιο χώρο και το φλεβικό πλέγμα. Εάν το άκρο της βελόνας συναντήσει συμπαγές εμπόδιο (οστό), τραβήξτε το άκρο της βελόνας ακριβώς κάτω από το δέρμα, ελέγξτε τα σημεία αναφοράς και τη θέση του ασθενούς και προωθήστε ξανά τη βελόνα.

Η αποτυχία λήψης επιστροφής ΕΝΥ μπορεί να σχετίζεται με ακατάλληλη τοποθέτηση του ασθενούς (όχι κάθετη στο κρεβάτι ή αρκετά κουλουριασμένο) ή το σημείο εισαγωγής μπορεί να είναι εκτός της μέσης γραμμής ή επειδή η βελόνα μπορεί να κατευθύνεται πολύ μακριά σε ουραία κατεύθυνση.

Εάν στάζει καθαρό αίμα από τη βελόνα μετά την αφαίρεση του στυλεού, πετάξτε αυτή τη βελόνα και δοκιμάστε ξανά, ίσως σε άλλο χώρο.

Ο ωχρός σύνδεσμος σε ένα νεαρό και υγιές άτομο είναι συμπαγής - η αίσθηση είναι παρόμοια με αυτή της ώθησης μιας βελόνας μέσα από μια γόμα - ενώ το οστό είναι πολύ σκληρό και δεν ενδίδει και ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για πόνο εάν η βελόνα αγγίξει το οστό.

ΣΥΛΛΟΓΗ ΕΝΥ

Μόλις επιτευχθεί η επιστροφή του ΕΝΥ, το στυλεό μπορεί να τραβηχτεί προς τα πίσω μέχρι το μέσο τηε διαδρομής της βελόνας, ενώ οι δοκιμαστικοί σωλήνες λαμβάνονται από το δίσκο. Συλλέξτε 1,5-2 mL υγρού σε κάθε έναν από τους 4 έως 5 σωλήνες (εκτός από την περίπτωση που η πίεση είναι αυξημένη). Θα πρέπει να συλλεχθεί περισσότερο ΕΝΥ εάν απαιτείται ειδική μελέτη όπως η ανοσοηλεκτροφόρηση σφαιρίνης.

Τα ακόλουθα αποτελούν μια τυπική ομαδοποίηση των εξετάσεων που παραγγέλονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών:

Tube 1	Αριθμός κυττάρων
Tube 2	Stat gram stain and culture (C+S) (2 cc.)
Tube 3	Σάκχαρο και Λεύκωμα
Tube 4	Αριθμός κυττάρων (για σύγκριση με τον σωλήνα 1)
Tube 5 (optional)	Ιολογία, μυκητολογία, κυτταρολογία κ.λπ.

Θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα ανάλυση γλυκόζης ορού.

Θυμηθείτε τη σειρά με την οποία συλλέγονται τα σωληνάρια ή τοποθετήστε από πριν ετικέτες. Φροντίστε να σφίξετε καλά το πώμα του δοκιμαστικού σωλήνα για να αποτρέψετε την απώλεια του ΕΝΥ κατά τη μεταφορά στο εργαστήριο.

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΗΣ ΒΕΛΟΝΑΣ

Επανατοποθετήστε το στυλεό πλήρως στη σπονδυλική βελόνα πριν τραβήξετε τη βελόνα. Αυτό θα αποφύγει την αναρρόφηση της οσφυϊκής νευρικής ρίζας και του παρακείμενου υπαραχνοειδούς ιστού κατά την απόσυρση.

Ενημερώστε τον ασθενή ότι η διαδικασία έχει ολοκληρωθεί και αφαιρέστε τη βελόνα με μία ομαλή κίνηση. Κρατήστε μια γάζα έτοιμη στο αντίθετο χέρι για να ασκήσετε πίεση στο σημείο της παρακέντησης για μικρό χρονικό διάστημα. Στο σημείο τοποθετείται αυτοκόλλητο προστατευτικό επίθεμα.

ΜΕΤΑΔΙΑΔΙΚΑΣΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ (POST-PROCEDURAL CARE)

Μετά την ολοκλήρωση της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, ο ασθενής παραδοσιακά λαμβάνει οδηγίες να ξαπλώνει σε μια επίπεδη πρηνή (και όχι σε ύπτια) θέση για 3 ώρες. Μελέτες δείχνουν τώρα ότι αυτό έχει μικρή επίδραση στην πρόληψη του πονοκεφάλου μετά από ΟΝΠ.

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

Εξετάστε το ΕΝΥ που συλλέχτηκε χρησιμοποιώντας μια φωτεινή πηγή λευκού φωτός για την γενική εμφάνιση του ΕΝΥ. Είναι καλύτερο να κρατάτε το δεύτερο σωληνάριο σε φόντο λευκού χαρτιού, ώστε να ανιχνεύσετε τυχόν ανεπαίσθητες αλλαγές χρώματος. Το φυσιολογικό ΕΝΥ πρέπει να είναι κρυστάλλινο και άχρωμο.

Εξετάστε το υγρό του ΕΝΥ για αιματοβαμμένη εμφάνιση. Μπορεί να υπάρχει αίμα για διάφορους λόγους, συμπεριλαμβανομένου της Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας (SAH). Μια  «τραυματική παρακέντηση» προκύπτει εάν η βελόνα έχει εισέλθει κατά λάθος σε μια επισκληρίδιο φλέβα κατά την εισαγωγή.

Μια κιτρινωπή απόχρωση του ΕΝΥ ονομάζεται ξανθοχρωμία. Η ξανθοχρωμία προκαλείται συνήθως από εκφύλιση των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο ΕΝΥ όπως φαίνεται στην υπαραχνοειδή αιμορραγία (SAH). Η διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων διαρκεί πολλές ώρες για να συμβεί. Η ξανθοχρωμία θα παρατηρηθεί αξιόπιστα σε 12 ώρες και μπορεί να επιμείνει για έως και 2 εβδομάδες. Άλλες αιτίες της ξανθοχρωμίας περιλαμβάνουν συστηματικό ίκτερο και καταστάσεις που προκαλούν αυξημένη πρωτεΐνη στο ΕΝΥ.

Έχει αναφερθεί ότι η ανίχνευση και ο ποσοτικός προσδιορισμός της ξανθοχρωμίας μπορεί να είναι πιο ακριβής χρησιμοποιώντας ένα φασματοφωτόμετρο. Επί του παρόντος, η διαθεσιμότητα αυτής της μεθόδου δοκιμής είναι περιορισμένη στη Βόρεια Αμερική. Η συνολική ευαισθησία και ειδικότητα της τεχνικής δεν είναι προς το παρόν γνωστές στον ασθενή με αδιαφοροποίητη κεφαλαλγία.

Χρησιμοποιήστε μια τυπική εργαστηριακή αναφορά για να ερμηνεύσετε τα αποτελέσματα της ανάλυσης υγρού ΕΝΥ.

Οι γιατροί επειγόντων περιστατικών μπορεί να χρειαστεί να ζητήσουν την γνώμη μιας κατάλληλης εξειδικευμένης υπηρεσίας (Νευρολογία / Νευροχειρουργική)..

Τα παρακάτω αποτελούν γενικές αρχές:

Σε Υπαραχνοειδή Αιμορραγία (subarachnoid hemorrhage):
Φυσιολογικό: 
Ερυθροκύτταρα: <10 X 10 6/L *Παρουσία περισσότερο από μερικών RBCs μπορεί να σημαίνει εγκεφαλική ή υπαραχνοειδής αιμορραγία ή τραυματική παρακέντηση (traumatic tap).
Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (SAH):
Μπορεί να υπάρχει Ξανθοχρωμία (Xanthochromia). Ερυθροκύτταρα παρατηρούνται μετά από SAH και μετά από τραυματισμό, ή με αιμορραγική φλεγμονή (haemorrhagic inflammation) (π.χ. HSV εγκεφαλίτιδα από Herpes Simplex Virus). Εάν υπάρχει παρουσία αίματος, καθορίστε αν υπάρχουν περισσότερα RBCs στο σωλήνα 1 απ΄ ότι στο σωλήνα 4. Τυπικά ο αριθμός των RBCs είναι μεγαλύτερος συγκριτικά στο σωλήνα 1 σε τραυματική παρακέντηση ενώ είναι χοντρικά ο ίδιος και στους δυο σωλήνες σε Υπαραχνοειδή Αιμορραγία.

Σε Μηνιγγίτιδα:
Θολερότητα μπορεί να παρατηρηθεί όταν ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) του ΕΝΥ είναι αυξημένος. Ένας υψηλός αριθμός WBC υποδηλώνει ότι υπάρχει φλεγμονή του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως για παράδειγμα στη μηνιγγίτιδα.

	WBC in CSF	Glucose in CSF	Protein in CSF
Φυσιολογικό	Αναμενόμενη τιμή Λευκοκυττάρων (Μονοπύρηνα) σε ενήλικα: 0-10 X 10 6/L* σε νεογνό: 0-30 X10 6/L*	Εύρος τιμών αναφοράς: 50 - 60 mg/dL (2.7 -4.4 mmol/L) (~0.6 της συγκέντρωσης στο πλάσμα)*	Εύρος τιμών αναφοράς: 0.15 - 0.45 g/L Conversion factor: mg/L X 0.001 = g/L*
Βακτηριακή Μηνιγγίτις	Αυξημένος - κυρίως ουδετερόφιλα	Μπορεί να είναι χαμηλό	Μπορεί να είναι υψηλό
Ιογενής Μηνιγγίτις	Αυξημένος - κυρίως λεμφοκύτταρα / μπορεί όμως και ουδετερόφιλα σε αρχικό στάδιο	Συνήθως φυσιολογικό
Μια τραυματική παρακέντηση μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγικό ΕΝΥ. Θα πρέπει να υπάρχει μόνο 1 λευκοκύτταρο για κάθε 700 ερυθρά αιμοσφαίρια. Μια υψηλότερη αναλογία υποδηλώνει την πιθανότητα μηνιγγίτιδας. Ένας σύντομος κύκλος (λιγότερο από 2 ημέρες) αντιβιοτικής θεραπείας είναι απίθανο να επηρεάσει τον αριθμό των κυττάρων του ΕΝΥ, τα επίπεδα πρωτεΐνης ή γλυκόζης, αλλά μειώνει την πιθανότητα κατάδειξης  βακτηρίων με χρώση Gram ή απομόνωσης ενός οργανισμού από καλλιέργειες. Σε φυματίωση ή μυκητιασική μηνιγγίτιδα, εμφανίζονται κυρίως λεμφοκύτταρα ή μονοκύτταρα. Τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης του ΕΝΥ, σε σύγκριση με τα επίπεδα του πλάσματος, παρατηρούνται σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα, κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, κακοήθη προσβολή των μηνίγγων και σαρκοείδωση.  Παρατηρούνται υψηλά επίπεδα πρωτεΐνης ΕΝΥ: σε καταστάσεις στις οποίες υπάρχει πύον ή αίμα στο ΕΝΥ,  σε μηνιγγική φλεγμονή (π.χ. πυώδης ή φυματιώδης μηνιγγίτιδα), με αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα αιματο-εγκεφαλικού φραγμού (π.χ. εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barré), σε τοπική παραγωγή ανοσοσφαιρίνης (π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας), όπου παρεμποδίζεται η κυκλοφορία του ΕΝΥ (π.χ. όγκος της σπονδυλικής στήλης).

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΠΙΕΣΗΣ ΕΝΥ

Ένα μανόμετρο εξοπλισμένο με στρόφιγγα 3 κατευθύνσεων (3 way stop cock) μπορεί να προσαρτηθεί στη βελόνα της ΟΝΠ μετά την είσοδό της στη σωστή θέση. Ένας βοηθός θα πρέπει να διασφαλίζει ότι ο ασθενής είναι όσο το δυνατόν πιο χαλαρός. Εκτείνετε απαλά το πόδι του ασθενούς και επαναφέρετε τον λαιμό σε ουδέτερη θέση με το κεφάλι να στηρίζεται με ένα μαξιλάρι.

Στη συνέχεια, η πίεση του ΕΝΥ μετράται καταγράφοντας το ύψος του ΕΝΥ στο σωλήνα του μανόμετρου.

Πιέσεις ΕΝΥ άνω των 200 mm στήλης H2O είναι πιθανόν μη φυσιολογικές ενώ πιέσεις στην περιοχή των 200-250 mm στήλης H2O βρίσκονται σε «γκρίζα ζώνη». Οι πιέσεις του ΕΝΥ μπορεί να αυξηθούν έως και 50 mm. εάν ο ασθενής είναι ανήσυχος ή κρατά την αναπνοή του.

Εάν η πίεση είναι πολύ υψηλή ( > 250 mm H2O), τοποθετήστε το στυλεό και αφαιρέστε τη βελόνα χωρίς να πάρετε ΕΝΥ. Χρησιμοποιήστε το ΕΝΥ που βρίσκεται ήδη στο μανόμετρο για ανάλυση.

ΙΑΤΡΟΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΧΑΣΤΟΥΝ - 08 - Heinrich Quincke (the first lumbar puncture)

ΓΙΑΤΡΟΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΧΑΣΤΟΥΝ - 08 - Heinrich Quincke (the first lumbar puncture) 

Heinrich Quincke

Ήταν πρωτοπόρος στον ιατρικό τομέα και μνημονεύεται για πολυάριθμες ερευνητικές συνεισφορές σε ένα ευρύ φάσμα ειδικοτήτων.

Ο Quincke εισήγαγε την τεχνική της οσφυνωτιαίας παρακέντησης για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. και περιέγραψε το αγγειονευρωτικό οίδημα, τον τριχοειδικό σφυγμό της κοίτης του νυχιού σε αορτική ανεπάρκεια, τα ευρήματα της νεκροψίας ανευρύσματος ηπατικής αρτηρίας, τον αιτιολογικό μικοροοργανισμό της δερμομυκητίασης Mouse Favus και την απόκριση στη διέγερση του καρωτιδικού κόλπου.

Το όνομα του Quincke έχει δώσει την επωνυμία στις παρακάτω περιπτώσεις: τον τριχοειδικό σφυγμό του Quincke (1868), το οίδημα του Quincke (1882), το αχόριο του Quincke (1886) και την οσφυονωτιαία παρακέντηση (παρακέντηση του Quincke (1891).

Βιογραφία

• Γεννήθηκε στις 26 Αυγούστου του 1842 στηνFrankfurt an der Oder, της Γερμανίας
• 1858-63 – Ξεκίνησε σε ηλικία 16 ετών και ολοκλήρωσε τις σπουδές του στην Ιατρική στο Friedrich-Wilhelm-Universität στο Βερολίνο. Επίσης φοίτευσε στο Würzburg και στην Heidelberg, υπό την καθοδήγηση ορισμένω από τους ηγέτες της ιατρικής επιστήμης εκείνης της εποχής όπως, οι Virchow, Langebeck, Müller, Helmholtz, και Bunsen
• 1865 – Εργάσθηκε σε νοσοκομεία της Ευρώπης όπως στη Βιέννη, στο Παρίσι και στο Λονδίνο,
• 1866 – Διορίστηκε βοηθός στο χειρουργικό τμήμα του νοσοκομείου Bethanien του Βερολίνου
• 1867-70 Βοηθός ιατρός στο Νοσοκομείο Charité του Βερολίνου υπό τον καθηγητή Friedrich Theodor von Frerichs
• 1870 – Καθηγητής και διευθυντής του τμήματος εσωτερικής παθολογίας στη Βέρνη της Ελβετίας
• 1878-1908 Καθηγητής ιατρικής και επικεφαλής του τμήματος εσωτερικής παθολογίας στο Πανεπιστήμιο του Kiel (Christian Albrechts University), Γερμανία
• 1900 – Διορίστηκε Πρύτανης Εξαίρετος (Rector magnificus) του Πανεπιστημίου του Κιέλου (Kiel University)
• 1908 – Αποσύρθηκε στη Frankfurt am Main και συνέχισε περαιτέρω έρευνα στο Ινστιτούτο Senckenberg
• 1914 – Βραβευμένος επίτιμος καθηγητής στο Πανεπιστήμιο Goethe (Johann Wolfgang Goethe-Universität), Frankfurt am Main
• Πέθανε στις 19 Μαΐου 1922 στη Frankfurt am Main

Ιατρικές Επωνυμίες

Ο Σφυγμός του Κουΐνκε [Quincke’s pulse (1868)]

Ρυθμική εναλλαγή ωχρότητας και υπεραιμίας της κοίτης του όνυχος στη ρίζα του νυχιού ενώ ασκείται πίεση στην άκρη του νυχιού σε αορτική ανεπάρκεια.

Ο Quincke δημοσίευσε την παρατήρησή του για τριχοειδείς και φλεβικούς σφυγμούς σε ηλικία 26 ετών ως βοηθός στην Παθολογική Κλινική του Βερολίνου. Ωστόσο, όπως επεσήμανε ο Quincke, το σημείο του τριχοειδικού σφυγμού είναι απλώς ένα φυσιολογικά παρατηρήσιμο φαινόμενο που υπάρχει στους περισσότερους ανθρώπους, το οποίο τυχαίνει να είναι ιδιαίτερα εμφανές σε ασθενείς με αορτική ανεπάρκεια… επομένως δεν είναι και τόσο χρήσιμο.

Όσον αφορά τον τριχοειδικό σφυγμό, μπορεί κανείς να τον δει καλύτερα στο νύχι του δακτύλου του ή καλύτερα σε αυτό ενός άλλου, στην περιοχή μεταξύ της λευκής, φτωχής σε αίμα περιοχής και του ερυθρού τμήματος τροφοδοσίας του τριχοειδούς συστήματος της κοίτης του όνυχος. Στην πλειονότητα των ατόμων που εξετάζονται, υπάρχει, με κάθε καρδιακό παλμό, μια κίνηση προς τα εμπρός και προς τα πίσω του περιθωρίου μεταξύ του κόκκινου και του λευκού τμήματος…

Ένας μεγάλος και ταχέως μειούμενος σφυγμός παρατηρείται ιδιαίτερα στην αορτική ανεπάρκεια, και για το λόγο αυτό ο τριχοειδικός σφυγμός είναι ιδιαίτερα εμφανής σε αυτή την κατάσταση.

 

Quincke 1868

Οίδημα του Κουίνκε [Quincke’s oedema (1882)]

Το Αγγειονευρωτικό οίδημα [νόσος του Quincke] είχε περιγραφεί παλαιότερα από άλλους, συμπεριλαμβανομένου του Robert James Graves (1796-1853) το 1843. και John Laws Milton (1820-1898) το 1876 που περιέγραψαν την πάθηση ως «γιγαντιαία κνίδωση».

Θέλω να περιγράψω μια δερματοπάθεια που δεν φαίνεται να είναι σπάνια. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί μόνο μερικές περιπτώσεις. Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται ως οιδηματώδης διόγκωση του δέρματος και του υποδόριου ιστού ως εντοπισμένες βλάβες από 2 έως 10 cm. ή μεγαλύτερης διαμέτρου. Αυτά τα οιδήματα είναι πιο κοινά στους γλουτούς και στο πρόσωπο, ιδιαίτερα στα χείλη και τα βλέφαρα. Τα διογκωμένα μέρη του δέρματος δεν οριοθετούνται πάντα από τον περιβάλλοντα ιστό του δέρματος που μπορεί να είναι ωχρός ή ημιδιαφανής ή ερυθηματώδης. Οι ασθενείς συνήθως έχουν μια αίσθηση διάτασης του δέρματος ενώ ο κνησμός δεν είναι συνηθισμένος—τοπικά οιδήματα εμφανίζονται επίσης στον γαστρεντερικό βλεννογόνο παράγοντας συμπτώματα…Λόγω του τρόπου ανάπτυξής του, η οξεία τοπική διόγκωση του δέρματος και των βλεννογόνων, θα πρέπει να θεωρείται ως αγγειονεύρωση

Quincke 1882

• Graves RJ. Fugitive inflammation. In Clinical lectures on the practice of medicine. 1848; 1: 462-463
• Milton JL. On giant urticaria. Edinburgh medical journal, 1876; 22: 513-526
• Quincke H. Über akutes umschriebenes Hautödem. [Acute circumscribed edema of the skin]. Monatshefte für praktische Dermatologie 1882; 1: 129-131
• Bannister HM. Acute angioneurotic oedema. Journal of nervous and mental disease, 1894; 19: 627-631

 

Achorion of Quincke (1886)

Ο αιτιολογικός οργανισμός του «mouse favus» (δερματομυκητίαση - favus = μελισσοκηρύθρα - mouse favus = "ποντικός ο κηρώδης" )περιγράφηκε αρχικά από τον Quincke ως α-Pilz. Τώρα ταξινομικά ορίζεται ως το δερματόφυτοTrichophyton quinckeanum.

• Quincke H. Ueber Favuspilze. Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie. 1886; 22(1-2): 62–76

Οσφυονωτιαία Παρακέντηση [Quincke’s puncture (1891)]

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση αναπτύχθηκε από τον Quincke με την τεχνική της σπονδυλικής παρακέντησης που εφάρμοσε, που στόχευε ειδικά στην αφαίρεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε παιδιά με υδροκεφαλία. Είχε μελετήσει τον σχηματισμό του εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε σκύλους και την επικοινωνία μεταξύ του αραχνοειδούς χώρου στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό. Παρουσίασε για πρώτη φορά την οσφυονωτιαία παρακέντηση και τις διαγνωστικές και θεραπευτικές χρήσεις της στο Συνέδριο Εσωτερικής Παθολογίας στο Wiesbaden τον Απρίλιο του 1891.

• Quincke HI. Über hydrocephalus. Verhandlung des Congress Innere medizin. 1891; X: 321-339.

Η πρώτη περίπτωση οσφυνωτιαίας παρακέντησης του Quincke ήταν σε ένα 12χρονο αγόρι που πέθανε παρά τις έξι παρακεντήσεις των κοιλιών το 1888. Η δεύτερη περίπτωση το 1890 ήταν ενός αγοριού 1 έτους και 9 μηνών με υποψία φυματιώδους μηνιγγίτιδας που ανάρρωσε μετά από τρεις οσφυϊκές παρακεντήσεις με μεσοδιάστημα με τρεις ημέρες μεταξύ τους.  Η τρίτη περίπτωση που περιέγραψε αφορούσε έναν άνδρα 25 ετών με έντονους πονοκεφάλους και χρόνιο υδροκέφαλο που υποχώρησε με οσφυονωτιαία παρακέντηση. Η εργασία του Quincke του 1891 περιέγραψε την διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης σε πέντε παιδιά και πέντε ενήλικες.

• Quincke HI. Die lumbalpunction des hydrocephalus. Berliner Klinische Wochenschrift 1891; 28: 929-933

---

Σπονδυλική βελόνα Quincke (Quincke spinal needle)

Περιγράφει βελόνες σπονδυλικής στήλης για οσφυονωτιαία παρακέντηση με σύνδεση Luer lock στο κέντρο και έχει σχεδιαστεί με αιχμηρή άκρη διάτρησης με λοξότμηση.Mallory-Weiss syndrome (1879)

---

Ιατρικές Συνεισφορές - Κλειδιά (Key Medical Attributions)

Εκτός από τις σημαντικές επώνυμες συνεισφορές του, ο Quincke δημοσίευσε σε πολλούς άλλους τομείς, όπως ενδεικτικά: ποικιλοκυττάρωση στην κακοήθη αναιμία, αιμόλυση ερυθροκυττάρων, αιμοσιδήρωση, νόσος caisson, άλατα σιδήρου και σιδηροθεραπεία, διατροφή σε παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα, διαβητικό κώμα, χειρουργική θεραπεία πνευμονικού αποστήματος, εξωνεφρική αιτία νεφρικού οιδήματος, αμοιβαδική δυσεντερία και τυφοειδής πυρετός.

Αμφισβητήσεις - Διαμάχες (Controversies)

Όχι… Το βραβείο Νόμπελ (Not…The Nobel Prize)

Ο Quincke προτάθηκε για το Βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας ή Ιατρικής το 1909 για το έργο του σχετικά με την οσφυονωτιαία παρακέντηση, που παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1891. Η υποψηφιότητα απορρίφθηκε λόγω του μακρού χρονικού διαστήματος, δεκαοκτώ χρόνια, που είχε παρέλθει μεταξύ της ημερομηνίας ανακάλυψης και της υποψηφιότητας. Το 1918, ένας διαιτητής, ο οποίος νωρίτερα του είχε αρνηθεί το βραβείο, περιέγραψε τώρα το έργο του στην οσφυονωτιαία παρακέντηση ως εξαιρετικά υψηλής διαγνωστικής αξίας και ο Quincke προτάθηκε ομόφωνα από την Επιτροπή Νόμπελ για το Βραβείο Νόμπελ. Ωστόσο, σε ηλικία 76 ετών, θεωρήθηκε πολύ μεγάλος για την τιμή (γεγονός που αργότερα επηρέασε και τον Joseph Babinski).

Σημείωση: Οι κανόνες του Νόμπελ άλλαξαν αργότερα και το 1966, ο Peyton Rous έλαβε το Βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας ή Ιατρικής για την εργασία του στους ιούς που προκαλούν όγκους: σε ηλικία 87 ετών. για μια ανακάλυψη που είχε δημοσιευτεί 55 χρόνια νωρίτερα το 1911…

Σημαντικές Εκδόσεις (Major Publications)

• Quincke H. Beobachtungen uber capillar- und venenpuls [Observations on capillary and venous pulsations]. Berliner Klinische Wochenschrift 1868; 5: 357–359. [Quincke’s pulse]
• Quincke H. Ein fall von Aneurysma der Leberarterie [A case of aneurysm of the hepatic artery]. Berliner Klinische Wochenschrift 1871; 8: 349-352
• Quincke H. Ueber Vagusreizubg beim Menschen [Vagus stimulation in man]. Berliner Klinische Wochenschrift 1875; 12: 189-191
• Quincke H. Ulcus oesophagi ex digestione. Deutsches Archiv für klinische Medicin. 1879; 24: 72-79. [Mallory-Weiss syndrome]
• Quincke H. Über akutes umschriebenes Hautödem. [Acute circumscribed edema of the skin]. Monatshefte für praktische Dermatologie 1882; 1: 129-131 [Quincke’s oedema]
• Quincke H. Ueber Favuspilze. Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie. 1886; 22(1-2): 62–76
• Quincke HI. Die lumbalpunction des hydrocephalus. Berliner Klinische Wochenschrift 1891; 28: 929-933
• Quincke HI. Lumbar puncture in hydrocephalus. Berliner Klinische Wochenschrift 1891; 28: 965-968

---

References

Biography

• Pagel J. Heinrich Irenaeus Quincke. Biographisches Lexikon, hervorragender Ärzte des neunzehnten Jahrhunderts. 1901.
• Editorial. Heinrich lrenaeus Quincke (1842-1922) – clinician of Kiel. JAMA 1966; 196: 1152-3
• Minagar A, Lowis GW. Dr Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922): clinical neurologist of Kiel. J Med Biogr. 2001 Feb;9(1):12-5.
• Göring HD. Heinrich Irenäus Quincke Aus Anlass seines 160. Geburtstages und 80. Todestages sowie seiner Beschreibung des Angioödems vor 120 Jahren [In memory of the 160(th) birthday and the 80(th) anniversary of the death of Heinrich Irenäus Quincke, as well as of his description of angioedema 120 years ago]. Hautarzt. 2002 Dec;53(12):822-5
• Cozanitis DA. Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922): the Nobel Prize but for the problem of age. Presse Med. 2013; 42 (4.1): 464-70.
• Bibliography. Heinrich Quincke. World Cat Identities

Eponymous terms

• Quincke H. Observations on Capillary and Venous Pulse. In: Major RH. Classic Descriptions of Disease, Springfield. 1945: 361-363.
• Balabanoff VA, Kasărov LB. On the morphology of trichophyton quinckeanum. Mycopathologia et Mycologia Applicata, 1963; 21(2): 119-128.
• Pearce J. Fragments of Neurological History Edition. Imperial College Press. 2003;203.
• Zhang G. Eponyms in Aortic Regurgitation. LITFL 2019

---