Οδηγίες για την αντιμετώπιση οξέος και χρονίου πόνου στην Δρεπανοκυτταρική Αναιμία
(American Pain Society - 1999)
Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες δημιουργήθηκαν από μια επιτροπή στην οποία συμμετείχαν διάφορες ειδκότητες με εμπειρία και εξειδίκευση στην αντιμετώπιση του πόνου στην Δρεπανκυτταρική Αναιμία υπό την ευθύνη της Αμερικανικής Εταιρείας Πόνου.
Ο βαθμός σημαντικότητας και ισχύος των συστάσεων κατηγοριοποιήθηκε σε 5επίπεδα, βάσει της ποιότητας των διαθέσιμων ενδείξεων: Α, Β, C, D, και Θέση Ομογνωμίας της Επιτροπής, με το επίπεδο Α να αντιστοιχεί στην σύσταση με τον ισχυρότερο βαθμό σημαντικότητας και την Θέση Ομογνωμίας της Επιτροπής στην σύσταση με τον ασθενέστερο βαθμό σημαντικότητας.
Οι αποδέκτες των οδηγιών αυτών είναι όλοι οι επαγγελματίες υγείας που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση ασθενών με Δρεπανκυτταρική Αναιμία.
Σύσταση επιπέδου Β
Στην εκτίμηση μιας οξείας επώδυνης κρίσης
· ο κλινικός ιατρός πρέπει να επιλέξει μια απλή μέθοδο μέτρησης της έντασης του άλγους του ασθενούς, να επανεκτιμά συχνά τον ασθενή,και να καταγράφει τις μετρήσεις της έντασης σε διάγραμμα για την εκτίμηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας της εφαρμοζόμενης αγωγής.
· Δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί η Μεπεριδίνη αν αναμένεται παρατεταμένη περίοδος αναλγητικής αγωγής ή αν υπολογίζεται ότι θα απαιτηθούν συχνές χορηγήσεις ή μεγάλες δόσεις
Σύσταση επιπέδου Γνώμης Ομοφωνίας
· Όταν ένας ασθενής με σοβαρού βαθμού πόνο παρουσιάζεται στο ΤΕΠ, τα οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως.
· Αν ο πόνος έχει πρόσφατα ξεκινήσει (λιγότερο από 24ώρες), οπιοειδή σκευάσματα με βραχεία διάρκεια δράσης είναι κατάλληλα και επιπρόσθετα έχουν το πλεονέκτημα της γρηγορότερης έναρξης δράσης.
· Η ενδομυϊκή χορήγηση των φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγεται. Για σοβαρής έντασης πόνο η ενδοφλέβια χορήγηση είναι η οδός επιλογής, και τα οπιοειδή μπορούν να χορηγηθούν και υποδορίως σε ασθενείς με φτωχή φλεβική πρόσβαση.
· Επιβοηθητικά φάρμακα (αντιφλεγμονώδη, αντιϊσταμινικά και αγχολυτικά) μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τα οπιοειδή για να ενισχύσουν το αναλγητικό αποτέλεσμα και για να βελτιώσουν το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών.
· Ο πόνος στην Δρεπανοκυτταρική Αναιμία είναι αρκετά έντονος ώστε να απαιτείται έναρξη αναλγησίας ελεγχόμενης από τον ασθενή, αλλά μόνο αφού έχει επιτευχθεί ικανοποιητικού βαθμού αναλγησία μέσω εντατικού σχήματος τιτλοποίησης οπιοειδών.
Σύσταση(από το National Heart, Lung, and Blood Institute)
· Στην αντιμετώπιση οξείας επώδυνης αγγειο-αποφρακτικής κρίσης, τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά δεν πρέπει να υπερβαίνουν την 1,5 φορά τον απαιτούμενο όγκο για διατήρηση ισοζυγίου. Το χορηγούμενο υγρό επιλογής είναι διάλυμα D/W 5% σε N/S 0,45%.
Σχολιασμός Εκδοτών:
Η αγγειο-αποφρακτική επώδυνη κρίση είναι η συχνότερη αιτία επίσκεψης στο ΤΕΠ που σχετίζεται με την Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.
Έχει σαφώς διαπιστωθεί ότι τέτοιοι ασθενείς συχνά λαμβάνουν ανεπαρκή θεραπεία για τις επώδυνες κρίσεις τους στο ΤΕΠ, γεγονός που μπορεί να σχετίζεται με την έλλειψη εξοικείωσης των ιατρών με την νόσο της Δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας ή την προκατάληψη των ιατρών του ΤΕΠ σχετικά με την ανοχή στα οπιοειδή, την σωματική εξάρτηση και γενικά με την σύγχυση γύρω από το θέμα του εθισμού.
Η βελτίωση της φροντίδας στο ΤΕΠ ασθενών με οξύ άλγος έχει διπλή ηθική και οικονομική αξία.
Εκτός από το γεγονός της ανακούφισης από τον πόνο, οι ενδείξεις δείχνουν ότι όταν ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία λάβουν υψηλής ποιότητας θεραπεία, εναρμονισμένης με τα ισχύοντα πρωτόκολλα, από ιατρούς εξοικειωμένους με την νόσο, τόσο οι εισαγωγές όσο και ο χρόνος νοσηλείας μπορούν να μειωθούν.
Νεφρική Δυσλειτουργία και Αναλγητική Αγωγή
Επειδή οι νεφρικές διαταραχές είναι συχνές στους ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, τα ΜΣΑΦ και η Μεπεριδίνη θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή.
Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία έχουν κάποιου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια.
Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν υπερκανονική λειτουργία στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο των νεφρώνων, γεγονός που προκαλεί αυξημένη έκκριση κρεατινίνης. Κατά συνέπεια, η κρεατινίνη του ορού είναι αναξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας διότι υποεκτιμά την νεφρική δυσλειτουργία σε αυτές τις περιπτώσεις. Έτσι ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία και Κρεατινίνη ορού 1.0 mg/dL μπορεί να έχουν σημαντικού βαθμού νεφρική δυσλειτουργία.
Συγκριτικά με άλλα οπιοειδή, η μεπεριδίνη είναι ένα σχετικά φτωχό σε αποτελέσματα αναλγητικό.
Ο μεταβολίτης της μεπεριδίνης, η νορμεπεριδίνη, είναι ερεθιστική για τον εγκέφαλο και απεκκρίνεται από τα νεφρά. Αυξημένες συγκεντρώσεις στο αίμα μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες που κυμαίνονται από δυσφορία μέχρι σπασμούς.
Για τους πιο πάνω λόγους λοιπόν η μεπεριδίνη θα πρέπει να προορίζεται μόνο για περιπτώσεις βραχείας θεραπείας (όχι περισσότερο από 48 ώρες) και σε δόσεις που να μην υπερβαίνουν τα 600 mg/24 hours σε ασθενείς που έχουν αλλεργίες ή δεν μπορούν να λάβουν άλλα οπιοειδή αναλγητικά.
Τα ΜΣΑΦ έχει φανεί ότι ενισχύουν τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας των ασθενών με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, αλλά δεν αντενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του οξέος άλγους εκτός κι αν ο ασθενής έχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
Βραχέα σχήματα μπορεί να είναι υποβοηθητικά, αλλά οι κλινικοί ιατροί των επειγόντων περιστατικών δεν πρέπει να συνταγογραφούν τέτοια φάρμακα για πιο παρατεταμένη θεραπεία σε ασθενείς που λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ.
Άλλα υποβοηθητικά φάρμακα, όπως η ακεταμινοφαίνη και η διφαινυδραμίνη, είναι ασφαλέστερα από τα ΜΣΑΦ ενώ παράλληλα μπορούν να μειώσουν τις απαιτούμενες δόσεις των οπιοειδών.
Ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία [patient-controlled analgesia (PCA)]
Ασθενείς που εισάγονται για αντιμετώπιση επώδυνων αγγειο-αποφρακτικών κρίσεων, συχνά λαμβάνουν αναλγησία με την χρήση ηλεκτρονικών αντλιών έγχυσης υγρών με την μέθοδο της αναλγησίας της ελεγχόμενης από τον ασθενή [patient-controlled analgesia (PCA) pumps].
Η υπάρχουσα βιβλιογραφία υποστηρίζει την χρήση της μεθόδου αυτής για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Όμως ο οξύς πόνος που σεχτίζεται με την Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, είναι χαρακτηριστικά πιο έντονος και πιο παρατεταμένος από τον μετεγχειρητικό πόνο.
Για τον λόγο αυτό η χρήση της ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματική σαν αρχική μέθοδος αναλγησίας.
Προκειμένου να εξασφαλισθεί καλό αναλγητικό αποτέλεσμα με την μέθοδο της ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας σε περιπτώσεις επώδυνων αγγγειο-αποφρακτικών κρίσεων, ο πόνος πρέπει αρχικά να ελεγχθεί με ένα επιθετικό σχήμα τιτλοποίησης οπιοειδοών αναλγητικών.
Όταν επιτευχθεί έλεγχος ή σημαντική βελτίωση του άλγους, τότε μπορεί να εφαρμοσθεί η μέθοδος της ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας για συνέχιση της αναλγητικής αγωγής.
Ενδοφλέβια Ενυδάτωση
Αδημοσίευτα δεδομένα από μελέτες σε σειρές ασθενών υποδηλώνουν ότι η υπερβολική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να προκαλέσει οξύ θωρακικό σύνδρομο σε ασθενείς που παρουσιάζονται με επώδυνες κρίσεις που σχετίζονται με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.
Οι ασθενείς με οξείες επώδυνες κρίσεις είναι αφυδατωμένοι και χρειάζονται κάποιου βαθμού ενδοφλέβια ενυδάτωση. Όμως η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση ισότονου κρυσταλλοειδούς διαλύματος (N/S 0,9%) δεν συνιστάται εκτός και αν ο ασθενής είναι υπογκαιμικός.
Το διάλυμα εκλογής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι D/W 5% σε N/S 0,45% και ο όγκος του χορηγούμενου διαλύματος δεν πρέπει να ξεπερνά την 1,5 φορά τον όγκο για την επίτευξη ισοζυγίου.
Ενώ οι επώδυνες αγγειο-αποφρακτικές κρίσεις υπερισχύουν στην διαφορική διάγνωση του άλγους ασθενών με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, ετούτοις οι κλινικοί ιατροί της επείγουσας ιατρικής πρέπει να έχουν κατά νου και αρκετές άλλες καταστάσεις που μπορούν να εμφανισθούν σε αυτούς τους ασθενείς. Ο πόνος σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά, να εκτιμάται συχνά και ταυτόχρονα να εξετάζεται διαφοροδιαγνωστικά.
(American Pain Society - 1999)
Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες δημιουργήθηκαν από μια επιτροπή στην οποία συμμετείχαν διάφορες ειδκότητες με εμπειρία και εξειδίκευση στην αντιμετώπιση του πόνου στην Δρεπανκυτταρική Αναιμία υπό την ευθύνη της Αμερικανικής Εταιρείας Πόνου.
Ο βαθμός σημαντικότητας και ισχύος των συστάσεων κατηγοριοποιήθηκε σε 5επίπεδα, βάσει της ποιότητας των διαθέσιμων ενδείξεων: Α, Β, C, D, και Θέση Ομογνωμίας της Επιτροπής, με το επίπεδο Α να αντιστοιχεί στην σύσταση με τον ισχυρότερο βαθμό σημαντικότητας και την Θέση Ομογνωμίας της Επιτροπής στην σύσταση με τον ασθενέστερο βαθμό σημαντικότητας.
Οι αποδέκτες των οδηγιών αυτών είναι όλοι οι επαγγελματίες υγείας που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση ασθενών με Δρεπανκυτταρική Αναιμία.
Σύσταση επιπέδου Β
Στην εκτίμηση μιας οξείας επώδυνης κρίσης
· ο κλινικός ιατρός πρέπει να επιλέξει μια απλή μέθοδο μέτρησης της έντασης του άλγους του ασθενούς, να επανεκτιμά συχνά τον ασθενή,και να καταγράφει τις μετρήσεις της έντασης σε διάγραμμα για την εκτίμηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας της εφαρμοζόμενης αγωγής.
· Δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί η Μεπεριδίνη αν αναμένεται παρατεταμένη περίοδος αναλγητικής αγωγής ή αν υπολογίζεται ότι θα απαιτηθούν συχνές χορηγήσεις ή μεγάλες δόσεις
Σύσταση επιπέδου Γνώμης Ομοφωνίας
· Όταν ένας ασθενής με σοβαρού βαθμού πόνο παρουσιάζεται στο ΤΕΠ, τα οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως.
· Αν ο πόνος έχει πρόσφατα ξεκινήσει (λιγότερο από 24ώρες), οπιοειδή σκευάσματα με βραχεία διάρκεια δράσης είναι κατάλληλα και επιπρόσθετα έχουν το πλεονέκτημα της γρηγορότερης έναρξης δράσης.
· Η ενδομυϊκή χορήγηση των φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγεται. Για σοβαρής έντασης πόνο η ενδοφλέβια χορήγηση είναι η οδός επιλογής, και τα οπιοειδή μπορούν να χορηγηθούν και υποδορίως σε ασθενείς με φτωχή φλεβική πρόσβαση.
· Επιβοηθητικά φάρμακα (αντιφλεγμονώδη, αντιϊσταμινικά και αγχολυτικά) μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τα οπιοειδή για να ενισχύσουν το αναλγητικό αποτέλεσμα και για να βελτιώσουν το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών.
· Ο πόνος στην Δρεπανοκυτταρική Αναιμία είναι αρκετά έντονος ώστε να απαιτείται έναρξη αναλγησίας ελεγχόμενης από τον ασθενή, αλλά μόνο αφού έχει επιτευχθεί ικανοποιητικού βαθμού αναλγησία μέσω εντατικού σχήματος τιτλοποίησης οπιοειδών.
Σύσταση(από το National Heart, Lung, and Blood Institute)
· Στην αντιμετώπιση οξείας επώδυνης αγγειο-αποφρακτικής κρίσης, τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά δεν πρέπει να υπερβαίνουν την 1,5 φορά τον απαιτούμενο όγκο για διατήρηση ισοζυγίου. Το χορηγούμενο υγρό επιλογής είναι διάλυμα D/W 5% σε N/S 0,45%.
Σχολιασμός Εκδοτών:
Η αγγειο-αποφρακτική επώδυνη κρίση είναι η συχνότερη αιτία επίσκεψης στο ΤΕΠ που σχετίζεται με την Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.
Έχει σαφώς διαπιστωθεί ότι τέτοιοι ασθενείς συχνά λαμβάνουν ανεπαρκή θεραπεία για τις επώδυνες κρίσεις τους στο ΤΕΠ, γεγονός που μπορεί να σχετίζεται με την έλλειψη εξοικείωσης των ιατρών με την νόσο της Δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας ή την προκατάληψη των ιατρών του ΤΕΠ σχετικά με την ανοχή στα οπιοειδή, την σωματική εξάρτηση και γενικά με την σύγχυση γύρω από το θέμα του εθισμού.
Η βελτίωση της φροντίδας στο ΤΕΠ ασθενών με οξύ άλγος έχει διπλή ηθική και οικονομική αξία.
Εκτός από το γεγονός της ανακούφισης από τον πόνο, οι ενδείξεις δείχνουν ότι όταν ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία λάβουν υψηλής ποιότητας θεραπεία, εναρμονισμένης με τα ισχύοντα πρωτόκολλα, από ιατρούς εξοικειωμένους με την νόσο, τόσο οι εισαγωγές όσο και ο χρόνος νοσηλείας μπορούν να μειωθούν.
Νεφρική Δυσλειτουργία και Αναλγητική Αγωγή
Επειδή οι νεφρικές διαταραχές είναι συχνές στους ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, τα ΜΣΑΦ και η Μεπεριδίνη θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή.
Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία έχουν κάποιου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια.
Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν υπερκανονική λειτουργία στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο των νεφρώνων, γεγονός που προκαλεί αυξημένη έκκριση κρεατινίνης. Κατά συνέπεια, η κρεατινίνη του ορού είναι αναξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας διότι υποεκτιμά την νεφρική δυσλειτουργία σε αυτές τις περιπτώσεις. Έτσι ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία και Κρεατινίνη ορού 1.0 mg/dL μπορεί να έχουν σημαντικού βαθμού νεφρική δυσλειτουργία.
Συγκριτικά με άλλα οπιοειδή, η μεπεριδίνη είναι ένα σχετικά φτωχό σε αποτελέσματα αναλγητικό.
Ο μεταβολίτης της μεπεριδίνης, η νορμεπεριδίνη, είναι ερεθιστική για τον εγκέφαλο και απεκκρίνεται από τα νεφρά. Αυξημένες συγκεντρώσεις στο αίμα μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες που κυμαίνονται από δυσφορία μέχρι σπασμούς.
Για τους πιο πάνω λόγους λοιπόν η μεπεριδίνη θα πρέπει να προορίζεται μόνο για περιπτώσεις βραχείας θεραπείας (όχι περισσότερο από 48 ώρες) και σε δόσεις που να μην υπερβαίνουν τα 600 mg/24 hours σε ασθενείς που έχουν αλλεργίες ή δεν μπορούν να λάβουν άλλα οπιοειδή αναλγητικά.
Τα ΜΣΑΦ έχει φανεί ότι ενισχύουν τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας των ασθενών με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, αλλά δεν αντενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του οξέος άλγους εκτός κι αν ο ασθενής έχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
Βραχέα σχήματα μπορεί να είναι υποβοηθητικά, αλλά οι κλινικοί ιατροί των επειγόντων περιστατικών δεν πρέπει να συνταγογραφούν τέτοια φάρμακα για πιο παρατεταμένη θεραπεία σε ασθενείς που λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ.
Άλλα υποβοηθητικά φάρμακα, όπως η ακεταμινοφαίνη και η διφαινυδραμίνη, είναι ασφαλέστερα από τα ΜΣΑΦ ενώ παράλληλα μπορούν να μειώσουν τις απαιτούμενες δόσεις των οπιοειδών.
Ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία [patient-controlled analgesia (PCA)]
Ασθενείς που εισάγονται για αντιμετώπιση επώδυνων αγγειο-αποφρακτικών κρίσεων, συχνά λαμβάνουν αναλγησία με την χρήση ηλεκτρονικών αντλιών έγχυσης υγρών με την μέθοδο της αναλγησίας της ελεγχόμενης από τον ασθενή [patient-controlled analgesia (PCA) pumps].
Η υπάρχουσα βιβλιογραφία υποστηρίζει την χρήση της μεθόδου αυτής για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Όμως ο οξύς πόνος που σεχτίζεται με την Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, είναι χαρακτηριστικά πιο έντονος και πιο παρατεταμένος από τον μετεγχειρητικό πόνο.
Για τον λόγο αυτό η χρήση της ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματική σαν αρχική μέθοδος αναλγησίας.
Προκειμένου να εξασφαλισθεί καλό αναλγητικό αποτέλεσμα με την μέθοδο της ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας σε περιπτώσεις επώδυνων αγγγειο-αποφρακτικών κρίσεων, ο πόνος πρέπει αρχικά να ελεγχθεί με ένα επιθετικό σχήμα τιτλοποίησης οπιοειδοών αναλγητικών.
Όταν επιτευχθεί έλεγχος ή σημαντική βελτίωση του άλγους, τότε μπορεί να εφαρμοσθεί η μέθοδος της ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας για συνέχιση της αναλγητικής αγωγής.
Ενδοφλέβια Ενυδάτωση
Αδημοσίευτα δεδομένα από μελέτες σε σειρές ασθενών υποδηλώνουν ότι η υπερβολική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να προκαλέσει οξύ θωρακικό σύνδρομο σε ασθενείς που παρουσιάζονται με επώδυνες κρίσεις που σχετίζονται με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.
Οι ασθενείς με οξείες επώδυνες κρίσεις είναι αφυδατωμένοι και χρειάζονται κάποιου βαθμού ενδοφλέβια ενυδάτωση. Όμως η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση ισότονου κρυσταλλοειδούς διαλύματος (N/S 0,9%) δεν συνιστάται εκτός και αν ο ασθενής είναι υπογκαιμικός.
Το διάλυμα εκλογής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι D/W 5% σε N/S 0,45% και ο όγκος του χορηγούμενου διαλύματος δεν πρέπει να ξεπερνά την 1,5 φορά τον όγκο για την επίτευξη ισοζυγίου.
Ενώ οι επώδυνες αγγειο-αποφρακτικές κρίσεις υπερισχύουν στην διαφορική διάγνωση του άλγους ασθενών με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, ετούτοις οι κλινικοί ιατροί της επείγουσας ιατρικής πρέπει να έχουν κατά νου και αρκετές άλλες καταστάσεις που μπορούν να εμφανισθούν σε αυτούς τους ασθενείς. Ο πόνος σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά, να εκτιμάται συχνά και ταυτόχρονα να εξετάζεται διαφοροδιαγνωστικά.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Μπορείτε να υποβάλλετε σχόλια χρησιμοποιώντας κόσμιες εκφράσεις σεβόμενοι πάντα την προσωπικότητα των άλλων.