ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 04

Ιστορικό και Φυσική Εξέταση

Το ιστορικό και η φυσική εξέταση μπορεί να δώσουν χρήσιμα στοιχεία για την διάγνωση οργανικών αιτίων που μπορεί να ευθύνονται για εμφάνιση διέγερσης και βίας.

Το ιστορικό είναι ιδιαίτερα σημαντικό. Σε μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε ασθενείς που παρουσιάσθηκαν στο ΤΕΠ με ψυχιατρικού τύπου αιτιάσεις και ενοχλήματα, το ιστορικό, η φυσική εξέταση, τα ζωτικά σημεία, και ο εργαστηριακός έλεγχος είχαν ευαισθησία 94%, 51%, 17% και 20% αντίστοιχα στο να εντοπίσουν την ύπαρξη οργανικής διαταραχής

Ορισμένες πτυχές του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην διαπίστωση ύπαρξης οργανικών διαταραχών.

Οξεία εγκατάσταση διεγερτικής συμπεριφοράς συνηγορεί υπέρ οργανικής διαταραχής, όπως επίσης η ηλικία του ασθενούς.

Λειτουργικές διαταραχές σπανίως εμφανίζονται για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 45 ετών.

Οργανικής αιτιολογίας πρέπει να θεωρείται και η εμφάνιση διέγερσης σε ένα υπερήλικα ασθενή χωρίς ατομικό αναμνηστικό ψυχιατρικής νόσου, μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Τυπικά, ο διεγερτικός ασθενής λόγω οργανικής διαταραχής παρουσιάζει επιπρόσθετα σύγχυση και διαταραχές προσανατολισμού, νοητική βραδύτητα και νοητικά ελλείμματα.

Η ομιλία μπορεί να είναι κολλώδης, να υπάρχουν οπτικές ψευδαισθήσεις, και τα ζωτικά σημεία να είναι διαταραγμένα.

Υπενθυμίζεται ότι οι περισσότεροι ψυχιατρικοί ασθενείς είναι σε εγρήγορση, χωρίς διαταραχές προσανατολισμού και έχουν ατομικό αναμνηστικό ψυχιατρικής νόσου.(ΠΙΝΑΚΑΣ 2).

Υπάρχουν τέσσερα κριτήρια διαλογής που προσδιορίζουν τους περισσότερους ασθενείς με οργανική διαταραχή:

1. Αποπροσανατολισμός
2. Διαταραγμένα ζωτικά σημεία
3. Θόλωση διανοίας
4. Ηλικία άνω των 40 ετών χωρίς ατομικό αναμνηστικό ψυχιατρικής πάθησης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΒΙΑΙΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

ΕΥΡΗΜΑΤΑ – ΙΣΤΟΡΙΚΟ	ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ηλικία πρώτης εμφάνισης	Εφηβεία μέχρι την ηλικία των 45 ετών	Οποιαδήποτε ηλικία
Οξύτητα έναρξης	Υποξεία έναρξη (ημέρες – εβδομάδες)	Οξεία έναρξη
Προηγούμενο Ψυχιατρικό ιστορικό	Σύνηθες	Ναι / Όχι
ΕΞΕΤΑΣΗ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ	ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Εγρήγορση	Φυσιολογική ή Αυξημένη	Διαταραγμένη
Προσανατολισμός	Φυσιολογικός ως προς τα πρόσωπα, τον τόπο και τον χρόνο	Διαταραγμένος
Μνήμη	Συνήθως ανεπηρέαστη	Διαταραχή άμεσης και πρόσφατης μνήμης
Ομιλία	Πιεσμένη ή φυσιολογική	Κολλώδης, αφασία, δυσαρθρία
Ψευδαισθήσεις	Ακουστικές	Οπτικές ή απτικές
Παραισθήσεις	Παράνοια ιδέες αναφοράς (οι άλλοι μιλάνε για αυτούς), θρησκευτικό παραλήρημα, παραλήρημα μεγαλείου	Υπερισχύει ο αποπροσανατολισμός και η αποδιοργάνωση
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ	ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ζωτικά Σημεία	Συνήθως φυσιολογικά – Ταχυκαρδία	Συνήθως διαταραγμένα – Πυρετός
Κλινικά Σημεία	Συνήθως φυσιολογικά	Πολλαπλά ευρήματα που συνηγορούν για ύπαρξη παθολογικής νόσου: Βρογχοκήλη, Μυκητίαση βλεννογόνου στόματος, σημάδια φλεβοκέντησης, σημεία ΚΕΚ

Adapted from: Young, GP: «The agitated patient in the emergency department» Emerg Med Clin North Am 1987;5(4):765; Gallagher EJ, Lewin NA.

Neurologic principles: In: Goldfrank RL, ed. Toxicologic Emergencies, ed. 6. Stamford, CT: Appleton-Lange; 1998:313-315.

Ιστορικό

Το ιστορικό για την παρούσα κατάσταση πρέπει να περιλαμβάνει στοιχεία για ψυχιατρικά και παθολογικά προβλήματα, και πληροφορίες για το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον.

Επιπρόσθετα πρέπει να ερευνάται η χρήση φαρμάκων και οποιαδήποτε πρόσφατη αλλαγή σε συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Σχόλια από την μεριά του ασθενούς για άρνηση λήψης ή για προτροπή χορήγησης συγκεκριμένων γνωστών φαρμάκων αποτελεί σημαντικό στοιχείο για ύπαρξη προηγούμενων ψυχιατρικού τύπου προβλημάτων.

Επειδή ο διεγερτικός ασθενής δεν είναι αξιόπιστος πληροφοριοδότης, μέλη της οικογένειας ή φίλοι του ασθενούς μπορούν να παράσχουν χρήσιμες πληροφορίες.

Όταν αυτά τα πρόσωπα είναι διαθέσιμα, πρέπει να ερωτώνται χωριστά από τον ασθενή.

Στοιχεία από τυχόν προϋπάρχοντα ιατρικό φάκελο νοσηλείας με πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες οργανικές παθήσεις και ψυχιατρικά προβλήματα καθώς επίσης και προηγούμενα επεισόδια βίαιης συμπεριφοράς είναι χρήσιμα.

Σημαντικό κομμάτι από το ιστορικό αποτελούν οι πληροφορίες σχετικά με χρήση φαρμάκων και αιθυλικής αλκοόλης, επειδή η κατάχρηση ουσιών σχετίζεται σημαντικά με βίαιη συμπεριφορά.

Εξέταση Νοητικής Κατάστασης (Mental Status Examination)

Η εξέταση της νοητικής κατάστασης του ασθενούς αποτελεί σημαντικό κομμάτι της κλινικής εξέτασης.

Τα επιμέρους σημεία αυτής της εξέτασης γενικά είναι:

• Η γενική εμφάνιση του ασθενούς
• Η εγρήγορση (το επίπεδο συνείδησης)
• Ο προσανατολισμός (στα πρόσωπα, στον χώρο και στον χρόνο)
• Η διάθεση (χαρά, λύπη)
• Το συναίσθημα (επίπεδο, φυσιολογικό, ευμετάβλητο, κατάλληλο, ακατάλληλο)
• Η μνήμη (άμεση, πρόσφατη, απώτερη)
• Το περιεχόμενο σκέψης (έμμονες ιδέες, παραισθήσεις, αυτοκτονικός ή ανθρωποκτονικός ιδεασμός)
• Οι ψευδαισθήσεις (οπτικές, απτικές, ακουστικές, οσφρητικές)
• Η προσοχή και η συγκέντρωση
• Η ομιλία (πιεσμένη, κολλώδης, αποδιοργανωμένη)
• Η κρίση

Κλινική Εξέταση

Εάν ο ασθενής δεν είναι καθηλωμένος και δυνητικά βίαιος, ζητήστε πρώτα την άδεια του για να τον εξετάσετε.

Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί σωματική καθήλωση του ασθενή για να εκτελεσθεί έστω και μια βασική εξέταση.

Προσπαθήστε να κάνετε μια όσο το δυνατόν λεπτομερή εξέταση ερευνώντας για πιθανά αίτια εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς καθώς επίσης για οποιαδήποτε σημάδια τραύματος που πιθανόν να έχουν προκληθεί λόγω της βίαιης συμπεριφοράς.

Υπογραμμίζεται η σπουδαιότητα της λήψης των συνηθισμένων ζωτικών σημείων και ιδιαίτερα της θερμοκρασίας σώματος διότι αυτά παρέχουν πολύ σημαντικά συμπεράσματα για την ύπαρξη οργανικών διαταραχών.

Έχει αποδειχθεί ότι το πιο σημαντικό ζωτικό σημείο που λείπει από το έντυπο φυσικής εξέτασης βίαιων και επιθετικών ασθενών είναι η θερμοκρασία σώματος.

Παρόλο που η θερμομέτρηση από το ορθό μπορεί να είναι μια επικίνδυνη διαδικασία σε ένα μη καθηλωμένο παρανοϊκό σχιζοφρενή, κάποια άλλη μέθοδος θερμομέτρησης πρέπει οπωσδήποτε να εφαρμόζεται πριν ολοκληρωθεί ο έλεγχος για αποκλεισμό ύπαρξης οργανικής πάθησης.

Η ύπαρξη πυρετού σε συνδυασμό με διαταραχή της νοητικής κατάστασης σε ένα ασθενή αποτελεί δυσμενές σημείο πρόγνωσης και σηματοδοτεί την ύπαρξη απειλητικών για την ζωή καταστάσεων όπως λόγου χάριν σηπτική κατάσταση ή υπερθερμία φαρμακευτικής αιτιολογίας.

Παρατηρήστε την γενική εμφάνιση του ασθενούς εκτιμώντας την θρέψη, την τοξική εμφάνιση, τον βαθμό εφίδρωσης, την ύπαρξη αναπνευστικής δυσχέρειας και την ύπαρξη σημείων τραύματος.

Προσέξτε για ύπαρξη χαρακτηριστικών οσμών από απόπνοια αλκοόλης, κετόνης ή υδρογονανθράκων.

Εξετάστε το δέρμα για σημάδια από φλεβοκεντήσεις ή πετέχιες.

Ο κλινικός γιατρός πρέπει να μπορεί να αναγνωρίζει τις κλινικές παρουσιάσεις μερικών συνδρόμων τοξικότητας (toxidromes), όπως του αντιχολινεργικού συνδρόμου, του συμπαθομιμητικού ή του χολινεργικού  συνδρόμου. (Πίνακας 3 και 4).

Στη νευρολογική εξέταση δίνεται ιδιαίτερη προσοχή.

Ευρήματα δυσαρθρίας, αταξίας, νυσταγμού και διαταραχών μεγέθους στις κόρες των οφθαλμών συνηγορούν για ύπαρξη οργανικής διαταραχής ως αιτία βίαιης συμπεριφοράς.

Ο κάθετος νυσταγμός είναι κλασσικό εύρημα στην δηλητηρίαση από φαινυκυκλιδίνη (PCP), που αποτελεί συχνή αιτία εκδήλωσης βίας σε αστικές περιοχές.

Παρά τον κεντρικό ρόλο που κατέχει η νευρολογική εξέταση στην διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης ψυχιατρικών και οργανικών διαταραχών, εντούτοις συχνά παραλείπεται κατά την διάρκεια της εκτίμησης για αποκλεισμό ύπαρξης οργανικής διαταραχής.

ΠΙΝΑΚΑΣ 3. ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΟΞΙΚΩΣΗΣ

	ΑΠ	ΣΦ	ΑΝ	Θ	ΚΟΡΕΣ	ΔΕΡΜΑ	ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ
Συμπαθομιμητικά	Αύξηση	Αύξηση	Αύξηση	Αύξηση	Μυδρίαση	Εφίδρωση	Κοκαΐνη
Αντιχολινεργικά	-/+	Αύξηση	-/+	Αύξηση	Μυδρίαση	Ξηρότητα	Ατροπίνη
Χολινεργικά	-/+	-/+	-	-	Μύσις	Εφίδρωση	Παρασιτοκτόνα
Οπιοειδή	Μείωση	Μείωση	Μείωση	Μείωση	Μύσις	-	Μορφίνη
Ηρεμιστικά	Μείωση	Μείωση	Μείωση	Μείωση	-/+	-	Λοραζεπάμη
ΑΠ = αρτηριακή πίεση, ΣΦ = Σφύξεις, ΑΝ = Αναπνοές, Θ = Θερμοκρασία, (-/+) = μεταβλητότητα, (-) = χωρίς αλλαγή

Adapted from: Goldfrank LR - Flomenbaum NE - Lewin NA. “Vital signs and toxic syndromes”, in: Goldfrank RL, ed. Toxicologic Emergencies, ed 6. Stamford,

CT: Appleton-Lange; 1998:277-283.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΣΥΝΗΘΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ

ΥΠΟΤΑΣΗ	ΥΠΕΡΤΑΣΗ	ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ	ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ
Αντιϋπερτασικά	Αμφεταμίνες	Βήτα Αποκλειστές	Αμφεταμίνες
Οπιοειδή	Κοκαΐνη	Δακτυλίτιδα	Αντιϊσταμινικά
Φαινοθειαζίνες	Μόλυβδος	Οπιοειδή	Αντιχολινεργικά
Ηρεμιστικά	PCP	Κλονιδίνη	Θεοφυλλίνη
Θεοφυλλίνη	Ψευδοεφεδρίνη		Θυροξίνη
			Κοκαΐνη
ΒΡΑΔΥΠΝΟΙΑ	ΤΑΧΥΠΝΟΙΑ	ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ	ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ
Βαρβιτουρικά	Τοξικές αλκοόλες	Μονοξείδιο του άνθρακα	Αμφεταμίνες
Οπιοειδή	Σαλικυλικά	Υπογλυκαιμικά	Αντιχολινεργικά
Ηρεμιστικά	Συμπαθομιμητικά	Αιθανόλη	Κοκαΐνη
Αιθανόλη	Οργανοφωσφορικά	Οπιοειδή	Σαλικυλικά
			PCP
			Θεοφυλλίνη
			Θυροξίνη

Adapted from: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA. Vital signs and toxic syndromes. In: Goldfrank RL, ed. Toxicologic Emergencies, ed 6. Stamford,

CT: Appleton-Lange; 1998:277-283.