ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΡΧΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΝΗΨΗ ΑΠΟ ΤΡΑΥΜΑ - UPDATES IN FLUID RESUSCITATION IN TRAUMA

Επικαιροποίηση των αρχών για την χορήγηση υγρών στην ανάνηψη από τραύμα

UPDATES IN FLUID RESUSCITATION IN TRAUMA

Η απώλεια αίματος είναι μια σημαντική αιτία θνητότητας στο τραύμα, και η χορήγηση υγρών στα πλαίσια της ανάνηψης αποτελεί σημαντικό τμήμα της αντιμετώπισης του τραύματος.

Τα τελευταία χρόνια, η χορήγηση υγρών άλλαξε και υπήρξε μετάβαση από τους μεγάλους όγκους χορήγησης που εφαρμόζονταν στο παρελθόν στην έννοια της ανάνηψης για έλεγχο της βλάβης (Damage Control Resuscitation - DCR).

Ποιος χρειάζεται την Ανάνηψη Ελέγχου Βλάβης (Damage Control Resuscitation – DCR);

Οι ασθενείς για τους οποίους υπολογίζεται ότι θα χρειασθούν 4 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών στις πρώτες 2-4 ώρες της αντιμετώπισής τους.

Υπάρχουν διάφορα εργαλεία υπολογισμού αυτής της ανάγκης, αλλά φαίνεται ότι δουλεύουν το ίδιο καλά όσο και η κλινική κρίση και διαίσθηση του ιατρού που φροντίζει τον ασθενή.

Πως εντοπίζονται οι ασθενείς που βρίσκονται σε καταπληξία (shock);

Τιμή συστολικής πίεσης κάτω από 90 mmHg συνήθως χρησιμοποιείται για τον ορισμό της υπότασης και της καταπληξίας. Όμως υπάρχουν μελέτες που δείχνουν χειρότερες εκβάσεις με τιμές συστολικής πίεσης κάτω από 110 mmHg.

Οι βασικές φυσιολογικές παράμετροι θα εντοπίσουν μόνο τους ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένη αιμορραγική καταπληξία (advanced haemorrhagic shock).  

Υπάρχουν ασθενείς με φυσιολογικά ζωτικά σημεία οι οποίοι βρίσκονται σε κατάσταση συγκαλυμμένης υπογκαιμικής καταπληξίας (occult hypovolaemic shock), και όπως διαπιστώνεται ακόμα και αυτοί οι ασθενείς έχουν αυξημένη θνητότητα.

Η μεταβολική εκτίμηση με την εξέταση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος (lactate levels) και της τιμής των πλεοναζόντων βάσεων (base excess) μπορεί επίσης να προβλέψει την έκβαση, αλλά οι τιμές του γαλακτικού οξέος μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλές αν στον ασθενή χορηγούνται λιγότερα υγρά απ’ αυτά που χρειάζεται και ως εκ τούτου βρίσκεται σε κατάσταση υπο-άρδευσης (hypoperfused patient), ή αντίθετα να είναι αυξημένες αν πριν την στιγμή του τραυματισμού  υπήρχε σωματική άσκηση και καταπόνηση. 

Στους ασθενείς που έχει εξασφαλισθεί κεντρική φλεβική προσπέλαση, η τιμή του κορεσμού οξυγόνου σε μεικτό φλεβικό αίμα είναι ένας καλός δείκτης απώλειας αίματος με τιμές κάτω από 70% να υποδηλώνουν ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στους ιστούς.

Υπογκαιμική Ανάνηψη (Hypovolaemic Resuscitation)

Η έννοια του όρου «Υπογκαιμική Ανάνηψη» αναφέρεται στην προσπάθεια ελαχιστοποίησης στην χορήγηση υγρών μέχρι να επιτευχθεί οριστικός έλεγχος της αιμορραγίας. Οι μελέτες δείχνουν πλεονέκτημα επιβίωσης σε ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα κορμού που αντιμετωπίσθηκαν με αυτή την μέθοδο ενώ υπάρχουν ενδείξεις για μη πρόκληση βλάβης και σε περιπτώσεις τυφλών τραυματισμών.

Το θεραπευτικό σχήμα που προτείνεται είναι της μορφής των ενδοφλέβιων ώσεων χορήγησης 250 ml υγρών μέχρι η αρτηριακή πίεση να φθάσει στα 80 mmHg ή μέχρι να ψηλαφιέται κερκιδικός σφυγμός.

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

Η θνητότητα διπλασιάζεται αν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι κάτω από τα 90 mmHg. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν να διατηρείται η αρτηριακή πίεση πάνω από 90 mmHg αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες μέχρι τώρα.

Αιμοστατική Ανάνηψη

Η διαταραχή πηκτικότητας που προκαλείται από το τραύμα (Trauma Induced Coagulopathy – TIC) είναι μια διαδικασία που ξεκινάει λίγα λεπτά μετά τον τραυματισμό. Η θεραπευτική της αντιμετώπιση γίνεται με αντικατάσταση του ενδαγγειακού όγκου με προϊόντα αίματος όπως φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (Fresh Frozen Plasma – FFP), αιμοπετάλια και συμπυκνωμένα ερυθρά (Packed Red Blood Cells – PRBCs). Η τρέχουσα θέση ομογνωμίας είναι ότι το πλάσμα πρέπει να δίνεται από την αρχή της ανάνηψης σε λόγο σχέσης 1 μονάδα FFP προς 1 μονάδα PRBCs. Πολύ λίγα είναι γνωστά για την αποτελεσματικότητα της μετάγγισης αιμοπεταλίων για την διόρθωση της διαταραχής της πηκτικότητας που προκαλείται από τραύμα.

Υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι η αντικατάσταση του ινωδογόνου (fibrinogen) με την μορφή κρυοϊζήματος (cryoprecipitate) βελτιώνει την επιβίωση και μειώνει τις ανάγκες για μετάγγιση αίματος.

Οι καθιερωμένες δοκιμασίες ελέγχου της πηκτικότητας του αίματος παίρνουν πολύ χρόνο για να ολοκληρωθούν και δεν ωφελούν στην λήψη γρήγορων αποφάσεων για την διαδικασία της ανάνηψης τουλάχιστον στην αρχική της φάση, αλλά η θρομβοελαστογραφία (thromboelastography) ερευνάται σήμερα σαν δυνητικά χρήσιμη μέθοδος παρακλίνιου ελέγχου (potentially useful point of care test) της πηκτικότητας του αίματος.

Το τρανεξαμικό οξύ (Tranexamic acid) είναι ένας αντι-ινωδολυτικός παράγοντας που έχει φανεί ότι μειώνει την θνητότητα με την προϋπόθεση ότι χορηγείται εντός των πρώτων 3 ωρών από τον τραυματισμό.

·        References
Harris T et al. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ. 2012; 345;e5752 doi: 10.1136/bmj.e5752