ΠΝΙΓΜΟΣ – ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ NEJM - Γ’ ΜΕΡΟΣ

David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, M.D., Ph.D., Anthony J. Handley, M.D., and James P. Orlowski, M.D.

N Engl J Med 2012; 366:2102-2110

From

·        the Adult Intensive Care Unit, Hospital Municipal Miguel Couto, and Corpo de Bombeiros Militar — both in Rio de Janeiro (D.S.);

·        the Society to Rescue People from Drowning, Amsterdam ( J.J.L.M.B.);

·        the Royal Life Saving Society UK, Broom (A.J.H.); and

·        Florida Hospital and the University of South Florida — both in Tampa ( J.P.O.).

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων πνιγμού, οι ασθενείς έχουν εισροφήσει μόνο μικρές ποσότητες νερού αν όχι καθόλου, και ανανήπτουν αυθόρμητα, χωρίς καμία παρέμβαση. Σε λιγότερο των 6% όλων των ατόμων με πνιγμό που έχουν διασωθεί από ναυαγοσώστες απαιτείται η παροχή ιατρικής φροντίδας σε νοσοκομείο.

Αφού εξασφαλισθεί η βατότητα του αεραγωγού, και έχει βελτιωθεί η οξυγόνωση και έχει σταθεροποιηθεί η κυκλοφορία, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας (Levin) λαμβάνεται μέριμνα για την θερμική μόνωση (thermal insulation) του ασθενούς.

Ακολουθεί η κλινική εξέταση, η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα και η λήψη δείγματος για εξέταση των αερίων αρτηριακού αίματος.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται μεταβολική οξέωση η οποία συνήθως διορθώνεται από την αυθόρμητη προσπάθεια του ασθενούς να αυξήσει τον κατά λεπτό αερισμό (minute ventilation) ή από την επιλογή υψηλότερου κατά λεπτό αερισμού (30 – 35 L/min) ή υψηλότερης μέγιστης εισπνευστικής πίεσης (35 cm ύδατος) στις παραμέτρους του αναπνευστήρα.

Δεν συνιστάται η αδιάκριτη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου ως χειρισμού ρουτίνας γα την διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης.

Η καταγραφή του ιστορικού των γεγονότων περί τον πνιγμό πρέπει να συμπεριλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με την διάσωση και τους χειρισμούς αναζωογόνησης καθώς επίσης και την ύπαρξη πρόσφατων ή παλαιότερων νοσημάτων.

Του πνιγμού μερικές φορές προηγείται κάποια παθολογική κατάσταση (επιληψία ή καρδιακή αρρυθμία) ή ο πνιγμός προκαλείται λόγω τραύματος, και τέτοιες καταστάσεις πρέπει να είναι γνωστές γιατί επηρεάζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις.

Εάν ένα άτομο παραμένει αναίσθητο χωρίς εμφανή αιτία, τότε πρέπει να διενεργείται τοξικολογική εξέταση και έλεγχος κεφαλής και αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) με αξονική τομογραφία.

Εξέταση των ηλεκτρολυτών, της ουρίας, της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη σπάνια είναι επιβοηθητική.

Η εμφάνιση διαταραχών όπως και η ανάγκη διόρθωσης των παραπάνω βιοχημικών παραμέτρων σπανίως απαιτείται.

Άτομα που έχουν καλή οξυγόνωση στο αρτηριακό αίμα χωρίς επιβοηθητική θεραπεία και δεν έχουν καμία άλλη συσχετιζόμενη νοσηρότητα ή υποκείμενη διαταραχή ή νόσο μπορούν με ασφάλεια να λάβουν εξιτήριο από το ΤΕΠ.

Η εισαγωγή στο νοσοκομείο συνιστάται για όλους τους ασθενείς 2^ου έως 6^ου Βαθμού βαρύτητας παρουσίασης στο Σύστημα Ταξινόμησης.

Για τους περισσότερους ασθενείς 2^ου Βαθμού βαρύτητας παρουσίασης στο Σύστημα Ταξινόμησης, ο μη επεμβατικός αερισμός και η χορήγηση οξυγόνου επιτυγχάνει επαναφορά της κλινικής κατάστασης στο φυσιολογικό εντός 6 - 8 ωρών και μετά από αυτό το διάστημα μπορούν να πάρουν εξιτήριο από το νοσοκομείο.

Αντίθετα για ασθενείς που η κλινική τους κατάσταση χειροτερεύει ενδείκνυται η εισαγωγή τους σε μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ) (Intermediate care unit) για παρατεταμένη παρακολούθηση.

Ασθενείς 3^ου έως 6^ου Βαθμού βαρύτητας παρουσίασης στο Σύστημα Ταξινόμησης, που χρειάζονται συνήθως ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, εισάγονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)  (Intensive Care Unit – ICU).

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Στην ΜΕΘ, η σύγχρονη θεραπεία ατόμων που έχουν διασωθεί από πνιγμό, ομοιάζει με αυτή που εφαρμόζεται σε ασθενείς με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας [Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS].

Πρέπει να ακολουθούντα οι κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν για τον αερισμό σε ARDS. Όμως, επειδή η πνευμονική βλάβη δημιουργείται από μια προσωρινή και εντοπισμένη φλεγμονή, οι ασθενείς με αναπνευστική δυσχέρεια λόγω συμβάντος πνιγμού τείνουν να βελτιώνονται πιο γρήγορα από τους ασθενείς με ARDS, και οι όψιμες πνευμονικές επιπλοκές δεν είναι συνηθισμένες.

Συνήθως είναι καλύτερα να μην ξεκινά η αποσωλήνωση και ο απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα (weaning) πριν την ολοκλήρωση τουλάχιστον του πρώτου 24ώρου, ακόμη και όταν η ανταλλαγή αερίων φαίνεται ικανοποιητική (με τον λόγο της μερικής πίεσης του αρτηριακού οξυγόνου προς το ποσοστό του καθαρού εισπνεόμενου οξυγόνου να είναι > 250).

Η εντοπισμένη πνευμονική βλάβη μπορεί να μην έχει υποστραφεί αρκετά, και να επισυμβεί πνευμονικό οίδημα εκ νέου, που να χρειάζεται για να αντιμετωπισθεί ξανά διασωλήνωση της τραχείας και ως εκ τούτου παράταση της νοσηλείας και περαιτέρω νοσηρότητα.

Υπάρχουν πολύ λίγες ενδείξεις σχετικά με την θεραπευτική αξία των κορτικοειδών στην μείωση της πνευμονικής βλάβης. Τα κορτικοειδή μπορεί να έχουν ευεργετική δράση στην λύση του βρογχόσπασμου αλλά η χορήγησή τους θα πρέπει να ξεκινά μόνο αν αποτύχει η αρχική χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών.

Η πνευμονία συχνά υπερδιαγιγνώσκεται στα αρχικά στάδια λόγω της πρώϊμης ακτινολογικής απεικόνισης των πλεοναζόντων υγρών στους πνεύμονες. Σε μια σειρά νοσηλευομένων ασθενών που διασώθηκαν από πνιγμό, μόνο το 12% είχε τελικά πνευμονία και χρειάσθηκε θεραπεία με αντιβιοτικά. Η εφαρμοζόμενη τακτική της προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών το μόνο που κάνει είναι να συντελεί στην βιολογική επιλογή περισσότερο ανθεκτικών και λοιμογόνων μικροβιακών στελεχών.

Μια καλύτερη τακτική είναι η καθημερινή παρακολούθηση των ασθενών για εμφάνιση πυρετού, εμμένουσας λευκοκυττάρωσης, νεοεμφανιζόμενων ή εμμενουσών πνευμονικών διηθήσεων, και διαπίστωση λευκοκυτταρικής απάντησης στις αναρροφούμενες τραχειακές εκκρίσεις με καλλιέργεια και δοκιμασίες ευαισθησίας στα αντιβιοτικά σε δείγματα πτυέλων.

 Επιπρόσθετα, η βρογχοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παρακολούθηση ορισμένων  επιλεγμένων ασθενών για εμφάνιση λοίμωξης και σε σπάνιες περιπτώσεις θεραπευτικά για τον καθαρισμό βρόγχων με  αποκόλληση βυσμάτων βλέννης (mucus plug impaction), ή ξένων σωμάτων που τους αποφράσσουν.

Η πνευμονία πρώϊμης έναρξης (Early-Onset Pneumonia) μπορεί να οφείλεται σε εισρόφηση μολυσμένου νερού, σε ενδογενή χλωρίδα, ή σε γαστρικό περιεχόμενο. Η εισρόφηση γλυκού νερού κολυμβητικής δεξαμενής σπάνια προκαλεί πνευμονία.

Ο κίνδυνος για εμφάνιση πνευμονίας αυξάνει σε περιπτώσεις παράτασης του μηχανικού αερισμού και μπορεί να διαπιστωθεί την 3^η με 4^η μέρα της νοσηλείας, όταν πλέον το πνευμονικό οίδημα έχει σχεδόν υποχωρήσει ολοκληρωτικά.

Η πνευμονία συχνά σχετίζεται με ενδονοσοκομειακά παθογόνα στελέχη. Από την στιγμή που τίθεται η διάγνωση, πρέπει να ξεκινά η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος που να καλύπτουν τα πιο πιθανά gram (+)  και gram (-) παθογόνα. Η εμπειρική θεραπεία μπορεί να αντικατασταθεί με το τελικό θεραπευτικό σχήμα ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και τα test ευαισθησίας των αντιβιοτικών.

Το ενδεχόμενο ύπαρξης μυκητιασικής λοίμωξης ή λοίμωξης από αναερόβια δεν πρέπει να παραβλέπεται αλλά μπορεί να περιμένει κανείς τα αποτελέσματα από τις καλλιέργειες πριν ξεκινήσει ειδική θεραπεία.

Σε μερικούς ασθενείς, η αναπνευστική λειτουργία επιδεινώνεται δραματικά και απαιτείται η χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας για την διατήρηση ικανοποιητικής οξυγόνωσης.

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Στα περισσότερα άτομα που έχουν διασωθεί από πνιγμό, η κυκλοφορία του αίματος αποκαθίσταται σε ικανοποιητικό βαθμό μετά την οξυγόνωση, την ταχεία χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, και την επάνοδο φυσιολογικής θερμοκρασίας στο σώμα.

Πρώϊμη καρδιακή δυσλειτουργία μπορεί να εμφανισθεί σε ασθενείς που παρουσιάζονται με πνιγμό 4^ου έως 6^ου βαθμού, η οποία αντιπροσωπεύει το καρδιογενές στοιχείο επιβάρυνσης στην παθοφυσιολογία του προκαλούμενου μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.

Δεν υπάρχουν ενδείξεις που να υποστηρίζουν την χορήγηση συγκεκριμένου είδους ενδοφλέβιου διαλύματος, την χρήση διουρητικών ή τον περιορισμό στην χορήγηση υγρών σε άτομα που έχουν διασωθεί από πνιγμό σε αλμυρό ή γλυκό νερό. Εάν δεν αποκατασταθεί ικανοποιητικά η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς με την χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, τότε η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς μπορεί να βοηθήσει στην λήψη απόφασης για την χρήση ινότροπων ή / και αγγειοσυσπαστικών παραγόντων.

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Οι μόνιμες νευρολογικές βλάβες είναι η πιο ανησυχητικά δυσμενής έκβαση σε άτομα στα οποία εφαρμόσθηκε καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση μετά από πνιγμό. 

Σύμφωνα με τις συστάσεις μιας ομάδας ομοφωνίας, άτομα που βρίσκονται σε κώμα ή έχουν επιδεινούμενη νευρολογική κατάσταση πρέπει να υποβάλλονται σε λεπτομερή εξέταση και εντατική φροντίδα. Οι στόχοι είναι να επιτευχθούν φυσιολογικές τιμές σακχάρου στο αίμα, μερικής πίεσης οξυγόνου και διοξειδίου άνθρακα στα αέρια αίματος, αποφεύγοντας οποιαδήποτε κατάσταση αυξάνει τον ρυθμό μεταβολισμού του εγκεφάλου.

Η προκλητή υποθερμία με στόχο να διατηρηθεί η θερμοκρασία του σώματος μεταξύ 32⁰ C και 34⁰ C για ένα 24ωρο μπορεί να έχει νευροπροστατευτική δράση. Από την άλλη πλευρά όμως, η διαπίστωση υποθερμίας κατά την άφιξη στο νοσοκομείο μπορεί να αντικατοπτρίζει παρατεταμένο χρόνο βύθισης του θύματος μέσα στο νερό και να αποτελεί παράγοντα φτωχής πρόγνωσης. Σε άλλες περιπτώσεις, η υποθερμία σε πρώϊμο στάδιο θεωρείται σημαντική αιτία για επιβίωση από πνιγμό χωρίς νευρολογικές βλάβες.

Πρόσφατες αναφορές σχετικά με το θέμα της αναζωογόνησης μετά από πνιγμό καταδεικνύουν θετικές εκβάσεις με την εφαρμογή προκλητής  θεραπευτικής υποθερμίας μετά από επιτυχημένη αρχική αναζωογόνηση, παρά το γεγονός ότι η υποθερμία σε πρώϊμη φάση αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα.

Το παράδοξο στην αναζωογόνηση μετά από πνιγμό είναι ότι το θύμα με υποθερμία πρέπει να αναθερμανθεί αρχικά προκειμένου να επιτευχθεί επιτυχημένη αναζωογόνηση. Μετά όμως το θύμα μπορεί να ωφεληθεί από την εφαρμογή προκλητής θεραπευτικής υποθερμίας αφού έχει επιτευχθεί προηγουμένως μια επιτυχημένη αναζωογόνηση.

ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Έχει αναφερθεί η εμφάνιση ενός συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης μετά από αναζωογόνηση σε άτομα που διασώθηκαν από πνιγμό, το οποίο δεν πρέπει να διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως λοίμωξη.

Η σήψη και η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη είναι πιθανές επιπλοκές κατά την διάρκεια των πρώτων 72 ωρών μετά την αναζωογόνηση.

Η νεφρική ανεπάρκεια είναι σπάνια αλλά μπορεί να συμβεί σαν αποτέλεσμα ανοξίας, καταπληξίας (shock), μυοσφαιρινουρίας, ή αιμοσφαιρινουρίας.

Οι πιο σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες μετά την εφαρμογή αναζωογόνησης συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΓΕΓΟΝΟΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΝΙΓΜΟΥ

Ø  Έγκαιρη εφαρμογή βασικής και εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής βελτιώνει την έκβαση.

Ø  Κατά την διάρκεια του πνιγμού, η μείωση της θερμοκρασίας του εγκεφάλου κατά 10⁰  C μειώνει την κατανάλωση ΑΤΡ κατά 50% περίπου, διπλασιάζοντας σε διάρκεια τον χρόνο στον οποίο μπορεί να επιβιώσει ο εγκέφαλος.

Ø  Η χρονική διάρκεια της εμβύθισης (Submersion Duration Time) καθορίζει αναλογικά και τον κίνδυνο θανάτου ή βαριών νευρολογικών διαταραχών σε θύματα πνιγμού μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο:

Χρονική Διάρκεια Εμβύθισης	Κίνδυνος Θανάτου ή Βαριών Νευρολογικών Διαταραχών
0 – 5 min	10%
6 – 10 min	56%
11 – 25 min	88%
Περισσότερο από 25 min	Σχεδόν 100%

Ø  Τα χαρακτηρηστικά σημεία βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους είναι προγνωστικοί δείκτες θανάτου ή σοβαρών νευρολογικών επιπλοκών.

Ø  Οι προγνωστικοί παράγοντες είναι σημαντικοί στην παροχή πληροφόρησης και συμβουλευτικής των μελών της οικογένειας των θυμάτων πνιγμού και είναι καθοριστικοί στην διαδικασία για λήψη αποφάσεων σχετικά με την εφαρμογή περισσότερο επιθετικών θεραπευτικών παρεμβάσεων για την εγκεφαλική αναζωογόνηση.