Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση βαριών εγκεφαλικών κακώσεων(3η έκδοση).
J Neurotrauma. 2007; 24: S1-S106.
Αυτές οι οδηγίες εκδόθηκαν από μια πολυσυλλεκτική ομάδα διαφόρων ειδικών που οργανώθηκε και χρηματοδοτήθηκε από το Ίδρυμα Τραύματος Εγκεφάλου (Brain Trauma Foundation – www.braintrauma.org).
Τα μέλη της ομάδας εργασίας αντιπροσώπευαν την Αμερικανική Ένωση Νευροχειρουργών (American Association of Neurological Surgeons – AANS), το Συμβούλιο των Νευροχειρουργών (Congress of Neurological Surgeons – CNS), και την διεπιστημονική επιτροπή αυτών των δυο φορέων για το Τραύμα του Νευρικού Συστήματος και της εντατικής του θεραπείας (AANS / CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care).
Η ομάδα εργασίας συνεργάσθηκε με το Κέντρο Κλινικής Πράξης βάσει ενδείξεων του Όρεγκον (Oregon Evidence-based Practice Center) προκειμένου να ενισχυθεί η αυστηρότητα κριτηρίων στη χρησιμοποιούμενη από την ομάδα μεθοδολογία.
Η ομάδα εντόπισε 14 ζητήματα βάσει ομοφωνίας.
Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκαν σε 3 τάξεις (Ι,ΙΙ, ΙΙΙ).
Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν σε 3 βαθμίδες (Ι,ΙΙ,ΙΙΙ) βάσει κυρίως της ισχύος των διαθέσιμων ενδείξεων για την απάντηση κάθε ζητήματος.
Πεδίο εφαρμογής αυτών των οδηγιών αποτελούν οι ενήλικες ασθενείς με βαριά εγκεφαλική κάκωση (Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης 3 – 8).
Αναφέρονται μόνο οι συστάσεις που σχετίζονται με την επείγουσα ιατρική.
Ζήτημα 1ο: Αρτηριακή Πίεση και Οξυγόνωση
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η ΑΠ πρέπει να παρακολουθείται και η υπόταση (Συστολική ΑΠ < 90 mmHg) να αποφεύγεται.
Σύσταση βαθμίδας ΙΙΙ: Η οξυγόνωση πρέπει να παρακολουθείται και η υποξαιμία (PaO2 < 60 mm Hg or SpO2 < 90%) να αποφεύγεται.
Ζήτημα 2ο: Υπερωσμωτική Θεραπεία
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η μαννιτόλη είναι αποτελεσματική στον έλεγχο της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης σε δόσεις 0.25 g/kg έως 1 g/kg ΒΣ. Η υπόταση (Συστολική ΑΠ < 90 mmHg) πρέπει να αποφεύγεται.
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Αποφυγή χρήσης μαννιτόλης πριν την μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης σε ασθενείς με σημεία διασκηνιακού εγκολεασμού ή προοδευτική νευρολογική επιδείνωση που δεν μπορεί να αποδοθεί σε εξωκρανιακά αίτια.
Ζήτημα 3ο: Προφυλακτική Υποθερμία
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Συσσωρευμένα δεδομένα δείχνουν ότι η προφυλακτική υποθερμία δεν σχετίζεται σημαντικά με μείωση της θνητότητας όταν συγκριθεί με ομάδα ελέγχου νορμοθερμικών ασθενών. Παρόλα αυτά όμως, προκαταρκτικά ευρήματα συνηγορούν υπέρ μεγαλύτερης μείωσης θνητότητας όταν η επιθυμητή θερμοκρασία διατηρηθεί για περισσότερο από 48 ώρες. Η προφυλακτική υποθερμία σχετίζεται με σημαντικά μεγαλύτερη βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης συγκριτικά με ομάδα ελέγχου νορμοθερμικών ασθενών.
Ζήτημα 4ο: Προφύλαξη από λοιμώξεις
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Χορήγηση αντιβιοτικών πριν ή λίγο μετά από την διασωλήνωση της τραχείας, θα πρέπει να εφαρμόζεται για την μείωση της συχνότητας της πνευμονίας. Παρόλα αυτά όμως, δεν αλλάζει την διάρκεια της νοσηλείας ή την θνητότητα.
Ζήτημα 5ο: Ενδείξεις για παρακολούθηση της Ενδοκράνιας Πίεσης
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η Ενδοκράνια Πίεση πρέπει να παρακολουθείται σε όλους τους διασώσιμους ασθενείς με βαριά ΚΕΚ και παθολογική Αξονική Εγκεφάλου. Παθολογική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου είναι αυτή που αποκαλύπτει την ύπαρξη αιματωμάτων, θλάσεων, οιδήματος εγκεφάλου, εγκολεασμού, ή συμπίεσης των βασικών δεξαμενών.
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Η παρακολούθηση της Ενδοκράνιας Πίεσης ενδείκνυται σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ και φυσιολογική Αξονική Εγκεφάλου, όταν 2 από τα παρακάτω χαρακτηριστικά διαπιστώνονται κατά την εισαγωγή του ασθενούς: Ηλικία > 40 έτη, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη κίνηση απεγκεφαλισμού (motor posturing), ή συστολική ΑΠ < 90 mm Hg.
Ζήτημα 6ο: Αντιεπιληπτική Προφύλαξη
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η χορήγηση αντιεπιληπτικών ενδείκνυται για να μειώσει την συχνότητα εμφάνισης πρώιμων μετατραυματικών σπασμών (Post-Traumatic Seizures – PTS) εντός των 7 πρώτων ημερών από την στιγμή του τραυματισμού. Παρόλα αυτά όμως, η εμφάνιση πρώιμων μετατραυματικών σπασμών δεν σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση.
Ζήτημα 7ο: Υπεραερισμός
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η προφυλακτική εφαρμογή υπεραερισμού (PaCO2 of 25 mm Hg ή λιγότερο) δεν ενδείκνυται.
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Ο υπεραερισμός ενδείκνυται ως προσωρινό μέτρο μείωσης της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Ο υπεραερισμός καλό είναι να αποφεύγεται κατά την διάρκεια του πρώτου 24ώρου μετά τον τραυματισμό περίοδος κατά την οποία η αιματική ροή του εγκεφάλου είναι συχνά μειωμένη σε κρίσιμο βαθμό. Εάν παρόλα αυτά εφαρμοσθεί υπεραερισμός, συνιστάται να γίνονται μετρήσεις του κορεσμού οξυγόνου σε φλεβικό αίμα από την σφαγίτιδα (jugular venous oxygen saturation - SjO2) ή μετρήσεις της μερικής πίεσης οξυγόνου στον εγκεφαλικό ιστό (PbrO2) για παρακολούθηση της απόδοσης του οξυγόνου στους ιστούς.
Ζήτημα 8ο: Στεροειδή
Σύσταση Βαθμίδας Ι: Η χρήση στεροειδών δεν συνιστάται για την βελτίωση της έκβασης ή την μείωση της ενδοκράνιας πίεσης. Σε ασθενείς με μετρίας βαρύτητας ή βαριά εγκεφαλική κάκωση, η χορήγηση υψηλής δόσης μεθυλπρεδνιζολόνης σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας και αντενδείκνυται.
Σχόλιο έκδοσης
Οι μέχρι τώρα διαθέσιμες ενδείξεις δεν είναι αρκετά ισχυρές για να διατυπωθούν συστάσεις υπέρ ή εναντίον της χρήσης υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου για την θεραπεία ενδοκράνιας υπέρτασης μετά από τραύμα, και για αυτό η μαννιτόλη είναι η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση ύποπτων συνδρόμων εγκολεασμού, στο ΤΕΠ.
Τα υπέρτονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου είναι ελκυστικά από θεωρητική σκοπιά, στην αντιμετώπιση ασθενών με αρτηριακή υπόταση και πιθανολογούμενη υψηλή ενδοκράνια πίεση, και υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση τους σε τέτοιες περιστάσεις. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα και οι γνώμες των ειδικών όμως, διίστανται πάνω σ’ αυτό το ζήτημα.
Η εφαρμογή υποθερμίας χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο από τους επειγοντολόγους στην θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών που βρίσκονται σε κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή. Επί του παρόντος, τα δεδομένα για την χρήση της υποθερμίας στην θεραπευτική αντιμετώπιση βαριάς ΚΕΚ είναι ολιγότερο πιστικά.
Τα ΤΕΠ πρέπει να αναπτύξουν θεραπευτικά σχέδια σε συνεργασία με το Νευροχειρουργικό τμήμα και την ΜΕΘ διότι προς αυτά τα εξειδικευμένα τμήματα θα οδηγηθεί ο ασθενής.
Οι επειγοντολόγοι δεν χορηγούν συνήθως αντιβιοτικά πριν ή αμέσως μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η σύσταση επιπέδου ΙΙ για την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών βασίζεται σε μια και μόνο μελέτη η οποία έδειξε ότι η χορήγηση 2 δόσεων κεφουροξίμης (Zinacef) 1,5 g εντός των 6 πρώτων ωρών από την στιγμή της διασωλήνωσης μείωσε την συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας από 23% στο 64% σε μια ομάδα 100 διασωληνωμένων ασθενών με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, 86% από τους οποίους είχαν βαριά ΚΕΚ.
Εάν πρόκειται να ξεκινήσει η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού στο ΤΕΠ πρέπει να δοθούν μόνο 2 δόσεις καθότι ένα πλήρες σχήμα προφυλακτικής αντιβίωσης έχει φανεί ότι αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανθεκτικών μικροοργανισμών και οδηγεί σε περισσότερο βαριές λοιμώξεις.
Ο υπεραερισμός ασθενών με εγκεφαλική κάκωση μειώνει την ενδοκράνια πίεση εις βάρος όμως της οξυγόνωσης του εγκεφάλου και για αυτό δεν προτιμάται ως θεραπευτική αντιμετώπιση τις τελευταίες 2 δεκαετίες. Παρόλα αυτά όμως, υπεραερισμός μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς που εμφανίζουν σημεία εγκεφαλικού εγκολεασμού ή οξεία νευρολογική επιδείνωση που δεν ανταποκρίνεται στην χορήγηση μαννιτόλης, και μόνο ως προσωρινό μέτρο μέχρι την εφαρμογή πιο οριστικής θεραπείας, συνήθως χειρουργικής επέμβασης.
J Neurotrauma. 2007; 24: S1-S106.
Αυτές οι οδηγίες εκδόθηκαν από μια πολυσυλλεκτική ομάδα διαφόρων ειδικών που οργανώθηκε και χρηματοδοτήθηκε από το Ίδρυμα Τραύματος Εγκεφάλου (Brain Trauma Foundation – www.braintrauma.org).
Τα μέλη της ομάδας εργασίας αντιπροσώπευαν την Αμερικανική Ένωση Νευροχειρουργών (American Association of Neurological Surgeons – AANS), το Συμβούλιο των Νευροχειρουργών (Congress of Neurological Surgeons – CNS), και την διεπιστημονική επιτροπή αυτών των δυο φορέων για το Τραύμα του Νευρικού Συστήματος και της εντατικής του θεραπείας (AANS / CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care).
Η ομάδα εργασίας συνεργάσθηκε με το Κέντρο Κλινικής Πράξης βάσει ενδείξεων του Όρεγκον (Oregon Evidence-based Practice Center) προκειμένου να ενισχυθεί η αυστηρότητα κριτηρίων στη χρησιμοποιούμενη από την ομάδα μεθοδολογία.
Η ομάδα εντόπισε 14 ζητήματα βάσει ομοφωνίας.
Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκαν σε 3 τάξεις (Ι,ΙΙ, ΙΙΙ).
Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν σε 3 βαθμίδες (Ι,ΙΙ,ΙΙΙ) βάσει κυρίως της ισχύος των διαθέσιμων ενδείξεων για την απάντηση κάθε ζητήματος.
Πεδίο εφαρμογής αυτών των οδηγιών αποτελούν οι ενήλικες ασθενείς με βαριά εγκεφαλική κάκωση (Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης 3 – 8).
Αναφέρονται μόνο οι συστάσεις που σχετίζονται με την επείγουσα ιατρική.
Ζήτημα 1ο: Αρτηριακή Πίεση και Οξυγόνωση
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η ΑΠ πρέπει να παρακολουθείται και η υπόταση (Συστολική ΑΠ < 90 mmHg) να αποφεύγεται.
Σύσταση βαθμίδας ΙΙΙ: Η οξυγόνωση πρέπει να παρακολουθείται και η υποξαιμία (PaO2 < 60 mm Hg or SpO2 < 90%) να αποφεύγεται.
Ζήτημα 2ο: Υπερωσμωτική Θεραπεία
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η μαννιτόλη είναι αποτελεσματική στον έλεγχο της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης σε δόσεις 0.25 g/kg έως 1 g/kg ΒΣ. Η υπόταση (Συστολική ΑΠ < 90 mmHg) πρέπει να αποφεύγεται.
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Αποφυγή χρήσης μαννιτόλης πριν την μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης σε ασθενείς με σημεία διασκηνιακού εγκολεασμού ή προοδευτική νευρολογική επιδείνωση που δεν μπορεί να αποδοθεί σε εξωκρανιακά αίτια.
Ζήτημα 3ο: Προφυλακτική Υποθερμία
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Συσσωρευμένα δεδομένα δείχνουν ότι η προφυλακτική υποθερμία δεν σχετίζεται σημαντικά με μείωση της θνητότητας όταν συγκριθεί με ομάδα ελέγχου νορμοθερμικών ασθενών. Παρόλα αυτά όμως, προκαταρκτικά ευρήματα συνηγορούν υπέρ μεγαλύτερης μείωσης θνητότητας όταν η επιθυμητή θερμοκρασία διατηρηθεί για περισσότερο από 48 ώρες. Η προφυλακτική υποθερμία σχετίζεται με σημαντικά μεγαλύτερη βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης συγκριτικά με ομάδα ελέγχου νορμοθερμικών ασθενών.
Ζήτημα 4ο: Προφύλαξη από λοιμώξεις
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Χορήγηση αντιβιοτικών πριν ή λίγο μετά από την διασωλήνωση της τραχείας, θα πρέπει να εφαρμόζεται για την μείωση της συχνότητας της πνευμονίας. Παρόλα αυτά όμως, δεν αλλάζει την διάρκεια της νοσηλείας ή την θνητότητα.
Ζήτημα 5ο: Ενδείξεις για παρακολούθηση της Ενδοκράνιας Πίεσης
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η Ενδοκράνια Πίεση πρέπει να παρακολουθείται σε όλους τους διασώσιμους ασθενείς με βαριά ΚΕΚ και παθολογική Αξονική Εγκεφάλου. Παθολογική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου είναι αυτή που αποκαλύπτει την ύπαρξη αιματωμάτων, θλάσεων, οιδήματος εγκεφάλου, εγκολεασμού, ή συμπίεσης των βασικών δεξαμενών.
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Η παρακολούθηση της Ενδοκράνιας Πίεσης ενδείκνυται σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ και φυσιολογική Αξονική Εγκεφάλου, όταν 2 από τα παρακάτω χαρακτηριστικά διαπιστώνονται κατά την εισαγωγή του ασθενούς: Ηλικία > 40 έτη, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη κίνηση απεγκεφαλισμού (motor posturing), ή συστολική ΑΠ < 90 mm Hg.
Ζήτημα 6ο: Αντιεπιληπτική Προφύλαξη
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η χορήγηση αντιεπιληπτικών ενδείκνυται για να μειώσει την συχνότητα εμφάνισης πρώιμων μετατραυματικών σπασμών (Post-Traumatic Seizures – PTS) εντός των 7 πρώτων ημερών από την στιγμή του τραυματισμού. Παρόλα αυτά όμως, η εμφάνιση πρώιμων μετατραυματικών σπασμών δεν σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση.
Ζήτημα 7ο: Υπεραερισμός
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η προφυλακτική εφαρμογή υπεραερισμού (PaCO2 of 25 mm Hg ή λιγότερο) δεν ενδείκνυται.
Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Ο υπεραερισμός ενδείκνυται ως προσωρινό μέτρο μείωσης της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Ο υπεραερισμός καλό είναι να αποφεύγεται κατά την διάρκεια του πρώτου 24ώρου μετά τον τραυματισμό περίοδος κατά την οποία η αιματική ροή του εγκεφάλου είναι συχνά μειωμένη σε κρίσιμο βαθμό. Εάν παρόλα αυτά εφαρμοσθεί υπεραερισμός, συνιστάται να γίνονται μετρήσεις του κορεσμού οξυγόνου σε φλεβικό αίμα από την σφαγίτιδα (jugular venous oxygen saturation - SjO2) ή μετρήσεις της μερικής πίεσης οξυγόνου στον εγκεφαλικό ιστό (PbrO2) για παρακολούθηση της απόδοσης του οξυγόνου στους ιστούς.
Ζήτημα 8ο: Στεροειδή
Σύσταση Βαθμίδας Ι: Η χρήση στεροειδών δεν συνιστάται για την βελτίωση της έκβασης ή την μείωση της ενδοκράνιας πίεσης. Σε ασθενείς με μετρίας βαρύτητας ή βαριά εγκεφαλική κάκωση, η χορήγηση υψηλής δόσης μεθυλπρεδνιζολόνης σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας και αντενδείκνυται.
Σχόλιο έκδοσης
Οι μέχρι τώρα διαθέσιμες ενδείξεις δεν είναι αρκετά ισχυρές για να διατυπωθούν συστάσεις υπέρ ή εναντίον της χρήσης υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου για την θεραπεία ενδοκράνιας υπέρτασης μετά από τραύμα, και για αυτό η μαννιτόλη είναι η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση ύποπτων συνδρόμων εγκολεασμού, στο ΤΕΠ.
Τα υπέρτονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου είναι ελκυστικά από θεωρητική σκοπιά, στην αντιμετώπιση ασθενών με αρτηριακή υπόταση και πιθανολογούμενη υψηλή ενδοκράνια πίεση, και υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση τους σε τέτοιες περιστάσεις. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα και οι γνώμες των ειδικών όμως, διίστανται πάνω σ’ αυτό το ζήτημα.
Η εφαρμογή υποθερμίας χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο από τους επειγοντολόγους στην θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών που βρίσκονται σε κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή. Επί του παρόντος, τα δεδομένα για την χρήση της υποθερμίας στην θεραπευτική αντιμετώπιση βαριάς ΚΕΚ είναι ολιγότερο πιστικά.
Τα ΤΕΠ πρέπει να αναπτύξουν θεραπευτικά σχέδια σε συνεργασία με το Νευροχειρουργικό τμήμα και την ΜΕΘ διότι προς αυτά τα εξειδικευμένα τμήματα θα οδηγηθεί ο ασθενής.
Οι επειγοντολόγοι δεν χορηγούν συνήθως αντιβιοτικά πριν ή αμέσως μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η σύσταση επιπέδου ΙΙ για την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών βασίζεται σε μια και μόνο μελέτη η οποία έδειξε ότι η χορήγηση 2 δόσεων κεφουροξίμης (Zinacef) 1,5 g εντός των 6 πρώτων ωρών από την στιγμή της διασωλήνωσης μείωσε την συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας από 23% στο 64% σε μια ομάδα 100 διασωληνωμένων ασθενών με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, 86% από τους οποίους είχαν βαριά ΚΕΚ.
Εάν πρόκειται να ξεκινήσει η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού στο ΤΕΠ πρέπει να δοθούν μόνο 2 δόσεις καθότι ένα πλήρες σχήμα προφυλακτικής αντιβίωσης έχει φανεί ότι αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανθεκτικών μικροοργανισμών και οδηγεί σε περισσότερο βαριές λοιμώξεις.
Ο υπεραερισμός ασθενών με εγκεφαλική κάκωση μειώνει την ενδοκράνια πίεση εις βάρος όμως της οξυγόνωσης του εγκεφάλου και για αυτό δεν προτιμάται ως θεραπευτική αντιμετώπιση τις τελευταίες 2 δεκαετίες. Παρόλα αυτά όμως, υπεραερισμός μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς που εμφανίζουν σημεία εγκεφαλικού εγκολεασμού ή οξεία νευρολογική επιδείνωση που δεν ανταποκρίνεται στην χορήγηση μαννιτόλης, και μόνο ως προσωρινό μέτρο μέχρι την εφαρμογή πιο οριστικής θεραπείας, συνήθως χειρουργικής επέμβασης.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Μπορείτε να υποβάλλετε σχόλια χρησιμοποιώντας κόσμιες εκφράσεις σεβόμενοι πάντα την προσωπικότητα των άλλων.