Οδηγίες για Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση ΚΕΚ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΡΑΝΙΟ-ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ,
2Η ΕΚΔΟΣΗ/Prehosp Emerg Care 2007; 12: S1-S50.
Αυτές οι οδηγίες δημιουργήθηκαν από μια πολυσυλλεκτική διεπιστημονική ομάδα που οργανώθηκε και χρηματοδοτήθηκε από το Ίδρυμα Τραύματος του Εγκεφάλου (Brain Trauma Foundation – www.braintrauma.org). Τα μέλη της ομάδας εργασίας ήταν αντιπρόσωποι του Εθνικού Συλλόγου αξιωματούχων, εκπαιδευτών, και διασωστών των κρατικών υπηρεσιών Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας.

Η ομάδα εντόπισε 7 ζητήματα με ομογνωμία. Από αυτά τα ζητήματα 3 σχετίζονται με την εκτίμηση, 3 με την θεραπεία, και 1 με την λήψη αποφάσεων.

Κάθε ζήτημα διαχωρίστηκε σε ένα τμήμα για τον ενήλικα και σε ένα για τον παιδιατρικό ασθενή. (Εδώ θα αναφερθούν μόνο τα ζητήματα που αφορούν τους ενήλικες ασθενείς).

Οι διάφορες δημοσιεύσεις αξιολογήθηκαν μεμονωμένα για την ποιότητα τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και κατηγοριοποιήθηκαν σε 3 τάξεις (Ι,ΙΙ,ΙΙΙ), και η ποιότητα για το σύνολο των ενδείξεων για κάθε ζήτημα ταξινομήθηκε ως υψηλή, μέτρια, ή χαμηλή.

Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν ως ισχυρές ή αδύναμες βάσει κυρίως της ισχύος των διαθέσιμων ενδείξεων για κάθε υπό εξέταση ερώτημα.

Όλες οι συστάσεις σε αυτό το κείμενο βαθμονομήθηκαν ως αδύναμες, βάσει της συνολικής χαμηλής ποιότητας των ενδείξεων για κάθε ζήτημα.

1ο Ζήτημα Εκτίμησης: Οξυγόνωση και Αρτηριακή Πίεση
Συστάσεις:
Ασθενείς με υπόνοια βαριάς ΚΕΚ πρέπει να παρακολουθούνται στο προνοσοκομειακό επίπεδο για υποξυγοναιμία (Sat O2 < 90%) ή υπόταση (ΣΑΠ < 90 mm Hg).
Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς με την χρήση παλμικής οξυμετρίας.
Η ΑΠ πρέπει να μετριέται με την πιο ακριβή μέθοδο που είναι διαθέσιμη υπό τις επικρατούσες συνθήκες του προνοσοκομειακού περιβάλλοντος.
Αυτές οι δυο παράμετροι, οξυμετρία και ΑΠ πρέπει να παρακολουθούνται εάν είναι δυνατόν συνεχώς ή να γίνονται μετρήσεις όσο το δυνατόν πιο συχνά.

2ο Ζήτημα Εκτίμησης: Βαθμολογία Κώματος Κλίμακας Γλασκώβης
Συστάσεις:
Η προνοσοκομειακή βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης είναι ένας σημαντικός και αξιόπιστος δείκτης βαρύτητας της εγκεφαλικής κάκωσης, και πρέπει να επαναλαμβάνεται για να εντοπίσει βελτίωση ή επιδείνωση στο πέρασμα του χρόνου.
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης λαμβάνεται με την αξιολόγηση της ανταπόκρισης του ασθενούς (δηλαδή με την εκφώνηση προφορικών παραγγελμάτων ή για ασθενείς που δεν μπορούν να ακολουθήσουν τα παραγγέλματα με την εφαρμογή επώδυνου ερεθίσματος όπως πίεση επί της κοίτης των ονύχων ή σύνθλιψη της πτυχής του μείζονος θωρακικού στην μασχάλη).
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης λαμβάνεται μετά από την ολοκλήρωση της εκτίμησης της βατότητας των αεροφόρων οδών, της αναπνοής και της κυκλοφορίας και αφού έχει εξασφαλισθεί η απαραίτητη υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών αναπνοής και κυκλοφορίας.
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης είναι προτιμότερο να λαμβάνεται πριν την χορήγηση κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων ή αφού έχει παρέλθει ο απαιτούμενος χρόνος για τον μεταβολισμό τους.
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης πρέπει να λαμβάνεται από το προσωπικό της υπηρεσίας της επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας που έχει εκπαιδευθεί κατάλληλα γι’ αυτό τον σκοπό.

3ο Ζήτημα Εκτίμησης: Εξέταση των κορών των οφθαλμών
Συστάσεις:
Οι κόρες πρέπει να εξετάζονται στην σκηνή του συμβάντος διότι αυτή η εξέταση χρησιμεύει στην διάγνωση, στη θεραπεία και στην πρόγνωση.
Όταν εξετάζονται οι κόρες πρέπει να σημειώνεται η τυχόν παρουσία τραύματος των οφθαλμικών κόγχων.
Επίσης πρέπει η εξέταση να γίνεται αφού έχει προηγηθεί ανάνηψη και σταθεροποίηση του ασθενούς.
Στην εξέταση πρέπει να καταγράφονται τα ευρήματα τόσο δεξιά όσο και αριστερά (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μυδρίαση, ή καθηλωμένες και μυδριασμένες κόρες είναι σημαντικά ευρήματα).
Ασυμμετρία στα ευρήματα, δηλαδή Ανισοκορία, έχουμε όταν υπάρχει διαφορά στη διάμετρο των κορών μεγαλύτερη από 1 mm.
Καθηλωμένη κόρη υπάρχει όταν η προσπίπτουσα δέσμη φωτός προκαλεί αντίδραση με συστολή της διαμέτρου της κόρης, μικρότερη από 1 mm.

1ο Ζήτημα Θεραπείας: Αεραγωγός, Αερισμός, Οξυγόνωση
Συστάσεις:
Σε ασθενείς που θα μεταφερθούν οδικώς σε αστικό περιβάλλον, με δική τους αναπνοή που εξασφαλίζει διατήρηση κορεσμού οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης > 90% έστω και με συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου, η εφαρμογή μυοχάλασης και ενδοτραχειακής διασωλήνωσης δεν συνιστάται.
Η υποξυγοναιμία (Sat O2 < 90%) πρέπει να αποφεύγεται και να αντιμετωπίζεται αμέσως μόλις διαπιστώνεται.
Η βατότητα του αεραγωγού πρέπει να εξασφαλίζεται με την πιο κατάλληλη, διαθέσιμη μέθοδο, σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ, σε ασθενείς που αδυνατούν να διατηρήσουν ανοικτή αεροφόρο οδό, ή σε ασθενείς με υποξυγοναιμία παρά την συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου.
Υπηρεσίες Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας που εφαρμόζουν πρωτόκολλα ενδοτραχειακής διασωλήνωσης πρέπει να εξασφαλίζουν παρακολούθηση του ασθενούς με συνεχή παρακολούθηση (monitoring) της Αρτηριακής Πίεσης και του κορεσμού οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης και όπου είναι εφικτό με καπνογραφία (ETCO2).
Εάν εφαρμοσθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση, πρέπει να επιβεβαιώνεται η σωστή θέση του τραχειοσωλήνα με την βοήθεια της ακρόασης των πνευμόνων για ομότιμη ένταση αναπνευστικού ψιθυρίσματος αμφοτερόπλευρα και με τον προσδιορισμό της τελοεκπνευστικής συγκέντρωσης CO2 με την μέθοδο της καπνογραφίας.
Πρέπει να διατηρείται σταθερή συχνότητα εμφυσήσεων (ETCO2: 35-40 mm Hg), και ο υπεραερισμός (ETCO2 < 35 mm Hg) πρέπει να αποφεύγεται εκτός από την περίπτωση εμφάνισης σημείων εγκεφαλικού εγκολεασμού.

2ο Ζήτημα Θεραπείας: Χορήγηση υγρών
Συστάσεις:
Οι ασθενείς που παρουσιάζουν υπόταση πρέπει να αντιμετωπίζονται με χορήγηση ισότονων ενδοφλεβίων διαλυμάτων.
Η χορήγηση υπέρτονων ενδοφλεβίων διαλυμάτων αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με ΚΕΚ και Βαθμολογία Κώματος Κλίμακας Γλασκώβης < 8.

3ο Ζήτημα Θεραπείας: Εγκεφαλικός Εγκολεασμός
Συστάσεις:
Η προφυλακτική εφαρμογή υπεραερισμού (PaCO2 < 35 mm Hg) πρέπει να αποφεύγεται. Η εφαρμογή υπεραερισμού μπορεί να απαιτηθεί για σύντομες περιόδους σε περιπτώσεις εγκεφαλικού εγκολεασμού ή απότομης νευρολογικής επιδείνωσης.
Οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται συχνά για εμφάνιση σημείων εγκεφαλικού εγκολεασμού και συγκεκριμένα για μυδριασμένες και μη αντιδρώσες κόρες, ανισοκορία, και στάση απεγκεφαλισμού (στάση έκτασης) ή καμία αντίδραση, ή προοδευτική νευρολογική επιδείνωση (μείωση πάνω από 2 βαθμούς στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης για ασθενείς με αρχική καλύτερη βαθμολογία κάτω από 9 βαθμούς).
Σε ασθενείς που αερίζονται με κανονική συχνότητα εμφυσήσεων, διατηρούν καλή οξυγόνωση και φυσιολογική αρτηριακή πίεση και παρόλα αυτά εξακολουθούν να εμφανίζουν σημεία εγκεφαλικού εγκολεασμού, η εφαρμογή υπεραερισμού ενδείκνυται ως προσωρινό μέτρο αντιμετώπισης και πρέπει να διακόπτεται όταν τα κλινικά σημεία του εγκολεασμού υποχωρήσουν.
Ο υπεραερισμός εξασφαλίζεται με 20 εμφυσήσεις το λεπτό για τον ενήλικα, 25 εμφυσήσεις το λεπτό για το παιδί, και 30 εμφυσήσεις το λεπτό για το βρέφος κάτω του 1 έτους.
Ο στόχος του υπεραερισμού είναι να κρατιέται η συγκέντρωση του διοξειδίου του άνθρακα σε ελαφρώς χαμηλά επίπεδα με ETCO2 στα 30-35 mm Hg.
Η καπνογραφία είναι η προτιμώμενη μέθοδος συνεχούς παρακολούθησης του αερισμού.

1ο Ζήτημα Λήψης Απόφασης: Προτεραιότητα Διεκπεραίωσης (Dispatch) – Τόπος Συμβάντος (Scene) – Μεταφορά (Transportation) – Προορισμός (Destination)
Συστάσεις:
Όλες οι περιοχές πρέπει να έχουν σε λειτουργία ένα οργανωμένο σύστημα φροντίδας τραύματος.
Συνιστάται η κατάρτιση πρωτοκόλλων για να οδηγούν το προσωπικό της Υπηρεσίας Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας στην λήψη αποφάσεων σχετικά με την επιλογή κατάλληλου προορισμού (υγειονομικού σχηματισμού υποδοχής) για ασθενείς με βαριά ΚΕΚ.
Ασθενείς με βαριά ΚΕΚ πρέπει να μεταφέρονται κατευθείαν σε κέντρο που να μπορεί να προσφέρει άμεση διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου, νευροχειρουργική κάλυψη με δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης και θεραπευτικής αντιμετώπισης της ενδοκράνιας πίεσης.
Ο κατάλληλος τρόπος μεταφοράς του ασθενούς με βαριά ΚΕΚ επιλέγεται με γνώμονα την μείωση του χρόνου της προνοσοκομειακής φάσης στην φροντίδα αυτού του ασθενούς.

Σχόλιο Έκδοσης
Η μεγάλη πλειοψηφία των δημοσιευμένων δεδομένων δεν υποστηρίζει την προνοσοκομειακή διασωλήνωση της τραχείας σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ. Ειδικά αν οι χρόνοι μεταφοράς του ασθενούς από την σκηνή του συμβάντος προς τον υγειονομικό σχηματισμό υποδοχής είναι σύντομοι, είναι σπάνιο να μην μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητικός αερισμός και οξυγόνωση με την χρήση συμβατικού ασκού αερισμού με προσωπίδα ή την χρήση άλλου υπεργλωττιδικού μηχανισμού υποστήριξης της αναπνοής.
Ο κίνδυνος από πιθανό έμετο και ενδεχόμενη εισρόφηση υπερκαλύπτει τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η διασωλήνωση του οισοφάγου αντί της τραχείας, επιπλοκή που συμβαίνει πολύ συχνά στις δύσκολες και αντίξοες συνθήκες που επικρατούν στο προνοσοκομειακό περιβάλλον.
Πάντως, αν επιχειρηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση προνοσοκομειακά, πρέπει να υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός για επιβεβαίωση της σωστής θέσης του τραχειοσωλήνα και για αποφυγή υπεραερισμού με την χρήση συσκευών συνεχούς παρακολούθησης καπνογραφίας και παλμικής οξυμετρίας.