Νευροαπεικονιστικός έλεγχος σε ελαφρά ΚΕΚ

Οδηγία Κλινικής Πράξης: Νευροαπεικονιστικός έλεγχος και λήψη αποφάσεων, κάτω από οξείες κλινικές περιστάσεις, σε ενήλικα με ήπια εγκεφαλική κάκωση (τραυματική βλάβη εγκεφάλου). (Ann Emerg Med. 2008: 52:714-748)

Αυτή η οδηγία δημιουργήθηκε από μια πολυσυλλεκτική διεπιστημονική ομάδα ειδικών του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής σε συνεργασία με το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ και δημοσιεύθηκε στον Δεκέμβριο του 2008.

Εντοπίσθηκαν 4 σημαντικά ερωτήματα.

Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκαν σε τρείς τάξεις (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ).

Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν σε τρία επίπεδα (A,B,C) βάσει της ισχύος των ενδείξεων για την απάντηση κάθε ερωτήματος.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες απευθύνονται σε ιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ νοσοκομείων.

Οι οδηγίες που παρουσιάζονται αφορούν και βρίσκουν εφαρμογή σε ασθενείς 16 ετών και άνω που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ εντός 24 ωρών από την επέλευση μη διαμπερούς εγκεφαλικής κάκωσης, χωρίς να συνυπάρχει τραυματισμός άλλων οργανικών συστημάτων, και των οποίων η βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης κατά την αρχική εκτίμηση είναι 14 ή 15.

Ερώτημα 1: Η απλή ακτινογραφία κρανίου παίζει κάποιο ρόλο στην εκτίμηση ασθενούς με πρόσφατη ήπια εγκεφαλική κάκωση στο ΤΕΠ;

Σύσταση επιπέδου Β: Η απλή ακτινογραφία κρανίου δεν ενδείκνυται στην εκτίμηση ασθενούς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση. Παρόλο που η παρουσία ενός κατάγματος κρανίου αυξάνει την πιθανότητα συνύπαρξης ενδοκράνιας βλάβης, εντούτοις η ευαισθησία αυτής της εξέτασης δεν είναι αρκετή για να χρησιμεύσει ως δοκιμασία ελέγχου σε τέτοιους ασθενείς. Στην πραγματικότητα, τα αρνητικά αποτελέσματα στην απλή ακτινογραφία κρανίου είναι αυτά που μπορεί να ξεγελάσουν τον κλινικό ιατρό, ο οποίος δεν πρέπει με ευκολία να απορρίπτει την περίπτωση ύπαρξης εγκεφαλικής κάκωσης σε τέτοιες περιπτώσεις.

Ερώτημα 2: Ποιοι ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση πρέπει να υποβληθούν σε έλεγχο με Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό στο ΤΕΠ;Σύσταση Επιπέδου Α: Η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό σε ασθενείς με κάκωση κεφαλής και απώλεια συνείδησης ή μετατραυματική αμνησία ενδείκνυται μόνο εάν υπάρχουν 1 ή περισσότερα από τα παρακάτω:
· Κεφαλαλγία
· Εμετός
· Ηλικία πάνω από 60 έτη
· Τοξίκωση φαρμακευτική ή αλκοολική
· Ελλείμματα πρόσφατης μνήμης
· Ενδεικτικά σημάδια τραυματισμού πάνω από τις κλείδες
· Μετατραυματικοί επιληπτικοί σπασμοί
· Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης κάτω από 15
· Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα
· Διαταραχή πηκτικότητας – αιμορραγική διάθεση

Σύσταση Επιπέδου Β: Η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό σε ασθενείς με κάκωση κεφαλής χωρίς απώλεια συνείδησης ή μετατραυματική αμνησία ενδείκνυται εάν συνυπάρχει κάτι από τα παρακάτω:
· Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα
· Εμετός
· Έντονη κεφαλαλγία
· Ηλικία πάνω από 65 έτη
· Φυσικά ευρήματα κατάγματος βάσεως κρανίου
· Βαθμολογία Κλίμακας Γλασκώβης κάτω από 15
· Διαταραχή πηκτικού μηχανισμού (αιμορραγική διάθεση)
· Επικίνδυνος μηχανισμός τραυματισμού (εκτίναξη μέσα από όχημα, παράσυρση πεζού, πτώση από ύψος μεγαλύτερο από 1 μέτρο ή 5 σκαλοπάτια)

Ερώτημα 3: Σε ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση, υπάρχουν ειδικοί για τον εγκέφαλο βιολογικοί δείκτες στο πλάσμα που να υποδηλώνουν την ύπαρξη σοβαρής ενδοκράνιας βλάβης;

Σύσταση Επιπέδου C: Σε ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση χωρίς σημαντικές εξωκράνιες κακώσεις και συγκέντρωση μικρότερη από 0.1 μg/L στο πλάσμα του δείκτη S-100B σε μέτρηση δείγματος αίματος πριν την παρέλευση 4 ωρών από την στιγμή του τραυματισμού, μπορεί να μην διενεργηθεί Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου (Αυτή η εξέταση δεν έχει εγκριθεί ακόμη από το FDA για κλινική χρήση στις ΗΠΑ).

Ερώτημα 4: Μπορεί ένας ασθενής με μεμονωμένη ελαφρά εγκεφαλική κάκωση και φυσιολογική νευρολογική εξέταση να λάβει εξιτήριο από το ΤΕΠ με ασφάλεια εάν η Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου είναι αρνητική για ενδοκράνια βλάβη;

Σύσταση Επιπέδου Β: Ασθενείς με μεμονωμένη ελαφρά εγκεφαλική κάκωση και με αρνητική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου βρίσκονται σε πολύ μικρό κίνδυνο για ανάπτυξη ενδοκρανίου βλάβης και ως εκ τούτου μπορούν με ασφάλεια να λάβουν εξιτήριο από το ΤΕΠ. (Εξαιρούνται ασθενείς με αιμορραγική διάθεση και διαταραχή πηκτικότητας του αίματος, ασθενείς που βρίσκονται υπό αντιπηκτική αγωγή ή που λαμβάνουν αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα και ασθενείς που έχουν στο ιστορικό τους οποιαδήποτε νευροχειρουργική επέμβαση).

Σύσταση Επιπέδου C: Ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση που λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων συνδρόμου μετά από διάσειση (post concussive syndrome).

Σχόλια Έκδοσης
Το ερώτημα ποιος χρειάζεται να υποβληθεί σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο από τους ασθενείς που έχουν υποστεί ελαφρά κάκωση κεφαλής και δεν παρουσιάζουν νευρολογικές διαταραχές κατά την στιγμή της εκτίμησης της κατάστασής τους στο ΤΕΠ αποτελεί πηγή αμφιβολίας καθημερινά κατά την άσκηση της επείγουσας ιατρικής.

Διάφορες υψηλής ποιότητας μελέτες επιχείρησαν να δημιουργήσουν ένα εργαλείο λήψης απόφασης ικανό να εντοπίζει όλους εκείνους τους ασθενείς με κλινικά σημαντικές βλάβες προσφέροντας παράλληλα αρκετό βαθμό ειδικότητας ώστε να μειωθεί ή τουλάχιστον να μην αυξηθεί η χρήση της Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου. Η δημιουργία ενός τέτοιου εργαλείου αποδείχθηκε απατηλή υπόθεση.

Μέρος της πρόκλησης στο σχεδιασμό ενός κλινικού εργαλείου λήψης απόφασης σχετικά με το θέμα των ελαφρών εγκεφαλικών κακώσεων, αφορά την διχογνωμία για τον ορισμό της κλινικά σημαντικής βλάβης.

Εάν το ζητούμενο είναι το εργαλείο αυτό να εντοπίσει μόνο τις περιπτώσεις τραυματισμών που χρειάζεται να αντιμετωπισθούν με νευροχειρουργική επέμβαση, τότε μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητικός βαθμός ειδικότητας και μείωση στη χρήση της Αξονικής Τομογραφίας.

Όμως πολλοί κλινικοί ιατροί θεωρούν ότι οποιαδήποτε οξεία βλάβη που εντοπίζεται στην Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου αποτελεί σημαντικό εύρημα, και αυτό το σκεπτικό υποσημειώνεται στο σχετικό κείμενο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής. Δυστυχώς, για τον εντοπισμό όλων αυτών των θετικών ευρημάτων στην Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου που είναι βλάβες άνευ χειρουργικής σημασίας, θυσιάζουμε τόσο μεγάλο βαθμό ειδικότητας της εξέτασης, με συνέπεια η χρήση της Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου να είναι πολύ συχνή.

Μια φυσιολογική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου δεν αποκλείει την εμφάνιση νευροδιανοητικών επιπτώσεων μετά από ελαφρά εγκεφαλική κάκωση. Αλλά ούτε και τα χαρακτηριστικά των απεικονιστικών ευρημάτων σε θετική εξέταση, που αντιστοιχούν σε χειρουργικά μη σημαντικές βλάβες, μπορούν να προβλέψουν την πιθανότητα εμφάνισης ή την βαρύτητα νευροδιανοητικών συνεπειών.

Η αξία της ανεύρεσης μη χειρουργικών βλαβών είναι ως εκ τούτου αμφισβητήσιμη.

Όλοι οι ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση πρέπει να λαμβάνουν συμβουλές σχετικά με το μεταδιασεισικό σύνδρομο και να έχουν κατάλληλη παρακολούθηση.

Οι ιατροί έτσι μπορούν να ενσωματώσουν τις οδηγίες του Αμερικάνικου Κολεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής σε μια στρατηγική που υπολογίζει την δυνητική βλάβη από την διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου, η οποία διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς.

Αυτή η δυνητική βλάβη περιλαμβάνει όχι μόνο τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου αλλά και την πιθανότητα απώτερης εμφάνισης νοητικών διαταραχών.

Μια προσέγγιση που λαμβάνει υπ' όψιν την ηλικία του ασθενούς στην λήψη απόφασης για διενέργεια νευροαπεικονιστικού ελέγχου σε ελαφρές εγκεφαλικές κακώσεις θα είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση του ουδού στην λήψη απόφασης για διενέργεια της εξέτασης με συνέπεια την μείωση του αριθμού των διενεργουμένων αξονικών τομογραφιών ειδικά σε νεαρά άτομα και θα μπορούσε να υποκαταστήσει την περίοδο παρακολούθησης αυτών των ασθενών στο ΤΕΠ.

Παρόλο που δεν υπάρχει σαφής ένδειξη ότι η μαγνητική τομογραφία ξεπερνά σε αποτελεσματικότητα την αξονική τομογραφία στη διαπίστωση κλινικά σημαντικών βλαβών, εντούτοις η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε κλινικά σταθερούς νέους ασθενείς, στους οποίους οι ανεπιθύμητες δράσεις από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας αποτελούν σημαντικό πρόβλημα.

Όμως, είναι δυσκολότερο να ολοκληρωθεί με επιτυχία ο νευροαπεικονιστικός έλεγχος με διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας λόγω του μακρύτερου χρονικού διαστήματος που απαιτείται για την ολοκλήρωση της εξέτασης σε νεαρά άτομα. Σημειώνεται ότι η ομάδα εργασίας του Αμερικάνικου Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής εντόπισε ως κρίσιμο ερώτημα τον ρόλο της μαγνητικής τομογραφίας έναντι της αξονικής, αλλά δεν βρήκε αρκετές ενδείξεις για να προβεί σε οποιαδήποτε σύσταση.

Η μεγαλύτερη ελπίδα για να μειωθεί σημαντικά ο αριθμός των διενεργουμένων αξονικών τομογραφιών σε ελαφρές εγκεφαλικές κακώσεις μπορεί να προέλθει από τους βιολογικούς δείκτες στον ορό, οι οποίοι φαίνονται ως πολλά υποσχόμενοι σαν εργαλεία για την διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών χωρίς την χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας.