NIH EXPERT PANNEL REPORT 3: Διάγνωση και Θεραπεία του Άσθματος

Αναφορά Ομάδας Ειδικών # 3: Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και Αντιμετώπιση του Άσθματος.

National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; NIH Publication No. 02-2117. Revised: August 2007

Οι οδηγίες αυτές διαμορφώθηκαν κατά την περίοδο 2004-2007 από μια ομάδα ειδικών σε σύμπραξη με το Εθνικό Πρόγραμμα για την Εκπαίδευση και Πρόληψη του Άσθματος [National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)] και με χρηματοδότηση από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας για την Καρδιά, τους Πνεύμονες, και το Αίμα των ΗΠΑ – Υπουργείο Υγείας και Υπηρεσιών για τον άνθρωπο των ΗΠΑ [National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) of the National Institutes of Health of the U.S. Department of Health and Human Services].

Πρόκειται για μια ενημέρωση των αρχικών κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης που δημιουργήθηκαν το 1991 και αναθεωρήθηκαν το 1997 και 2002.

Το επίπεδο σημαντικότητας των ενδείξεων βαθμονομήθηκε σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκε σε 4 κατηγορίες: A, B, C, και D.

Η ισχύς των συστάσεων καταδείχθηκε ως ισχυρή με την χρήση της φράσης «Συνιστάται η κλινική πρακτική» και ολιγότερο ισχυρή με την χρήση της φράσης «θα πρέπει ή θα μπορούσε να εφαρμοσθεί η κλινική πρακτική».

Οι κατηγορίες ενδείξεων περιγράφονται όπως κατωτέρω:

Κατηγορία Ενδείξεων Α: Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες [Randomized controlled trials (RCTs)], πλούσια τράπεζα δεδομένων

Κατηγορία Ενδείξεων Β: Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες [Randomized controlled trials (RCTs)], περιορισμένη τράπεζα δεδομένων.

Κατηγορία Ενδείξεων C: Μη τυχαιοποιημένες μελέτες και μελέτες παρατήρησης - παρακολούθησης.

Κατηγορία Ενδείξεων D: Θέσεις/Γνώμες/Συμπεράσματα ομοφωνίας της Ομάδας.

Αυτές οι περιεκτικές οδηγίες αφορούν την διάγνωση και αντιμετώπιση του άσθματος σε ασθενείς όλων των ηλικιών και σε όλες τις κλινικές περιστάσεις.

Παρά το γεγονός ότι οι οδηγίες απευθύνονται σε ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, η αναθεώρηση του 2007, περιλαμβάνει και τμήμα σχετικά με την αντιμετώπιση των παροξυσμών του άσθματος στο ΤΕΠ.

Το Περιοδικό της Επείγουσας Ιατρικής (Journal of Emergency Medicine) πρόσφατα δημοσίευσε σχετικό άρθρο συνοψίζοντας τις διαμορφωμένες συστάσεις για την αντιμετώπιση παροξυσμών άσθματος στο ΤΕΠ.

Στην παρούσα έκδοση μόνο συστάσεις που αφορούν την Επείγουσα Ιατρική αναφέρονται περιληπτικά.

(“Management of Asthma Exacerbations: Emergency Department and Hospital-Based Care”).

Σημεία – Κλειδιά

Η αντιμετώπιση ασθματικού παροξυσμού που απαιτεί επείγουσα ιατρική φροντίδα περιλαμβάνει:

     Χορήγηση οξυγόνου για την ανακούφιση από την υποξυγοναιμία σε μετρίου έως σοβαρού βαθμού ασθματικό παροξυσμό (EPR-2 1997).

     Χορήγηση β2-αγωνστιών ταχείας δράσης (Short-Acting β2-Agonist / SABA) για την ανακούφιση από τον βρογχόσπασμο, με επιπρόσθετη χορήγηση βρωμιούχου ιπρατρόπιου σε σοβαρού βαθμό ασθματικό παροξυσμό.

     Χορήγηση ενδοφλεβίως κορτικοστεροειδών για την μείωση της φλεγμονής των αεροφόρων οδών σε μετρίου έως σοβαρού βαθμού ασθματικό παροξυσμό ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται άμεσα ή πλήρως στην χορήγηση του εισπνεόμενου β2-αγωνιστή. (Κατηγορία ενδείξεων Α)

     Χορήγηση επιβοηθητικών θεραπειών, όπως Θειικού Μαγνησίου (MgSO₄) ενδοφλεβίως, ή εισπνοής μείγματος ηλίου – οξυγόνου (Heliox), σε σοβαρού βαθμού ασθματικό παροξυσμό που δεν ανταποκρίνεται στις προηγουμένως αναφερθείσες θεραπείες. (Κατηγορία ενδείξεων Β)

     Παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θεραπεία με επανειλημμένες μετρήσεις πνευμονικών λειτουργικών δοκιμασιών. (Κατηγορία ενδείξεων Β)

     Πρόληψη υποτροπής ή επανεμφάνισης νέου ασθματικού παροξυσμού με την εξασφάλιση όλων των παρακάτω (Κατηγορία ενδείξεων Β):

o   Παραπομπή εντός 1 έως 4 εβδομάδων σε κέντρο παρακολούθησης άσθματος (ή πνευμονολογικό ιατρείο)

o   Παροχή οδηγιών κατά την έξοδο του ασθενούς από το ΤΕΠ για τον σωστό τρόπο λήψης της φαρμακευτικής αγωγής, και για τροποποίηση της δοσολογίας ή της συχνότητας λήψης των φαρμάκων και ενημέρωση-εκπαίδευση για αναγνώριση επιδείνωσης του άσθματος και αναζήτηση εκ νέου ιατρικής βοήθειας σε τέτοιες περιπτώσεις.

o   Έλεγχος για την σωστή τεχνική στην χρήση των συσκευών εισπνεόμενων φαρμάκων.

o   Έναρξη χορήγησης εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (Inhaled Corticosteroids – ICSs).

Εκτίμηση

Καταγραφή αντικειμενικών μετρήσεων πνευμονικής λειτουργίας.

     Μετρήσεις των FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 sec) ή  PEF (Peak Expiratory Flow) παρέχουν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με το επίπεδο της απόφραξης στη ροή του αέρα τόσο προ όσο και μετά την χορήγηση θεραπείας.

Επειδή χαμηλές τιμές PEF δεν μπορούν να διακρίνουν μεταξύ φτωχής προσπάθειας, περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθειας (νευρομυϊκή αδυναμία, πνευμονία), και αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθειας (άσθμα), η μέτρηση της FEV1 προτιμάται αν η συσκευή σπιρομέτρησης είναι άμεσα διαθέσιμη (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Στην αρχική εκτίμηση ενός απειλητικού για την ζωή ασθματικού παροξυσμού, οι μετρήσεις της FEV1 ή της PEF δεν ενδείκνυνται (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Πολύ σοβαρού βαθμού ασθματικοί παροξυσμοί είναι αποτρεπτικοί για την διενέργεια μέγιστης εκπνευστικής προσπάθειας, και σε τέτοιες περιπτώσεις, η κλινική εικόνα θα πρέπει να είναι αρκετή για την κλινική αξιολόγηση και την άμεση έναρξη θεραπείας (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Σε λιγότερο σοβαρούς ασθματικούς παροξυσμούς στο εξωτερικό ιατρείο ή στο ΤΕΠ, θα πρέπει να γίνονται μετρήσεις της FEV1 ή της PEF κατά την άφιξη του ασθενούς και 30 με 60 λεπτά μετά την αρχική θεραπεία (Κατηγορία ενδείξεων Β).

     Σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο, πρέπει να γίνονται μετρήσεις της FEV1 ή της PEF κατά την εισαγωγή και 15 με 20 λεπτά μετά την βρογχοδιασταλτική αγωγή στη διάρκεια της οξείας φάσης και τουλάχιστον μια φορά κάθε μέρα εφεξής μέχρι την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο (Κατηγορία ενδείξεων C).

     Οποιαδήποτε μέτρηση της FEV1 ή της PEF < 25% της προβλεπόμενης που βελτιώνεται < 10% μετά την θεραπεία, ή μετρήσεις με ευρείες διακυμάνσεις είναι πιθανοί δείκτες για εισαγωγή στην ΜΕΘ και στενή παρακολούθηση του ασθενούς για επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια (Κατηγορία ενδείξεων C).   

 Θεραπεία

     Χορήγηση κορτικοστεροειδών συστηματικά, σε ασθενείς που έχουν μετρίου έως σοβαρού βαθμού ασθματικό παροξυσμό και σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται τελείως στην αρχική θεραπεία με β2-αγωνιστές βραχείας δράσης (Κατηγορία ενδείξεων Α).

     Η από του στόματος χορήγηση πρεδνιζόνης έχει φανεί ότι έχει ισοδύναμη δράση με την ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης (Κατηγορία ενδείξεων Α).

     Χορήγηση θεραπείας διάρκειας 5 – 10 ημερών μετά την έξοδο του ασθενούς από το ΤΕΠ για την πρόληψη πρώιμων υποτροπών (EPR-2 1997).

     Ενέσιμα σκευάσματα κορτικοστεροειδών βραδείας αποδέσμευσης μπορεί να χορηγηθούν σαν εναλλακτική θεραπεία αντί της από του στόματος χορήγησης για ασθενείς που είναι υψηλού κινδύνου για μη συμμόρφωση στην θεραπεία (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Χορήγηση συμπληρωματικών δόσεων από του στόματος κορτικοστεροειδών σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη κορτικοστεροειδή, ακόμη και σε ήπιο ασθματικό παροξυσμό (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Χορήγηση υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στο ΤΕΠ, παρόλο που οι μέχρι τώρα ενδείξεις είναι ανεπαρκείς για να επιτρέψουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων για την χρήση εισπνεόμενων αντί από του στόματος κορτικοστεροειδών στο ΤΕΠ (Κατηγορία ενδείξεων B).

     Η ομάδα ειδικών δεν συνιστά τις ακόλουθες θεραπείες:

o   Μεθυλοξανθίνες (Κατηγορία ενδείξεων Α)

o   Αντιβιοτικά, εκτός και αν απαιτούνται για συνυπάρχουσες λοιμώξεις (Κατηγορία ενδείξεων Β).

o   Επιθετική ενυδάτωση δεν συνιστάται σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, αλλά μπορεί να ενδείκνυται για μερικά βρέφη και μικρά παιδιά (Κατηγορία ενδείξεων D).

o   Φυσιοθεραπεία αναπνευστικού γενικά δεν συνιστάται (Κατηγορία ενδείξεων D).

o   Βλεννολυτικά (Κατηγορία ενδείξεων C).

o   Καταστολή με χορήγηση ηρεμιστικών γενικά δεν συνιστάται (Κατηγορία ενδείξεων D).

Επανεκτίμηση

Η ομάδα ειδικών συνιστά οι ασθενείς που έχουν σοβαρού βαθμού ασθματικό παροξυσμό να επανεκτιμώνται μετά από την αρχική δόση εισπνεόμενου β2-αγωνιστή βραχείας δράσης, ενώ πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση για όλους τους υπόλοιπους ασθενείς μετά την 3^η δόση εισπνεόμενου β2-αγωνιστή (60-90 λεπτά μετά την έναρξη της θεραπείας) (Κατηγορία ενδείξεων Α).

Εισαγωγή στο Νοσοκομείο για νοσηλεία

Η ομάδα ειδικών συνιστά η απόφαση για την εισαγωγή ενός ασθενή στο νοσοκομείο για νοσηλεία πρέπει να βασίζεται σε ορισμένα στοιχεία (Κατηγορία ενδείξεων C) όπως,

o   την διάρκεια και την βαρύτητα των συμπτωμάτων,

o   την βαρύτητα της απόφραξης στην ροή του αέρα,

o   την ανταπόκριση στην θεραπεία στο ΤΕΠ,

o   την πορεία και την βαρύτητα προηγούμενων παροξυσμών,

o   στην χρήση φαρμάκων κατά την χρονική περίοδο πριν τον παροξυσμό,

o   την δυνατότητα πρόσβασης του ασθενή σε ιατρική φροντίδα και σε προμήθεια φαρμάκων,

o   την δυνατότητα εξασφάλισης ικανοποιητικής υποστήριξης και κατάλληλων συνθηκών στο σπίτι, και

o   την παρουσία συνυπάρχουσας ψυχιατρικής πάθησης.

Επικείμενη Αναπνευστική Ανεπάρκεια

     Η ομάδα ειδικών συνιστά να μην καθυστερεί η ενδοτραχειακή διασωλήνωση όταν αυτή κριθεί αναγκαία. Ο ακριβής χρόνος διενέργειάς της βασίζεται στην κλινική κρίση του ιατρού (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Άλλες επιβοηθητικές θεραπείες για την αποφυγή διασωλήνωσης περιλαμβάνουν:

o   ενδοφλέβια χορήγηση  β2-αγωνιστών,

o   ενδοφλέβια χορήγηση ανταγωνιστών υποδοχέων λευκοτριένης [leukotriene receptor antagonists (LTRAs)], και

o   μη επεμβατικό αερισμό.

Όμως δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να διαμορφωθούν συστάσεις για την χρήση αυτών των πιθανών επιβοηθητικών θεραπειών (Κατηγορία ενδείξεων D).

Η ομάδα ειδικών συνιστά τις ακόλουθες ενέργειες σχετικά με την διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης:

     Ασθενείς που παρουσιάζονται με άπνοια ή κώμα πρέπει να διασωληνώνονται αμέσως (EPR-2 1997).

     Δεν υπάρχουν άλλες απόλυτες ενδείξεις για διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, εκτός από εμμένουσα ή επιδεινούμενη υπερκαπνία, εξάντληση, και μείωση του επιπέδου συνείδησης καταστάσεις που σθεναρά υπαγορεύουν την ανάγκη υποστήριξης του αερισμού και της αναπνοής (Κατηγορία ενδείξεων D).

     Η διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης να επιχειρείται ημι-εκλεκτικά, πριν την εμφάνιση κρίσης αναπνευστικής ανακοπής, επειδή η διασωλήνωση είναι δύσκολη σε ασθενείς που πάσχουν από άσθμα (EPR-2 1997).

     Η διασωλήνωση πρέπει να διενεργείται από ιατρό με αρκετή εμπειρία στην διασωλήνωση και την αντιμετώπιση προβλημάτων του αεραγωγού (EPR-2 1997).

     Η συνιστώμενη στρατηγική στην υποστήριξη του αερισμού είναι η «επιτρεπόμενη υπερκαπνία» ή ο «ελεγχόμενος υποαερισμός» (Κατηγορία ενδείξεων D).

Εξιτήριο ασθενών από το ΤΕΠ

Η ομάδα ειδικών συνιστά στους κλινικούς ιατρούς, πριν από την χορήγηση εξιτηρίου  από το ΤΕΠ,

     να εφοδιάζουν τους ασθενείς με τα απαιτούμενα φάρμακα και να τους εκπαιδεύουν στον σωστό τρόπο χρήσης τους (Κατηγορία ενδείξεων Β).

     να εξασφαλίζεται η παραπομπή των ασθενών σε πνευμονολογικό ιατρείο για παρακολούθηση και να δίδονται οι κατάλληλες οδηγίες για αναγνώριση επικίνδυνων συμπτωμάτων υποτροπής του παροξυσμού και της επανεμφάνισης της απόφραξης της ροής του αέρα στις αεροφόρες οδούς, για αναζήτηση επείγουσας ιατρικής βοήθειας (Κατηγορία ενδείξεων Β).

     να δίνεται έμφαση στην ανάγκη για συνεχή και τακτική φροντίδα σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, και η παραπομπή του ασθενούς για παρακολούθηση του άσθματος είτε σε ιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ή σε ειδικό πνευμονολόγο στις επόμενες 1 – 4 εβδομάδες και όπου ενδείκνυται παραπομπή σε ειδικό κέντρο εκπαίδευσης ασθενών για παρακολούθηση προγράμματος εκπαίδευσης για αυτοέλεγχο του άσθματος (Κατηγορία ενδείξεων Β).

     να γίνεται επανέλεγχος των φαρμάκων που χορηγούνται κατά την έξοδο του ασθενούς από το ΤΕΠ και να εκπαιδεύεται ο ασθενής στη σωστή χρήση της συσκευής εισπνοής βρογχοδιασταλτικών (Κατηγορία ενδείξεων Β).

     να δίνεται στον ασθενή ένα σχέδιο ενεργειών κατά την έξοδο του από το ΤΕΠ με οδηγίες για την δοσολογία και τον τρόπο χορήγησης των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν αλλά και την αναγνώριση συμπτωμάτων επιδείνωσης του άσθματος για την αναζήτηση επείγουσας ιατρικής βοήθειας (Κατηγορία ενδείξεων Β).

     να δίνεται στον ασθενή που έχει δυσκολία στο να αντιλαμβάνεται τα συμπτώματα επιδείνωσης του άσθματος, συσκευή ροόμετρου (peak flow meter) και κατάλληλη εκπαίδευση για την σωστή χρήση και καταγραφή μετρήσεων της μέγιστης εκπνευστικής ροής (Κατηγορία ενδείξεων D).

 
Πηγή: U.S. Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute.