Βρετανικές Οδηγίες για το Άσθμα - 2009

Βρετανικές Οδηγίες για την αντιμετώπιση του Άσθματος: Εθνική Κλινική Οδηγία – Αναθεώρηση: Ιούνιος 2009.
(Διεπιστημονικό Δίκτυο Οδηγιών Σκωτίας – Βρετανική Εταιρεία Θώρακος)

Το Διεπιστημονικό Δίκτυο Οδηγιών Σκωτίας (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN) και η Βρετανική Εταιρεία Θώρακος (British Thoracic Society – BTS) από κοινού, συντόνισαν τις εργασίες για την δημιουργία αυτών των οδηγιών που εκδόθηκαν για πρώτη φορά το 2003.

Η πιο πρόσφατη αναθεώρησή τους δημοσιεύθηκε τον Ιούνιο του 2009.

Οι οδηγίες δημιουργήθηκαν από ομάδες διαφόρων ειδικοτήτων κλινικών ιατρών της Βρετανίας και η διαβάθμιση των ενδείξεων έγινε βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων και το σύστημα ταξινόμησης διαμορφώθηκε με την χρήση κλίμακας συστήματος (+/-) 4 σημείων σύμφωνα με το οποίο οι ενδείξεις με τον υψηλότερο δείκτη σημαντικότητας χαρακτηρίζονται ως 1++ ενώ οι ενδείξεις με τον χαμηλότερο δείκτη σημαντικότητας (γνώμη των ειδικών) χαρακτηρίζονται ως 4).

Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν σε 4 επίπεδα (A, B, C, D) βάσει της ισχύος των ενδείξεων και όχι της σημαντικότητας.

Αντιμετώπιση Κρίσης Άσθματος

Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να γνωρίζουν ότι οι ασθενείς με βαρύ άσθμα και 1 ή περισσότερους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο για θάνατο. (Σύσταση επιπέδου Β).

Κρίση Άσθματος σε Ενήλικες – Κριτήρια Εισαγωγής

     Ασθενείς με οποιοδήποτε χαρακτηριστικό απειλητικής για την ζωή ή σχεδόν θανατηφόρου ασθματικής κρίσης πρέπει να εισάγονται (Σύσταση επιπέδου Β).

     Ασθενείς με οποιοδήποτε χαρακτηριστικό βαριάς ασθματικής κρίσης που παραμένει μετά από την αρχική θεραπεία πρέπει να εισάγονται. (Σύσταση επιπέδου Β).

     Ασθενείς με μέγιστη εκπνευστική ροή (peak flow) μεγαλύτερη από το 75% της προβλεπόμενης 1 ώρα μετά από την αρχική θεραπεία μπορούν να λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ εκτός κι αν πληρούν οποιοδήποτε από τα κατωτέρω κριτήρια, οπότε και πρέπει να εισαχθούν (Σύσταση επιπέδου C):

o   Οι ασθενείς εξακολουθούν να έχουν σημαντικά συμπτώματα

o   Υπάρχουν αμφιβολίες για την συμμόρφωση στη θεραπεία

o   Οι ασθενείς ζουν μόνοι τους ή υπάρχει κοινωνική απομόνωση

o   Οι ασθενείς έχουν ψυχολογικά προβλήματα

o   Οι ασθενείς έχουν σωματική αναπηρία ή δυσκολίες μάθησης

o   Υπάρχει ιστορικό προηγούμενης σχεδόν θανατηφόρας ή δύσκολα αντιμετωπίσιμης ασθματικής κρίσης

o   Ύπαρξη ασθματικού παροξυσμού παρά την λαμβανόμενη από του στόματος κορτιζονοθεραπεία σε επαρκή δοσολογία, πριν από την παρουσίασή τους στο ΤΕΠ

o   Παρουσίαση ασθενούς στο ΤΕΠ με ασθματική κρίση τη νύκτα

o   Ασθματική κρίση και εγκυμοσύνη 

Θεραπεία Οξείας Ασθματικής Κρίσης σε Ενήλικες

     Χορήγηση οξυγόνου σε όλους τους ασθενείς με οξεία ασθματική κρίση και υποξυγοναιμία με στόχο να διατηρηθεί ο κορεσμός του οξυγόνου στο αίμα (SpO₂) μεταξύ 94% και 98%. Η έλλειψη παλμικής οξυμετρίας δεν πρέπει να αποτρέπει την χορήγηση οξυγόνου. (Σύσταση επιπέδου C).

     Χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών (β2-αγωνιστών) με χρήση νεφελοποιητού συνδεδεμένου με παροχή οξυγόνου. (Σύσταση επιπέδου Α).

     Η χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών (β2-αγνωνιστών) μέσω συσκευής νεφελοποίησης πρέπει να γίνεται πάντα με σύνδεση σε παροχή οξυγόνου τόσο σε νοσοκομειακό όσο και σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο. (Σύσταση επιπέδου Α).

     Σε βαριά ασθματική κρίση με φτωχή ανταπόκριση στην αρχική χορήγηση του β2-αγωνιστή, συνιστάται συνεχής χορήγηση εισπνεόμενου β2-αγωνιστή με την κατάλληλη συσκευή νεφελοποίησης. (Σύσταση  επιπέδου Α).

     Χορήγηση κορτικοστεροειδών σε επαρκείς δόσεις σε όλες τις περιπτώσεις οξείας ασθματικής κρίσης (Σύσταση επιπέδου Α).

     Επιπρόσθετη χορήγηση βρωμιούχου ιπρατρόπιου (ipratropium bromide) σε δόση 0.5 mg κάθε 4 – 6 ώρες μέσω νεφελοποιητού και σε συγχορήγηση με β2-αγωνσιτή σε ασθενείς με οξεία και βαριά ασθματική κρίση, ή απειλητική για την ζωή ασθματική κρίση, ή ασθενείς με φτωχή ανταπόκριση στην αρχική χορήγηση εισπνεόμενου β2-αγωνιστή. (Σύσταση επιπέδου Β).

     Χορήγηση μιας δόσης θειικού μαγνησίου ενδοφλεβίως σε ασθενείς με:

o   Οξεία βαριά ασθματική κρίση και φτωχή ανταπόκριση στην αρχικά χορηγηθείσα αγωγή με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά (Σύσταση επιπέδου Β).

o   Απειλητική για την ζωή ή σχεδόν θανατηφόρα ασθματική κρίση (Σύσταση επιπέδου Β).

     Δεν ενδείκνυται η συνταγογράφηση αντιβιοτικών για την οξεία ασθματική κρίση ως παγιωμένη τακτική (Σύσταση επιπέδου Β).

     Δεν συνιστάται η χρήση εισπνοής μείγματος ηλίου – οξυγόνου (Heliox) σε οξεία ασθματική κρίση, παρά μόνο στο πλαίσιο κλινικών μελετών (Σύσταση επιπέδου Β).

     Όλοι οι ασθενείς που μεταφέρονται από το ΤΕΠ στην ΜΕΘ πρέπει να συνοδεύονται από ιατρούς με κατάλληλο εξοπλισμό και ικανούς στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση, σε περίπτωση ανάγκης (Σύσταση επιπέδου C).

Οξεία Ασθματική Κρίση σε παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών

     Συνιστάται εντατική ενδονοσοκομειακή θεραπεία σε παιδιά με SpO2 < 92% (σε αέρα δωματίου) μετά από την αρχική βρογχοδιασταλτική θεραπεία. (Σύσταση επιπέδου Β).

Αρχική Θεραπεία Οξείας Ασθματικής Κρίσης σε παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών

     Συνιστάται η χρήση οργανωμένων πρωτοκόλλων φροντίδας με διασαφηνίσεις της χρήσης των βρογχοδιασταλτικών παραγόντων, της κλινικής εκτίμησης, και των ειδικών κριτηρίων για την ασφαλή έκδοση εξιτηρίου από το ΤΕΠ. (Σύσταση επιπέδου D).

     Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής της οξείας ασθματικής κρίσης. (Σύσταση επιπέδου Α).

     Οι συσκευές εισπνοής μετρημένων δόσεων με αεροθάλαμο [Metered Dose Inhaler (MDI) + spacer], είναι η προτιμητέα επιλογή σε ελαφρύ έως μέτριας βαρύτητας άσθμα. (Σύσταση επιπέδου Α).

     Συνιστάται εξατομίκευση της δοσολογίας σύμφωνα με την σοβαρότητα και προσαρμογή του χρόνου χορήγησης ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς. (Σύσταση επιπέδου Β).

     Συνιστάται η επιπρόσθετη χορήγηση βρωμιούχου ιπρατρόπιου (250 mcg / dose) σε ανάμειξη με τον β2-αγωνιστή με νεφελοποίηση, αν τα συμπτώματα είναι ανθεκτικά στην αρχική χορήγηση του β2-αγωνιστή. (Σύσταση επιπέδου Α).

     Συνιστάται η έγκαιρη χορήγηση πρεδνιζολόνης στη θεραπεία της οξείας ασθματικής κρίσης. (Σύσταση επιπέδου Α).

Θεραπεία δεύτερης γραμμής για την Οξεία Ασθματική Κρίση σε παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών

     Συνιστάται η έγκαιρη προσθήκη μιας μονήρους ενδοφλέβιας δόσεως εφόδου σαλβουταμόλης (15 mcg/kg εντός 10 min), σε βαριές περιπτώσεις που ο ασθενής δεν έχει ανταποκριθεί στην αρχική εισπνεόμενη θεραπεία. (Σύσταση επιπέδου Β).

     Δεν συνιστάται η χορήγηση αμινοφυλλίνης σε παιδιά με ήπια έως μέτριας βαρύτητας οξεία ασθματική κρίση. (Σύσταση επίπεδου Α).

Θεραπεία Οξείας Ασθματικής Κρίσης σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών

•  Για ήπια έως μετρίας βαρύτητας οξεία ασθματική κρίση, συσκευές εισπνοής μετρημένων δόσεων με αεροθάλαμο [Metered Dose Inhaler (MDI) + spacer], είναι η προτιμητέα επιλογή χορήγησης των φαρμάκων. (Σύσταση επιπέδου Α).
• Δεν συνιστάται η από του στόματος χορήγηση β2-αγωνιστών σε βρέφη με οξεία ασθματική κρίση. (Σύσταση επιπέδου Β).
• Συνιστάται η έγκαιρη από του στόματος χορήγηση στεροειδών σε βρέφη με σοβαρού βαθμού οξεία ασθματική κρίση σε ενδονοσοκομειακό περιβάλλον. (Σύσταση επιπέδου Β).
• Συνιστάται η συνδυασμένη συγχορήγηση εισπνεόμενου βρωμιούχου ιπρατρόπιου μαζί με β2-αγωνιστή για την αντιμετώπιση πιο έντονων και σοβαρών συμπτωμάτων. (Σύσταση επιπέδου Β).