Παρουσίαση στο 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επείγουσας ΙατρικήςΑγαπητοί συνάδελφοι, στα επόμενα είκοσι λεπτά θα προσπαθήσω όσο πιο συνοπτικά μπορώ να σας παρουσιάσω το θέμα της χρήσης των κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης κατά την άσκηση της Επείγουσας Ιατρικής.
Στην εποχή που διανύουμε η παροχή αποτελεσματικών και υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας είναι το κρίσιμο ζητούμενο τόσο από τους πολίτες όσο και από τους διαμορφωτές πολιτικής των σύγχρονων εθνικών συστημάτων υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο.
Το Ινστιτούτο Ιατρικής των ΗΠΑ έχει εντοπίσει 3 ζωτικής σημασίας χαρακτηριστικά που προσδιορίζουν την υψηλής ποιότητας παροχή υπηρεσιών υγείας σε ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας. Αυτά είναι:
1)Ο Καθορισμός Προτεραιοτήτων στην επιλογή κλινικών καταστάσεων που πρέπει να αντιμετωπισθούν στον γενικό πληθυσμό,
2)Η ανασκόπηση των διαθέσιμων βέλτιστων ενδείξεων που σχετίζονται με τα συγκεκριμένα κλινικά ζητήματα, και
3)Η δημιουργία συστάσεων βέλτιστης αντιμετώπισης μέσα από την κατάρτιση κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης.
Αυτό το τρίπτυχο των ενεργειών προσδίδει νέα εξελικτική μορφή στην άσκηση της Ιατρικής, και συνιστά αυτό που αποκαλείται σήμερα «Ιατρική που βασίζεται σε Ενδείξεις» (Evidence-Based Medicine / EBM).
Παρά την συνεχώς αυξανόμενη αποδοχή της προσέγγισης που στηρίζεται σε ενδείξεις για την λήψη κλινικών αποφάσεων, εντούτοις μεγάλο ακόμη ποσοστό της καθημερινής κλινικής πράξης επιτελείται χωρίς να βασίζεται στις βέλτιστες διαθέσιμες ενδείξεις.
Λύση στο πρόβλημα είναι η δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών που βασίζονται σε ενδείξεις με γνώμονα την ποιότητα, χρησιμοποιώντας αποτελεσματική και ξεκάθαρη μεθοδολογία για την παραγωγή συστάσεων άμεσης δράσης που να έχουν διεπιστημονική εφαρμογή.
Η Ιατρική που βασίζεται σε Ενδείξεις δεν είναι τίποτε άλλο λοιπόν, παρά η συνετή χρήση των πιο σύγχρονων διαθέσιμων ενδείξεων με σκοπό την λήψη απόφασης για την βέλτιστη περίθαλψη διαφόρων ασθενών. Ουσιαστικά πρόκειται για μια μέθοδο επίλυσης κλινικών προβλημάτων που δίνει ιδιαίτερη σημασία στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της κλινικής έρευνας και δεν αφήνει την άσκηση της ιατρικής να στηρίζεται μόνο στη διαίσθηση και στην εμπειρία του κάθε κλινικού γιατρού.
Οι κυριότεροι λόγοι λοιπόν που δημιουργούν την ανάγκη για άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις προκύπτουν από τα παρακάτω γεγονότα:
1ον) Η ιατρική έρευνα ανακαλύπτει συνεχώς βελτιωμένες θεραπευτικές μεθόδους που πρέπει να γίνονται γνωστές στους κλινικούς γιατρούς
2ον) Έχει διαπιστωθεί ότι τα αποτελέσματα των ερευνών συχνά καθυστερούν να εφαρμοσθούν στην κλινική πράξη
3ον) Καταγράφεται ολοένα και συχνότερα η ανάγκη των κλινικών γιατρών να παραμένουν ενημερωμένοι με τις αλλαγές στις τρέχουσες θεραπείες
4ον) Έχει διαπιστωθεί και είναι γενικά παραδεκτό ότι η άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις μπορεί να κρατά ενήμερους τους κλινικούς γιατρούς στα σύγχρονα δεδομένα
Μερικά αναλυτικά παραδείγματα ρίχνουν φως στις πτυχές των ζητημάτων που αφορούν τους λόγους που οδηγούν στην άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις και προτείνουν τις λύσεις και τα μέσα για την επίτευξη του στόχου.
Ξεκινώντας ας αναφερθούμε στο πρόβλημα του εκρηκτικά μεγάλου πλήθους βιβλιογραφικών δεδομένων με το οποίο οι γιατροί πρέπει να ασχοληθούν.
Προκειμένου ένας γενικός γιατρός να παρακολουθήσει τα 7.827 σχετικά με την ειδικότητά του, άρθρα που δημοσιεύονται κάθε μήνα, θα έπρεπε να αφιερώσει 627,5 ώρες (περίπου 26 μέρες) μόνο για την ανάγνωσή τους.
Η λύση σ’ αυτό το πρόβλημα είναι η αναδρομή σε πηγές κριτικά αξιολογημένων άρθρων ανασκόπησης δεδομένων που βασίζονται σε ενδείξεις. Με αυτό τον τρόπο θα πετύχει σε πολύ λιγότερο χρόνο να συλλέξει, να διαβάσει και να αξιολογήσει την σχετική ιατρική βιβλιογραφία.
Ως μέσο για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η αναζήτηση σε ειδικά ιατρικά περιοδικά όπως στο American College of Physicians Journal Club, όπου παρέχονται ενισχυμένες περιλήψεις άρθρων που έχουν ήδη αξιολογηθεί ως μεθοδολογικά ορθά και που παρουσιάζουν κλινική σημαντικότητα.
Το πρόβλημα της μη κάλυψης των αναγκών πληροφόρησης των γιατρών στην καθημερινή άσκηση του επαγγέλματός τους υποστηρίζεται από την παρατήρηση ότι σε κάθε ιατρική επίσκεψη μπορούν να δοθούν απαντήσεις μόνο στο 30% των ερωτημάτων που τίθενται για την αντιμετώπιση κάθε ασθενούς. Σαν αιτιολογικοί παράγοντες για την κατάσταση αυτή αναφέρονται οι χρονικοί περιορισμοί της ιατρικής επίσκεψης, η έλλειψη πρόσβασης στις κατάλληλες πληροφορίες αλλά και η αδυναμία δεξιοτήτων αναζήτησης πληροφοριών από μέρους των γιατρών.
Η λύση που θα μπορούσε να βοηθήσει τους γιατρούς να βρουν γρήγορα και εύκολα τεκμηριωμένες απαντήσεις στα κλινικά ερωτήματα που θέτουν θα ήταν η δυνατότητα σύνθεσης πληροφοριών από βάσεις ιατρικών δεδομένων που βασίζονται σε ενδείξεις που προκύπτουν από την σύγχρονη κλινική έρευνα.
Μέσο επίτευξης αυτού του στόχου είναι η αναδρομή σε έγκυρες πηγές όπως το Clinical Evidence στο BMJ, το οποίο παρέχει περιλήψεις τεκμηριωμένων δεδομένων διαμορφωμένων με τέτοιο τρόπο ώστε να απαντούν αποτελεσματικά σε συγκεκριμένα κλινικά ερωτήματα.
Το πρόβλημα της ανάγκης των γιατρών να παραμένουν ενημερωμένοι για τις εξελίξεις στην τρέχουσα έρευνα υπαγορεύεται από το γεγονός της ύπαρξης νέων βελτιωμένων θεραπευτικών μεθόδων που η ιατρική έρευνα συνεχώς ανακαλύπτει.
Η υιοθέτηση του μοντέλου της άσκησης της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις φαίνεται ότι αποτελεί την ενδεδειγμένη λύση.
Η αναδρομή στο American College of Physicians PIER (Physicians’ Information and Education Resource), παρέχει εύκολη πρόσβαση σε δεδομένα κλινικών ενδείξεων που ενημερώνονται συνεχώς και αποτελεί το προτεινόμενο μέσο υλοποίησης αυτού του στόχου.
Ένα άλλο πρόβλημα που υπάρχει είναι αυτό της καθυστέρησης στην υιοθέτηση των αποτελεσμάτων της έρευνας και της ενσωμάτωσής τους στην καθημερινή κλινική πράξη.
Έχει παρατηρηθεί ότι απαιτούνται περίπου 17 χρόνια για την πλήρη ενσωμάτωση των αποτελεσμάτων των κλινικών ερευνών στην καθημερινή κλινική πρακτική.
Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα που έχει καταγραφεί στην βιβλιογραφία είναι αυτό της σύστασης στις αρχές του 1990, που αφορούσε την τοποθέτηση των βρεφών σε πρηνή θέση κατά τον ύπνο, προκειμένου να προφυλαχθούν από το Σύνδρομο του Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου, όταν τα διαθέσιμα στοιχεία από την δεκαετία του 1970 καταδείκνυαν το αντίθετο.
Η διαφαινόμενη λύση στο ανωτέρω πρόβλημα θα ήταν η παροχή δυνατότητας στους κλινικούς γιατρούς να εκτεθούν περισσότερο σε δεδομένα κλινικών ενδείξεων που η συνεχής εξέλιξη και διάδοση των βιβλιογραφικών πηγών της Ιατρικής που βασίζεται σε Ενδείξεις προσφέρει.
Ως μέσο επίτευξης αυτού του στόχου προτείνεται η αναδρομή στην Cochrane Database of Systematic Reviews η οποία παρέχει πρόσβαση σε υψηλού επιπέδου συστηματικές ανασκοπήσεις από ένα ευρύ φάσμα πηγών και αξιολογεί κριτικά και συνοψίζει την καλύτερη διαθέσιμη ιατρική βιβλιογραφία.
Τέλος το πρόβλημα της έλλειψης εξοικείωσης με την πρωτογενή έρευνα είναι σημαντικό γιατί μπορεί να οδηγήσει σε άσκοπες κλινικές μελέτες και σε πιθανή βλάβη των ασθενών που συμμετέχουν σε αυτές.
Χαρακτηριστικό γεγονός που υπογραμμίζει την σημασία του ανωτέρω προβλήματος είναι η περίπτωση του φαρμάκου Trasylol (aprotinin) που ενώ είχε δείξει σε 64 κλινικές μελέτες μεταξύ 1987 και 2002 την αποτελεσματικότητά του στην μείωση της διεγχειρητικής αιμορραγίας, μόνο το 20% αυτών των μελετών ήταν γνωστές σε μεταγενέστερους ερευνητές.
Λύση στο πρόβλημα αυτό θα αποτελούσε μια προσεκτική και κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας πριν από την έναρξη οποιασδήποτε κλινικής έρευνας.
Η αναζήτηση στο Mediline (PubMed) με περιορισμό των αποτελεσμάτων αναζήτησης μόνο σε κλινικές μελέτες, είναι το ενδεικνυόμενο μέσο επίτευξης αυτού του στόχου, γιατί προσφέρει μια αρκετά καλή παρουσίαση ολοκληρωμένων κλινικών μελετών που έχουν ήδη δημοσιευθεί.
Στην διαδικασία της άσκησης της Ιατρικής που βασίζεται σε Ενδείξεις ο σημερινός γιατρός έχει σαν επιβοηθητικά εργαλεία τις Γνώμες των Ειδικών και τις Θέσεις Ομογνωμίας διαφόρων Επιστημονικών Φορέων, τα Κριτικά Αξιολογημένα Ερευνητικά Άρθρα και τις Συστηματικές Ανασκοπήσεις διαφόρων κλινικών θεμάτων. Κυρίως όμως έχει στη διάθεση του τις Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Πράξης που μοιάζουν να είναι η συντομότερη οδός προς τον κόσμο των Ενδείξεων.
Ο ορισμός που έχει γίνει αποδεκτός και από το Ινστιτούτο Ιατρικής των ΗΠΑ για τις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πράξης θεωρεί ότι αυτές είναι επίσημα διατυπωμένες θέσεις που έχουν δημιουργηθεί με συστηματική μεθοδολογία για να βοηθήσουν τον κλινικό γιατρό αλλά και τον ασθενή στην λήψη αποφάσεων για την πιο πρόσφορη ιατρική φροντίδα που πρέπει να παρασχεθεί για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων κλινικών προβλημάτων.
Αυτό που συνοπτικά κάνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι να βοηθούν τους κλινικούς γιατρούς να μετασχηματίζουν τις βέλτιστες ενδείξεις σε βέλτιστη κλινική πράξη.
Η συνεισφορά των καλά αξιολογημένων και επεξεργασμένων κατευθυντήριων οδηγιών είναι σημαντική επειδή προσφέρουν τα παρακάτω οφέλη:
1ον) Μειώνουν τις παραλλαγές και την ποικιλομορφία διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων και παρεμβάσεων που εφαρμόζονται από τους γιατρούς για την αντιμετώπιση της ίδιας κλινικής κατάστασης.
2ον) Βελτιώνουν την διαγνωστική ακρίβεια
3ον) Προωθούν την αποτελεσματικότητα στην θεραπεία και
4ον) Αποθαρρύνουν την εφαρμογή αναποτελεσματικών ή δυνητικά επιβλαβών παρεμβάσεων
Ποιες όμως κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να υιοθετήσουμε και ποια διαδικασία αξιολόγησης πρέπει να ακολουθήσουμε ώστε να διαλέξουμε ή να δημιουργήσουμε κατευθυντήριες οδηγίες υψηλής ποιότητας με αποτελεσματική εφαρμογή;
Η αλήθεια είναι ότι η διαδικασία του καθορισμού ποιοτικών κατευθυντήριων οδηγιών είναι πολύπλοκη και πολλές φορές αποθαρρυντική.
Εντούτοις υπάρχει ένα επιβοηθητικό οργανωτικό πλαίσιο βημάτων λήψης απόφασης στην διαδικασία της αξιολόγησης που σχηματικά αναφέρεται ως «ο κύκλος αξιολόγησης των κατευθυντήριων οδηγιών» και διάφορα εργαλεία - μέθοδοι αξιολόγησης όπως η μέθοδος AGREE και η μέθοδος COGS
Το πιο ευρέως διαδεδομένο εργαλείο αξιολόγησης είναι το Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Instrument, το οποίο έχει γίνει αποδεκτό ως η χρυσή προδιαγραφή στην διαδικασία της αξιολόγησης κατευθυντήριων οδηγιών.
Έχει χρησιμοποιηθεί σε 11 χώρες για πάνω από 100 κατευθυντήριες οδηγίες και από περισσότερες από 200 επιστημονικές ομάδες αξιολόγησης.
Η μέθοδος έχει εγκριθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το Συμβούλιο της Ευρώπης και το Διεθνές Δίκτυο Κατευθυντήριων Οδηγιών.
Οργανώνεται σε 6 τομείς και αποτελείται συνολικά από 23 ερωτήματα.
Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ποιοτικών κατευθυντήριων οδηγιών υπαγορεύονται από τα κριτήρια των 6 τομέων της μεθόδου AGREE και περιλαμβάνουν:
1ον) Σαφή αναφορά του πεδίου εφαρμογής και του σκοπού της κατευθυντήριας οδηγίας
2ον) Συμμετοχή Ενδιαφερομένων Μερών
3ον) Αυστηρότητα στην Μεθοδολογία Αξιολόγησης
4ον) Σαφήνεια στην Παρουσίαση.
5ον) Εφαρμοσιμότητα
6ον) Ανεξαρτησία Συντακτικής Επιτροπής
Όλα τα παραπάνω στοιχεία μπαίνουν σε σειρά βημάτων ενεργειών που περιγράφεται σχηματικά στον κύκλο αξιολόγησης για υιοθέτηση κατευθυντήριων οδηγιών, βοηθώντας την ομάδα αξιολόγησης βήμα-βήμα στην εφαρμογή των κριτηρίων της διαδικασίας αξιολόγησης της κατευθυντήριας οδηγίας.
Στην διαδικασία αναζήτησης κατευθυντήριων οδηγιών οι όροι αναζήτησης είναι γνωστοί ως Επικεφαλίδες Ιατρικού Θέματος (Medical Subject Headings – MeSH) και είναι οι λέξεις κλειδιά στην αναζήτηση πληροφοριών για συγκεκριμένα θέματα.
Η αναζήτηση κατευθυντήριων οδηγιών πρέπει να γίνεται σε αξιόπιστες πηγές, οι βασικότερες των οποίων αναφέρονται σε αυτή την διαφάνεια.
Αξιόπιστες πηγές αναζήτησης Κατευθυντήριων Οδηγιών
•US National Guideline Clearinghouse
•Διεθνές Δίκτυο Κατευθυντήριων Οδηγιών [Guidelines International Network (G-I-N)]
•National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – National Clinical Guideline Centre – Royal College of Physicians, UK (www.nice.org.uk)
•Διεπιστημονικό Δίκτυο Κατευθυντήριων Οδηγιών της Σκωτίας (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
•Εθνική Βιβλιοθήκη της Ιατρικής (National Library of Medicine) μέσω PubMed.
Επιπρόσθετη πληροφόρηση μπορεί να αποκτήσει κανείς ανατρέχοντας και σε αξιόπιστες βάσεις δεδομένων βιβλιογραφικής αναφοράς οι πιο γνωστές από τις οποίες αναφέρονται σε αυτή την διαφάνεια.
Βάσεις δεδομένων βιβλιογραφικής αναφοράς
•MEDLINE
•EMBASE/Excerpta Medica
•Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
•US National Guideline Clearinghouse database
•Clinical Evidence στο BMJ
Τέλος τονίζεται και η σημασία της αναδρομής σε πηγές υψηλής ποιότητας συστηματικών ανασκοπήσεων διαφόρων ιατρικών θεμάτων οι κυριότερες από τις οποίες αναφέρονται σε αυτή την διαφάνεια.
Πηγές υψηλής ποιότητας συστηματικών ανασκοπήσεων
•Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Controlled Trials Register,
•NHS Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
•York Centre for Reviews and Dissemination
•American College of Physicians Journal Club
Η χρήση των κατευθυντήριων οδηγιών δεν θα μπορούσε να παραλειφθεί στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής. Εδώ αναφέρεται μια εργασία που ακριβώς έχει σαν θέμα την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών από γιατρούς των ΤΕΠ.
O σκοπός αυτής της εργασίας που πραγματοποιήθηκε από την Επιτροπή Κλινικής Αποτελεσματικότητας του Κολλεγίου της Επείγουσας Ιατρικής της Μεγάλης Βρετανίας, ήταν να εξετάσει την διαθεσιμότητα, την χρησιμότητα και την εφαρμοσιμότητα διαφόρων κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης που άπτονται της Επείγουσας Ιατρικής, στο Ηνωμένο Βασίλειο.
Διεξήχθη μια μελέτη σε εθνικό επίπεδο για την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών από τους κλινικούς γιατρούς που εργάζονται σε Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, η οποία κατέδειξε την ανάγκη για χρήση κατευθυντήριων οδηγιών για αντιμετώπιση συγκεκριμένων κλινικών ζητημάτων.
Τα 10 συχνότερα ζητήματα που ανέφεραν οι γιατροί των ΤΕΠ για τα οποία χρειάζονταν την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών φαίνονται σε αυτή την διαφάνεια.
Τα 10 συχνότερα προβλήματα για χρήση κατευθυντήριων οδηγιών
•Καταστολή (Ενηλίκου – Παιδιού) (1/82)
•Κολπική Μαρμαρυγή (2/45)
•Συγκοπή – Απώλεια Συνείδησης (3/34)
•Σήψη (4/33)
•Θωρακικός Πόνος (5/30)
•Κοιλιακός Πόνος (6/26-30)
•Κολικός Νεφρού (7/25-27)
•Διαβητική Κετοξέωση (8/23)
•Αναλγησία (9/15-24)
•Κεφαλαλγία (10/21)
Έγινε φανερό ότι η ανάγκη που υπάρχει για χρήση κλινικής καθοδήγησης, μπορεί να αντιπροσωπεύει ελλιπή εκπαίδευση ή κενό ενημέρωσης για υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες, παρά να οφείλεται σε έλλειψη κλινικής καθοδήγησης για αντιμετώπιση συγκεκριμένου ζητήματος. Επιπρόσθετα, η «ανάγκη» για χρήση κατευθυντήριων οδηγιών, μπορεί καλύτερα να εξυπηρετηθεί από άλλη εναλλακτική μέθοδο εκπαιδευτικής βοήθειας όπως είναι τα educational modules όπως το Electronic Continuing Professional Development (eCPD) ή το Electronic Learning Initiative for Emergency Medicine (ENLIGHTENme).
Εξίσου σημαντικό είναι επίσης, οι κλινικοί γιατροί να γίνονται επιδεκτικότεροι στην κατανόηση του τι είναι και τι δεν είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες και στο πώς να τις χρησιμοποιούν σωστά ώστε να βελτιώνουν τις προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας.
Με την σκέψη στραμμένη στο μέλλον και προβληματισμένοι ίσως για τον τρόπο που από δω και πέρα πρέπει να ασκούμε την ιατρική που διδαχτήκαμε, είναι πραγματικά εντυπωσιακά χρήσιμο να ανατρέξει κανείς στο παρελθόν ψάχνοντας την απαρχή αυτού που σήμερα καλούμαστε να υλοποιήσουμε, δηλαδή την άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις. Τότε σίγουρα θα σταθούμε στην περίπτωση του ιατρού Pierre Louis που στο μετα-επαναστατικό Παρίσι απέρριψε την συνιστώμενη από τις ιατρικές αυθεντίες της εποχής εκείνης θέση ότι η φλεβοτομή κάνει καλό στην χολέρα!!!, στρεφόμενος προς την συστηματική παρατήρηση των ασθενών για να βρει την αλήθεια.
Το πιο εκπληκτικό όμως είναι το πώς μπόρεσε ο Μέγιστος Ιπποκράτης, να περικλείσει μέσα σε μια πρόταση, εδώ και 2500 χρόνια, όλη την πεμπτουσία της άσκησης της ιατρικής σκιαγραφώντας τις αντικειμενικές δυσκολίες που όπως φαίνεται εξακολουθούν να ισχύουν, παραμένοντας διαχρονικές, με το περίφημο πρώτο παράγγελμα από τους Αφορισμούς: «Ο βίος βραχύς, η δε τέχνη μακρή, ο δε καιρός οξύς, η δε πείρα σφαλερή, η δε κρίσις χαλεπή».
Υπάρχει άραγε πιο περιεκτικός τρόπος να εκφράσει κανείς μέσα σε μια πρόταση την ανάγκη για άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις;
Στην εποχή που διανύουμε η παροχή αποτελεσματικών και υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας είναι το κρίσιμο ζητούμενο τόσο από τους πολίτες όσο και από τους διαμορφωτές πολιτικής των σύγχρονων εθνικών συστημάτων υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο.
Το Ινστιτούτο Ιατρικής των ΗΠΑ έχει εντοπίσει 3 ζωτικής σημασίας χαρακτηριστικά που προσδιορίζουν την υψηλής ποιότητας παροχή υπηρεσιών υγείας σε ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας. Αυτά είναι:
1)Ο Καθορισμός Προτεραιοτήτων στην επιλογή κλινικών καταστάσεων που πρέπει να αντιμετωπισθούν στον γενικό πληθυσμό,
2)Η ανασκόπηση των διαθέσιμων βέλτιστων ενδείξεων που σχετίζονται με τα συγκεκριμένα κλινικά ζητήματα, και
3)Η δημιουργία συστάσεων βέλτιστης αντιμετώπισης μέσα από την κατάρτιση κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης.
Αυτό το τρίπτυχο των ενεργειών προσδίδει νέα εξελικτική μορφή στην άσκηση της Ιατρικής, και συνιστά αυτό που αποκαλείται σήμερα «Ιατρική που βασίζεται σε Ενδείξεις» (Evidence-Based Medicine / EBM).
Παρά την συνεχώς αυξανόμενη αποδοχή της προσέγγισης που στηρίζεται σε ενδείξεις για την λήψη κλινικών αποφάσεων, εντούτοις μεγάλο ακόμη ποσοστό της καθημερινής κλινικής πράξης επιτελείται χωρίς να βασίζεται στις βέλτιστες διαθέσιμες ενδείξεις.
Λύση στο πρόβλημα είναι η δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών που βασίζονται σε ενδείξεις με γνώμονα την ποιότητα, χρησιμοποιώντας αποτελεσματική και ξεκάθαρη μεθοδολογία για την παραγωγή συστάσεων άμεσης δράσης που να έχουν διεπιστημονική εφαρμογή.
Η Ιατρική που βασίζεται σε Ενδείξεις δεν είναι τίποτε άλλο λοιπόν, παρά η συνετή χρήση των πιο σύγχρονων διαθέσιμων ενδείξεων με σκοπό την λήψη απόφασης για την βέλτιστη περίθαλψη διαφόρων ασθενών. Ουσιαστικά πρόκειται για μια μέθοδο επίλυσης κλινικών προβλημάτων που δίνει ιδιαίτερη σημασία στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της κλινικής έρευνας και δεν αφήνει την άσκηση της ιατρικής να στηρίζεται μόνο στη διαίσθηση και στην εμπειρία του κάθε κλινικού γιατρού.
Οι κυριότεροι λόγοι λοιπόν που δημιουργούν την ανάγκη για άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις προκύπτουν από τα παρακάτω γεγονότα:
1ον) Η ιατρική έρευνα ανακαλύπτει συνεχώς βελτιωμένες θεραπευτικές μεθόδους που πρέπει να γίνονται γνωστές στους κλινικούς γιατρούς
2ον) Έχει διαπιστωθεί ότι τα αποτελέσματα των ερευνών συχνά καθυστερούν να εφαρμοσθούν στην κλινική πράξη
3ον) Καταγράφεται ολοένα και συχνότερα η ανάγκη των κλινικών γιατρών να παραμένουν ενημερωμένοι με τις αλλαγές στις τρέχουσες θεραπείες
4ον) Έχει διαπιστωθεί και είναι γενικά παραδεκτό ότι η άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις μπορεί να κρατά ενήμερους τους κλινικούς γιατρούς στα σύγχρονα δεδομένα
Μερικά αναλυτικά παραδείγματα ρίχνουν φως στις πτυχές των ζητημάτων που αφορούν τους λόγους που οδηγούν στην άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις και προτείνουν τις λύσεις και τα μέσα για την επίτευξη του στόχου.
Ξεκινώντας ας αναφερθούμε στο πρόβλημα του εκρηκτικά μεγάλου πλήθους βιβλιογραφικών δεδομένων με το οποίο οι γιατροί πρέπει να ασχοληθούν.
Προκειμένου ένας γενικός γιατρός να παρακολουθήσει τα 7.827 σχετικά με την ειδικότητά του, άρθρα που δημοσιεύονται κάθε μήνα, θα έπρεπε να αφιερώσει 627,5 ώρες (περίπου 26 μέρες) μόνο για την ανάγνωσή τους.
Η λύση σ’ αυτό το πρόβλημα είναι η αναδρομή σε πηγές κριτικά αξιολογημένων άρθρων ανασκόπησης δεδομένων που βασίζονται σε ενδείξεις. Με αυτό τον τρόπο θα πετύχει σε πολύ λιγότερο χρόνο να συλλέξει, να διαβάσει και να αξιολογήσει την σχετική ιατρική βιβλιογραφία.
Ως μέσο για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η αναζήτηση σε ειδικά ιατρικά περιοδικά όπως στο American College of Physicians Journal Club, όπου παρέχονται ενισχυμένες περιλήψεις άρθρων που έχουν ήδη αξιολογηθεί ως μεθοδολογικά ορθά και που παρουσιάζουν κλινική σημαντικότητα.
Το πρόβλημα της μη κάλυψης των αναγκών πληροφόρησης των γιατρών στην καθημερινή άσκηση του επαγγέλματός τους υποστηρίζεται από την παρατήρηση ότι σε κάθε ιατρική επίσκεψη μπορούν να δοθούν απαντήσεις μόνο στο 30% των ερωτημάτων που τίθενται για την αντιμετώπιση κάθε ασθενούς. Σαν αιτιολογικοί παράγοντες για την κατάσταση αυτή αναφέρονται οι χρονικοί περιορισμοί της ιατρικής επίσκεψης, η έλλειψη πρόσβασης στις κατάλληλες πληροφορίες αλλά και η αδυναμία δεξιοτήτων αναζήτησης πληροφοριών από μέρους των γιατρών.
Η λύση που θα μπορούσε να βοηθήσει τους γιατρούς να βρουν γρήγορα και εύκολα τεκμηριωμένες απαντήσεις στα κλινικά ερωτήματα που θέτουν θα ήταν η δυνατότητα σύνθεσης πληροφοριών από βάσεις ιατρικών δεδομένων που βασίζονται σε ενδείξεις που προκύπτουν από την σύγχρονη κλινική έρευνα.
Μέσο επίτευξης αυτού του στόχου είναι η αναδρομή σε έγκυρες πηγές όπως το Clinical Evidence στο BMJ, το οποίο παρέχει περιλήψεις τεκμηριωμένων δεδομένων διαμορφωμένων με τέτοιο τρόπο ώστε να απαντούν αποτελεσματικά σε συγκεκριμένα κλινικά ερωτήματα.
Το πρόβλημα της ανάγκης των γιατρών να παραμένουν ενημερωμένοι για τις εξελίξεις στην τρέχουσα έρευνα υπαγορεύεται από το γεγονός της ύπαρξης νέων βελτιωμένων θεραπευτικών μεθόδων που η ιατρική έρευνα συνεχώς ανακαλύπτει.
Η υιοθέτηση του μοντέλου της άσκησης της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις φαίνεται ότι αποτελεί την ενδεδειγμένη λύση.
Η αναδρομή στο American College of Physicians PIER (Physicians’ Information and Education Resource), παρέχει εύκολη πρόσβαση σε δεδομένα κλινικών ενδείξεων που ενημερώνονται συνεχώς και αποτελεί το προτεινόμενο μέσο υλοποίησης αυτού του στόχου.
Ένα άλλο πρόβλημα που υπάρχει είναι αυτό της καθυστέρησης στην υιοθέτηση των αποτελεσμάτων της έρευνας και της ενσωμάτωσής τους στην καθημερινή κλινική πράξη.
Έχει παρατηρηθεί ότι απαιτούνται περίπου 17 χρόνια για την πλήρη ενσωμάτωση των αποτελεσμάτων των κλινικών ερευνών στην καθημερινή κλινική πρακτική.
Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα που έχει καταγραφεί στην βιβλιογραφία είναι αυτό της σύστασης στις αρχές του 1990, που αφορούσε την τοποθέτηση των βρεφών σε πρηνή θέση κατά τον ύπνο, προκειμένου να προφυλαχθούν από το Σύνδρομο του Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου, όταν τα διαθέσιμα στοιχεία από την δεκαετία του 1970 καταδείκνυαν το αντίθετο.
Η διαφαινόμενη λύση στο ανωτέρω πρόβλημα θα ήταν η παροχή δυνατότητας στους κλινικούς γιατρούς να εκτεθούν περισσότερο σε δεδομένα κλινικών ενδείξεων που η συνεχής εξέλιξη και διάδοση των βιβλιογραφικών πηγών της Ιατρικής που βασίζεται σε Ενδείξεις προσφέρει.
Ως μέσο επίτευξης αυτού του στόχου προτείνεται η αναδρομή στην Cochrane Database of Systematic Reviews η οποία παρέχει πρόσβαση σε υψηλού επιπέδου συστηματικές ανασκοπήσεις από ένα ευρύ φάσμα πηγών και αξιολογεί κριτικά και συνοψίζει την καλύτερη διαθέσιμη ιατρική βιβλιογραφία.
Τέλος το πρόβλημα της έλλειψης εξοικείωσης με την πρωτογενή έρευνα είναι σημαντικό γιατί μπορεί να οδηγήσει σε άσκοπες κλινικές μελέτες και σε πιθανή βλάβη των ασθενών που συμμετέχουν σε αυτές.
Χαρακτηριστικό γεγονός που υπογραμμίζει την σημασία του ανωτέρω προβλήματος είναι η περίπτωση του φαρμάκου Trasylol (aprotinin) που ενώ είχε δείξει σε 64 κλινικές μελέτες μεταξύ 1987 και 2002 την αποτελεσματικότητά του στην μείωση της διεγχειρητικής αιμορραγίας, μόνο το 20% αυτών των μελετών ήταν γνωστές σε μεταγενέστερους ερευνητές.
Λύση στο πρόβλημα αυτό θα αποτελούσε μια προσεκτική και κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας πριν από την έναρξη οποιασδήποτε κλινικής έρευνας.
Η αναζήτηση στο Mediline (PubMed) με περιορισμό των αποτελεσμάτων αναζήτησης μόνο σε κλινικές μελέτες, είναι το ενδεικνυόμενο μέσο επίτευξης αυτού του στόχου, γιατί προσφέρει μια αρκετά καλή παρουσίαση ολοκληρωμένων κλινικών μελετών που έχουν ήδη δημοσιευθεί.
Στην διαδικασία της άσκησης της Ιατρικής που βασίζεται σε Ενδείξεις ο σημερινός γιατρός έχει σαν επιβοηθητικά εργαλεία τις Γνώμες των Ειδικών και τις Θέσεις Ομογνωμίας διαφόρων Επιστημονικών Φορέων, τα Κριτικά Αξιολογημένα Ερευνητικά Άρθρα και τις Συστηματικές Ανασκοπήσεις διαφόρων κλινικών θεμάτων. Κυρίως όμως έχει στη διάθεση του τις Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Πράξης που μοιάζουν να είναι η συντομότερη οδός προς τον κόσμο των Ενδείξεων.
Ο ορισμός που έχει γίνει αποδεκτός και από το Ινστιτούτο Ιατρικής των ΗΠΑ για τις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πράξης θεωρεί ότι αυτές είναι επίσημα διατυπωμένες θέσεις που έχουν δημιουργηθεί με συστηματική μεθοδολογία για να βοηθήσουν τον κλινικό γιατρό αλλά και τον ασθενή στην λήψη αποφάσεων για την πιο πρόσφορη ιατρική φροντίδα που πρέπει να παρασχεθεί για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων κλινικών προβλημάτων.
Αυτό που συνοπτικά κάνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι να βοηθούν τους κλινικούς γιατρούς να μετασχηματίζουν τις βέλτιστες ενδείξεις σε βέλτιστη κλινική πράξη.
Η συνεισφορά των καλά αξιολογημένων και επεξεργασμένων κατευθυντήριων οδηγιών είναι σημαντική επειδή προσφέρουν τα παρακάτω οφέλη:
1ον) Μειώνουν τις παραλλαγές και την ποικιλομορφία διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων και παρεμβάσεων που εφαρμόζονται από τους γιατρούς για την αντιμετώπιση της ίδιας κλινικής κατάστασης.
2ον) Βελτιώνουν την διαγνωστική ακρίβεια
3ον) Προωθούν την αποτελεσματικότητα στην θεραπεία και
4ον) Αποθαρρύνουν την εφαρμογή αναποτελεσματικών ή δυνητικά επιβλαβών παρεμβάσεων
Ποιες όμως κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να υιοθετήσουμε και ποια διαδικασία αξιολόγησης πρέπει να ακολουθήσουμε ώστε να διαλέξουμε ή να δημιουργήσουμε κατευθυντήριες οδηγίες υψηλής ποιότητας με αποτελεσματική εφαρμογή;
Η αλήθεια είναι ότι η διαδικασία του καθορισμού ποιοτικών κατευθυντήριων οδηγιών είναι πολύπλοκη και πολλές φορές αποθαρρυντική.
Εντούτοις υπάρχει ένα επιβοηθητικό οργανωτικό πλαίσιο βημάτων λήψης απόφασης στην διαδικασία της αξιολόγησης που σχηματικά αναφέρεται ως «ο κύκλος αξιολόγησης των κατευθυντήριων οδηγιών» και διάφορα εργαλεία - μέθοδοι αξιολόγησης όπως η μέθοδος AGREE και η μέθοδος COGS
Το πιο ευρέως διαδεδομένο εργαλείο αξιολόγησης είναι το Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Instrument, το οποίο έχει γίνει αποδεκτό ως η χρυσή προδιαγραφή στην διαδικασία της αξιολόγησης κατευθυντήριων οδηγιών.
Έχει χρησιμοποιηθεί σε 11 χώρες για πάνω από 100 κατευθυντήριες οδηγίες και από περισσότερες από 200 επιστημονικές ομάδες αξιολόγησης.
Η μέθοδος έχει εγκριθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το Συμβούλιο της Ευρώπης και το Διεθνές Δίκτυο Κατευθυντήριων Οδηγιών.
Οργανώνεται σε 6 τομείς και αποτελείται συνολικά από 23 ερωτήματα.
Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ποιοτικών κατευθυντήριων οδηγιών υπαγορεύονται από τα κριτήρια των 6 τομέων της μεθόδου AGREE και περιλαμβάνουν:
1ον) Σαφή αναφορά του πεδίου εφαρμογής και του σκοπού της κατευθυντήριας οδηγίας
2ον) Συμμετοχή Ενδιαφερομένων Μερών
3ον) Αυστηρότητα στην Μεθοδολογία Αξιολόγησης
4ον) Σαφήνεια στην Παρουσίαση.
5ον) Εφαρμοσιμότητα
6ον) Ανεξαρτησία Συντακτικής Επιτροπής
Όλα τα παραπάνω στοιχεία μπαίνουν σε σειρά βημάτων ενεργειών που περιγράφεται σχηματικά στον κύκλο αξιολόγησης για υιοθέτηση κατευθυντήριων οδηγιών, βοηθώντας την ομάδα αξιολόγησης βήμα-βήμα στην εφαρμογή των κριτηρίων της διαδικασίας αξιολόγησης της κατευθυντήριας οδηγίας.
Στην διαδικασία αναζήτησης κατευθυντήριων οδηγιών οι όροι αναζήτησης είναι γνωστοί ως Επικεφαλίδες Ιατρικού Θέματος (Medical Subject Headings – MeSH) και είναι οι λέξεις κλειδιά στην αναζήτηση πληροφοριών για συγκεκριμένα θέματα.
Η αναζήτηση κατευθυντήριων οδηγιών πρέπει να γίνεται σε αξιόπιστες πηγές, οι βασικότερες των οποίων αναφέρονται σε αυτή την διαφάνεια.
Αξιόπιστες πηγές αναζήτησης Κατευθυντήριων Οδηγιών
•US National Guideline Clearinghouse
•Διεθνές Δίκτυο Κατευθυντήριων Οδηγιών [Guidelines International Network (G-I-N)]
•National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – National Clinical Guideline Centre – Royal College of Physicians, UK (www.nice.org.uk)
•Διεπιστημονικό Δίκτυο Κατευθυντήριων Οδηγιών της Σκωτίας (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
•Εθνική Βιβλιοθήκη της Ιατρικής (National Library of Medicine) μέσω PubMed.
Επιπρόσθετη πληροφόρηση μπορεί να αποκτήσει κανείς ανατρέχοντας και σε αξιόπιστες βάσεις δεδομένων βιβλιογραφικής αναφοράς οι πιο γνωστές από τις οποίες αναφέρονται σε αυτή την διαφάνεια.
Βάσεις δεδομένων βιβλιογραφικής αναφοράς
•MEDLINE
•EMBASE/Excerpta Medica
•Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
•US National Guideline Clearinghouse database
•Clinical Evidence στο BMJ
Τέλος τονίζεται και η σημασία της αναδρομής σε πηγές υψηλής ποιότητας συστηματικών ανασκοπήσεων διαφόρων ιατρικών θεμάτων οι κυριότερες από τις οποίες αναφέρονται σε αυτή την διαφάνεια.
Πηγές υψηλής ποιότητας συστηματικών ανασκοπήσεων
•Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Controlled Trials Register,
•NHS Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
•York Centre for Reviews and Dissemination
•American College of Physicians Journal Club
Η χρήση των κατευθυντήριων οδηγιών δεν θα μπορούσε να παραλειφθεί στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής. Εδώ αναφέρεται μια εργασία που ακριβώς έχει σαν θέμα την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών από γιατρούς των ΤΕΠ.
O σκοπός αυτής της εργασίας που πραγματοποιήθηκε από την Επιτροπή Κλινικής Αποτελεσματικότητας του Κολλεγίου της Επείγουσας Ιατρικής της Μεγάλης Βρετανίας, ήταν να εξετάσει την διαθεσιμότητα, την χρησιμότητα και την εφαρμοσιμότητα διαφόρων κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης που άπτονται της Επείγουσας Ιατρικής, στο Ηνωμένο Βασίλειο.
Διεξήχθη μια μελέτη σε εθνικό επίπεδο για την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών από τους κλινικούς γιατρούς που εργάζονται σε Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, η οποία κατέδειξε την ανάγκη για χρήση κατευθυντήριων οδηγιών για αντιμετώπιση συγκεκριμένων κλινικών ζητημάτων.
Τα 10 συχνότερα ζητήματα που ανέφεραν οι γιατροί των ΤΕΠ για τα οποία χρειάζονταν την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών φαίνονται σε αυτή την διαφάνεια.
Τα 10 συχνότερα προβλήματα για χρήση κατευθυντήριων οδηγιών
•Καταστολή (Ενηλίκου – Παιδιού) (1/82)
•Κολπική Μαρμαρυγή (2/45)
•Συγκοπή – Απώλεια Συνείδησης (3/34)
•Σήψη (4/33)
•Θωρακικός Πόνος (5/30)
•Κοιλιακός Πόνος (6/26-30)
•Κολικός Νεφρού (7/25-27)
•Διαβητική Κετοξέωση (8/23)
•Αναλγησία (9/15-24)
•Κεφαλαλγία (10/21)
Έγινε φανερό ότι η ανάγκη που υπάρχει για χρήση κλινικής καθοδήγησης, μπορεί να αντιπροσωπεύει ελλιπή εκπαίδευση ή κενό ενημέρωσης για υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες, παρά να οφείλεται σε έλλειψη κλινικής καθοδήγησης για αντιμετώπιση συγκεκριμένου ζητήματος. Επιπρόσθετα, η «ανάγκη» για χρήση κατευθυντήριων οδηγιών, μπορεί καλύτερα να εξυπηρετηθεί από άλλη εναλλακτική μέθοδο εκπαιδευτικής βοήθειας όπως είναι τα educational modules όπως το Electronic Continuing Professional Development (eCPD) ή το Electronic Learning Initiative for Emergency Medicine (ENLIGHTENme).
Τέλος
είναι σημαντικό να στοχαστεί κανείς ποιες είναι οι προσδοκίες των γιατρών από
την χρήση κατευθυντήριων οδηγιών αλλά και οι περιορισμοί που τυχόν συνοδεύουν
την εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών σε πραγματικές συνθήκες.
Καθώς οι κατευθυντήριες οδηγίες όλο και συχνότερα ισχυροποιούν την θέση τους ως παράμετροι – κλειδιά στην αξιολόγηση της ποιοτικής παροχής υπηρεσιών υγείας, οι διάφοροι επιστημονικοί φορείς ή οι επιστημονικές εταιρείες πρέπει να αναπτύξουν αποτελεσματικές στρατηγικές δημιουργίας και αξιολόγησης κατευθυντήριων οδηγιών που να ισορροπούν ανάμεσα στην επιστημονική μεθοδολογική αυστηρότητα από την μια και στον ρεαλισμό και την πρακτικότητα από την άλλη.Εξίσου σημαντικό είναι επίσης, οι κλινικοί γιατροί να γίνονται επιδεκτικότεροι στην κατανόηση του τι είναι και τι δεν είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες και στο πώς να τις χρησιμοποιούν σωστά ώστε να βελτιώνουν τις προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας.
Με την σκέψη στραμμένη στο μέλλον και προβληματισμένοι ίσως για τον τρόπο που από δω και πέρα πρέπει να ασκούμε την ιατρική που διδαχτήκαμε, είναι πραγματικά εντυπωσιακά χρήσιμο να ανατρέξει κανείς στο παρελθόν ψάχνοντας την απαρχή αυτού που σήμερα καλούμαστε να υλοποιήσουμε, δηλαδή την άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις. Τότε σίγουρα θα σταθούμε στην περίπτωση του ιατρού Pierre Louis που στο μετα-επαναστατικό Παρίσι απέρριψε την συνιστώμενη από τις ιατρικές αυθεντίες της εποχής εκείνης θέση ότι η φλεβοτομή κάνει καλό στην χολέρα!!!, στρεφόμενος προς την συστηματική παρατήρηση των ασθενών για να βρει την αλήθεια.
Το πιο εκπληκτικό όμως είναι το πώς μπόρεσε ο Μέγιστος Ιπποκράτης, να περικλείσει μέσα σε μια πρόταση, εδώ και 2500 χρόνια, όλη την πεμπτουσία της άσκησης της ιατρικής σκιαγραφώντας τις αντικειμενικές δυσκολίες που όπως φαίνεται εξακολουθούν να ισχύουν, παραμένοντας διαχρονικές, με το περίφημο πρώτο παράγγελμα από τους Αφορισμούς: «Ο βίος βραχύς, η δε τέχνη μακρή, ο δε καιρός οξύς, η δε πείρα σφαλερή, η δε κρίσις χαλεπή».
Υπάρχει άραγε πιο περιεκτικός τρόπος να εκφράσει κανείς μέσα σε μια πρόταση την ανάγκη για άσκηση της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις;
