2014's Pediatric 'Great Eight': The News You Need to Know

Τα «8 κορυφαία Νέα» του 2014 στην Παιδιατρική

2014's Pediatric 'Great Eight': The News You Need to Know

Συγγραφέας:  L. Gregory Lawton, MD

Pediatrician, The Children's Hospital of Philadelphia Primary Care, West Chester, Pennsylvania

Οι πιο σημαντικές έρευνες στην Παιδιατρική το 2014

2014's Most Important Pediatric Research

Αυτό το άρθρο περιληπτικά αναφέρεται στα κορυφαία 8 θέματα έρευνας και κατευθυντήριων οδηγιών στον τομέα της Παιδιατρικής για το έτος 2014.

Επιπρόσθετα, παρέχεται σχολιασμός για την πρακτική σημασία που έχει το κάθε θέμα για την καθημερινή άσκηση της μάχιμης παιδιατρικής σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. 

1] «Κακά μικρόβια με άσχημη συμπεριφορά» (Bad Bugs Behaving Badly)

Ο Robert Welliver, MD, ένας λοιμωξιολόγος (infectious disease physician) από το Πανεπιστήμιο της Οκλαχόμα (University of Oklahoma), επέλεξε την περίληψη της αναφοράς για την επιτήρηση της αντίστασης των μικροβίων στα αντιβιοτικά σε παγκόσμιο επίπεδο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) για το έτος 2014 (World Health Organization – WHO 2014 summary of antimicrobial resistance global report on surveillance) σαν το πιο σημαντικό άρθρο της χρονιάς. Όπως χαρακτηριστικά σχολιάζει: «Αυτό το ζήτημα αποτελεί μείζονα απειλή για τις ΗΠΑ – ακόμη πιο πολύ και από τον Ebola, τον ανθεκτικό στην μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ή από την παχυσαρκία».

Σε αυτή την περιληπτική αναφορά σημειώνονται τα ακόλουθα ευρήματα-κλειδιά:

Σε πολλές περιοχές που επιτηρούνται από τον ΠΟΥ, παρατηρούνται πολύ υψηλά ποσοστά αντοχής κοινών βακτηριδίων στα αντιβιοτικά (antimicrobial resistance) όπως λόγου χάριν Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and S aureus. Αυτά τα μικρόβια προκαλούν συχνές συνηθισμένες λοιμώξεις που αφορούν τις ουροφόρες οδούς (urinary tract), το αίμα (bloodstream), το αναπνευστικό σύστημα (respiratory system), και τα τραύματα δέρματος και μαλακών μορίων (skin and soft tissue wounds).

Παρατηρείται σημαντικό χάσμα (significant gap) μεταξύ των τεχνικών επιτήρησης (surveillance techniques), των προδιαγραφών μεθοδολογίας (standards for methodology), και της διάδοσης ή μεταφοράς των δεδομένων (data sharing) καθώς και στον συντονισμό (coordination) όλων αυτών των δράσεων.

Η πολυανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή φυματίωση (Multidrug-resistant tuberculosis) εξαπλώνεται, και σε μεγάλο ποσοστό παραμένει υποαναφερόμενο πρόβλημα (underreported problem).

Αυξημένα ποσοστά μεταφερόμενης αντοχής σε αντι-HIV φαρμακευτικές ουσίες (transmitted anti-HIV drug resistance) έχουν παρατηρηθεί ανάμεσα σε ασθενείς που ξεκινούν φαρμακευτική αγωγή με αντιρετροϊικούς παράγοντες (antiretroviral treatment).

Καταλήγοντας, στο ερώτημα γιατί αυτό το άρθρο είναι σημαντικό για την καθημερινή πρακτική μπορούν να αναφερθούν τα εξής:

Σύμφωνα με την περίληψη της αναφοράς, «Ασθενείς με λοιμώξεις που προκαλούνται από βακτηρίδια ανθεκτικά σε ειδικά αντιμικροβιακά φάρμακα, γενικά, έχουν υψηλό ποσοστό κινδύνου για δυσμενείς κλινικές εκβάσεις ή ακόμη και θάνατο, ενώ καταναλώνουν περισσότερους πόρους του υγειονομικού ασφαλιστικού συστήματος (consume more healthcare resources) απ’ ό,τι ασθενείς με τις ίδιες λοιμώξεις με μικροβιακά στελέχη που δεν εμφανίζουν αντμικροβιακή αντοχή».

Με μια φράση, περισσότερα ανθεκτικά μικρόβια σημαίνει περισσότερες χαμένες ζωές και περισσότερα χαμένα χρήματα (more resistant bugs means more lost lives and more money).

Η αντιμικροβιακή αντοχή (antimicrobial resistance) δεν αποτελεί μόνο ζήτημα σε ιατρικά περιοδικά. Περιοδικά όπως το New York Times ή το Economist, με εκλαϊκευμένα άρθρα έφεραν αυτό το ζήτημα στο προσκήνιο σε πολλές χώρες.

Παρόλα αυτά παράλογες απαιτήσεις των ασθενών για συνταγογράφηση αντιβιοτικών (inappropriate requests for antibiotics) και απερίσκεπτη ή ακατάλληλη χρήση από την μεριά των ιατρών (injudicious use), δείχνουν ότι πρέπει να γίνουν πολλά ακόμη για να ανατραπούν αυτές οι τάσεις.

Η καθιέρωση επιμορφωτικών προγραμμάτων επιμελούς διαχείρησης αντιμικροβιακών παραγόντων (Antimicrobial Stewardship Programs) συντελεί προς αυτή την κατεύθυνση. Μια δεύτερη δράση συμπληρωματικά είναι ο περιορισμός της χρήσης των αντιβιοτικών στην κτηνοτροφία και συγκεκριμένα στο ζωϊκό κεφάλαιο (livestock). Σύμφωνα με το Συμβούλιο Διαφύλαξης Εθνικών Πόρων (National Resources Defense Council), 80% των αντιβιοτικών στις ΗΠΑ χρησιμοποιείται για την αύξηση της κτηνοτροφικής παραγωγής (livestock growth).

Η φαρμακευτική έρευνα και ο αγωγός παραγωγής χάνει κάτω από αυτές τις συνθήκες την δυνατότητα ανάπτυξης νέων παραγόντων ενάντια σε πολλά κοινά μικρόβια. Η σχετική αναφορά του ΠΟΥ για το 2014 αποτελεί προάγγελο κακών ειδήσεων για το μέλλον, εκτός και ληφθούν κάποια δραστικά μέτρα άμεσα για το πρόβλημα αυτό.

2] Ο επιπολασμός του Αυτισμού συνεχίζει να αυξάνει – αλλά γιατί; (Autism Prevalence Continues to Rise – but Why?)

Την άνοιξη του χρόνου που μας πέρασε, σε αναφορά από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) υπολογίσθηκε ο επιπολασμός των αυτιστικών διαταραχών σε όλο τους το εύρος (prevalence of autism spectrum disorders) σε 1 στα 68 παιδιά ηλικίας 8 ετών (14,7 στα 1000), σε σύγκριση με εκτίμηση της ίδιας παραμέτρου το 2012 σε 1 στα 88 παιδιά (11,3 στα 1000).

Σύμφωνα με τον Alan Greene, MD, μέλος του Γνωμοδοτικού Συμβουλίου για θέματα Παιδιατρικής του Medscape (Medscape Pediatric Advisory Board), αυτά τα δεδομένα λήφθηκαν κατά την διάρκεια χρονικής περιόδου όπου δεν υπήρξε καμία αλλαγή στα διαγνωστικά κριτήρια ή στις μεθόδους συλλογής των δεδομένων, ώστε να μπορέσει να εξηγηθεί αυτή η αύξηση.  

Τα δεδομένα του CDC συλλέχθηκαν εξετάζοντας ιατρικούς και σχολικούς ατομικούς φακέλους υγείας το 2010 χρησιμοποιώντας μια αξιολογημένη μέθοδο και κριτήρια από το 4^ο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) criteria] από 11 σημεία επιτήρησης από διάφορες Πολιτείες των ΗΠΑ.

Το DSM-IV  χρησιμοποιείται από το 1994, γιατί λοιπόν να παρατηρείται αύξηση του επιπολασμού;

Η Susan Hyman, MD, υπεύθυνη στο τμήμα παιδιατρικής νευρολογικής ανάπτυξης και συμπεριφοράς (chief of neurodevelopmental and behavioral pediatrics) στο Πανεπιστήμιο του Rochester (University of Rochester) και Πρόεδρος της Υποεπιτροπής για τον Αυτισμό της Αμερικάνικης Ακαδημίας Παιδιατρικής [chair of the American Academy of Pediatrics (AAP) Autism Subcommittee], θεωρεί ότι ο επιπολασμός των αυτιστκών διαταραχών αυξήθηκε επειδή κάποια παιδιά διέφυγαν της διαγνωστικής προσοχής [“missed” cases] ή κάποια άλλα διαγνώσθηκαν εσφαλμένα με άλλου τύπου διαταραχές [“misdiagnosed” cases].

Παιδιά που προηγούμενα θεωρούνταν ως «στριφνά» (quirky) ή «παράξενα» (odd) θα μπορούσαν να περιγραφούν καλύτερα σαν άτομα με χαρακτηριστικά κάποιας από τις αυτιστικές διαταραχές.

Σε παιδιά με διαταραχές αυτισμού λανθασμένα ετίθεντο διαγνώσεις του τύπου: βαρειά νοητική υστέρηση (profound intellectual disability), διαταραχή υπερικινητικότητας και ελλειμματικής προσοχής (attention-deficit/hyperactivity disorder) ή άλλες ψυχικές διαταραχές, επειδή δεν είχε αναγνωρισθεί το εύρος παρουσίασης των διαταραχών αυτισμού.

3] Βαρυσήμαντη  Μελέτη για αυτούς που προσέχουν το βάρος τους (Heavy Reading for Weight Watchers)

Δυο πρόσφατα άρθρα, ένα στο New England Journal of Medicine και το άλλο στο Pediatrics, προσφέρουν ευκαιρία για διάβασμα με πολύ ενδιαφέρον στο ζήτημα της παιδικής παχυσαρκίας (childhood obesity).

Το άρθρο του NEJM ξεκινάει με μια ξεκάθαρη και δυσμενώς ενορατική δήλωση: Διαπιστώνεται αύξηση στον επιπολασμό της παιδικής παχυσαρκίας στις ΗΠΑ. Αυτό που δεν είναι εύκολα κατανοητό είναι η συχνότητα και ο χρονισμός της εμφάνισής της (Incidence and timing). Πότε ακριβώς τα παιδιά γίνονται υπέρβαρα και παχύσαρκα;

Σύμφωνα με την μελέτη, αν γνωρίζουμε πότε τα παιδιά είναι πιο πιθανό να προσλάβουν ανθυγειϊνό βάρος, θα μπορέσουμε να εντοπίσουμε ευπαθείς ηλικίες και να στοχεύσουμε σε συγκεκριμένες ομάδες, για μια σοφότερη και περισσότερο αποτελεσματική χρήση των διάθεσιμων πόρων.

Τα κύρια ευρήματα της μελέτης συνοψίζονται στα εξής:

Μεταξύ μιας αντιπροσωπευτικής πληθυσμιακής ομάδας (representative cohort) 7738 παιδιών του νηπιαγωγείου (kindergarteners) το 1998 που παρακολουθήθηκαν μέχρι την 8^η τάξη του Δημοτικού το 2007, υπέρβαρα παιδιά (overweight children) (μέση ηλικία: 5,6 έτη) ήταν 4 φορές πιο πιθανό να εμφανίσουν κλινική παχυσαρκία σε σύγκριση με παιδιά με φυσιολογικό βάρος.

Παρόλα αυτά, η ετήσια συχνότητα της παχυσαρκίας (annual incidence of obesity) – δηλαδή ο αριθμός των παιδιών που μεταπηδούν στην κατηγορία της παχυσαρκίας – στην πραγματικότητα μειώθηκε σε αυτή την περίοδο, από το 5,4% στην διάρκεια του νηπιαγωγείου, στο 1.7% μεταξύ 5^ης και 8^ης τάξης.

Μέχρι την ώρα που ένα παιδί μπαίνει στο νηπιαγωγείο, όπου το 12,4% των παιδιών είναι παχύσαρκα και ένα επιπρόσθετο ποσοστό 14,9% είναι υπέρβαρα, μια σημαντική χρονική περίοδος κατά την οποία θα μπορούσαμε να είχαμε παρέμβει για την πρόληψη της εμφάνισης της παιδικής παχυσαρκίας, έχει ήδη χαθεί.

Ερωτήματα εξακολουθούν να παραμένουν αναπάντητα σχετικά με το πόσο νωρίς ξεκινάει η παθολογική πορεία προς την παχυσαρκία (obesity trajectory) και με τον ρόλο που διαδραματίζουν οι συνθήκες της μητρικής κατ’ οίκον φροντίδας διαβίωσης και του προσχολικού περιβάλλοντος (maternal home life and preschool environments). Εν συντομία (In a nutshell), χρειάζεται να επικεντρώσουμε την προσοχή μας σε μια κρίσιμη πρώϊμη χρονική περίοδο, πριν την ηλικία των 5 ετών.

Στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού, οι συγγραφείς του άρθρου που δημοσιεύθηκε στο Pediatrics, έκαναν ακριβώς αυτό. Ξεκινώντας από την γέννηση, οι ερευνητές μελέτησαν ένα δείγμα 546 παιδιών που αποτελούσαν τμήμα μιας μεγαλύτερης πληθυσμιακής ομάδας που παρακολουθήθηκε από την στιγμή της γέννησης με μετρήσεις του δείκτη μάζας σώματος [Body Mass Index (BMI)].

Βάσει των μετρήσεων, εντοπίσθηκαν τρείς περίοδοι χρονισμού εναπόθεσης λίπους [adiposity rebound (AR)], δηλαδή περίοδοι κατά την παιδική ηλικία όπου ο BMI αρχίζει να αυξάνει από το ναδίρ του (κατώτατο σημείο).

Πολύ πρώϊμη φάση εναπόθεσης λίπους (Very early AR) συμβαίνει πριν την ηλικία των 43 μηνών, πρώϊμη φάση (early AR) παρατηρείται στην ηλικία μεταξύ 43 και 61 μηνών, ενώ μια μεταγενέστερη φάση (later AR) εφμανίζεται σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 61 μηνών.

Αυτά τα παιδιά παρακολουθήθηκαν μέχρι την ηλικία των 15 ετών και τα συμπεράσματα που εξήχθησαν ήταν ξεκάθαρα: Όσο πιο πρώϊμα ο ΒΜΙ ενός παιδιού αρχίζει να αυξάνει και ειδικότερα μάλιστα αν η περίοδος εναπόθεσης λίπους (AR) συμβεί πριν την ηλικία των 43 μηνών, τόσο πιο πιθανό ο BMI του παιδιού να είναι υψηλότερος στην ηλικία των 15 ετών.

Παρεμπιπτόντως, παιδιά από παχύσαρκους γονείς βρέθηκε να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση πρώϊμης φάσης εναπόθεσης λίπους (greater risk for early AR).

Στα μέσα μαζικής επικοινωνίας και σε συνηθισμένες συζητήσεις του κοινού, η παχυσαρκία αποτελεί συχνά θέμα συζήτησης σε συσχετισμό με κακές διατροφικές συνήθειες (poor dietary choices), τάσεις της αγοράς (marketing forces), έλλειψη σωματικής άσκησης (lack of exercise) και άλλους παράγοντες. Όλα ισχύουν, αλλά μπορεί, σύμφωνα με αυτές τις μελέτες, να είναι ισοδύναμα με το «πολύ λίγο και πολύ αργά» (too little, too late).

Η επικέντρωση τόσο των κλινικών ιατρών όσο και των διαμορφωτών πολιτικής στην υγεία (policy-makers), πρέπει να είναι στραμμένη σε δημοσιο-υγειονομικές παρεμβάσεις (public health interventions) στην πρώτη παιδική ηλικία (early childhood), σε περισσότερη προσοχή στις τάσεις αύξησης σωματικού βάρους των βρεφών και νηπίων (babies and toddlers), και σε καλύτερες παρεμβατικές προσεγγίσεις (intervention approaches) για τα παιδιά παχύσαρκων γονέων.

4] Να Προφυλάξεις  ή Να μη Προφυλάξεις;  (To Prophylax or Not to Prophylax)

Το σενάριο είναι γνωστό. Ένα συμπαθητικό μικρό κορίτσι διαγιγνώσκεται πάσχον από το πρώτο εμπύρετο επεισόδιο λοίμωξης του ουροποιητικού (first febrile urinary tract infection – UTI). Αντιμετωπίζεται με αντιβίωση και βελτιώνεται, ενώ κατά την διερεύνηση βρίσκεται ότι έχει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση (vesicoureteral reflux – VUR).

Η προφυλακτική χορήχηση τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης – ΤΜΠ/ΣΜΞ (trimethoprim/sulfamethoxazole – TMP/SMX) έχει οποιαδήποτε δράση στην πρόληψη υποτροπών, μειώνοντας την δημιουργία ουλών στο νεφρικό παρέγχυμα (reducing renal scarring), ή τροποποιώντας το πρότυπο της αντιμικροβιακής αντίστασης σε περίπτωση θεραπευτικής αστοχίας;

Οι απαντήσεις στα ανωτέρω ερωτήματα σύμφωνα με τους ερευνητές της Μελέτης Τυχαιοποιημένης Παρέμβασης σε Παιδιά με Κυστεο-Ουρητηρική Παλινδρόμηση (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux – RIVUR Trial) είναι ναι, όχι και ναι αντίστοιχα.

Από τα 607 παιδιά με εμπύρετη ουρολοίμωξη (febrile UTI) και συνυπάρχουσα κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση (VUR) που μελετήθηκαν σε ένα από τα συμμετέχοντα κέντρα στην μελέτη RIVUR, 302 τυχαιοποιημένα κατατάχθηκαν στο θεραπευτικό σκέλος της μελέτης. Αυτοί οι ασθενείς έλαβαν 3 mg τριμεθοπρίμης συν 15 mg σουλφαμεθοξαζόλης ημερησίως για 2 χρόνια. Στην διάρκεια αυτής της περιόδου των 2 χρόνων, 39 παιδιά στην ομάδα που έλαβε προφύλαξη (prophylaxis cohort) εμφάνισε υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη (recurrent UTI). Στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου (placebo arm) συμπεριελήφθησαν 305 παιδιά, από τα οποία 72 εμφάνισαν υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη. Έτσι, η εφαρμογή προφύλαξης μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης περίπου κατά 50%. Παρόλα αυτά, δεν υπήρξε καμία διαφορά στην εμφάνιση ουλής στο νεφρικό παρέγχυμα μεταξύ των δυο ομάδων.

Επιπρόσθετα, μεταξύ 87 παιδιών με πρώτο επεισόδιο υποτροπής ουρολοίμωξης που οφείλεται σε E coli, το 63% των απομονωθέντων μικροβίων στην ομάδα προφύλαξης ήταν ανθεκτικά στην TMP/SMX, συγκριτικά με μόνο το 19% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου.

Το 1999, η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής εξέδωσε κατευθυντήρα οδηγία κλινικής πράξης (clinical practice guideline) για την διάγνωση και αντιμετώπιση λοιμώξεων ουροποιητικού σε παιδιά με πυρετό (Diagnosis and Management of UTIs in febrile children).

Με το ενδιαφέρον επικεντρωμένο στην πρόληψη εξελικτικής νεφρικής βλάβης (progressive renal damage), η επιλογή της προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών έγινε το πρότυπο μοντέλο της θεραπείας. Το 2011, προωθήθηκε μια λιγότερο επιθετική προσέγγιση συμπεριλαμβανομένης της επαναθεώρησης της προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών.

Από την δημοσίευση αυτής της μελέτης και μετά, η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής (AAP) επαναβεβαίωσε τις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε το 2011.

Τοποθετώντας τα πράγματα στη ζυγαριά, το πλεονέκτημα από την ημερήσια χορήγηση αντιβιοτικής προφύλαξης με μείωση της υποτροπής των ουρολοιμώξεων (decrease in recurrent UTIs) ανατρέπεται από τα δυο μειονεκτήματα της αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά και της έλλειψης προστατευτικής δράσης στην αποτροπή δημιουργίας ουλής στο νεφρικό παρέγχυμα.

Μεγάλες, συμπαγείς, καλά σχεδιασμένες και καλά διεξαγμένες μελέτες συχνά δημιουργούν  περισσότερα ερωτήματα παρά παρέχουν απαντήσεις. Αυτή είναι και η μοίρα αυτής της μελέτης.

Ποιός είναι ο στόχος της προφύλαξης: η πρόληψη υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων, ή η πρόληψη δημιουργίας νεφρικής ουλής;

Με την αντιμικροβιακή αντίσταση σε αύξηση, ποιές είναι οι συνέπειες τόσο για την κοινότητα όσο και για τον μεμονωμένο ασθενή, δεδομένης της σημαντικής διαφοράς στα πρότυπα αντίστασης μεταξύ των ομάδων προφυλακτικής αντιβίωσης και εικονικού φαρμάκου;

Σε τελική ανάλυση, υπάρχει κάποια αξιόπιστη και αναπαραγώγιμη μέθοδος (reliable and reproducible) για την μείωση εμφάνισης νεφρικής ουλής;

5] Το Καλό, το Κακό, και το Μωρό με Βρογχιολίτιδα (The Good, the Bad, and the Bronchiolitic Baby)

Τον Οκτώβριο, η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής εξέδωσε την αναθεωρημένη κατευθυντήρια οδηγία κλινικής πράξης για την διάγνωση, την αντιμετώπιση και την πρόληψη της βρογχιολίτιδας, της πιο συνηθισμένης αιτίας νοσηλείας για βρέφη ηλικίας κάτω του 1 έτους και πολύ συχνής διάγνωσης στο Τμήμα Επειγόντων και στο εξωνοσοκομειακό επίπεδο. Καταγράφονται διάφορες αλλαγές από τις προηγούμενες συστάσεις του 2006.

Οι πιο σημαντικές παρεκκλίσεις (significant departures) αφορούν αυτά που πλέον δεν συνιστώνται: Ιολογική και εργαστηριακή διερεύνηση, ακτινολογική απεικόνιση, χρήση δοκιμαστικής δόσης βρογχοδιασταλτικού (trial dose of a bronchodilator), όπως αλβουτερόλης (albuterol), χρήση επινεφρίνης, και φυσιοθεραπείας αναπνευστικού (chest physiotherapy). O Allan Lieberthal, MD, ένας από τους συγγραφείς της κατευθυντήριας οδηγίας και πνευμονολόγος στο Kaiser Permanente στο Panorama City, California, δήλωσε ότι: «καμία από τις θεραπείες που έχουν δοκιμαστεί δεν έδειξε ότι επιδρά στην έκβαση της νόσου».

Ο επικεφαλής συγγραφέας Shawn Rawlson MD, νοσοκομειακός παιδίατρος (pediatric hospitalist) στο Dartmouth-Hitchcock Medical Center στο New Hampshire, επιβεβαίωσε δηλώνοντας ότι οι ενδείξεις σχετικά με πολλές συνηθισμένες παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας ήταν στην συντριπτική τους πλειοψηφία αρνητικές (overwhelmingly negative). «Η βρογχιολίτιδα αποτελεί μια απογοητευτική ασθένεια για τους γιατρούς επειδή δεν υπάρχει καμία πραγματικά αποτελεσματική θεραπεία».

Όσον αφορά τις θετικές ή ενεργείς συστάσεις, αναφέρονται τρεις.

Η πρώτη και πιό σημαντική, αφορά τον τομέα της πρόληψης: Το μονοκλωνικό αντίσωμα Palivizumab δεν συνιστάται τώρα πλέον για ασθενείς που γεννήθηκαν την  29η εβδομάδα της κύσης και μετά, εκτός και υπάρχει χρόνια πνευμονοπάθεια της προωρότητας (chronic lung disease of prematurity) ή αιμοδυναμικά σημαντική καρδιακή πάθηση (hemodynamically significant cardiac condition). Αυτή η δήλωση είναι συμπληρωματική θέση της κατευθυντήριας οδηγίας της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής για την χρήση του palivizumab, που εκδόθηκε αυτό τον χρόνο.

Στον τομέα της θεραπείας, υπάρχει η σύσταση για χρήση αερολύματος υπέρτονου αλατούχου διαλύματος (nebulized hypertonic saline) για νοσηλευόμενους ασθενείς [όχι παιδιά στο εξωνοσοκομειακό περιβάλλον ή στο ΤΕΠ (not in children in the outpatient setting or emergency department)], παρόλο που οι ενδείξεις για αυτή την σύσταση δεν θεωρούνται ισχυρές.

Τέλος, για τους κλινικούς γιατρούς σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, υπάρχει η σύσταση να προτρέπουν τους γονείς να μην εκθέτουν τα παιδιά τους σε καπνό τσιγάρου.

Έχοντας στα χέρια μας μια κατευθυντήρια οδηγία για «το τι δεν πρέπει να κάνουμε» είναι από θεωρητική σκοπιά χρήσιμο. Με το πρόσχημα του «να ωφελούμε πρωτίστως και όχι να βλάπτουμε» (under the guise of “first, do no harm”), αυτή η σύσταση αποτελεί σύντομη εκδοχή αυτού του δόγματος. Ουσιαστικά μας λέει: «Ορίστε μερικές κλινικά επιβεβαιωμένες συστάσεις ώστε να μην κάνεις τα πράγματα χειρότερα». Όμως όταν πρόκειται για τον γιατρό που βρίσκεται μόνος του αντιμέτωπος με ένα δυστυχισμένο 18 μηνών βρέφος που βήχει με τις μύξες του να τρέχουν από την μύτη του και με ένα εξαντλημένο, φοβισμένο και απελπισμένο γονιό, αυτή η κατευθυντήρια οδηγία δεν κάνει και πολλά για να ανακουφίσει οποιονδήποτε από τους ανωτέρω.

Οι παιδίατροι αντιλαμβάνονται την επιστήμη πάνω στην οποία στηρίζεται η διαδικασία για την δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών, αλλά παραμένει να δούμε αν μπορούν να ασκήσουν αποτελεσματικά την «ιατρική τέχνη» κουβεντιάζοντας με τους γονείς ενός άρρωστου παιδιού. Αντιλαμβάνονται την επιθυμία του να «κάνουν κάτι», αλλά είναι ικανοί να βεβαιώσουν τους γονείς ότι αυτό το κάτι δεν είναι πιθανά προς το συμφέρον του παιδιού τους;

Πιθανότατα μπορούμε να καταλάβουμε τι σημαίνει να έχεις ξενυχτήσει αρκετές νύχτες φορντίζοντας ένα παιδί με βρογχιολίτιδα, αλλά αυτό μπορεί να είναι αρκετό; Μόνο ο χρόνος θα μας πει, αλλά όσο περισσότερο οι κλινικοί γιατροί κατανοούν το νόημα των ενδείξεων και όσο παλεύουν να ασκούν την ιατρική σύμφωνα με τις επιταγές των κατευθυντήριων οδηγιών, τόσο περισσότερο συνεπείς θα είμαστε στην προσέγγιση αυτού του ομολογουμένως απογοητευτικού νοσήματος. 

6] Νέες Ιογενείς Απειλές (New Viral Threats)

Εντεροϊός D68 [Enterovirus D68 (EV-D68)]

Αυτός ο ιός δεν είναι καινούργιος. Είναι ένας από τους πάνω από 100 τύπους εντεροϊών και ταυτοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1962 στην Καλιφόρνια.

Μιά αναφορά του Morbidity & Mortality Weekly Report (MMWR) που δημοσιεύθηκε τον Σεπτέμβρη του 2014 περιέγραψε περιληπτικά τα στατιστικά στοιχεία.

Ο ιός EV-D68 αναφερόταν σπάνια στις ΗΠΑ. Στην 5-ετία μεταξύ 2009 – 2013, αναφέρθηκαν 79 δηλωμένες περιπτώσεις. Μέχρι τις 11 Σεπτεμβρίου 2014, συνολικά 82 περιπτώσεις καταγράφηκαν σε 6 μεσο-δυτικές πολιτείες για το τρέχον έτος του 2014 και στις επόμενες λίγες εβδομάδες 538 περιπτώσεις αναφέρθηκαν σε 43 πολιτείες των ΗΠΑ.

Η ύπαρξη ιστορικού άσθματος φαίνεται ότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση λοίμωξης από EV-D68.

Η μέση ηλικία των προσβληθέντων παιδιών ανέρχεται περίπου στα 6 έτη. Τα αρχικά συμπτώματα βαριάς αναπνευστικής νόσου μπορεί να εξελιχθούν σε αναπνευστική δυσχέρεια (respiratory distress) που για την ανιμετώπισή της απαιτείται εισαγωγή σε Παιδιατρική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, και σε μερικές περιπτώσεις, αερισμό θετικής πίεσης 2 επιπέδων (bi-level positive airway pressure ventilation) ή μηχανικό αερισμό (mechanical ventilation). Η πρόληψη είναι η καθιερωμένη αντι-ιϊκή προσέγγιση (standard antiviral approach) : πλύσιμο χεριών, αποφυγή επαφής του προσώπου με τα χέρια, και αποφυγή κοινής χρήσης (sharing) φλυταζνιών ή σκευών σίτισης (eating utensils) πασχόντων ατόμων.  

Πριν την τελική θεώρηση αυτού του ιού ως αναπνευστικού ιού, μια μυστήρια νευρολογική ασθένεια που προκαλεί οξεία χαλαρή παράλυση περιγράφηκε από το CDC τον Οκτώβριο του 2014. Με χαρακτηριστικά γνωρίσματα, τις διαταραχές της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού (spinal cord gray-matter abnormalities) και την εστιακή αδυναμία των άκρων (focal limb weakness), η νόσος αυτή άρχισε να στρέφει τα φώτα της προσοχής στο Colorado τον Σεπτέμβριο του 2014. Μέχρι τον Νοέμβριο, το CDC επιβεβαίωσε 88 αναφορές περιπτώσεων σε 32 πολιτείες. Πιο ενδελεχής διερεύνηση συνέδεσε τις περιπτώσεις του Colorado με τις αθροιστικές περιπτώσεις της California που αναφέρθηκαν μεταξύ των ετών 2012 και  2014.

Τα τυπικά συμπτώματα σε αυτά τα περιστατικά περιελάμβαναν αδυναμία των άκρων (extremity weakness), δυσλειτουργία κρανιακών νεύρων (cranial nerve dysfunction), άλγος αυχένα, οσφύος και άκρων (neck, back and extremity pain), και χωρίς αλλαγές είτε στην αισθητικότητα (sensation) είτε στο επίπεδο συνείδησης (mental status).

Και το παράξενο της υπόθεσης είναι ότι δεν έχει αποφασισθεί ακόμη αν αυτές οι δυο νόσοι συσχετίζονται μεταξύ τους. Τον Σεπτέμβριο, το CDC ανέφερε ότι από 9 ασθενείς με οξεία χαλαρή παράλυση, 4 βρέθηκαν θετικοί για λοίμωξη με τον ιό EV-D68.

O Daniel Feikin, MD, του κλάδου Επιδημιολογίας του CDC αναγνώρισε ότι: «δεν γνωρίζουμε αν αυτά τα νευρολογικά περιστατικά σχετίζονται με τον ιό EV-D68. Η ανίχνευση του εντεροϊού σε αυτά τα άτομα με την νευρολογική πάθηση μπορεί να αποτελεί καθαρή σύμπτωση».

Προς το παρόν η συζήτηση για τον ιό EV-D68 και της μυστηριώδους νευρολογικής νόσου έχει ατονίσει κατά κάποιο τρόπο καθώς το ενδιαφέρον του ιατρικού κόσμου στρέφεται προς την περίοδο της ετήσιας έξαρσης της γρίπης.

Παρ’ όλα αυτά, θα έχει πολύ ενδιαφέρον να δει κανείς την εξέλιξη αυτής της ιστορίας καθώς οι ιολόγοι και οι επιδημιολόγοι θα συνεχίζουν να υποβάλλουν ερωτήματα και να προβάλλουν τις λεπτομέριες αυτών των αθροιστικών περιπτώσεων λοίμωξης.

7] Παιδιά, Καρκίνος, και Ακτινοβολία Μικροκυμάτων (Κινητά Τηλέφωνα) - Children, Cancer, and Microwave Radiation (Read: Cell Phones)

Τον Ιούλιο του 2014, μια εκτεταμένη ανασκόπηση των δεδομένων για την έκθεση στα κινητά τηλέφωνα από το 2009 μέχρι το 2014, καθώς επίσης και κυβερνητικών εγγράφων σχετικά με τα επίπεδα ακτινοβολίας μικροκυμάτων [Microwave Radiation – (MWR)] και τα εγχειρίδια χρήσης των κατασκευαστών των ηλεκτρονικών συσκευών, κατέληξε στο σύμπερασμα ότι υπάρχουν συσχετίσεις μεταξύ της ακτινοβολίας μικροκυμάτων και της ενδεχόμενης εμφάνισης καρκίνου στα παιδιά. Επιπρόσθετα, οι ερευνητές συνέστησαν για εκτενέστερη εφαρμογή των ορίων έκθεσης της ακτινοβολίας μικροκυμάτων (MWR exposure limits) των ηλεκτρονικών συσκευών, καλύτερη εκπαίδευση για τους δυνητικούς κινδύνους, και ακόμη- ακόμη την απαγόρευση παιχνιδιών που εκπέμπουν ακτινοβολία μικροκυμάτων και προορίζονται για τα παιδιά (banning of MWR-emitting toys or devices targeted at children).

Ο Dade Lunsford, MD, Lars Leksell Professor of Neurological Surgery at the University of Pittsburgh, δήλωσε ότι χαιρετίζει την συνεισφορά αυτής της εργασίας, σημειώνοντας ότι οι ερευνητές συνεχίζουν να εγείρουν δικαιολογημένες ανησυχίες που αφορούν τον συνεχώς αυξανόμενο ρόλο των τεχνολογιών που εκπέμπουν μη ιονίζουσα ακτινοβολία (nonionizing radiation), συμπεριλαμβανομένων των συσκευών κινητών τηλεφώνων και συγκεκριμένων παιχνιδιών. Σε ενίσχυση αυτών των ανησυχιών, άλλη μια πρόσφατη μελέτη βρήκε ότι ο κίνδυνος για εμφάνιση γλοιώματος τριπλασιάσθηκε ανάμεσα σε άτομα που χρησιμοποιούν ασύρματες συσκευές τηλεφώνου (wireless phone device) για πάνω από 25 χρόνια. Ο κίνδυνος ήταν επίσης αυξημένος για όσους ξεκίνησαν να χρησιμοποιούν κινητά ή ασύρματα τηλέφωνα πριν την ηλικία των 20 ετών.

Ο επκεφαλής της μελέτης, Lennart Hardell, MD, PhD, Τμήμα Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Örebro, Sweden, ανέφερε ότι όχι μόνο ο κίνδυνος αυξάνεται σταθερά με την αύξηση της χρήσης, αλλά και ότι η πιο συνηθισμένη θέση εμφάνισης γλοιώματος εντοπίζεται στον κροταφικό λοβό και στους επιπροβαλλόμενους λοβούς στην πλευρά της κεφαλής όπου τοποθετείται η τηλεφωνική συσκευή από τον χρήστη.

Θα έπρεπε άραγε να πανικοβληθούμε; Όχι. Αλλά ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization – WHO) εξετάζει το θέμα, σημειώνοντας ότι η Διεθνής Υπηρεσία για την Έρευνα του Καρκίνου (International Agency for Research on Cancer) κατατάσσει τα ηλεκτρομαγνητικά πεδία που δημιουργούνται από τα κινητά τηλέφωνα ως πιθανόν καρκινογόνα (possibly carcinogenic) για τους ανθρώπους.

Μια επίσημη εκτίμηση του κινδύνου για όλες τις μελετηθείσες επιπτώσεις στην υγεία από την έκθεση σε πεδία ραδιοσυχνοτήτων (radiofrequency fields exposure) αναμένεται να δημοσιευθεί το 2016.

Αυτού του είδους οι μελέτες και οι σχολιασμοί αποτελούν αφορμές για συζήτηση μεταξύ συναδέλφων, στο οικογενειακό μας περιβάλλον, και σε κοινωνικές ή φιλικές συγκεντρώσεις, αλλά όχι απαραίτητα με τους ασθενείς.

Ζητήματα όπως, η χρήση της ζώνης ασφαλείας, η αποφυγή χρήσης ουσιών και αλκοόλ, η ασφαλής πρακτική στη γενετήσια συνεύρεση ή ο φυσιολογικός ύπνος αποτελούν συνηθισμένα θέματα που οι γιατροί συζητούν στα πλαίσια της πρόληψης.

Είμαστε αλήθεια έτοιμοι να προσθέσουμε σε αυτό τον κατάλογο συμβουλών τον κίνδυνο για την εμφάνιση καρκίνου που σχετίζεται με την χρήση κινητών τηλεφώνων όταν ακόμη δεν υπάρχει τελεσίδικη κατάληξη για αυτό το ζήτημα;

Ίσως θα έπρεπε να επικεντρώσουμε την προσοχή μας στην ήδη καθιερωμένη συμβουλή της αποφυγής υπεβολικής έκθεσης σε οποιοαδήποτε συσκευή εκπέμπει ακτινοβολία μικροκυμάτων (any MWR-emitting device).

Εκτός των άλλων, με τους περισσότερους εφήβους να επικοινωνούν με γραπτά μηνύματα (ταλαιπορώντας τους αντίχειρές τους), παρά να μιλούν στον κινητό τους, αποτελεί παράγοντα που πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν στον σχεδιασμό μιας προοπτικής μελέτης για την διερεύνηση της σχέσης εμφάνισης όγκου του εγκεφάλου και της χρήσης κινητών τηλεφώνων.

8] Τα καλά νέα σχετικά με την εγκυμοσύνη στην εφηβεία εξακολουθούν να είναι κακά νέα (The Good News About Teen Pregnancy Is Still Bad News)

Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής (American Academy of Pediatrics – AAP) εξέδωσε επίσημη πολιτική κλινικής πρακτικής (policy statement) αυτό τον χρόνο (2014) περιγράφοντας τις τρέχουσες τάσεις και τα ζητήματα σχετικά με την εγκυμοσύνη στην εφηβεία (adolescent pregnancy) τονίζοντας τα ακόλουθα:

1.         Η πτωτική τάση της μείωσης της εφηβικής σεξουαλικής δραστηριότητας και της εγκυμοσύνης και των τοκετών στην εφηβεία, που άρχισε στις ΗΠΑ το 1991, συνεχίζεται.

2.        Η συχνότητα γεννήσεων από μητέρες εφηβικής ηλικίας (teen birth rates) στις ΗΠΑ βρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα ρεκόρ, που οφείλονται στην αυξημένη εφαρμογή αντισύλληψης κατά την πρώτη σεξουαλική επαφή και την εφαρμογή διπλής μεθόδου αντισύλληψης (dual methods of contraception) από τους σεξουαλικά ενεργούς εφήβους (sexually active teens).

3.        Με πάνω από 700,000 εγκυμοσύνες εφηβείας (teen pregnancies) τον χρόνο, οι ΗΠΑ εξακολουθούν να κατέχουν την πρώτη θέση στην συχνότητα γεννήσεων από μητέρες εφηβικής ηλικίας από όλες τις βιομηχανοποιημένες χώρες.

4.        Μελέτες επιτήρησης (Surveys) καταδεικνύουν ότι λιγότερο από το ένα τρίτο των σεξουαλικά ενεργών θηλέων (ηλικίας 15 – 19 ετών) έχουν χρησιμοποιήσει αντισυλληπτικές μεθόδους κατά την διάρκεια της πιο πρόσφατης σεξουαλικής επαφής τους.

Αυτά τα κατά κάποιο τρόπο πιο πραγματικά γεγονότα, υπογραμμίζουν την ανάγκη για καλύτερη εκπαίδευση στον τομέα της αναπαραγωγικής υγείας (reproductive health) για τους εφήβους ασθενείς.

Αυτό τον χρόνο επίσης, η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής εξέδωσε επίσης πολιτική κλινικής πρακτικής σχετικά με την αντισύλληψη, υποστηρίζοντας ότι οι παιδίατροι πρέπει να είναι πολύ ικανοί στην συζήτηση με τους εφήβους για τις διάφορες διαθέσιμες επιλογές αντισύλληψης. Οι σημαντικότερες συστάσεις ακολουθούν ως εξής:

1.         Συμβουλή για αποχή (abstinence) [100% αποτελεσματική στην πρόληψη εγκυμοσύνης και σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων]  και αναβολή της σεξουαλικής δραστηριότητας σε μεταγενέστερη ηλικία, αποτελεί σημαντική πτυχή της εφηβικής σεξουαλικής υγείας (adolescent sexual health).

2.        Μακράς δράσης αναστρέψιμη αντισύλληψη (Long-acting reversible contraception), συμπεριλαμβανομένων των εμφυτευμάτων προγεστερόνης (progestin implants) και των ενδομητρίων σπειραμάτων [Intrauterine Devices (IUDs)], πρέπει να θεωρούνται ως πρώτης γραμμής επιλογές αντισύλληψης για τους εφήβους.

3.        Θεωρείται σωστό για τους παιδιάτρους να συνταγογραφούν αντισυλληπτικά ή να παραπέμπουν ασθενείς σε γυναικολόγους για τοποθέτηση ενδομητρίων σπειραμάτων χωρίς πρώτα να υποβάλλουν τους ασθενείς σε γυναικολογική εξέταση. Η προληπτική εξέταση για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα λοιμώδη νοσήματα (sexually transmitted infections – STIs) μπορεί να διεξαχθεί χωρίς να γίνει γυναικολογική εξέταση και δεν θα πρέπει να αποτελεί αιτία καθυστέρησης στην έναρξη αντισύλληψης.

4.        Οι παιδίατροι θα πρέπει να ενθαρρύνουν τους εφήβους στην σωστή εφαρμογή προφυλακτικού με συνέπεια «κάθε φορά, για πάντα» (“each time, every time”), και θα πρέπει να δράττονται της ευκαιρίας να συνοδεύουν αυτή την ενθάρρυνση με επικαιροποίηση της συζήτησης για το σεξουαλικό ιστορικό των ασθενών τους σε κλίμα εχεμύθειας και χωρίς προκαταλήψεις.

Και ερχόμαστε στην 3^η πολιτική κλινικής πρακτικής που εξέδωσε η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής για το ζήτημα της σεξουαλικότητας στην εφηβική ηλικία (Adolescent Sexuality).

Παρά τις καλές ειδήσεις σχετικά με την συχνότητα εγκυμοσύνης στην διάρκεια της εφηβείας στις ΗΠΑ, παραμένει το γεγονός της στασιμότητας του επιπολασμού (prevalence rates) σε πολλές σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις που εξακολουθεί να είναι πολύ υψηλός ανάμεσα στους εφήβους.

Οι συστάσεις – κλειδιά αυτής της πολιτικής κλινικής πρακτικής για τον προληπτικό έλεγχο για τις σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις μπορούν να συνοψισθούν ως εξής:

1.         Ο τακτικός προληπτικός έλεγχος για Chlamydia trachomatis και για Neisseria gonorrhoeae συνιστάται να γίνεται κάθε χρόνο για όλους τους σεξουαλικά δραστήριους εφήβους.

2.        Ο τακτικός προληπτικός έλεγχος για Trichomoniasis vaginalis σε ασυμπτωματικούς εφήβους δεν συνιστάται (εκτός και αν υπάρχουν πολλαπλοί σεξουαλικού σύντροφοι, ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων, παροχή σεξουαλικής επαφής για λεφτά (exchanging sex for money), ή ενδοφλεβια χρήση ουσιών.

3.        Συνιστάται επανέλεγχος όλων των εφήβων που μολύνθηκαν με Chlamydia ή gonorrhea, 3 μήνες μετά την θεραπεία τους, ανεξάρτητα από το αν πιστεύουν ότι οι σεξουαλικοί τους σύντροφοι έλαβαν θεραπεία.

4.        Συνιστάται ενσωμάτωση του ζητήματος της εκτίμησης του κινδύνου, του προσυμπτωματικού ελέγχου, της θεραπείας και της πρόληψης  σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων, στην τακτική προληπτική εξέταση υγείας (routine healthcare examination) όλων των σεξουαλικώς δραστήριων εφήβων.

References

1.         World Health Organization. Antimicrobial resistance global report on surveillance. 2014 summary. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112647/1/WHO_HSE_PED_AIP_2014.2_eng.pdf Accessed December 15, 2014.

2.        Harris G. 'Superbugs' kill India's babies and pose an overseas threat. New York Times. December 2, 2014. http://www.nytimes.com/2014/12/04/world/asia/superbugs-kill-indias-babies-and-pose-an-overseas-threat.html?ribbon-ad-idx=7&rref=homepage&module=Ribbon&version=origin(r)ion=Header&action=click&contentCollection=Home%20Page&pgtype=article&_r=1 Accessed December 15, 2014.

3.        The drugs don't work. The Economist. May 3, 2014. http://www.economist.com/news/international/21601547-running-out-ammunition-war-germs-drugs-dont-work Accessed December 15, 2014.

4.        Natural Resources Defense Council. Meat + drugs = superbugs. http://www.nrdc.org/food/saving-antibiotics.asp Accessed December 15, 2014.

5.        Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2010 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years-autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2010. MMWR Surveill Summ. 2014;63:1-21. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss6302a1.htm?s_cid=ss6302a1_w Accessed December 15, 2014.

6.        Cunningham SA, Kramer MR, Narayan KM. Incidence of childhood obesity in the United States. N Engl J Med. 2014;370:1660-1661. Abstract

7.        Hughes AR, Sherriff A, Ness AR, Reilly JJ. Timing of adiposity rebound and adiposity in adolescence. Pediatrics. 2014;134:e1354-e1361. Abstract

8.       RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370:2367-2376. http://www2.aap.org/sections/urology/nejmoa1401811.pdf Accessed December 15, 2014

9.        Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128:595-610. Abstract

10.    AAP Subcommittee on Urinary Tract Infection of the Council on Quality Improvement and Patient Safety. 2011 AAP UTI guideline reaffirmed after review of new data. AAP News. 2014;35:1, 5. http://aapnewsde.aap.org/aapnews-open/201407o?pg=4&pm=2&fs=1#pg1 Accessed December 15, 2014.

11.      Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:e1474-e1502. Abstract

12.     American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014;134:415-420. Abstract

13.     Midgley CM, Jackson MA, Selvarangan R, et al. Severe respiratory illness associated with enterovirus D68-Missouri and Illinois, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:798-799. http://www.medscape.com/viewarticle/831563 Accessed December 15, 2014.

14.    Pastula DM, Aliabadi N, Haynes AK, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Acute neurologic illness of unknown etiology in children-Colorado, August-September 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:901-902. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6340a5.htm?s_cid=mm6340a5_w Accessed December 15, 2014.

15.     Morgan LL, Kesari S, Davis DL. Why children absorb more microwave radiation than adults: The consequences. Journal of Microscopy and Ultrastructure. 2014; 2: in press. http://ac.els-cdn.com/S2213879X14000583/1-s2.0-S2213879X14000583-main.pdf?_tid=52ae2410-69cb-11e4-abb2-00000aab0f26&acdnat=1415728451_ee8b53e275893365f6bf874d5cb368cc Accessed December 16, 2014

16.    Hardell L, Carlberg M. Mobile phone and cordless phone use and the risk for glioma-analysis of pooled case-control studies in Sweden, 1997-2003 and 2007-2009. Pathophysiology. 2014 Oct 29. [Epub ahead of print]

17.     American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence. Addendum-adolescent pregnancy: current trends and issues. Pediatrics. 2014;133:954-957. http://pediatrics.aappublications.org/content/133/5/954.extract Accessed December 15, 2014.

18.    American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence. Contraception for adolescents. Pediatrics. 2014;134:e1244-e1256. http://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/e1244 Accessed December 15, 2014.

19.    American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; Society for Adolescent Health and Medicine. Screening for nonviral sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Pediatrics. 2014;134:e302-e311. http://pediatrics.aappublications.org/content/134/1/e302 Accessed December 15, 2014.

20.   Office of Adolescent Health. Trends in teen pregnancy and childbearing. http://www.hhs.gov/ash/oah/adolescent-health-topics/reproductive-health/teen-pregnancy/trends.html Accessed December 15, 2014.