ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΑ ΟΔΗΓΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΙ ΔΙΕΥΘΕΤΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΚΛΙΜΑΚΑ HEART)

Κατευθυντήρια Οδηγία για την Εκτίμηση και Διευθέτηση ασθενών με θωρακικό άλγος χαμηλού κινδύνου.

Low Risk Chest Pain Evaluation and Disposition Guideline - University of Maryland Medical System Emergency Medicine Risk Forum

Ιστορικό Υπόβαθρο (Background)

Το θωρακικό άλγος είναι η πιο συχνή αιτία παρουσίασης ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.

Εισαγωγή στο νοσοκομείο γίνεται για τους ασθενείς με ανησυχητικά στοιχεία από το ιστορικό, το Ηλεκτροκαρδιογράφημα, τους παράγοντες κινδύνου, και τις τιμές των καρδιακών ενζύμων.

Παρόλα αυτά, θα πρέπει να υπολογίζονται οι κίνδυνοι, το κόστος, και η κατανομή των πόρων (allocation of resources) που διατίθενται για τους ασθενείς με θωρακικό άλγος που θεωρούνται χαμηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα και των οποίων η εκτίμηση θα μπορούσε να γίνει σε τακτική βάση εξωνοσοκομειακά.

Αυτό το έγγραφο περιγράφει μια κατευθυντήρια οδηγία για την εκτίμηση και την διευθέτηση ασθενούς με θωρακικό άλγος χαμηλού κινδύνου που παρουσιάζεται στο ΤΕΠ.

Προορίζεται για εκείνους τους ασθενείς για τους οποίους ο κλινικός γιατρός θεωρεί ότι θα πρέπει να ελεγχθούν περαιτέρω καρδιολογικά, και όχι για αυτούς τους ασθενείς που το θωρακικό τους άλγος δεν είναι καρδιακής αιτιολογίας με βάση την ολοκληρωθείσα εξέταση στο ΤΕΠ.

Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας (Literature Review)

Μετά από εξαντλητική ανασκόπηση της πιο πρόσφατης ιατρικής βιβλιογραφίας, η συνδιάσκεψη για την διαχείριση Κινδύνου στην Επείγουσα Ιατρική του Ιατρικού Συστήματος του Πανεπιστημίου του Maryland (University of Maryland Medical System Emergency Medicine Risk Forum), συνιστά την χρήση της κλίμακας βαθμολογίας HEART για την εκτίμηση ασθενών με θωρακικό άλγος.

Η μελέτη έγινε στην Ολλανδία (Netherlands), αξιολογήθηκε (validated) από το Wake Forest University, στη συνέχεια αξιολογήθηκε προοπτικά (prospectively validated) πάλι στην Ολλανδία (Backus, et. al., A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. International Journal of Cardiology 168 (2013) 2153-2158).

Η βαθμολογία της κλίμακας HEART περιλαμβάνει 5 στοιχεία:

1. Ιστορικό
2. ΗΚΓ
3. Ηλικία
4. Παράγοντες Κινδύνου
5. Μέτρηση τιμής τροπονίνης κατά την άφιξη του ασθενούς στο ΤΕΠ

Για κάθε στοιχείο δίδονται 0, 1, ή 2 βαθμοί ανάλογα με τα δεδομένα ως ακολούθως:

 

Βαθμολογία Κλίμακας HEART

Παράμετρος		Διαβάθμιση Επιλογών	Βαθμός	Βαθμολογία
Ιστορικό (History)		Ισχυρή Υπόνοια	2
		Μέτρια Υπόνοια	1
		Ελάχιστη ή Καθόλου Υπόνοια	0
ΗΚΓ(ECG)		Σημαντική κατάσπαση ST	2
		Μη ειδική διαταραχή επαναπόλωσης	1
		Φυσιολογικό	0
Ηλικία (Age)		> 65 έτη	2
		> 45 - <65 έτη	1
		< 45 years έτη	0
Παράγοντες Κινδύνου (Risk Factors)		> 3 παράγοντες κινδύνου ή γνωστό ιστορικό αθηρωμάτωσης	2
		1 ή 2 παράγοντες κινδύνου	1
		Κανένας γνωστός παράγοντας κινδύνου	0
Troponin		> 3 x ανώτερη φυσιολογική τιμή	2
		> 1 - <3 x ανώτερη φυσιολογική τιμή	1
		< ανώτερη φυσιολογική τιμή	0
ΣΥΝΟΛΟ ΒΑΘΜΩΝ (TOTAL SCORE)

Ως παράγοντες κινδύνου ορίσθηκαν ο Σακχαρώδης Διαβήτης, Ενεργός ή Πρόσφατος (< 1 μήνα) Καπνιστής, Υπέρταση, Υπερλιπιδαιμία, Οικογενειακό Ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου, Παχυσαρκία (BMI > 30).

Ως σημαντική κατάσπαση του ST ορίσθηκε ως απόκλιση ίση ή μεγαλύτερη από 1 mm. Ανεστραμμένα Τ και κατασπάσεις ST 0,5 mm θεωρήθηκαν ως μη ειδικές διαταραχές.

2388 ασθενείς με θωρακικό άλγος εντάχθηκαν (enrolled) και εκτιμήθηκαν για παρουσίαση Μείζονος Καρδιακού Συμβάματος [Major Adverse Cardiac Event – MACE) εντός 6 εβδομάδων όπως Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου – ΟΕΜ (Acute Myocardial Infarction – AMI), παθολογικά ευρήματα σε στεφανιογραφία ή Διαδερμική Στεφανιαία Παρέμβαση (positive catheterization or PCI), Εγχείρηση Αορτο-Στεφανιαίας Παρακάμψης (CABG), ή θάνατος.

Συνολικά στον υπό μελέτη πληθυσμό καταδείχθηκε ότι το 17% εμφάνισε Μείζων Καρδιακό Σύμβαμα εντός 6 εβδομάδων, με ποσοστό 6,4% να έχει υποστεί ΟΕΜ, και 0,7% να έχει πεθάνει.

Όταν εφαρμόσθηκε διαστρωμάτωση κινδύνου με την χρήση της βαθμολογίας της κλίμακας HEART φάνηκε ότι:

Για βαθμολογία 0 – 3: 1,7% εμφάνισε Μείζων Καρδιακό Σύμβαμα και 0,4% (1 ασθενής) θάνατο.

Το 36,4% των ασθενών ανήκαν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου, βάσει των κριτηρίων της κλίμακας HEART.

Για βαθμολογία 4 – 6: 16,6% εμφάνισε Μείζων Καρδιακό Σύμβαμα.

Για βαθμολογία 7 – 10: 50,1% εμφάνισε Μείζων Καρδιακό Σύμβαμα.

Επιπρόσθετα, το Wake Forest υιοθέτησε την κλίμακα HEART με εφαρμογή στο δικό του σύστημα παροχής ιατρικής φροντίδας. Στις δικές τους μελέτες, χρησιμοποίησαν 2 μετρήσεις τροπονίνης (μια μέτρηση τροπονίνης κατά την άφιξη στο ΤΕΠ και μια 3 ώρες αργότερα) αντί της μιας και μοναδικής μέτρησης που είχε αρχικά προταθεί, και μπόρεσαν να μειώσουν το ποσοστό των χαμένων διαγνώσεων από το 1,7% σε λιγότερο από 1% στις 30 ημέρες, χωρίς να σημειωθεί κανένας θάνατος.

Πέρα όμως από την χρήση της κλίμακας HEART, ερευνήθηκε κι ένα Μοντέλο Λήψης Ιατρικής Απόφασης από κοινού (Shared Medical Decision-Making Model) για να ενσωματωθεί στην κατευθυντήρια οδηγία. Ένα τέτοιο εργαλείο έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον βαθμό της επίγνωσης του ασθενούς, βοηθώντας στην καλύτερη επικοινωνία μεταξύ ιατρού και ασθενή καθώς και ότι αυξάνει το αίσθημα ικανοποίησης του ασθενούς από την εμπλοκή του στην λήψη απόφασης διευθέτησης του προβλήματος του.  (Hess, et al. The Chest Pain Chose Decision Aid: A Randomized Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012:5: 251-259).

Εκτός των άλλων, και η τελευταία νομοθεσία για την προστασία των ασθενών με παροχή οικονομικά προσιτών υπηρεσιών υγείας του 2010 (2010 Patient Protection and Affordable Act) εγκρίνει και επιδοκιμάζει διαδικασίες που υποστηρίζουν την από κοινού λήψη ιατρικής απόφασης.

Κατευθυντήρια Οδηγία

Η εφαρμογή της Κλίμακας Βαθμολογίας HEART μπορεί να καθοδηγήσει τον ιατρό της Επείγουσας Ιατρικής να προβεί σε εκτίμηση της διαστρωμάτωσης κινδύνου εκείνων των ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με θωρακικό άλγος ξεχωρίζοντας αυτούς με χαμηλό κίνδυνο (Βαθμολογία 0 – 3) από εκείνους με μέτριο προς υψηλό κίνδυνο.

Όσοι ασθενείς σημειώνουν βαθμολογία μεταξύ 4 – 10 πρέπει να εκτιμηθούν σύμφωνα με τις οδηγίες που αφορούν την επείγουσα αντιμετώπιση πιθανού οξέος καρδιακού συμβάματος.

Βάσει της μελέτης HEART, επιπρόσθετης βιβλιογραφικής ανασκόπησης, και της Ομοφωνίας του UMMS EM Risk Forum:

Ασθενείς με Βαθμολογία Κλίμακας HEART 0 – 3, πρέπει:

1. Να επισυνάπτεται έντυπο για από κοινού λήψη ιατρικκής απόφασης το οποίο πρέπει να εξηγείται στον ασθενή
2. Να επαναληφθεί η μέτρηση τροπονίνης και να γίνει νέο ΗΚΓ σε 3 ώρες μετά την αρχική παρουσίαση του ασθενούς στο ΤΕΠ. (Οι τρέχουσες ενδείξεις δείχνουν ότι η επανάληψη στη μέτρηση τροπονίνης στις 3 ώρες μετά την αρχική παρουσίαση μειώνει την πιθανότητα να χαθεί η διάγνωση ενός μείζωνος καρδιακού συμβάματος από το 1,7% σε λογότερο από το 1% στις 30 μέρες).
3. Εάν η 2^η τροπονίνη και το 2^ο ΗΚΓ δεν έχουν αλλάξει, πρέπει να διαμορφωθεί μετά από συζήτηση με τον ασθενή κοινή απόφαση για την διεύθετηση του θέματός του (Εξιτήριο και Καρδιολογική Παρακολούθηση).
4. Εάν η 2^η τροπονίνη είναι αυξημένη σε συνδυασμό με αύξηση καρδιακών ενζύμων, ο ασθενής πρέπει να εισαχθεί για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.
5. Εάν ληφθεί απόφαση από τον ασθενή για εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση, πρέπει να διευκρινισθεί ότι η επανεξέταση του ασθενούς θα γίνει εντός 1 εβδομάδας και ο ασθενής πρέπει να λάβει αντίγραφο του εντύπου της από κοινού λήψης ιατρικής απόφασης από την επίσκεψη του στο ΤΕΠ, μαζί με τα ΗΚΓ και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων
6. Καταγραφή της Βαθμολογίας HEART και του συμπληρωμένου εντύπου της από κοινού λήψης ιατρικής απόφασης στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς.