ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΓΚΟΠΗ (PEDIATRIC SYNCOPE) ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ

Παιδιατρική Συγκοπή (Pediatric Syncope) - Βασικές Αρχές Διαγνωστικής Προσέγγισης

Πηγή: EmDocs
ZACH RADWINE

Γενικές Πληροφορίες - Εισαγωγή - Κύρια Ερωτήματα (General Info/Intro/Main Questions)

Η συγκοπή είναι μια αιφνίδια απώλεια της συνείδησης και του μυϊκού τόνου στην διατήρηση της όρθιας στάσης (transient loss of consciousness and postural tone) που ακολουθείται από πλήρη και αυθόρμητη αποκατάσταση, που οφείλεται σε οξεία υποάρδευση (acute hypoperfusion) είτε αμφοτέρων των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (both cerebral hemishpheres) ή του στελέχους (brainstem) στο οποίο εδράζεται δικτυωτός ενεργοποιητικός σχηματισμός (Reticular Activating System - RAS).Το κλειδί στην εκτίμηση της παιδιατρικής συγκοπής στο ΤΕΠ είναι το ιστορικό, η κλινική εξέταση και το ΗΚΓ, για τον αποκλεισμό σοβαρών παθολογικών καταστάσεων.

Βασικά Στοιχεία Ανακεφαλαίωσης (Recap Basics)

Τρεις Κύριες Κατηγορίες

• Νευροκαρδιογενής Συγκοπή (πιο συχνή) (Neurocardiogenic)
• Καρδιαγγειακή Συγκοπή (Cardiovascular-mediated)
• Μη-Καρδιοαγγειακή Συγκοπή (Non-cardiovascular)

Ιστορικό: 6 P's

• Πρόδρομες Δραστηριότητες (Prodrome Activities)
• Πρόδρομα Συμπτώματα (Prodrome Symptoms)
• Προδιαθεσικοί Παράγοντες (Predisposing Factors)
• Προκλητικοί Παράγοντες (Precipitating Factors)
• Παρουσία παρευρισκόμενου μάρτυρα (Passerby witness)
• Παρουσία μετα-κριτικής φάσης (Post-Ictal Phase)

"Κόκκινες Σημαίες" (Red Flags)

• Ιστορικό συγγενούς καρδιοπάθειας
• απουσία πρόδρομων συμπτωμάτων
• συγκοπή σε ύπτια θέση
• συγκοπή κατά την άσκηση - κόπωση
• οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, μακρύ QT, νευροαισθητηριακή κώφωση (sensorineuronal hearing loss)
• παθολογικό φύσημα
• θωρακικό άλγος

Κλινική Εξέταση

• Ακρόαση καρδιάς σε ύπτια και όρθια θέση
• 'Ελεγχος ορθοστατικών ζωτικών σημείων
• Νευρολογική εξέταση
• Έλεγχος για κλινικά χαρακτηρηστικά που σχετίζονται με καρδιακές ή νευρολογικές παθήσεις (π.χ. Σύνδρομο Marfan, καφεοειδείς κηλίδες (café-au-lait spots), πλούσια κόμη (wooly hair)

Διαγνωστική Εκτίμηση (Diagnostic Evaluation)

• ΗΚΓ (ECG)
• Test Κύησης σε δείγμα ούρων (Urine human chorionic gonadotropin) γυναίκες με έμμηνο ρύση

Διαφορική Διάγνωση Καρδιαγγειακών Αιτίων (Cardiovascular Differential)

• Παρατεταμένο (Μακρύ) QT (>450ms)
• QTc = QT/sqrt(R-R) μέτρηση από την αρχή του QRS μέχρι το τέλος του κύματος T στις απαγωγές II, V5
• συσχέτιση με συγγενή σύνδρομα: Romano-Ward and Jervell-Nielsen-Lange (σχετίζεται με οικογενειακό ιστορικό κώφωσης)
• φάρμακα: τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (tricyclic antidepressants), αντιψυχωσικά (antipsychotics), αντιβιοτικά (macrolides), οργανοφωσφορικά (organophosphates), αντιϊσταμινικά (antihistamines), αντιμυκητιασικά (antifungals)
• Brugada: ανάσπαση του ST (ST elevation) στις V1 και V2
• Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (Heart block)
• 1st degree συνήθως τυχαίο εύρημα (incidental), 2nd degree Mobitz μπορεί να υπάρχει χωρίς κλινική επικινδυνότητα
• 2nd/3rd degree: σύνδρομο νεογνικού λύκου (neonatal lupus syndrome), συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισμός (congenital heart block), επίκτητος κολποκοιλιακός αποκλεισμός (acquired) - λοιμώδης μυοκαρδίτις (infectious myocarditis - lyme), Ρευματική Καρδιοπάθεια (Rheumatic Heart Disease - RHD), Τοξικός Δακτυλιδισμός (dig tox), Καρδιοχειρουργική επέμβαση (cardiac surgery)
• Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (SVT): HR >220 σε βρέφη και παιδιά,HR >180 σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους
• Σύνδρομο Wolf Parkinson White (WPW): κύμα δέλτα (delta wave), βράχυνση του PR (shortened PR), διεύρυνση του QRS (widened QRS)
• Μυοκαρδιακή Θλάση (Commotio cordis):δυσρυθμία λόγω άμεσης πλήξης στο θωρακικό τοίχωμα
• Υπερτροφική Αποφρακτική Μυοκαρδιοπάθεια (HOCM)

• Υπερτροφία Αριστερής Κοιλίας (LVH), Αριστερή απόκλιση του άξονα (left axis deviation - LAD), ST ή T wave διαταραχές
• Βαθιά Q waves στις πλάγιες και κατώτερες απαγωγές
• Φύσημα που μειώνεται σε θέση οκλαδόν και ενισχύεται με χειρισμό Valsalva

• Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery (ALCAPA) 

        Παρουσιάζει ΗΚΓραφικά ευρήματα ως επί προσθιοπλάγιου εμφράγματος (anterolateral MI)

• Q waves και ST διαταραχές στις I, aVL, V5, V6
• Παθολογική πρόοδος των R στις προκάρδιες

• Αρυυθμογόνος Δυσπλασία Δεξιάς Κοιλίας - Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD)

• συνήθως σχετιζόμενη με κόπωση - άσκηση
• 90% παθολογικό ΗΚΓ
• Epsilon wave, αναστροφή T wave στις V1-3, θετικό QRS στην V1

Επιπρόσθετα αίτια

• Πνευμονική Εμβολή
• Επεισόδια άπνοιας από κράτημα αναπνοής (Breath-holding spell): ηλικίες 6-18 μηνών
• Επιληπτικοί σπασμοί (Seizure)
• Ψυχογενής υπεραερισμός (Psychiatric, hyperventilation), Μετατροπή (conversion)
• Σπονδυλοβασική Ημικρανία (Vertebrobasilar migraine)
• Συγκοπή από Βήχα (Tussive syncope)
• Φάρμακα / τοξίνες: Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα (CO poisoning)

Κατακλείδα / Πολύτιμες συμβουλές & Παγίδες

• Ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές πρέπει να εκτιμώνται από παιδοκαρδιολόγο
• T waves στις V1 και V3R είναι ανεστραμμένα κατά την διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της ζωής και παραμένουν μέχρι την εφηβεία
• T waves στις V2-3 είναι ανεστραμμένα στην παιδική ηλκία και ομαλοποιούνται (γίνονται θετικά) στην ηλκία 8 - 12 ετών
• T waves στις V5-6 θα πρέπει να είναι θετικά μετά τις πρώτες 3 μέρες της ζωής
• Η νευροκαρδιογενής συγκοπή δεν συμβαίνει στην ύπτια θέση
• Στο ΗΚΓ των βρεφών ο άξονας είναι δεξιός, το QRS και το PR είναι βραχύτερα και το QTc είναι πιο παρατεταμένο (μακρύτερο). Αυτές οι διαταραχές σταδιακά ομαλοποιούνται με το πέρασμα της ηλικίας.
• Υψηλός βαθμός υποψίας για δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα στην διαφορική διάγνωση

Further Reading / References

1. Fischer J, Cho C. Pediatric Syncope: Cases from the emergency department. Emerg Med Clinics of North America. 28 (2010) 501-516
2. Goble M, et al. ED management of pediatric syncope: searching for a rationale. The Am Journal of Emergency Med (2008) 26, 66-70
3. Steinberg L.A., Knilans T.K., Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yield. J Pediatr, 146 (2005), pp 255-258
4. Wathen JE, et al. Accuracy of ECG interpretation in the pediatric emergency department. Ann Emerg Med, 46 (2005), pp 507-511
5. Ritter S, Tani LY, Etheridge SP, et al. What is the yield of screening echocardiography in pediatric syncope? Pediatrics 2000; 105(5):E58.
6. Massin M, et al. Syncope in pediatric patients presenting to an emergency department. The Journal of Pediatrics. 2004 Vol 145(2); 223-228
7. Moodley M. Clinical approach to syncope in children. Seminars in pediatric neurology. 2013 20:12-17.
8. Dickinson D. The normal ECG in childhood. Heart. Dec 2005; 91(12): 1626–1630.
9. Chan T, Sharieff GQ, Brady W. Electrocardiographic manifestations: pediatric ECG. The Journ of Emerg Med, 2008, Vol. 35, No. 4, pp 421-430
10. Rosen’s Emergency Medicine 8th ed
11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9814401
12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22406025

Edited by Alex Koyfman, MD