Δείκτης Παιδιατρικής Καταπληξίας (Pediatric Shock Index)
Ευτυχώς, το κρίσιμα άρρωστο παιδί (critically ill child) δεν απαντάται τόσο συχνά στο Τμήμα Επειγόντων, όσο συχνά συμβαίνει με τον ενήλικα ασθενή που βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση.
Δυστυχώς, όταν ένα τέτοιο παιδί φθάνει στο ΤΕΠ, αποτελεί πραγματική πρόκληση για τον κλινικό γιατρό να αναγνωρίσει αρχικά την κρισιμότητα της κατάστασης.
Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην εφαρμογή κατάλληλης ανανηπτικής φροντίδας (resuscitation care).
Ακόμη και στην ακραία περίπτωση παδιών με απουσία σφυγμού, ο κλινικός γιατρός μπορεί εύκολα να ξεγελαστεί. Έπειτα υπάρχει πάντα η πρόκληση να υπολογίζονται όλα υπό το πρίσμα της επίδρασης της ηλικίας επί των φυσιολογικών τιμών των ζωτικών σημείων.
Συχνά, όμως, επικεντρώνοντας την προσοχή μας στα Βασικά, μπορούμε να ανταποκριθούμε στην πρόκληση της διαπίστωσης Παιδιατρικής Καταπληξίας (Pediatric Shock) και στην επιθετική θεραπεία του.
Παιδιατρική Καταπληξία (Pediatric Shock)
Γενικά, ως καταπληξία θεωρείται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει αδυναμία κάλυψης των μεταβολικών αναγκών του σώματος που οδηγεί σε αναερόβιο μεταβολισμό (anaerobic metabolism). (Mtaweh, 2013)
Το shock κατηγοριοποιείται ως:
1. Υποογκαιμικό - Hypovolemic
2. Καρδιογενές - Cardiogenic
3. Ανακατανομής - Distributive
· Σηπτικό (Τοξίνες) – Septic Shock (Toxin- mediated)
· Αλλεργικό (Αντίδραση Υπερευαισθησίας – Αναφυλαξία) – Allergic Shock (Hypersensitivity reaction – Anaphylaxis)
· Νευρογενές (Απώλεια συμπαθητικού τόνου) – Neurogenic (Loss of sympathetic tone)
Παιδιατρική Καταπληξία – Η πρόκληση (Pediatric Shock: A challenge)
Την διάγνωση αρχικά κανείς την υποπτεύεται βάσει της κλινικής εξέτασης. Δεν υπάρχει κάποια εργαστηριακή τιμή ή δοκιμασία που να ορίζει την καταπληξία.
Κλινικά Ευρήματα:
· Ταχυκαρδία
o Πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν η διορθωμένη ως προς την ηλικία ανώτερη τιμή (age-adjusted value)
o Συχνά τα παιδιά παρουσιάζονται με αυξημένη καρδιακή συχνότητα χωρίς κλινικά εμφανή νόσο.
· Φτωχή Τριχοειδική Επαναπλήρωση (Poor Capillary Refill)
o Η φυσιολογική τροχοειδική επαναπλήρωση μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία και επηρρεάζεται από τις συνθήκες του περιβάλλοντος (Schriger, 1988).
o Η αρχική εκτίμηση της τριχοειδικής επαναπλήρωσης στο ΤΕΠ, μπορεί τεχνητά να επηρρεασθεί από τις συνθήκες του προνοσοκομειακού περιβάλλοντος.
· Ποιότητα Περιφερικών Σφύξεων (Peripheral Pulse Quality)
· Διαταραχή Νοητικής Κατάστασης (Altered Mental Status)
· Ψυχρά / Διάστικτα Άκρα (Cold / Mottled Extremities)
· Φτωχή Αποβολή Ούρων (Poor Urine Output)
o Πιθανόν μη χρήσιμη παράμετρος στην φάση της αρχικής εκτίμησης στο ΤΕΠ
o Σε περίπτωση παραμονής του ασθενούς στο ΤΕΠ αυτή η παράμετρος πρέπει να παρακολουθείται
Από αυτά τα κλινικά ευρήματα, μόνο η διαταραχή της νοητικής κατάστασης και η φτωχή ποιότητα περιφερικών σφύξεων συσχετίσθηκε με την εμφάνιση Δυσλειτουργίας Οργάνων (Scott, 2014).
Δεν υπάρχει κανένα μεμονωμένο κλινικό εύρημα που να είναι καθοριστικό για την ύπαρξη του shock, αλλά η απουσία όλων των προαναφερθέντων κλινικών ευρημάτων είναι καθυσηχαστική (reassuring).
Παιδιατρική Καταπληξία: Ο Δείκτης Καταπληξίας (Pediatric Shock: The Shock Index)
· Ο Δείκτης Καταπληξίας (Shock Index) (Καρδιακή Συχνότητα / Συστολική ΑΠ) φαίνεται ότι είναι χρήσιμη στον εντοπισμό ενηλίκων ασθενών με καταπληξία.
· Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο Δείκτης Καταπληξίας μπορεί να είναι επίσης χρήσιμος και για τους παιδιατρικούς ασθενείς (Yasaka, 2013; Rousseaux, 2013).
· Επειδή τα παιδιατρικά ζωτικά σημεία αλλάζουν με την ηλικία, θα ήταν λογικό να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης για τον υπολογισμό του δείκτη καταπληξίας σε παιδιά (Acker, 2015)
o Χρησιμοποιώντας τις τιμές αναφοράς για την καρδιακή συχνότητα και την συστολική ΑΠ ανάλογα με την ηλικία, μπορούν να υπολογισθούν αντίστοιχα οι μέγιστες φυσιολογικές τιμές του δείκτη καταπληξίας για κάθε ηλικιακή ομάδα αντίστοιχα.
o Παιδιατρικός Δείκτης Καταπληξίας διορθωμένος ως προς την ηλικία [Shock Index, Pediatric Adjusted (SIPA)]
§ Ηλικία 4 – 6 έτη: 1,2
§ Ηλικία 6 – 12 έτη: 1
§ Ηλικία > 12 έτη: 0,9
o Η σύγκριση του λόγου των πραγματικών μετρήσεων της καρδιακής συχνότητας προς την συστολική πίεση των ασθενών προς τον διορθωμένο παιδιατρικό δείκτη καταπληξίας (SIPA) έδειξε ότι λειτουργεί καλύτερα για τον εντοπισμό εκείνων των ατόμων που βρίσκονται σε βαρύτερη κατάσταση μετά από τυφλά τραύματα (Acker, 2015)
· Προφανώς, αυτό μπορεί να μην ισχύει για όλους τους παιδιατρικούς ασθενείς που έχουν καταπληξία, αλλά είναι καλύτερο να χρησιμοποιεί κανείς βασική πληροφόρηση που είναι διορθωμένη ως προς την ηλικία του ασθενούς.
· Είναι ωφέλιμο να χρησιμοποιεί κανείς αυτό το εργαλείο (δείκτης παιδιατρικής καταπληξίας διορθωμένος ως προς την ηλικία) ως μια εναλλακτική μέθοδο που βοηθά στον εντοπισμό εκείνων των ασθενών που παρουσιάζονται με αβληχρά σημεία καταπληξίας.
References
Acker SN1, Ross JT2, Partrick DA3, Tong S4, Bensard DD5. Pediatric specific shock index accurately identifies severely injured children. J Pediatr Surg. 2015 Feb;50(2):331-4. PMID: 25638631. [PubMed] [Read by QxMD]
Scott HF1, Donoghue AJ, Gaieski DF, Marchese RF, Mistry RD. Effectiveness of physical exam signs for early detection of critical illness in pediatric systemic inflammatory response syndrome. BMC Emerg Med. 2014 Nov 19;14:24. PMID: 25407007. [PubMed] [Read by QxMD]
Dellinger RP1, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228. PMID: 23361625. [PubMed] [Read by QxMD]
Mtaweh H1, Trakas EV, Su E, Carcillo JA, Aneja RK. Advances in monitoring and management of shock. Pediatr Clin North Am. 2013 Jun;60(3):641-54. PMID: 23639660. [PubMed] [Read by QxMD]
Yasaka Y1, Khemani RG, Markovitz BP. Is shock index associated with outcome in children with sepsis/septic shock?*. Pediatr Crit Care Med. 2013 Oct;14(8):e372-9. PMID: 23962830. [PubMed] [Read by QxMD]
Rousseaux J1, Grandbastien B, Dorkenoo A, Lampin ME, Leteurtre S, Leclerc F. Prognostic value of shock index in children with septic shock. Pediatr Emerg Care. 2013 Oct;29(10):1055-9. PMID: 24076606. [PubMed] [Read by QxMD] Schriger DL1, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med. 1988 Sep;17(9):932-5. PMID: 3415066. [PubMed] [Read by QxMD]
