ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ - 2014

Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιμετώπισης Κολπικής Μαρμαρυγής – 2014

Από τον Payal Kohli, MD

Σε μια κοινή προσπάθεια από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Ένωση (American Heart Association – AHA), το Αμερικάνικο Κολλέγιο Καρδιολογίας (American College of Cardiology – ACC) και την Εταιρεία Καρδιακού Ρυθμού (Heart Rhythm Society – HRS), κυκλοφόρησαν οι νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής (Atrial Fibrillation – AF) τον Μάρτιο του 2014.

Αντικατάσταση της κλίμακας CHADS₂ από την κλίμακα CHA₂DS₂-VASc

Η βαθμολογία CHA₂DS₂ – VASc έχει μεγαλύτερο εύρος διακύμανσης (από 0 μέχρι 9) και περιλαμβάνει το φύλο (προστίθεται το θήλυ) και η αγγειοπάθεια (vascular disease) ενώ χρησιμοποιεί μεγαλύτερο εύρος ηλικιακής διακύμανσης (από 64 μέχρι 75 έτη) [ H βαθμολογία CHADS₂ βαθμολογεί την ηλικία πάνω από τα 75]. Οι οδηγίες συστήνουν την χρήση της βαθμολογίας CHA₂DS₂ – VASc ως του προτεινόμενου εργαλείου που πρέπει να χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του κινδύνου για εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου και για να καθορισθεί αν υπάρχει ένδειξη για εφαρμογή προφυλακτικής αγωγής έναντι αυτού.

Συρρίκνωση του πληθυσμού που λαμβάνει προφυλακτική χορήγηση Ασπιρίνης

Έχει ατονίσει η έμφαση της χρήσης της ασπιρίνης για την προφύλαξη έναντι του εγκεφαλικού επεισοδίου. Θεωρείται λογικό να χρησιμοποιείται ασπιρίνη σε ασθενείς με βαθμολογία 1 στην κλίμακα CHA₂DS₂ – VASc (Σύσταση κατηγορίας IIb). Εκτός από αυτή την ομάδα ασθενών, η οποία θα μπορούσε να λάβει από του στόματος αντιπηκτικό (oral anticoagulant), δεν υπάρχει άλλη ομάδα ασθενών για την οποία θα μπορούσε να γίνει σύσταση λήψης ασπιρίνης ως μονοθεραπείας. Σε ασθενείς που σημειώνουν 0 βαθμούς στην κλίμακα CHA₂DS₂ – VASc μπορεί να παραληφθεί εντελώς η αντιθρομβωτική αγωγή (Σύσταση κατηγορίας IIa).

Νέα από του στόματος αντιπηκτικά (New Oral Anticoagulants – NOAs)

Τα νεά από του στόματος αντιπηκτικά (Dabigatran – Rivaroxaban – Apixaban) θα πρέπει να συστήνονται με έμφαση σε όσους ασθενείς με Μη-βαλβιδική Κολπική Μαρμαρυγή (Non-valvular AF) έχουν INRs που δύσκολα διατηρούνται εντός θεραπευτικών ορίων.

Ενίσχυση του ρόλου της μεθόδου ηλεκτρικής κατάλυσης με καθετήρα (Catheter Ablation)

Η ηλεκτρική κατάλυση μέσω καθετήρα (Radiofrequency catheter ablation) πρέπει να επιχειρείται σε ασθενείς για τους οποίους είναι επιθυμητός ο έλεγχος του ρυθμού και μετά την θεραπευτική αστοχία ενός εκ των προχωρημένων αντιαρρυθμικών. Σε μερικές περιπτώσεις, η κατάλυση μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής.

Είναι φανερό γιατί έχει γίνει η έκδοση της επικαιροποίησης των κατευθυντήριων οδηγιών – η έγκριση της κυκλοφορίας πολλών νέων από του στόματος αντιπηκτικών άλλαξε δραματικά το τοπίο της προφύλαξης έναντι του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά την φάση αντιμετώπισης της Κολπικής Μαρμαρυγής. Μια από τις πιο ενδιαφέρουσες αμφισβητήσεις που ξαναήρθαν στο προσκήνιο, όμως, είναι το ζήτημα του ελέγχου της συχνότητας έναντι του ελέγχου του ρυθμού (rate vs rhythm control). Το από παλιά εδραιωμένο δόγμα του «ελέγχου της συχνότητας για όλους τους ασθενείς» προκαλείται αμφισβητούμενο σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες με την σύσταση για εφαρμογή της μεθόδου της καταλύσεως για έλεγχο του ρυθμού ως θεραπεία πρώτης γραμμής για επιλεγμένους ασθενείς.

Απομένει να δούμε τελικά που θα κλίνει η πλάστιγγα όσον αφορά τον ρόλο των συσκευών αποκλεισμού της κολπικής απόφυσης (atrial appendage) στην θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής και αν επίσης τα νεά αντι-ινωτικά (antifibrotic) φάρμακα θα ενσωματωθούν στην θεραπευτική φαρέτρα της φαρμακευτικής αγωγής για την Κολπική Μαρμαρυγή. Μείνετε συντονισμένοι.

References

January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.  2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022. [Epub ahead of print].