ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - THE CHA2DS2-VASc SCORE

Εκτίμηση του Θρομβοεμβολικού Κινδύνου

When the CHADS2 Score = 1: Will Aspirin Do or Is Warfarin Indicated?

By Payal Kohli, MD | 15 Μάϊος 2013

Dr Kohli, a recent graduate of the Harvard Medical School, is currently a fellow in cardiology at the University of California San Francisco.

---

Η βαθμολογία κινδύνου CHADS₂ (CHADS₂ Risk Score) χρησιμοποιείται για να καθορίσει αν ενδείκνυται εφαρμογή αντιπηκτικής ή αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών από την ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής (ΚΜ) [Atrial Fibrillation – AF].

Η βαθμολογία, από 0 έως 6 σε αυτή την κλίμακα, βασίζεται στην παρουσία ή απουσία 5 παραγόντων κινδύνου και συγκεκριμένα στην Καρδιακή Ανεπάρκεια [Congestive Heart Failure – CHF], Υπέρταση [Hypertension – HTN], Ηλικία μεγαλύτερη ή ίση με 75 [Age > or = 75 years], Διαβήτης [Diabetes – DM], και Εγκεφαλικό Επεισόδιο [Stroke / TIA: (2 points)].

Όταν η βαθμολογία κινδύνου είναι μέτρια ή υψηλή, η επιλογή είναι σαφής και η θεραπεία με αντιπηκτικά από το στόμα όπως βαρφαρίνη (Warfarin) (Panwarfin Tab 5 mg) ή Ασενοκουμαρόλη/Νικουμαλόνη (Acenocoumarol / Nicoumalone) (Sintrom Tab 4 mg) που ανήκουν στους Αναστολείς Βιταμίνης Κ (ΑΒΚ) είναι η συνιστώμενη σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Όταν όμως η βαθμολογία είναι χαμηλή, η εκτίμηση του λόγου κινδύνου / οφέλειας δηλαδή ο κίνδυνος για εμφάνιση αιμορραγίας από την βαρφαρίνη προς την οφέλεια της αποφυγής εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι καθοριστικός παράγοντας στην λήψη θεραπευτικής απόφασης.

Οι Coppens et al, σε δημοσίευσή τους στο European Heart Journal τον Ιανουάριο 2013, επέλεξαν από τις μελέτες AVERROES και ACTIVE μόνο εκείνους τους ασθενείς στους οποίους δεν υπήρχαν σαφείς ενδείξεις για έναρξη αντιθρομβωτικής (αντιπηκτικής) αγωγής, δηλαδή σε όσους είχαν βαθμολογία 0 έως 1 στην κλίμακα κινδύνου CHADS₂, για να καθορίσουν αν αυτοί οι ασθενείς μπορούσαν να επαναταξινομηθούν με βάση μια τροποποιημένη έκδοση της κλίμακας κινδύνου CHADS₂ που δημιούργησαν και την ονόμασαν Κλίμακα Κινδύνου CHA₂DS₂-VASc (CHA₂DS₂-VASc Score).

Η βαθμολογία στην κλίμακα CHA₂DS₂-VASc προσδιορίζει καλύτερα τον κίνδυνο θρομβοεμβολής, ενσωματώνοντας 3 επιπλέον παράγοντες κινδύνου: την ηλικία από 65 έως 74 ετών, το φύλο θηλυκού γένους, και το ιστορικό αγγειακής νόσου. Επιπρόσθετα ενσωματώνει κι άλλο ένα κριτήριο σχετικά με την ηλικία προσθέτοντας ένα (1) βαθμό για ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών.

Όλοι οι ασθενείς που επιλέχθηκαν για αυτή την μελέτη είχαν βαθμολογία 1 στην παλαιά κλίμακα κινδύνου CHADS₂ και ελάμβαναν θεραπευτική αγωγή μόνο με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη μαζί ή χωρίς κλοπιδογρέλη [Clopidogrel – Plavix].

Από τους 4670 ασθενείς, τα ¾ (74%) είχαν βαθμολογία ίση ή μεγαλύτερη από 2 στην τροποποιημένη κλίμακα κινδύνου CHA₂DS₂-VASc, και σχεδόν το ¼ (26%) είχε βαθμολογία 1. Η συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ και συστηματικής εμβολής σε ετήσια βάση σε αυτές τις 2 ομάδες ασθενών με τάξη μεγέθους παρακολούθησης τα 11414 ασθενείς-έτη, ήταν 2,1% και 0.9% αντίστοιχα.

Αυτή η προχωρημένη κλίμακα κινδύνου βελτίωσε σημαντικά την τιμή της στατιστικής σταθεράς (C-statistic score 0,59; 95% CI, 0,55 – 0,62) και από τους επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου ο παράγοντας «ηλικία μεταξύ 65 και 75 ετών»  αποδείχθηκε ο πιο ισχυρός.

Αυτή η μελέτη προσφέρει σύγχρονες ενδείξεις ότι η χρήση της πιο λεπτομερούς κλίμακας κινδύνου CHA₂DS₂-VASc βελτιώνει την διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή που λαμβάνουν από του στόματος αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και εντοπίζει την υποομάδα των ασθενών με πολύ χαμηλό κίνδυνο θρομβοεμβολής με συχνότητα 1% σε ετήσια βάση για ΑΕΕ και συστηματική θρομβοεμβολή οι οποίοι μπορεί να μην χρειάζονται από του στόματος αντιπηκτική αγωγή.

Reference:                                                                                                                                                                        

1. Coppens M, Eikelboom JW, Hart RG, et al. The ChA₂DS₂-Vasc score identifies those patients with atrial fibrillation and a CHADS₂ score of 1 who are unlikely to benefit from oral anticoagulation therapy. Eur Heart J. 2013;34:170-176. 

Ακριβέστερη εκτίμηση του θρομβοεμβολικού κινδύνου

Συστήνεται η χρήση της κλίμακας Κινδύνου CHA₂DS₂-VASc για την βαθμολόγηση σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα:

Υπολογισμός CHA₂DS₂-VASc Score

Κριτήρια	Βαθμοί
Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια	1
Υπέρταση	1
Ηλικία 65 – 74 ετών	1
Σακχαρώδης Διαβήτης	1
ΑΕΕ / Παροδικό ΑΕΕ	2
Αγγειακή Νόσος	1
Ηλικία > 75 ετών	2
Κατηγορία φύλου (Θήλυ)	1
Σύνολο

Η προτεινόμενη θεραπεία εξαρτάται από την βαθμολογία στην κλίμακα CHA₂DS₂-VASc σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα:

Βαθμοί	Προτεινόμενη Θεραπεία	Συνθήκες
0	Χωρίς αντιπηκτική αγωγή
1	Νεότερο από του στόματος αντιπηκτικό (προτιμητέο) ή Αναστολέας Βιταμίνης Κ (ΑΒΚ)	Η απόφαση στηρίζεται στη εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου και στις προτιμήσεις του ασθενούς
Άνω ή ίσο με 2	Νεότερο από του στόματος αντιπηκτικό (προτιμητέο) ή Αναστολέας Βιταμίνης Κ (ΑΒΚ)	Εκτός αν υπάρχει αντένδειξη