ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ

Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες για το Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο
(New Ischemic Stroke Guidelines: The Nuts and Bolts)

Mark J. Alberts, MD

Vice-Chair of Clinical Affairs, Department of Neurology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas   Στο τέλος του Ιανουαρίου 2013, εκδόθηκαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του Ισχαιμικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία / Αμερικάνικη Εταιρεία Εγκεφαλικού Επεισοδίου [American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) Ischemic Stroke Guidelines].[1] Αυτές οι οδηγίες άπτονται πολλών πτυχών της οξείας θεραπείας του ΑΕΕ, με επικέντρωση στο Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. Σε αυτή την σύντομη παρουσίαση θα υπογραμμισθούν μερικές από τις οδηγίες που είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους κλινικούς θεραπευτές ιατρούς.   Καταρχάς οι οδηγίες συστήνουν με κατηγορηματικό τρόπο την μεταφορά των ασθενών με οξύ ΑΕΕ στο πλησιέστερο Ειδικό Κέντρο Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (Primary or Comprehensive Stroke Center). Από πολλές μελέτες και αναλύσεις έχει καταδειχθεί ότι η παροχή φροντίδας σε τέτοια πιστοποιημένα κέντρα ασθενών με οξύ ΑΕΕ κάνει την διαφορά ως προς την βελτίωση της έκβασης ή την μείωση των επιπλοκών. Επιπρόσθετα οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες τώρα προτείνουν αυτά τα ειδικά κέντρα ΑΕΕ να είναι πιστοποιημένα από ανεξάρτητους οργανισμούς μέσα από αντικειμενικά κριτήρια και όχι να αυτοπιστοποιούνται ως τέτοια από μόνα τους. Ακολούθως υπάρχει σύσταση για διενέργεια αγγειογραφίας με καθετηριασμό (catheter angiography) παρά χρήση λιγότερο επεμβατικών εξετάσεων όπως η Υπολογιστική Αγγειογραφία (Computerized Tomographic Angiography – CTA) ή η Μαγνητική Αγγειογραφία (Magnetic Resonance Angiography - MRA) σχετικά με τους ασθενείς με στένωση ενδοεγκεφαλικής μοίρας αγγείου για επιβεβαίωση της στένωσης. Εκτεταμένη αναφορά γίνεται για την χρήση ενδοφλεβίου ενεργοποιητή ιστικού πλασμινογόνου (Intravenous tissue Plasminogen Activator – IV tPA), και με κατηγορηματικό τρόπο συστήνεται ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ άφιξης του ασθενούς στο Νοσοκομείο μέχρι την χορήγηση του tPA να μην ξεπερνά τα 60 min. Ο χρόνος αυτός προβάλλει πλέον ως δείκτης ποιοτικής φροντίδας σε εθνικό επίπεδο που προτείνεται από την Εθνική Διάσκεψη για την Ποιότητα (national quality metric by the National Quality Forum). Οι νέες οδηγίες συστήνουν την διενέργεια θρομβόλυσης μέχρι το χρονικό όριο των 4.5 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων (θεραπευτικό παράθυρο), με κριτήρια αποκλεισμού για αυτή την θεραπεία την ηλικία, την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, την ύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη και εκτεταμένου ΑΕΕ με πρώιμες αλλαγές, κριτηρίων που καθιερώθηκαν στην μελέτη ECASS 3. Οι νέες οδηγίες τώρα υπαγορεύουν ότι είναι λογικό να θεραπεύεις με θρομβόλυση ασθενείς με ήπια ΑΕΕ ή με συμπτώματα που βελτιώνονται συν τω χρόνω, αν τα ωφέλη υπερισχύουν των κινδύνων. Επίσης είναι λογικό να θεραπεύεις με θρομβόλυση ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση εντός του τελευταίου τριμήνου, με την προϋπόθεση ότι δεν υφίσταται ενεργός αιμορραγία και τα ωφέλη υπερισχύουν των κινδύνων. Τέλος όσον αφορά το θέμα της θρομβόλυσης σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα, οι οδηγίες συνιστούν να μην χορηγείται tPA εκτός και αν υπάρχει βεβαιότητα ότι οι ασθενείς δεν έλαβαν τέτοια φάρμακα τις τελευταίες 2 μέρες και οι εξετάσεις πηκτικότητας του αίματος είναι φυσιολογικές. Βιβλιογραφικές Αναφορές (References) Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Jan 31.